LEUCÉMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Sujet âgé. Capacité de gérontologie

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1 LEUCÉMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE Sujet âgé Capacité de gérontologie

2 Mr. C. 87 ans, hospitalisé pour : chute pneumopathie

3 Mr. C. 87 ans, hospitalisé pour : chute pneumopathie

4 Quels examens demandez vous pour confirmer le diagnostic?

5 Quels examens demandez vous pour confirmer le diagnostic? Frottis sanguin Immunophénotypage lymphocytaire

6 Quels examens demandez vous pour confirmer le diagnostic? Frottis sanguin Immunophénotypage lymphocytaire Vous réalisez une électrophorèse des protides Que pouvez vous retrouver?

7 EPP Normale Hypogammaglobulinémie : 10% au diagnostic, > 50% après 10 ans Ig monoclonale : 10% IgM le plus souvent, <5 g/l parfois caractéristiques d une cryoglobuline

8 Taux Hb : 8,3 g/dl. Causes de l anémie?

9 Taux Hb : 8,3 g/dl. Causes de l anémie? Insuffisance médullaire Anémie hémolytique autoimmune Erythroblastopénie

10 Taux Hb : 8,3 g/dl. Causes de l anémie? Insuffisance médullaire Anémie hémolytique autoimmune Erythroblastopénie Examen biologique à réaliser pour orienter le diagnostic?

11 Taux Hb : 8,3 g/dl. Causes de l anémie? Insuffisance médullaire Anémie hémolytique autoimmune Erythroblastopénie Examen biologique à réaliser pour orienter le diagnostic? Taux de réticulocytes

12 2 ans après, apparition d une volumineuse ADP sus claviculaire droite Que suspectez vous? Comment le confirmer? Quel en est le pronostic?

13 Prolifération monoclonale de lymphocytes matures le plus souvent B avec envahissement sanguin et médullaire.

14 Epidémiologie Hémopathie la plus fréquente du sujet âgé Souvent découverte fortuite Incidence : 5/100000/an Rare chez les Asiatiques Age moyen au diagnostic: H 70 ans, F 72 ans 29% : 7584 ans 2 H/1F Agrégation familiale possible d hémopathies lymphoïdes

15 LLC : incidence en fonction de l âge Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program

16 Physiopathologie Défaut d apoptose et excès de prolifération Accumulation de lymphocytes B matures Cellules expriment une IgM ou une IgD de surface : gammapathie monoclonale et hypogammaglobulinémie associée possible Lymphocytes impliqués dans l autoimmunité : Manifestations autoimmunes

17 Diagnostic Lymphocytose > 4000/mm³ Frottis sanguin : petits lymphocytes matures ombres de Gumprecht Immunophénotypage lymphocytaire : Score de Matutes : 4 ou 5

18 Frottis sanguin

19 Score de Matutes Taux faible d Ig de surface CD5 CD23 Faible expression de CD22 ou CD79b Absence d expression de FMC7

20 Diagnostic différentiel Autres hémopathies lymphoïdes B Aspect morphologique Phénotype : Matutes < 4 Biopsie

21 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Autres syndromes lymphoprolifératifs chroniques CD19 Ig s CD5 CD23 FMC7 CD79b CD25 CD10 CD38 LLC / ou faible ou LPL FL MCL MZL HCL PL () LPL:leucémie prolymphocytaire, FL:lymphome folliculaire,mcl:lymphome du manteau, MZL:lymphome de la zone marginale,hcl:leucémie à tricholeucocytes,pl:leucémie à plasmocytes

22 Classification de BINET Stade Hb Plaq sites gg MS LLC76 LLC90 A > 10 >100 <3 B >10 > ans 81 mois C <10 <100 2 ans 60 mois A : 63% B : 30% C : 7%

23 Facteurs Pc Classification de Binet : stade B ou C Masse tumorale : β2 microglobuline, temps de doublement des lymphocytes < 1 an Cytogénétique : délétion 11q23, délétion 17 p CD38 Expression de Zap70 Statut mutationnel des gènes Ig VH

24 Complications Infections : hypogammaglobulinémie, neutropénie, traitements Insuffisance médullaire Cpls autoimmunes : anémie hémolytique, thrombopénie, érythroblastopénie Syndrome de Richter Fréquence accrue de seconde néoplasie

25 Traitement A Pas de traitement B Traitement après une période paisible A B C C Traitement d emblée

26 Qui traiter Stades B et C de Binet Temps de doublement < 12 mois Patients sans comorbidité : Rémission complète Patients avec comorbidité : Qualité de vie

27 Critères de mise en route d un traitement selon le NCIWG Signes généraux B Asthénie intense Insuffisance médullaire Cytopénies autoimmunes ne répondant pas à la corticothérapie Adénopathies >10 cm ou progressives Splénomégalie massive (D>6 cm) ou progressive Lymphocytose rapidement progressive : > 50% en 2 mois ou temps de doublement < 6mois

28 Comment traiter Chimiothérapie : Chlorambucil, CHOP Fludarabine, Endoxan Bendamustine Immunotherapie : Ac anti CD 20 : Rituximab ( Mabthera ) Ac anti CD 52 : Alemtuzumab (MabCampath) Greffe de cellules souches

29 Chloraminophène Plusieurs schémas 0,1 mg/kg/j ou 6 mg/m² 5 jours / mois pendant 1 an En général bien toléré

30 Fludarabine Traitement de choix En association avec l Endoxan Risque d anémie hémolytique Risque d infection opportuniste Fonction rénale : clearance > 50 ml/mn Réponse objective 95 % (FCR) vs 88% (FC) Réponse complete 52% vs 27% A 2 ans : PFS 76%

31 Protocole RFC Traitement d induction : RFC : 4 cycles tous les 28 jours Rituximab IV 375mg/m² J1 cycle 1 500mg/m² J14 C1, J1 et J14 C2, J1 C3 et C4 Endoxan PO 250 mg/m² pdt 3 jours Fludarabine PO 40 mg/m² pdt 3 jours Traitement d entretien : Rituximab IV 500mg/m²/2 mois pdt 2 ans

32 Bendamustine Augmentation des réponses complètes et de la survie sans progression dans un essai randomisé versus chloraminophène Meilleure tolérance que RFC en association avec le Rituximab AMM dans la LLC pour les patients inéligibles à la fludarabine Peut être administrée même avec une insuffisance rénale sévère sans diminution des doses Réelle place chez le sujet âgé avec comorbidités 100 mg/m² à J1 et J2 ; toutes les 4 semaines, 6 cycles

33 MabCampath Ac monoclonal anti CD52, Ag présent sur les Lc T et B Efficacité majeure sur le sang, modérée au niveau de la moelle osseuse et de la rate, plus aléatoire sur les ADP AMM dans les LLC réfractaires à la fludarabine et aux alkylants et si mutation 17p Schéma de traitement : 30 mg 3 fois / sem pendant 12 sem au maximum avec 1ère semaine d escalade de dose Prophylaxie antiinfectieuse 30 à 50% de réponse

34 En pratique Évaluation gériatrique VIGOUREUX INTERMEDIAIRE DÉPENDANT oui 17p Campathdex non RFC R Bendamustine F ou Chloraminophène R Chloraminophène R Bendamustine Pentostatine PCR Chloraminophène

35 Traitement d appoint Vaccination pneumocoque et grippe ATB et Antiviraux Si Fludarabine ou Mabcampath Bactrim Zelitrex Facteurs de croissance

36 Traitement des complications Infections à répétition : Ig IV / 34 semaines Anémie, thrombopénie auto immunes : CTC, Ac anti CD20 Erythroblastopénie auto immune : CTC, Endoxan, anti CD20.. Insuffisance médullaire : transfusions Richter : polychimiothérapie