Biothérapies en rhumatologie. Elisabeth Solau-Gervais PH en rhumatologie à Lille

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1 Biothérapies en rhumatologie Elisabeth Solau-Gervais PH en rhumatologie à Lille

2 Dans quelles pathologies utilisent -on les biothérapies? Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique

3 Quand traiter la polyarthrite rhumatoïde? Une fois le diagnostic posé La chondrocalcinose Le Gougerot Sjogren (Syndrome sec) Le plus tôt possible Pas avant 3 mois d évolution Pathologies virales

4 Quels objectifs? Diminuer les douleurs Diminuer le nombre de synovites Diminuer le syndrome inflammatoire Améliorer la qualité de vie (HAQ) Ralentir l évolution de la destruction articulaire

5 Comment traiter la polyarthrite rhumatoïde Prise en charge pluridisciplinaire Information Traitement de fond Antalgiques et AINS Corticothérapie Infiltrations locales Chirurgie Orthèses, ergothérapie

6 Antalgiques et AINS Corticothérapie Antalgiques et AINS Avant même le diagnostic En fonction de l évolution Pas de nécessité d arrêt avant un traitement chirurgical Corticoïdes Pas de façon systématique Per os ou en perfusion Pas de nécessité d arrêt avant un traitement chirurgical

7 Infiltrations locales Orthèses, ergothérapie Infiltrations locales Avec des corticoïdes (altim ou hexatrione) A éviter 2 à 3 mois avant intervention Avec des radio-isotopes (erbium, rhénium ou yttrium) indiqués dans des synovites persistantes avant synovectomie Orthèses Des mains, de moins en moins prescrites et portées

8 Place de ces traitements de fond Plaquénil Novatrex Arava Salazopyrine Allochrysine Acadione Néoral Enbrel Remicade Kineret Humira

9 Disease Progression Normal Knee Joint Early RA Neutrophils Hyperplastic synovial membrane Capillary formation Hypertrophic synoviocyte T cells B cells Established RA Neutrophils Plasma cell Synovial villi Bone Cartilage Capsule Synovial membrane Synoviocytes Adapted with permission from Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344: Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Extensive angiogenesis Eroded bone Pannus

10 TNF- IL-1 TNF Rs IL-1-Ra IL-4, IL-10 L AG de la PR est inconnu mais provoque l activation des cellules T avec une cascade de cytokines Le TNF-est l une de ces cytokines Son inhibition permet un bénéfice clinique et radiologique Choy et al. N Engl J Med. 2001; 344: Feldman M. Nature Rev. 2002; 2:

11 De la synoviale rhumatoïde aux traitements en passant par les cytokines Contact Direct cellule-cellule Inhibiteurs ICE sil-1rii Anti-IL6 cytokines T H 1 Anti-CTLA4Ig M IL-1 TNF- IL-6 F/S MMPs PGE 2 IL-1Ra Anti-TNF : Ac monoclonal ou récepteur soluble Dayer J-M, et al. Curr Opin Rheumatol. 2001;13:

12 Stimulus noyau TNF membranaire TNF R noyau ADN ARNm TNF R TNF soluble Récepteur soluble Cellule productrice de TNF- Cellules cibles du TNF-

13 Les Ac monoclonaux blocage du TNF- soluble et membranaire Stimulus Anticorps monoclonaux noyau lyse ARNm TNF membranaire TNF R noyau ADN TNF R Cellule productrice de TNF- TNF soluble Cellules cibles du TNF-

14 Les récepteurs solubles blocage du TNF- soluble et LT Stimulus Pas de lyse noyau ARNm TNF membranaire TNF R noyau ADN TNF R Cellule productrice de TNF- TNF soluble Récepteur soluble Cellules cibles du TNF-

15 Les récepteurs solubles Etanercept (Enbrel )* Amgen - Wyeth Lenercept Roche Récepteur soluble + PEG Amgen Les anti-tnf- TNF R2 (p75) IgG1* TNF R1 (p55) IgG1 TNF R1 (p55) / PEG Les anticorps monoclonaux Infliximab (Remicade )* Centocor Schering-Plough Adalimumab ou D2E7 (Humira ) Abbott CDP 571 Bayer-Celltech CDP 870 Bayer-Celltech IgG1 chimérique homme (75%) souris (25%) IgG1 humaine IgG4 chimérique homme (95%) souris (5%) Fragment Fab + PEG

16 MMP Qu est ce que les anti-tnf? Molécules qui bloquent le TNF alpha AC monoclonal Infliximab (Remicade ) Par voie IV Tous les 2 mois MTX obligatoire AC monoclonal humain D2E7 (Humira( Humira ) Par voie SC Tous les 2 mois Traitement de fond Récepteur Soluble Etanercept (enbrel ) Par vois SC Deux fois par semaine Association MTX possible p55 TNF p55 p75 TNF TNF p55 p75 p75

17 Mouse (binding site for TNF) Infliximab Anticorps chimérique A2. (ca2) IgG1 Se lie au TNF avec une haute affinité et spécificité Centocor, Inc Human (IgG1)

18 Adalimumab (D2E7) : anticorps totalement humain l Haute affinité et spécificité l Longue demi-vie (14 jours) l Adalimumab (D2E7)est capable de neutraliser le TNF soluble et membranaire

19 Fragment Fc d une IgG humaine Etanercept : récepteur soluble Deux molécules du récepteur soluble p75

20 PR _ Thérapeutique : infliximab (2) Étude ASPIRE (2) Réponses ACR 20, ACR 50, ACR 70 supérieures dans les groupes infliximab/placebo % amélioration ACR-N à S54 MTX + infliximab 3 mg/kg MTX + infliximab 6 mg/kg MTX + placebo 38,9 % 42 % 24,8 % Amélioration HAQ supérieure dans les groupes infliximab p < 0,001 ACR D après Smolen (LB 4), Saint-Clair (LB 21)

21 PR _ Thérapeutique : etanercept (4) Étude TEMPO : résultats cliniques (2) 100, % de répondeurs ** 69, ACR 20 ACR 50 ACR 70 Méthotrexate Etanercept Etanercept et méthotrexate p < 0,05 etanercept versus méthotrexate ; p < 0,05 combinaison versus méthotrexate ; p < 0,05 combinaison versus etanercept ACR D après van der Heijde (206)

22 PR Traitement : adalimumab (2) D2E7 (adalimumab) : anticorps monoclonal anti-tnf humanisé Résultats cliniques Réponse ACR 20/50/70 à 52 semaines Index HAQ Répondeurs (%) ,5 9,5 Placebo ACR 20 ACR 50 ACR 70 4,5 54* Adalimumab (D2E7) 20 mg/sem. *p < 0,001 versus placebo 37* 20* 58* 41* 23* Adalimumab (D2E7) 40 mg/2 sem. Variation 0,0-0,1-0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,12 2 sem. 24 sem. 52 sem. - 0,28* - 0,29* - 0,32 *p < 0,001 versus placebo - 0,60* - 0,64* - 0,34-0,64* - 0,69* Placebo Adalimumab 20 mg/sem. Adalimumab 40 mg/2 sem ACR D après Keystone (468)

23 Mécanisme d action Comprendre les effets secondaires infections bactériennes (attention à la fièvre et à la CRP) infections tuberculeuse : l apoptose du granulome

24 Mécanisme d action : les parts d ombre Cancer : le TNF a un rôle dans la surveillance antitumorale. Pas d augmentation du nombre de cancer ou de lymphmes La sclérose en plaque modèle murin : amélioration des lésions cérébrales chez l homme : aggravation Le lupus modèle murins : discordant thalidomide chez l homme

25 En conclusion Les anti-tnf dont le mécanisme devrait être parfaitement connu. Mais les actions du TNF sont étendues et le réseau cytokinique complexe Des questions sur les effets de ce traitement subsistent

26 La famille de l IL-1 et des récepteurs de l IL-1 IL-1 IL-1Ra IL-1sRII IL-1RI IL-1RAcP IL-1RI extracellulaire IL-1RII decoy Signal Absence de signal intracellulaire Absence de signal Nucleus IL-1RI = Récepteur de l IL-1 de type I ; IL-1RII = Récepteur de l IL-1 de type II ; IL-1sRII = Récepteur soluble de l IL-1 de type II ; IL-1RAcP = Protéine accessoire du récepteur de type I Adapté de Bresnihan B, Dayer J-M. IL-1Ra Therapy in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. London: M. Dunitz Ed;2001.

27 PR _ Thérapeutique : anakinra (2) Étude OMEGA ( 2 ) Résultats 0 Efficacité 100 Modification du score HAQ - 0,1-0,2-0,3-0,4-0,3 + MTX (n = 938) - 0,1 Anakinra + SSZ (n = 99) - 0,2 + HCQ (n = 127) % de patients Critères de réponse EULAR ,2 45,7 20,2 + MTX (n = 957) 46,1 40,2 40,9 44,1 Anakinra + SSZ (n = 102) 13,7 15,0 + HCQ (n = 127) Pas de réponse Réponse modérée Bonne réponse anakinra peut être associé à DMARD traditionnel si insuffisant, avec amélioration HAQ, DAS, EULAR ACR D après Le Loet (779)

28 PR Traitement : CTLA4-Ig (1) CTLA4-Ig : inhibition de l activation du lymphocyte T Signal 1 Cellule présentatrice d antigène MHC TCR Cellule T B7 CD28 Signal 2 Cellule présentatrice d antigène MHC TCR Cellule T B7 CD28 Blocage par CTLA4-Ig ACR D après Kremer (463)

29 PR Traitement : CTLA4-Ig (3) CTLA4-Ig en association au méthotrexate (MTX) (2) Taux de réponse ACR 80 ** 60 Placebo + MTX CTLA4-Ig 2 mg/kg + MTX 60 35,3 41,9 ** 36,5 CTLA4-Ig 10 mg/kg + MTX ,8 * 22,9 1,7 * 10,5 ** 16,5 0 ACR 20 ACR 50 ACR 70 * p < 0,05 ** p < 0,001 ACR D après Kremer (463)

30 PR _ Thérapeutique : rituximab Anticorps anti-cd 20 : efficacité à 48 semaines PR actives (DAS = 6,9) - Échec DMARD Rituximab 2 x 1 g i.v. sur 15 j + MTX (ACR 2002) ou CYC avec efficacité à 6 mois dans les groupes rituximab + MTX et rituximab + CYC % de patients avec réponse ACR Rituximab + MTX Semaines ACR 20 ACR 50 ACR 70 ACR D après Emery (1095)

31 Thérapeutiques par les anti-tnfa dans les pelvispondylites ETANERCEPT INFLIXIMAB ETUDES OUVERTES ETUDES CONTROLEES SPA Rhum Pso SPA Rhum Pso SPA Rhum Pso SPA

32 S P O N D Y L A R T H R I T E Résultats: amélioration précoce (S2) et spectaculaire des 4 paramètres, Méthodes: maintenue à S12 chez patients traités Etudes contrôlées (1) Van den Bosch-Arthritis Rheum 2002 étude prospective, randomisée, en double aveugle contre placebo 40 patients atteints de SpA selon critères de l ESSG infliximab 5 mg/kg ou placebo à S0-S2-S6 aucun autre traitement admis, y compris AINS évaluations à S0,S1,S2,S6,S8,S12 I N F L I X I M A B

33 Résultats Résultats: 75 % des patients traités répondeurs 20% : 75 % des patients traités répondeurs 20% Extension de l étude avec à M 10, 80% répondeurs 20% Etudes contrôlées Gorman-N Engl J Med 2002 E T A N E R C E P T S P O N D Y L A R T H R I T E

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