Inscription administrative

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1 Inscriptin administrative Année Universitaire 2015/2016 N Quittance : (Réservé à l administratin) N étudiant ETAT CIVIL Nm de famille:... Nm d usage u marital :... Prénm 1 : Prénm 2 :.. Prénm 3 : Numér natinal étudiant* (INE u BEA): * Mettre Ø pur Zér (bligatire pur tut étudiant inscrit en université depuis Vir sur le relevé de ntes du baccalauréat) NAISSANCE Date _1_ _9_ Département u Pays:... Cde Ville... (Pur PARIS, LYON, MARSEILLE précisez l arrndissement frmat PARIS 14E) Sexe : Masculin Féminin NATIONALITE PAYS :... SITUATION FAMILIALE HANDICAP 1 - seul(e) sans enfant 3 - seul(e) avec enfant(s) 2 - En cuple sans enfant 4 - En cuple avec enfant(s) Nmbre d enfants : Pur un aménagement d examens cntacter le service de la sclarité. SITUATION MILITAIRE (étudiants français uniquement) Jurnée défense et cityenneté ex JAPD 6 Effectuée 7 Attente certificat 3 Dispensé(e) (furnir certificat) Service militaire (né(e) avant 1979) 3 Exempté(e) 4 Accmpli 5 recensement 1 ère INSCRIPTION EN France Dans l Enseignement Supérieur français (y cmpris BTS et CPGE) année / En Université française année / Etablissement :... A Sciences P Brdeaux année / BACCALAUREAT Série Mentin : TB B AB P Année d btentin / Etablissement :.... Département u : Bac étranger Année d btentin / 1

2 ADRESSE Adresse fixe (hrs péride universitaire : parents/dmicile) Numér - Rue Bâtiment - etc.... Cde pstal : Cmmune... Pays (si étranger)... Téléphne :... Types d hébergement pur l année universitaire 1 - Résidence universitaire 4 - Dmicile parental 5 - Lgement persnnel Adresse pur l année universitaire en curs Numér - Rue Bâtiment - etc.... Cde pstal : Cmmune... Pays (si étranger)... Téléphne : CATEGORIE SOCIOPROFESSIONNELLE Étudiant(e) Père Mère Étudiant(e) Père Mère 10 Agriculteur explitant Cntremaître, agent de maîtrise Artisan Empl. civil, agent service fnct. publique Cmmerçant et assimilé Plicier et militaire Chef d'entreprise de 10 salariés u plus Emplyé administratif d'entreprise Prfessin libérale Emplyé de cmmerce Cadre de la fnctin publique Persn. service direct aux particuliers Prfesseur, prfessin scientifique Ouvrier qualifié Prfessin infrmatin, arts, spectacles Ouvrier nn qualifié Cadre adminis. et cmmerc. d'entreprise Ouvrier agricle Ingénieur - Cadre technique d'entreprise Retraité agriculteur explitant Instituteur et assimilé Retraité artisan, cmmer. chef d'entrep Prfessin interm. santé et travail scial Retraité cadre, prfessin intermédiaire Clergé, religieux Retraité emplyé et uvrier Prfessin interm. adm. fnct. publique Chômeur n'ayant jamais travaillé Prfessin interm. adm. cmmerce entr Persnne sans activité prfessinnelle Technicien Nn renseignée (incnnue u sans bjet) 99 A Sans Activité prfessinnelle A Activité prfessinnelle de l'étudiant(e) : (Furnir le cntrat de travail) Qutité travaillée : 1 Temps cmplet 2 Sup. à un mi-temps 4 Inf. u égale à un mi-temps et > à 120h/trimestre Aides financières principales B Burse sur critères sciaux (CROUS) D Fnds Natinal d Aide d Urgence (FNAU) annuel F Burse du guvernement français H Burse du guvernement étranger (sans exnératin) 2

3 DERNIER ETABLISSEMENT FREQUENTE (dernière année d inscriptin) 00 Université u Sciences P 01 BTS 02 CPGE 03 - Ecle de cmmerce (hrs prépa) 04 - Ecle d ingénieur 10 Etablissement étranger de l enseignement supérieur u secndaire 15 - Autre écle u cursus LY- Lycée 00 - Sans bjet Etablissement : SITUATION ANNEE PRECEDENTE (2014/2015) Lycée français BTS IUT (nn inscrit à l université) Université française u Sciences P Département OU Pays. Année / J K Ecle de cmmerce Autres établissements Établissement étranger d'enseignement supérieur u secndaire S T U Autre établissement u cursus dans l'enseignement supérieur entré dans l'enseignement supérieur Établissement :.. Dépt u pays DERNIER DIPLOME OBTENU Titre : Etablissement.. Année / Département OU Pays. AUTRE ETABLISSEMENT FREQUENTE EN 2015/ Université 10 - Etab étranger Ens. Sup 15 - Autres écles u cursus - Sans bjet Établissement : Dépt u pays..... Année / INSCRIPTION ADMINISTRATIVE EN 2015/2016 Année1 : 1 ère ANNEE 1 ère ANNEE FILIERE à Brdeaux 1 ère MOBILITE FIFRU à Cardiff Année 2 : 2 ème ANNEE MOBILITE A L ETRANGER 1 ère MOBILITE FILIERE dans l université partenaire 2 ème ANNEE MOBILITE FRANCE 1 ère ANNEE FIFRU à Brdeaux Année 3 : 3 ème ANNEE 2 ème MOBILITE FIFRU à Cardiff 3 ème ANNEE FILIERE à Brdeaux parcurs :.. Année 4 : 4 ème ANNEE parcurs : 2ème MOBILITE FILIERE dans l université partenaire 4 ème ANNEE FIFRU à Brdeaux parcurs : Année 5 : 5 ème ANNEE et MASTER 2 parcurs :. ENTREE DIRECTE EN MASTER 2 parcurs :. ANNEE DE CESURE AUTRE :.. 3

4 BOURSE 01 Etranger bursier du guvernement français (jindre justificatif) 02 Burse de l'enseignement supérieur (jindre justificatif CROUS) AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE RÉGIME DES PARENTS Cchez la case crrespndant à vtre situatin De 16 ans à 19 ans (né entre le 01/10/96 et le 30/09/2000) Âge de l étudiant(e) au 30 septembre ans (né entre le 01/10/95 et le 30/09/96) De 21 ans à 28 ans (né entre le 01/10/87 et le 30/09/95) Salariés du secteur privé et assimilés, salariés u explitants agricles, fnctinnaires, praticiens u auxiliaires médicaux cnventinnés, demandeurs d empli allcataires, agents des cllectivités lcales, artistes, auteurs, emplyés de la Banque de France Travailleurs nn salariés (artisans, cmmerçants, industriels, prfessins libérales nn cnventinnées) u dépendant d un régime spécial (EDF, GDF, RATP, militaires, persnnels des mines, clercs et emplyés de ntaire, Sénat, CCI de Paris), fnctinnaires internatinaux Affiliatin : NON (Furnir un justificatif) Régimes dérgatires (marine marchande, prt autnme de Brdeaux, Théâtre natinal de l Opéra, Cmédie Française, Assemblée natinale) Affiliatin : NON (Furnir un justificatif) Affiliatin : NON (Furnir un justificatif) Régime dérgatire SNCF Affiliatin : NON (Furnir un justificatif) Affiliatin : NON (Furnir un justificatif) Affiliatin : NON (Furnir un justificatif) Étudiants français u étrangers dnt les parents vivent et travaillent à l étranger Indiquez impérativement vtre numér de Sécurité Sciale : (Celui de l étudiant et nn des parents. Il vus a été cmmuniqué l année du BAC) Si vus vus affiliez pur la première fis à la Sécurité Sciale veuillez indiquer NOM et PRENOM du père :... NOM de jeune fille et PRENOM de la mère :... Centre chisi pur le paiement des prestatins de Sécurité Sciale (même si vus n adhérez à aucune mutuelle) Obligatire pur les affiliés à la Sécurité Sciale étudiante et ayants drit majeurs autnmes VITTAVI Réseau Emevia LMDE 4

5 CAS PARTICULIERS DE NON AFFILIATION A LA SECURITE SOCIALE ETUDIANTE Cchez vtre situatin Situatin de l étudiant(e) Justificatif à furnir Bénéficiaire d une ARE Ctisatin déjà acquittée dans un autre établissement Ayant drit d un cnjint salarié Parents fnctinnaires internatinaux Ressrtissant d un pays de l UE autre que la France et titulaire de la carte eurpéenne d assurance maladie Vus êtes bénéficiaire d une allcatin d aide au retur à l empli (ARE) Vus êtes inscrit dans un autre établissement d enseignement supérieur et vus avez déjà ctisé à la sécurité sciale étudiante Vus êtes marié et bénéficiez de la sécurité sciale de vtre cnjint (nn étudiant) Vs parents snt agents français d une rganisatin internatinale Vus êtes riginaire d un pays de l UE et bénéficiez d une cuverture sciale pur l année universitaire (du 1 er ctbre au 30 septembre) Justificatif de cuverture sciale pur l année universitaire (du 1 er ctbre au 30 septembre) Certificat de sclarité faisant figurer l affiliatin à la sécurité sciale Justificatif de cuverture sciale pur l année universitaire (du 1 er ctbre au 30 septembre) Justificatif de cuverture sciale pur l année universitaire (du 1 er ctbre au 30 septembre) Furnir l imprimé E106 u la carte eurpéenne d assurance maladie (CEAM) valable jusqu au 30 septembre 2014 Autre régime de sécurité sciale Vus travaillez plus de 120h/trimestre (au mins 60h/mis) et vtre cntrat cuvre l année universitaire sans interruptin Furnir une phtcpie de vtre cntrat de travail précisant le nmbre d heures travaillées et les 3 derniers bulletins de salaire Les étudiants âgés de 28 ans et plus divent s affilier au régime général et cntacter la CPAM. RESPONSABILITE CIVILE cuvrant l année universitaire Je suis assuré(e) auprès de (Jindre le justificatif valable jusqu au 30 juin 2016) Je ne suis pas assuré(e), je suscris une assurance auprès de VITTAVI Réseau Emevia LMDE MUTUELLE (facultatif) Si vus suhaitez adhérer à une Mutuelle étudiante et la payer avec vs drits d inscriptin, précisez vtre chix : LMDE Respnsabilité Civile ADE Plus LMDE (respnsabilité civile incluse) Sins curants (respnsabilité civile incluse) Sins cups durs (respnsabilité civile incluse) Tus sins (respnsabilité civile incluse) paiement avec drits d inscriptin VITTAVI Réseau Emevia AEV (respnsabilité civile incluse) Indispensable (respnsabilité civile incluse) Initiale (respnsabilité civile incluse) Cnfrtable (respnsabilité civile incluse) Cnfrtable + (respnsabilité civile incluse) paiement dans un stand mutuelle PAIEMENT (vir la fiche cmptable) Etudiants de 1 e, 2 e et 3 e année : Paiement des drits inscriptin effectué : en ligne en 1 u plusieurs fis par chèque en 1seule fis à jindre au dssier. Paiement des drits interuniversitaires, de la sécurité sciale (seln l âge et la situatin) et de la mutuelle (facultatif) par chèque à jindre au dssier. Etudiants bursiers de 1 e, 2 e et 3 e année: paiement de la médecine préventive : par chèque en 1seule fis à jindre au dssier Etudiants de 4 e et 5 e année : Paiement des drits inscriptin, des drits interuniversitaires, de la sécurité sciale (seln l âge et la situatin) et de la mutuelle (facultatif) en ligne en 1 u plusieurs fis par chèque en 1seule fis à jindre au dssier. Etudiants bursiers de 4 e et 5 e année: Paiement de la médecine préventive : en ligne en 1 fis par chèque en 1seule fis à jindre au dssier Les étudiants des filières intégrées recrutés par l université partenaire n nt rien à payer à Sciences P Brdeaux. L'inscriptin administrative est bligatire, aucun résultat ne purra être validé si elle n'a pas été effectuée avant le début des enseignements. Je, sussigné(e), certifie sur l hnneur l exactitude des renseignements ci-dessus et déclare ne faire l bjet d'aucune sanctin disciplinaire ni mesure d exclusin dans aucune université française. Je déclare avir pris cnnaissance de tutes les infrmatins cntenues dans les dcuments annexés au présent dssier. À... le /.. /.. Signature 5

6 FICHE COMPTABLE : calcul de vs drits d inscriptin Etudiants entrant en 1 e, 2 e et 3 e année 1 e cas : Vus avez payé en ligne les drits d inscriptin en fnctin de vs revenus. Vus devez maintenant jindre un chèque au dssier d inscriptin afin de vus acquitter : des drits interuniversitaires : eurs auxquels s ajutent la sécurité sciale : si vus êtes né(e) avant le 01/10/1996 (vir page 4 et 5 du dssier d inscriptin) : 215 eurs sit un ttal de eurs u eurs (si vus ne ctisez pas à la sécurité sciale) et éventuellement, la Mutuelle : facultatif 2 e cas : Vus n avez pas payé en ligne les drits d inscriptin en fnctin de vs revenus. Vus devez dnc jindre 2 chèques distincts au dssier. Le 1 er chèque crrespnd au mntant glbal (drits d inscriptin) qui vus a été cmmuniqué lrs de vtre inscriptin en ligne. Le 2 ème chèque crrespnd : aux drits interuniversitaires : eurs auxquels s ajute la sécurité sciale : si vus êtes né(e) avant le 01/10/1996 (vir page 4 et 5 du dssier d inscriptin) : 215 eurs sit un ttal de eurs u eurs (si vus ne ctisez pas à la sécurité sciale) et éventuellement, la Mutuelle : facultatif 3 e cas : Vus êtes bursier, vus devez uniquement vus acquitter de la médecine préventive sit 5.10 eurs et éventuellement d une mutuelle par chèque à jindre au dssier. Cas particuliers : Les étudiants inscrits dans une autre université brdelaise divent prcéder bligatirement à leur inscriptin à l université avant de s inscrire à Sciences P Brdeaux. Les étudiants des filières intégrées recrutés par l université partenaire s acquittent des drits d inscriptin dans leur établissement d rigine. Seuls les étudiants hrs Eurpe divent s acquitter de la sécurité sciale (215 eurs) à Sciences P Brdeaux. Les étudiants en année de césure divent s acquitter uniquement de la sécurité sciale (215 eurs). MUTUELLE : (FACULTATIF) Vici les garanties mutuelles auxquelles vus puvez suscrire lrs de vtre inscriptin : Garanties LMDE Garanties VITTAVI Respnsabilité civile ADE 17 Assurance Etudiant Vittavi 15 Pus LMDE 50 Indispensable 81 Cups durs 78 Initiale 123 Sins curants 129 Cnfrtable 207 Tus sins 234 Cnfrtable Les chèques snt à libeller à l rdre de l agent cmptable de Sciences P Brdeaux.

7 DOCUMENTS A FOURNIR POUR L'INSCRIPTION A SCIENCES PO BORDEAUX Prim entrants Réinscriptin Prim entrants Réinscriptin Prim entrants Réinscriptin Phtcpie carte d'identité u passeprt x x x x x Attestatin respnsabilité civile valable jusqu'au 30/06/16 u pur l'année universitaire 2015/2016 (bligatire) Frmulaire anti-plagiat daté et signé x x x Charte infrmatique datée et signée x x x 1 pht d'identité x x x x Certificat de participatin à la jurnée défense et cityenneté Relevé de ntes justifiant du niveau d'études x x Un myen de paiement (chèque français u mandat) x x x x Pur les étudiants mineurs, une autrisatin d'inscriptin manuscrite signée des parents x x x x x x Pur les étudiants bursiers, phtcpie de l'attributin de burse 2015/2016 x x x x Pur les étudiants qui effectuent leur année à Sciences P Brdeaux: la fiche de renseignements x x x x x x Pur les étudiants inscrits dans une université en parallèle, phtcpie du certificat de sclarité x x x x Pur les étudiants étrangers eurpéens, phtcpie carte maladie eurpéenne x x x x Les étudiants étrangers des filières hrs Eurpe ctisent bligatirement à la sécurité sciale x x (à payer lrs du RV) Pur les étudiants admis en M2 par la vie de la mutualisatin, phtcpie du certificat de sclarité de l'iep d'rigine ETUDIANTS Français ETUDIANTS ETRANGERS ETUDIANTS ETRANGERS DES FILIERES x Pur les étudiants en 2ème année mbilité France, phtcpie du certificat de sclarité de vtre établissement d'accueil à envyer dès qu'il vus aura été délivré x Les étudiants en filière intégrée recrutés par l'université partenaire qui divent s'inscrire en 1ère u 2ème mbilité n'nt aucun dcument à envyer. Les chèques snt à libeller à l'rdre de l'agent cmptable de Sciences P Brdeaux

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