Biothérapies en rhumatologie. Dr Isabelle Barbier clinique Saint Hilaire Rouen

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1 Biothérapies en rhumatologie Dr Isabelle Barbier clinique Saint Hilaire Rouen

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3 Les cytokines Messagers solubles de nature protéique synthétisées par les cellules du système immunitaire, ou par d autres cellules et/ou tissus Elles assurent la communication entre les cellules A l état normal il existe un équilibre entre productions de cytokines pro et anti-inflammatoires

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6 Les cibles en rhumatologie Cytokines TNF alpha, IL1 LT CD80/CD86 LB CD20

7 Vocabulaire «mab»:ac monoclonal «ximab»: monoclonal chimérique «mumab»:monoclonal humanisé «zumab»: monoclonal humain «cept»: protéine de fusion, récepteur à Ac

8 Les différentes biothérapies Anti cytokines Anti TNFα : Infliximab (Remicade*) Adalimumab (Humira*) Certolizumab (Cimzia*) Anti récepteur: Anti IL1 RA: Kineret (Anakinra*) Anti CD 80/CD 86: Abatacept (Orencia*) Anti CD 20 (LB): Rituximab (mabthera*) Anti IL6 R: Tocilizumab (Roactemra*) Analogue structural d un récepteur : TNF R: Etanercept (Enbrel*)

9 Mode d action des biothérapies Rituximab IL-6 Tocilizumab = MRA

10 Déséquilibre de cytokines dans l inflammation chronique Cytokines pro-inflammatoires Cytokines anti-inflammatoires

11 3 classes d Anti-TNF Etanercept (Enbrel ) Receptor Infliximab (Remicade ) Fab Adalimumab (Humira ) Certolizumab pegol (Cimzia ) IgG1 Fc IgG1 Fc PEG Human recombinant receptor/fc fusion protein = murine = humanized Monoclonal antibody PEGylated humanized Fab fragment 2 x 20kd PEG 11 Adapted from Hanauer SB. Rev Gastroenterol Disord 2004;4(Suppl. 3):S18-24.

12 composition administration posologie indication Infliximab Rémicade* Ac anti TNFα monoclonal chimérique IV hôpital 3 à 5mg/kg Toutes les 8 sem PR SPA Rhuma psoriasique Psoriasis MICI, crohn, RCH Uveites Etanercept Enbrel* Proteine de fusion Recepteur soluble SC, stylo auto injection 50 mg/sem PR SPA Rhuma pso Psoriasis ACJ Adalimumab Humira* Ac anti TNFα monoclonal humanisé SC, stylo auto injection 40 mg tous les 15j PR SPA Rhuma psoriasique Psoriasis MICI, crohn uveites

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14 Abatacept (Orencia*) CTLA4 IG Inhibe le Lympho T protéine de fusion hospitalisation 10mg/kg J0, J14, J30 puis 1 perf /mois Bonne tolérance Efficacité lente et retardée Indication: PR En première intention après échec du MTX

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16 Anakinra (Kinéret*) 100mg/j SC Blocage des récepteurs à l IL1 PR si échec du MTX

17 Rituximab (Mabthéra*) Ac anti CD 20 Apoptose du LB PR après échec d un anti TNF, LED, Lymphome 1perf 1g IV + 120mg solumédrol en IV Répétée 15 jours plus tard Efficacité 6 à 18 mois Nouvelle perf dès les premiers symptômes > 6 mois Effet secondaires: réaction à la perf, infection

18 Tocilizumab (Roactemra) Inhibiteur des recepteurs à l IL6 Ac monoclonal Ind: PR 2 ème intention après échec d un anti TNF 1 perf toutes les 4 sem

19 Indications des Anti TNF alpha 1. Maladies rhumatismales inflammatoires chroniques Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthropathies Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Les arthrites juvéniles idiopathiques 2. Maladies chroniques inflammatoires de l intestin (MICI) Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique 3. Maladie chronique inflammatoire de la peau Psoriasis en plaques

20 Indications dans la PR PR en échec du MTX, pris pendant au moins 3 mois à dose optimale tolérée (dose max 25 mg/sem) En cas d intolérance ou de contre indication au MTX, échec à un autre traitement de fond (léflunomide ou sulfasalazine), maintenu(s) pendant au moins 3 mois Exceptionnellement, PR vierge de traitement de fond ayant une atteinte structurale précoce

21 Indications dans la SPA et rhumatisme psoriasique

22 Etude COMETE : rémission de PR sous MTX + Enbrel MTX (n=263) ETN + MTX (n=26) 64% 28% 50% 41% % de patients Rémission DAS28<2,6 DAS28 3.2

23 Etude PREMIER Stabilisation de l évolution des dommages structuraux sur deux ans avec Humira + MTX Différences significatives sur les scores de pincements et d érosion 12 8 Adalimumab + MTX Adalimumab MTX Breedveld FC et al. ACR 2004; San Antonio, US. Abstract L5/ ** ** 2.1 * 0.8 ** 3 * 1.3 * * p<0.001 pour adalimumab + MTX vs MTX seul et adalimumab seul ** p<0.001 pour adalimumab vs MTX seul semaines

24 Efficacité des Anti TNF dans la PR 70% ACR 20 50% ACR 50 25% ACR 70 Plus grande efficacité associé au MTX Diminution des lésions structurales osseuses 25% de non répondeur ou échappement thérapeutique à moyen ou long terme

25 Réactions d hypersensibilité et anti TNF alpha Infliximab : -réactions d hypersensibilité immédiates lors de la perfusion ou retardées -liées à l immunisation anti molécule (Ac anti infliximab) Anti-TNF alpha par voie sous-cutanée : -réactions allergiques locales à l injection -non liées à l immunisation anti molécule

26 Réactions au site d injection Le plus souvent réaction modérée : érythème, prurit, douleur ou œdème 24 à 48 h après l injection Durée : 3-5 jours Prédomine le premier mois Réaction de rappel : réaction au site d injection et aux sièges des injections précédentes Très rarement à l origine de l arrêt du traitement Crédit photographique : Dr. Ivor Caro, MD, Département de Dermatologie, Harvard Medical School.

27 Pour limiter les réactions locales Sortir le produit 30 à 45 minutes avant l injection Application de froid 2 à 3 minutes avant et après injection Laisser sécher l alcool sur site avant l injection Après l injection, maintenir la compresse d alcool 10 à 15 secondes. Ne pas frotter le site En cas d éruption et/ou de démangeaisons voir le médecin traitant pour éliminer ou mettre en évidence un problème allergique

28 Contre indications absolues :. Infections actives, aiguës ou chroniques. Néoplasie ou hémopathie, de moins de 5 ans, à potentiel évolutif.. Insuffisance cardiaque classe III et IV (NYHA).. Maladie démyélinisante.. Grossesse ou allaitement. relatives:. Situations à risque sur le plan infectieux, telles que : - Ulcère cutané - Infection chronique - Tuberculose latente non traitée - Sepsis sur prothèse dans les 12 derniers mois - Cathétérisme urinaire à demeure - Diabète non contrôlé, BPCO. Cancers de plus de 5 ans, traités et considérés comme guéris. Lésions précancéreuses, telles que: polypes coliques ou vésicaux, dysplasie du col de l utérus,myélodysplasie.

29 Bilan préthérapeutique Examens biologiques:. Hémogramme. Electrophorèse des protides sériques. Transaminases. Sérologie des hépatites B et C ; sérologie VIH (après accord patient). Ac anti-nucléaires ; si significativement positifs, Ac anti-adn natifs.radiographie de thorax. Intradermoréaction à la tuberculine (5 Unités) : Si IDR>5 mm TTT préventif INH+RIF 3 mois. En fonction de la clinique, la recherche d'une infection urinaire, sinusienne ou dentaire peut être justifié

30 Prescription Initiale hospitalière Puis en ville par un spécialiste Ordonnance médicaments d exception Visite 1 fois/an hospitalière

31 Le risque infectieux Le taux d infections sévères est augmenté x 2 à court terme +20% à long terme Risque << aux corticoïdes. Stratégies de prévention+++ vaccination systématique grippe 1/an, pneumo 23 Moins de tuberculoses avec l Etanercept

32 Biothérapies et cancer Pas d augmentation des cancers solides Sauf pour le carcinome cutané non mélanique. Un examen annuel de la peau. Pas d augmentation des lymphomes avec la durée d exposition au traitement

33 Chirurgie quand arrêter le TTT Enbrel*: 15 jours Humira* et Remicade*: 1 mois Roactemra*: 1 mois Abatacept*: 2 mois Rituximab*: 6 mois Reprise du TTT après cicatrisation complète

34 Coût des traitements /an Novatrex*: 110 Arava*: 900 Enbrel*: Rémicade*: Rituximab*: 6000

35 Conseils au sportif Désinfection soignée des plaies Faire l injection un jour de repos Arrêt si surinfection et antibiothérapie Conservation des produits au frais (glacières) Vaccination anti-pneumocoque tous les 5 ans, grippe, pas de VAV Soins dentaires Pas de contre indication au sport si rhumatisme bien contrôlé

36 Ostéoporose: Prolia (Denozumab) Mode d action: anticorps monoclonal anti RANKL,réduit le turnover osseux Mode d administration: sous-cutanée une fois tous les 6 mois. Indication: femmes ménopausées ayant eu des fractures ostéoporotiques ou plusieurs facteurs de risque de fracture, ou résistantes ou intolérantes aux autres thérapeutiques actuelles. Efficacité: réduction de l incidence des fractures vertébrales, non vertébrales et du col fémoral chez les femmes post-ménopausées. Effets secondaires: courants: douleurs lombaires, des extrémités, musculo-squelettiques, élévation du taux de cholestérol, infections urinaires. rares : hypocalcémie, infections sérieuses (notamment cutanées), réactions cutanées, nécrose de la mâchoire, fractures atypiques.

37 Merci de votre attention

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