31 mars VIH & Immunité. Rappel des mécanismes d action des immunosuppresseurs. sur l immunité : l exemple des vaccins

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1 Formation Continue mars 2011 Maladies infectieuses - Immunologie & Allergie VIH & Immunité Traitements immunosuppresseurs: bilan initial, suivi et risques infectieux Pierre-Alexandre Bart Objectifs de l atelier Les différentes causes d immunosuppression secondaire Rappel des mécanismes d action des immunosuppresseurs Conséquences des immunosuppresseurs sur l immunité : l exemple des vaccins Les risques infectieux, et les autres 1

2 Causes secondaires d immunodépression Définition Les immunodéficiences secondaires résultent de différents facteurs pouvant affecter un hôte dont le système immunitaire est intrinsèquement normal (comme des agents infectieux, des médicaments, des troubles métaboliques ou des conditions environnementales) 2

3 Ages extrêmes Malnutrition Troubles métaboliques Diabète Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique Chirurgie et traumatismes Conditions environnementales UV, radiations Infections Infections bactériennes Infections virales (HIV) Immunosuppresseurs Maladies auto-immunes Néoplasies Chinen J and Shearer WT. JACI

4 Conditions d immunodépression Personnes sévérement immuno- compromises comme conséquences des immunosuppresseurs (transplantation, maladies systémiques) Infection HIV Personnes avec déficitsit immunitaires limités (e.g., asplénie, insuffisance rénale) Q1: Je viens de découvrir une polymyalgia rheumatica chez un patient HIV+ de 65 ans que je suis depuis 10 ans Que faire? Je l adresse au Service des maladies infectieuses du CHUV Je l adresse au Service d immunologie du CHUV J introduis rapidement un traitement de Prednisone et suis l évolution du patient J évite de donner des stéroïdes car ils sont contre-indiqués chez un patient HIV+ 4

5 Mécanismes d action des immunosuppresseurs Bart PA and Pantaleo G. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Edition

6 Historique des IS «classiques» Allison AC. Immunosuppresive drugs: the first 50 years and a glance forward. Immunopharmacology 2000;47:

7 T B Bart PA and Pantaleo G. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Edition Anti-TNF: Remicade, Enbrel, Humira Anti-IL-6-R: Actemra T B Anti-CD20: MabThera (rituximab) 7

8 Que savons-nous Des corrélats immunologiques? Des biomarqueurs? Du niveau de l immunosuppression? Constat Immunodépression : de plus en plus fréquente Contexte : recommandations de vaccination sont mal connues! insuffisamment appliquées caractérisées par un déficit d immunisation. Vaccination chez l immunodéprimé : effet sur la maladie de base? effets secondaires / maladie vaccinale? immunogénicité et efficacité clinique? indications et risques? 8

9 De manière générale En cas d immunodépression : Vaccins vivants contre-indiqués : risque de maladie vaccinale sévère Vaccins inactivés sans danger, mais immunogénicité vacciner si possible quand l immunité est rétablie Sérologie post-vaccinale si disponible mais efficacité clinique difficile à apprécier informer le patient: vaccination protection absolue! Taux d anticorps chutent plus rapidement même si réponse 1 ok, réponse 2 (mémoire) altérée 9

10 La réponse aux Vaccins comme Reflet du Déficit Immunitaire Q2 : La vaccination est une mesure de santé publique importante dans la population générale. Qu est-ce qui est vrai pour le VIH? Les vaccins vivants sont contre-indiqués pour tous les patients VIH+ On propose de vacciner les patients VIH+ contre la grippe, même si l on sait que la vaccination est moins efficace en comparaison des sujets VIH- Le vaccin de la fièvre jaune peut être administré à des patients VIH+ qui ont plus que 400 CD4 Le vaccin contre le pneumocoque a été abandonné chez les patients VIH+ 10

11 Caractéristiques des 30 patients VIH+ 11

12 Impacts des immunosuppresseurs sur la réponse et la compétence immunitaireit i 12

13 Risque infectieux des Corticoïdes 2111 patients 2087 contrôles non traités Risque infectieux global : RR = 1.6 (95 % CI : ; p 0.001) Mortalité : RR = 2.6 (95 % CI : ; p 0.009) prednisone 20 mg/j : Risque infectieux 2x plus élevé (p 0.004) Risque non augmenté avec une dose 10 mg/jour ou avec une dose cumulée 700 mg Stuck AE et al. Risk of infectious complications in patients taking glucocorticosteroids. Reviews of Infectious Diseases 1989;11: Corticostéroïdes et vaccins Immunogénicité non altérée par glucocorticoïdes seuls! Si >20mg/j pendant >2 semaines : vaccins vivants contre-indiqués (>2 semaines avant 1 mois après) Si >20mg/j pendant <2 semaines : vaccins vivants à fin ttt ou mieux, >2 semaines Pas de contre-indication si : <2 semaines, <20mg/j pendant >2 semaines, topique, infiltration, substitution Adapted from : Vaudaux BP. Cohen & Powderly Infectious Diseases. 3th Ed

14 14

15 Q3 : concernant les corticoïdes, quelle affirmation est correcte? Dès la dose de 10mg/j, on augmente le risque infectieux de 2 fois Dès la dose de 10mg/j, une vaccination de rappel sera inefficace Le récepteur aux glucocorticoïdes est présent dans presque toutes les cellules de l organisme Les corticoïdes par voie intraveineuse ont plus d effets indésirables que par voie orale Suivi des patients p immunodéprimés 15

16 Vaccins VIVANTS 16

17 Vaccins INACTIVES Avant les immunosuppresseurs 17

18 Immunosuppresseurs Voyageur immunodéprimé Anticiper! avant début d un traitement immunosuppresseur sérologies post-vaccinales => doses supplémentaires Typhoïde et choléra : vaccins inactivés Fièvre jaune : contre-indiqué si traitement immunosuppresseur ou CD4<200/mm 3 certificat autoriser le voyage : recommandé seulement si sérologie protectrice Rage : sérologies pré- et post-vaccinales Toujours IVIG hyperimmunes si exposition! Autres: recommandations habituelles; mais sérologie post-vaccinale recommandée si disponible 18

19 Entourage : généralités Personnel soignant, famille et amis proches Impact préventif +++ Parfois supérieur à vaccination de l immunodéprimé Information: but de la vaccination! Vaccins vivants : OPV et LAIV contre-indiqués autres vaccins vivants possibles Entourage : vaccinations Grippe :1x/an ROR : si sérologie négative pour la rougeole Varicelle : si sérologie négative 19

20 Recommandations générales pour l utilisation des médicaments «biologiques i» Q4 : le rhumatologue me propose de débuter chez Mme Pahud, 74 ans, souffrant de PR, un ttt d infliximab ou de rituximab. Il me la ré-adresse pour bilan initial. Qu est-ce qui n est pas approprié? Je dose les différentes classes d immunoglobulines Je demande une répartition des souspopulations lymphocytaires Je lui fais une RX thorax et un test de Mantoux Je vérifie son statut vaccinal et profite de la vacciner ou de lui faire ses rappels 20

21 CD19 Risques des q «Biologiques» notamment infectieux 21

22 22

23 Type Alpha Immune Stimulation Type Beta Immunogenicity 23

24 Type Gamma Immune Deviation Complications infectieuses 24

25 25

26 26

27 Natalizumab : anticorps monoclonal anti- 4 intégrines natalizumab (VLA-4) Endothelial cells VCAM-1 Activated peripheral T lymphocytes 27

28 PML: anatomopathologie Koralnik, Du Pasquier, Letvin, JV

29 Type Gamma Immune Deviation Auto-immunité Type Gamma Immune Deviation Allergies 29

30 Type Delta & Epsilon Merci pour Votre attention! 30

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