BIOCONTAMINANTS A L HOPITAL

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1 BIOCONTAMINANTS A L HOPITAL

2 I. INTRODUCTION Biocontaminant Contaminant d origine biologique Biocontamination Présence d un élément biologique indésirable dans un produit ou dans l environnement du produit (eau, air, surface) Contaminants biologiques Micro-organismes ou toxines Principaux réservoirs Homme et environnement

3 Micro-organismes: Bactéries Staphylococcus, E. Coli Virus Rotavirus, HIV, Hépatite B, grippe.. Champignons Candida albicans. Parasites Poux, gale.. NUTRIMENT - CHALEUR - HUMIDITE

4 Le corps humain est environné par un nombre considérable de micro organismes, bactéries essentiellement. Bactéries commensales : Vivent au contact du revêtement cutanéomuqueux d un hôte sans entraîner de désordre. Flore résidente de l hôte. Bactéries saprophytes : Les Bactéries Vivent et se nourrissent dans l environnement: sol, eau, atmosphère, surfaces. Peuvent être retrouvées à la surface de la peau et des muqueuses (état transitoire)

5 Bactéries pathogènes obligatoires Induisent chez l homme une maladie spécifique donnée Notion de virulence propre à la bactérie Bactéries pathogènes opportunistes Exercent un effet pathogène lors d altération des défenses de l organisme. Notion de terrain sous-jacent affaibli. Bactéries naturellement peu virulentes. Bactéries provenant de flores commensales.

6 Notion de bactérie multi-résistante aux antibiotiques: (BMR) Difficulté de traitement ou impasse thérapeutique Efficacité maintenue des désinfectants, antiseptiques et produits hydroalcooliques

7 Les virus A l origine d une centaine d affections de sévérité très variable Porte d entrée : - Cutanée : Rage, Herpès - Respiratoire : Grippe, Varicelle - Digestive : Rotavirus, Enterovirus Diffusion locale, lymphatique ou sanguine Transmission inter-humaine : respiratoire, salivaire, oro-fécal, vénérienne Transmission via l animal : Rage, fièvre jaune

8 Les champignons A l origine de maladies parasitaires : les mycoses Mycoses superficielles ou cutanéo-muqueuses: dermatophytoses (teignes) et candidoses Mycoses sous-cutanées : mycétomes Mycoses profondes : Aspergillose, Cryptococcose, Candidose

9 ATNC : Agents transmissibles non conventionnels (les prions) Micro-organismes de nature non encore totalement déterminée. Responsables de maladies neuro-dégénératives chez l homme et l animal : encéphalopathies sub-aiguës spongiformes (maladie de Creutzfeld-Jacob). Possibles contaminations accidentelles iatrogènes : greffe, neurochirurgie, hormonothérapie.

10 II. CONTAMINATION EN STRUCTURE DE SOINS 1. Définition Infection nosocomiale (ou hospitalière) = acquise à l hôpital, ou liée aux soins - Survient à l occasion d une hospitalisation - N était ni présente, ni en incubation avant l admission - Touchent aussi le personnel soignant

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14 Principales infections en Ehpad et microorganismes en cause Infection urinaire: E. coli (colibacille), P. aeruginosa Infection de plaie, infection cutanée: S. aureus, P. aeruginosa Infection respiratoire: virus de la grippe Diarrhée: norovirus, rotavirus, C. difficile Conjonctivite: virus

15 2. Causes des infections nosocomiales Absence de formation aux pratiques de base de la lutte contre les infections Absence d infrastructure de lutte contre les infections et insuffisance des pratiques de lutte (procédures) Insuffisance des installations et des techniques pour l hygiène des mains Absence de précautions et de procédures d isolement Pratiques insuffisantes en matière de stérilisation, de désinfection et de nettoyage des locaux

16 Le risque de contamination est liée à : - une partie intrinsèque: terrain du patient - une partie extrinsèque: conditions externes, - le fonctionnement des zones à risque avec la performance du système - la performance de chacun des acteurs (facteur humain)

17 Eléments qui interviennent dans la transmission: Réservoir (source) Voie de transmission Hôte

18 = auto-infection Infection croisée

19 Transmission «croisée» : Réservoir Patient Environnement inerte du patient Soignant : Portage transitoire Patient

20 3. Voies de transmission CONTACT Direct OU Indirect Exemple: C. difficile GOUTTELETTE Particules > 5µm Exemple: Virus de la grippe Méningocoques AERIENNE Noyau de gouttelettes (< 5µm) Exemple: TBC, Rougeole

21 La transmission par contact (C) - Contact direct : entre 2 surfaces corporelles - Contact indirect : par l intermédiaire d un matériel ou des mains du personnel soignant

22 Transmission indirecte : intermédiaire entre 2 patients: Les mains +++ : surtout des soignants surtout lors des soins Le matériel, surtout si : Contact étroit avec le patient (endoscope) Réutilisable Difficilement nettoyable Les produits biologiques

23 Transmission par gouttelettes Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de l hôte GOUTTELETTES

24 Transmission par voie aérienne Sécrétions respiratoires < 5 mm Suspension dans l air Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle AIR

25 4. Evaluation du risque de transmission Patient source : Risque avec la quantité de microorganisme libérée dans l environnement Nature de l'agent infectieux: Risque avec la virulence et la résistance Patient Hôte: Risque s il est fragile et présente des «portes d entrée» des micro-organismes Environnement: Risque si non maitrisé, entretenu et organisé

26 Patient source Plus fort risque transmission Plus faible risque transmission Incontinence, diarrhée Lésions cutanées non «couvertes» Sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées Dispositifs invasifs Patients confus... Lésions cutanées «couvertes» Capacité de maîtrise des sécrétions voies respiratoires Pas de dispositif Patient autonome

27 Micro-organisme Plus fort risque transmission Plus faible risque transmission Survie prolongée environnement Inoculum important Virulence élevée, forte pathogénicité Transmission aérienne Porteurs asymptomatiques Fragilité dans environnement Inoculum réduit Dose infectieuse élevée Virulence et pathogénicité faibles Courte période d infectiosité

28 Patient hôte Plus fort risque transmission Forte charge en soins Dispositifs invasifs Peau non intacte Ages extrêmes Immunodépression. Plus faible risque transmission Peu de soins Pas de dispositif Peau et muqueuses intactes Système immunitaire compétent

29 Environnement Plus fort risque transmission Plus faible risque transmission Ratio patient-personnel élevé Partage du matériel de soin Installations sanitaires communes. Faible ratio patientpersonnel Matériel dédié au patient Installations sanitaires individuelles

30 Prévention des infections nosocomiales : hygiène des personnels soignants Le personnel comme réservoir : -Vaccinations -Éviction Le personnel comme vecteur : - Hygiène des mains Hygiène vestimentaire : en service au bloc et activités interventionnelles

31 III. RESERVOIR HUMAIN L être humain: cellules, micro-organismes PEAU : bactéries/cm 2 VOIES RESPIRATOIRES Nasopharynx : flore abondante TUBE DIGESTIF Bouche : 10 8 bactéries/ml de salive Estomac : bactéries/ml Duodénum-jéjunum : bactéries/ml Intestin grêle : bactéries/ml Côlon : bactéries/g de selles VOIES GENITALES Urètre : 10 3 bactéries/ml Flore vaginale : 10 9 bactéries/ml

32 1. Flore cutanée Variable en qualité et quantité Sur épiderme, essentiellement Gram + Genre Staphylococcus Genre Corynebacterium Les conséquences de cette flore : Parfois bénéfique : libération d AG au cours de leur métabolisme et action légèrement antiseptique Parfois néfaste : excès d AG au niveau des glandes sébacées provoquant un effet nécrosant (acné) Flore transitoire, potentiellement pathogène Entérobactéries Staphylocoque doré Mains contamination croisée Flore résidente

33 Moyens de prévention à l hôpital : L antiseptie pré-opératoire : Douche antiseptique la veille et le jour de l intervention. Badigeonnage du champs opératoire au moyen d un antiseptique de la même gamme que celui utilisé pour les douches.

34 Estimation quantitative de la flore cutanée Avant bras Pli du coude Aisselles Pli inguinal Membres inférieurs Cuir chevelu Front Dos Abdomen + zone périombilicale Sternum Mains 100 à /cm² 100 à /cm² /cm² /cm² 100 à /cm² à /cm² à /cm² 100/cm² 1 500/cm² 760/cm² à /main

35 2. Flore respiratoire Flore du nasopharynx, similaire à celle de salive Streptocoques dont S. pneumoniae Staphylocoques epidermidis mais aussi aureus. Apparition des entérobactéries (klebsiella, Escherichia ) Parfois retrouvés : Streptocoques du groupe A, des bacilles diphtériques et des méningocoques (porteurs sains) Elimination impérative La plupart des pharyngites sont d origine virale Larynx, arbre bronchique, tissu alvéolaire : pas de flore commensale chez un sujet normal

36 3. Flore digestive Flore de la cavité buccale Flore commensale dentaire ne manifeste pas de pouvoir pathogène à l état normal. Elle peut cependant être à l origine de pathologies: Les caries sont provoquées par des bactéries lactiques. Les pulpites suivent les caries (bactéries anaérobies) Les parodontites et abcès dentaires contiennent une flore souvent dominées par les anaérobies.

37 Conséquences redoutables en présence de bactéries dentaires : Par le biais des muqueuses, elles peuvent gagner le courant sanguin. Dans certains cas, elles sont responsables, par leur capacité d adhésion, d endocardites sur prothèses ou valvules lésées Parfois sans gravité car détruites. IMPORTANCE SURVEILLANCE DENTAIRE ANTIBIPROPHYLAXIE En cas de soins dentaires chez sujets à risques

38 Flore du tube digestif L œsophage : flore peu importante, souvent des bactéries alimentaires. L estomac : le suc gastrique, de ph autour de 2, détruit la plupart des bactéries de passage, même virulentes (Salmonelles) sauf si elles sont ingérées en quantité importante. Cas particulier de Helicobacter qui trouve refuge dans le mucus. L intestin grêle : pauvreté en bactéries (essentiellement alimentaires) sauf au niveau de l iléon terminal dont la composition est proche de la flore colique.

39 Le gros intestin : organe le plus riche en flore commensale avec d innombrables espèces microbiennes. Ecosystème indispensable à notre existence. On y trouve des bactéries aérobies : Entérobactéries Entérocoques, Streptocoques Staphylocoques Pseudomonas ( dont aeruginosa) etc. des bactéries anaérobies : Bifidobacterium Clostridium : perfringens, tetani, botilinum, difficile Toute cette flore microbienne trouve dans l intestin une abondance d éléments nutritifs.

40 Une certaine régulation intervient pour freiner la multiplication de chaque espèce et il n y a pas d effet néfaste si l écosystème de cette flore, à l équilibre fragile, est respecté. L antibiothérapie à large spectre peut parfois provoquer un déséquilibre microbien et permettre la prolifération de certaines bactéries (Clostridium difficile) ou le développement de bactéries résistantes à cet antibiotique.

41 A l Hôpital, il faut discerner, au sein de la flore commensale, les germes potentiellement dangereux, soit pour la malade, soit pour la collectivité. Ex. : Recherche du staphylocoque doré dans les fosses nasales du personnel de restauration et de biberonnerie.

42 IV. RESERVOIR ENVIRONNEMENTAL HOSPITALIER 1. Bio-contamination à l hôpital Facteurs en cause: Les technologies modernes de traitement d air : mauvaise maintenance des systèmes de climatisation. L utilisation croissante d antibiotiques, antiseptiques et désinfectants ayant sélectionné des germes de plus en plus résistants. Le développement de techniques médicales, plus agressive pour les malades devenus en parallèle plus immunodéprimés donc «à haut risque infectieux»

43 Conséquences : Survenue d infections nosocomiales contractées par des malades fragilisés, à partir de germes peu virulents de l environnement hospitalier. Gravité de ces infections sur des terrains fragiles comme les immunodéprimés ou les prématurés.

44 Sources de contamination Eau Air Surfaces 44

45 Rotavirus 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu à 12 à 48 h sur une surface Staphylococcus aureus usieurs semaines sur s surfaces sèches Virus respiratoire syncytial (VRS) jusqu à 6 h sur les surfaces et le linge, 30 min à 1 h sur les mains Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide 45

46 Prélèvement d une poignée de porte 46

47 Autres prélèvements Combiné de téléphone Porte sans poignées 47

48 A partir de l environnement, voies de contaminations: Voie cutanée, manuportée, la plus fréquente : contact avec des objets, des surfaces, du linge ou du matériel contaminé. Voie aérienne : nettoyage incorrect soulevant les poussières, systèmes d humidification ou d aérosolisation (Legionella, Aspergillus) Voie digestive : eaux de boissons ou les aliments (Yersinia, Listeria) Autre portes d entrée : actes de chirurgie ou de petite chirurgie (cathétérismes, sondes à demeure) lésant peau et muqueuses

49 2. Les biofilms rencontrés La formation de biofilms résulte de l adhésion, suivie de la croissance, de cellules bactériennes sur une surface. Biofilms des surfaces de l environnement : Fréquents au niveau des conduites d eau, se détachent parfois de la paroi et contaminent l eau de manière importante Egalement au niveau de plinthes, des sols : bionettoyage mal fait

50 A l hôpital : règles d hygiène précises allant du simple nettoyage, dans certains cas, à une désinfection dans d autres, jusqu à une stérilisation dans les cas extrêmes. Surveillance régulière pour évaluer l efficacité de ces mesures d hygiène et pour prévenir la survenue des infections nosocomiales.

51 La maîtrise de l environnement est indispensable à l hôpital et nécessite un contrôle - Contrôle dans le cadre d une qualification d installation bloc opératoire, flux, circuits de dialyse - Contrôle de surveillance maintenance, après travaux, définition des seuils - Contrôle d investigation recherche d un réservoir à l origine de cas - Contrôle à titre pédagogique visualisation sur les mains

52 3. Bio-contaminants des surfaces, sols, linges, objets Flore de contamination transitoire, facilement accessible au nettoyage - D origine environnementale Ex: Via l eau (légionelles, Pseudomonas aeruginosa) ou l'air (aspergillus)... - D origine hospitalière: Flores des patients, résidents, du personnel soignant,des visiteurs et du matériel (fibroscopes, appareils de ventilation, aérosols...) Parfois colonisation des surfaces par une flore plus résistante, bactéries fixées aux surfaces et plus difficiles à éradiquer Contamination par: Contact direct Sédimentation des particules en suspension dans l air

53 Bio-contamination des surfaces

54 Les surfaces les plus manipulées sont les plus contaminées : poignées de portes, téléphones La sensibilisation du personnel est souvent faite à partir de prélèvements ( blouses, bijoux, montre) Dans les milieux sec empoussiérés (sols, surfaces), les micro-organismes peuvent persister plusieurs jours ou semaines. Ex: Pseudomonas aeruginosa, 1 jour, Acinetobacter Baunanii, 8 jours

55 4. Bio-contaminants des appareils médicaux Les fibroscopes sont vecteurs de la flore endogène du malade (infections croisées) : entérobactéries, Pseudomonas Lors de transmission d infection par endoscopie gastro intestinale ou bronchoscopie, on retrouve Salmonella, Pseudomonas et Mycobactérium. Dans les services de réanimation, il convient de désinfecter le matériel tel que nébulisateurs, appareils de ventilation assistée etc. Acinetobacter Baunanii et Pseudomonas peuvent les contaminer.

56 5. Bio-contaminants de l air Liée à la présence dans l air ambiant de bio-contaminants, sous forme de particules viables, micro-organismes : bactéries, virus, levures, moisissures - Flore saprophyte, poussières (environnement ) - Flore commensale humaine émanant des individus - Poils, cheveux, squames - Gouttelettes et micro-gouttelettes émises par la respiration ou l aérosolisation Risque de contamination par voie directe (respiration) ou indirecte (dépôt sur les surfaces)

57 10 à 20% des infections nosocomiales endémiques sont aéroportées. Les germes isolés sont des Staphylococcus aureus (1/3 des cas), des bacilles à gram +, à gram - et des champignons.

58 Moyens de maîtrise 1 er niveau : Aération, ventilation, sectorisation, limitation de la concentration humaine, port du masque, emballage, respect des règles de base lors des activités de soins. 2 ème niveau : Filtration (centrale de traitement d air)

59 Suivi et évaluation de la qualité du réseau d air Connaissance des installations de traitement de l air Définition des zones d atmosphère contrôlée : blocs opératoire et obstétrical, stérilisation centrale Surveillance: - contrôles particulaires - surveillance de l aérobiocontamination Classe bactériologique atteinte NF S Ambiance B 10 Recommandations Guide ASPEC Zone à hauts risques infectieux Zone de risque 3 Zone à très haut risque infectieux Zone de risque 4 Bactéries Moisissures Bactéries Moisissures en UFC/m3 en UFC/m3 en UFC/m3 en UFC/m3 CLASSE PARTICULAIRE CLASSE BACTERIOLOGI QUE / NF S JUIN 2003 Nombre de particules viables UFC/m 3 Niveau d action ISO 5 B10 10 ISO 7 B10 10 ISO 8 B Niveau d alerte Niveau cible 10 <1 1 <1

60 6. Bio-contaminants de l eau Plusieurs type d eau : à usage alimentaire, pour la toilette, les soins, eau stérile. Ces eaux peuvent être responsable de pathologies variées (digestives, respiratoires, cutanées ou septicémiques) Les principales espèces sont des bacilles à gram - aérobies stricts comme Pseudomonas aeruginosa L eau chaude sanitaire et l eau de climatisation peuvent abriter des Légionelles

61 Traitements de l eau: Chloration Filtration Chauffage > 65 C (producteurs d eau chaude) Stérilisation par autoclavage Entretien des circuits d eau chaude

62 Maîtrise du réservoir Maîtrise du risque lié à l eau Réduire les conditions favorables à la prolifération microbienne dans le réseau d eau hospitalier - Lutter contre entartrage et corrosion, limiter la stagnation - Choix et gestion des points d eau Contrôle et surveillance de l exposition des personnes - Surveiller la qualité microbiologique de l eau - Définir la qualité de l eau requise pour chaque usage

63 Suivi et évaluation de la qualité du réseau d eau Connaissance des installations Définition des critères de qualité des eaux utilisées Surveillance d indicateurs : - Evaluation des pratiques d'entretien des réseaux de distribution (canalisations), des points d'usage : purge, entretien des points d eau/siphons (détartrage/désinfection) - Température - Contrôle bactériologique des différents types d'eaux (Recherche de bactéries aérobies revivifiables à 22 C et à 36 C /ml + recherche de Pseudomonas aeruginosa + coliformes totaux+ E. coli <1 UFC/100mL ) Connaissance des éléments critiques sur le réseau (travaux, bras morts) Mise en place : moyens de prévention, actions correctives à l atteinte de seuil d alerte ou d action Evaluation des mesures prises.

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