LYMPHOMES MALINS. Définition I - EPIDEMIOLOGIE / FACTEURS ETIOLOGIQUES II - DIAGNOSTIC

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1 LYMPHOMES MALINS Définition I - EPIDEMIOLOGIE / FACTEURS ETIOLOGIQUES II - DIAGNOSTIC A - Manifestations Cliniques Revelatrices B - Diagnostic Histologique C - Bilan d'extension D - Formes Particulières III - TRAITEMENT 1) Lymphomes de bas grade 2) Lymphomes de haut grade

2 LYMPHOMES MALINS Définition : Les lymphomes malins non Hodgkiniens sont des proliférations monoclonales malignes de cellules lymphoïdes de degré de maturation variable, à point de départ périphérique. Tout le système lymphoïde peut être atteint d'emblée ou secondairement ganglions, rate amygdales TD, poumon, peau

3 lymphocytes Phase préantigénique Phase post antigénique Lymphoblastes Lymphocytes Immunoblastes Cellules précurseurs MOELLE Cellules matures PERIPHERIE

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6 Rappel sur la structure ganglionnaire normale Capsule Région sous-capsulaire Follicules primaires corticale Follicules secondaires Medullaire Centrocytes Centroblates

7 * Hétérogèneité des lymphomes +++ histologique:destruction de l architecture ganglionnaire: par une prolifération folliculaire / diffuse

8 * Hétérogèneité des lymphomes +++ histologique: architecture ganglionnaire: folliculaire / diffus cytologique : petites cellules mûres grandes cellules jeunes

9 * Hétérogèneité des lymphomes +++ histologique: architecture ganglionnaire: folliculaire / diffus cytologique : petites cellules mûres/grandes C jeunes immunologique : lymphomes B / lymphomes T

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11 I - EPIDEMIOLOGIE / FACTEURS ETIOLOGIQUES 1 - Epidémiologie : incidence variable géographiquement: USA: 6,5/ hab/an. Afrique > USA ou Europe France = 3000 à 8000 cas/an variations : lymphomes T : 20 % USA 17,6 % Europe (Lennert) 50 % Extrême 0rient 70 à 80 % Japon (Khyushu) tous les âges ; âge médian ans. enfant : 10 % cancers. incidence croissante

12 Lymphome incidence et mortalité

13 2 - Facteurs étiologiques : a) Agents infectieux: Virus : Virus EPSTEIN BARR : Lymphome de BURKITT lymphome de l'enfant 8 ans zone géographique: Afrique de l'est. zone d'endémie palustre caryotype : t (8,14) variantes t (2,8) t (8,22) c-myc: oncogène situé sur le 8 gènes des Iglo : 2, 14, 22. Lymphome EBV-induit du transplanté rénal. VIRUS HTLV1 : lymphome T zone géographique : îles KHYUSHU lymphome T mature atteinte médiastinale Mode d'action de ces virus = insertion d oncogénes viraux dans le génome prolifération clonale du lymphocyte.

14 b) Agents infectieux: Bactéries : Helicobacter Pylori (HP): Lymphome de MALT gastrique profiferation intraluminale de HP lymphome développé à partir des lymphocytes B de la muqueuse digestive (Mucosa Associated Lymhoma Tumor ou MALT) régression du lymphome sous ABTTT anti HP Helicobacter pylori

15 b) Agents infectieux: Bactéries : Helicobacter Pylori (HP): Lymphome de MALT gastrique profiferation intraluminale de HP lymphome développé à partir des lymphocytes B de la muqueuse digestive (Mucosa Associated Lymhoma Tumor ou MALT) régression du lymphome sous ABTTT anti HP Vraisemblables autres agents bactériens dans les MALT respiratoires ou lacrymaux

16 c) Déficits immunitaires La majorité des déficits immunitaires constitutionnels ou acquis s'accompagne d'une incidence accrue de néoplasies, et de syndromes lymphoprolifératifs. 3 exemples : déficit immunitaire variable: (sd de WISKOTT-ALDRICH), SIDA (Dg différentiel avec hyperplasie lymphoïde diffuse). lymphomes B après Cyclosporine* chez les greffés.

17 d) Maladies dysimmunitaires Syndrome de Sjögren : incidence 44 fois plus augmentée lymphomes B de malignité intermédiaire avec IgM monoclonale. Thyroïte d Hashimoto et lymphomes thyroïdiens NB : lymphomes + Hodgkins = simultanés. lymphome composite de KIM successifs: intérét de renouveller les biopsies. e) Autres facteurs étiologiques quelques cas familiaux. environnement (caoutchouc, chlorure de vinyle). Hydantoïnes (incidence 4 à 10 fois X).

18 II - DIAGNOSTIC A - MANIFESTATIONS CLINIQUES REVELATRICES 1) Adénopathies Adénopathies superficielles uniques ou X, mais asymétriques toutes les localisations possibles caractère ferme, indolore, mobile, non inflammatoire imposent l'examen de toutes les aires ganglionnaires

19 Adénopathies profondes Rx thorax : - toux, épanchement, compression... - Radiographie du thorax et SCANNER: atteinte médiastinale

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22 Adénopathies profondes sous diaphragmatiques : souvent latentes splénomégalie isolée à la palpation. Echographie + scanner.

23 sous diaphragmatiques mésentériques

24 2) Manifestations extraganglionnaires Incidence 1/4 ORL (hypertrophie de l'anneau de Waldeyer) Digestives : gastriques rectocoliques intestinales. Cutanées : hématodermie. Mammaire : nodule Neurologique centrale ou épidurale : * lymphomes intracérébraux * méningite * compression médullaire. Gonadique. Osseuse avec ou non formes leucémiques Medullaire avec envahissement sanguin ou non

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26 2) Manifestations extraganglionnaire

27 sang Moelle osseuse Lymphome à petits lymphocytes B

28 3) Manifestations générales fièvre non expliquée >38, >7 jours amaigrissement >10% du poids du corps sueurs +++ syndrome inflammatoire inexpliqué. Quelque soit le/les circonstances de découverte, le diagnostic ne peut être qu'histopathologique => BIOPSIE +++.

29 B - DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE = BIOPSIE GANGLIONNAIRE Biopsie : un ganglion à chaque fois que possible. les localisations extra-ganglionnaires ORL digestive cutanée +/- les localisations profondes uniquement si pas de prélèvement facile. Conditions de biopsie +++ : prélèvement large étude en paraffine (histologie) congélation +++(immuno-histochimie) cytogénétique +++ faire une empreinte étude cytologique.

30 Résultats 1) affirmer le diagnostic de lymphome 2) classer le lymphome lymphomes de faible risque formes nodulaires ou folliculaires types cytologiques : lymphocytes mûrs. lymphome de haut risque : formes diffuses à grandes cellules : lymphoblastes immunoblastes centroblastes (CB) lymphomes de risque intermédiaire diffus mixte CC / CB folliculaire CB

31 Distribution des lymphomes non hodgkiniens (adultes) Folliculaire B Diffus à grandes cellules B Petits lymphocytes B

32 C - BILAN D'EXTENSION But : faire un stade de type Ann Arbor. évaluation pronostic décision thérapeutique guider l évaluation de la réponse thérapeutique: I II III IV 1 seul groupe ganglionnaire plusieurs groupes ggls du même côté du diaphragme plusieurs groupes ggls des 2 côtés du diaphragme atteinte viscérale (MO comprise) Stade IIE : Stade IE: II + 1 territoire extraganglionnaire de contiguité 1 seul territoire extraganglionnaire de contiguité

33 Il comporte : Bilan des localisations ganglionnaires et extra ganglionnaires : Rx thorax scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien Pet-scan remplace consultation ORL + Rx cavum (P) fibroscopie gastrique PL (haut grade) NFS / MO / BM

34 Bilan initial Pet scan: stade III FDG initial

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36 : Bilan biologique : à la recherche de complications/ index pronostic LDH +++ NFS VS, protides électrophorèse, béta 2 microglobuline uricémie, bilan phosphocalcique. bilan viral (HIV, HVB, HVC, EBV+ HTLV1 si LNHT+HHV8). Bilan préthérapeutique : performans status état cardiaque ( échographie cardiaque) bilan hépatique / rénal. cryopréservation du sperme si LNH étendu / adulte jeune

37 Pronostic dépend de plusieurs facteurs: score d index international: IPI 1) classification anapath internationale Working Formulation Révisée (REAL) haut grade de malignité grade intermédiaire de malignité bas grade de malignité 2) extension du lymphome 3) performans status 4) LDH ++

38 D - FORMES PARTICULIERES 1) Lymphomes B : LNH de BURKITT fréquence des atteintes : ORL sous diaphragmatiques méningées EBV + = formes "Burkitt-Like" Afrique -> T. Maxillaires Europe -> T. abdominales +++ cytogénétique: t (8,14) (8,22) (2,8)

39 LM de Burkitt: atteinte ovarienne LM de Burkitt: histologie, tumeur avec ciel étoilé (macrophages) Lymphome de Burkitt: : cellules tumorales + macrophage

40 C A B A: Follicular center B: Mantle zone C: Marginal zone

41 LNH B autres variétés: Lymphomes folliculaires évolution lente localisation mésentérique CD19+ CD5- CD10+ t (14,18) Lymphomes du manteau présentation comme un LNH de bas grade Splénomégalie lymphocytose murs à noyau encochés CD19+ CD5+CD23- CD10-FMC7+ t (11,14) évolution défavorable

42 Lymphomes de la zone marginale Splénomégalie et IgM monoclonale lymphocytose à noyaux nucléolés irréguliers et cytoplasme «villeux» CD19+ CD5-CD23+CD10-FMC7+ cytogénétique +3

43 Lymphomes de MALT LNH indolent sans signes généraux localisations digestives extraggl stimulation antigénique chronique ; - Helicobacter pylori - maladie auto-immune lymphocytose CD19+ CD5-CD23-CD10- t (11,18), bon pronostic: 85% survie à 5ans

44 2) Lymphomes T : fréquence des atteintes extraggls : cutanées, médiastinales (thymus) lymphocytes avec noyau en trèfle mauvais pronostic

45 Lymphome lymphoblastique T Marqueur T Lymphoblastes Noyau cérébriforme

46 3) Mycosis fungoïde : forme épidermotrope de lymphome T4 forme localisée : hématodermie isolée (érythrodermie, tumeur violacée) forme évoluée : atteinte cutanée + sanguine Lymphocytes T "cérébriformes» à noyau convoluté "cellules de SEZARY".

47 4) Autres formes cliniques: selon l'extension: lymphomes et SIDA: extra-ganglionnaires isolées leucémiques initiales histo: haute malignité immunophénotype B localisations extra-ggls: cérébrales et digestives pronostic redoutable

48 III - TRAITEMENT Dépend des critères de gravité et de l histologie. 1) Lymphomes de bas grade : abstention thérapeutique si faible masse tumorale : < 7 cm de diamètre < 3 ganglions de <3 cm de diamètre absence de signes généraux B Radiothérapie localisée dans les stades I et II monochimiothérapie Chlorambucil ou Chloraminophène* Cyclophosphamide ou Endoxan* RC longues à obtenir : 12 à 24 mois Taux de RC = 20 % Risque de leucémie II aux alkylants. Fludarabine +++ polychimiothérapie : COP Cyclophosphamide 400 mg/m 2 IV J1 VCR 1,4 mg/m 2 IV J1 Prednisone 40 mg/m 2 J1 à J5 timing : toutes les 3-4 semaines. Taux de RC = 60 à 85 % RC en 6 mois adjonction Anthracyclines CHOP +/ - Ac monoclonaux Fludarabine+ Endoxan + Mabthéra anticorps monoclonaux: Campath anti CD52

49 2) 2) Lymphomes Lymphomes de de haut haut grade grade : Radiothérapie : Radiothérapie - Rx sensibilité des lymphomes Rx sensibilité des lymphomes - réservée : f. localisées (stades I et II) réservée f. localisées (stades et II) - doses grays en 3-4 semaines doses grays en 3-4 semaines - fréquence des rechutes : intérêt de la chimiothérapie+++ fréquence des rechutes intérêt de la chimiothérapie+++ (80 % à 2 ans) (80 ans) Chimiothérapie+ anticorps monoclonal anti CD20 - standard: Anthracyclines +++ CHOP + Mabthéra - timing : toutes les semaines selon la tolérance facteurs de croissance intérêt sur l effet dose polychimiothérapies + agressives. aplasies + courtes G-CSF: Neupogen/Granocyte/ Neulasta EPO: 3 fois par semaine ou formes retards - prévention neuroméningée par MTX intrathécal. Formes avec critères de gravité mais chimiosensibles - autogreffes après conditionnement par polychimiothérapie et réinjection de cellules souches Formes résistantes ou en échec - polychimiothérapies croisées: par Aracytine à fortes doses DHAP

50 REPONSE au TRAITEMENT RC (rémission complète) disparition de toute atteinte initiale RP (rémission partielle) fonte > 80% des masses évaluables. RIC (rémission incomplète) entre 50 et 75% Echec réponse <50% SURVIE OS (Overall survival) survie globale: vivant guéri ou évolutif PFS (Progression Free Survival) ; vivant sans progression DFS (Disease Free Survival) survie vivant non évolutif EFS (Event Free Survival) survie vivantsans évenement

51 RESULTATS 1) LES LYMPHOMES DE BAS GRADE : peu de RC mais longues survies en RIC > 10 ANS 2) LES LYMPHOMES DE HAUT GRADE : 50 à 75 % RC DFS à 5 ans = 40 % à 70 % 3) les plus graves: lymphoblastiques stades IV osseux, hépatiques T très réfractaires LDH +++ Lymphomes du manteau 4) les meilleurs résultats: Burkitt (y compris stades IV medullaires et méningés) >95% de GUERISON

52 Actualité thérapeutique: Anticorps monoclonaux anti CD20

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54 R-CHOP 50 CHOP Survie (%) 25 0 p < 0, ,5 1 1,5 2 2,5 Années

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61 LNH 03 B Nombre de facteurs de l IPI ajusté à l âge <60 ans LNH03-2B LNH03-3B LNH03-1B ans LNH01-5B ans Recommandation 6 R-CHOP LNH 03-6B >79 ans LNH 03-7B GELA

62 Lymphomes Actualités: 3- recherche biologique:

63 Intérêt des tissus congelés Extraction et analyse de l ADN, de l ARN, des protéines Pour le diagnostic Analyse de la clonalité Recherche de translocations Pour la recherche

64 Exemple d analyse de marqueur moléculaire à partir de fragments tissulaires congelés Survie globale p53 non mutée (n =53) P53 mutée (n =16) p =.01 Months P53 gene mutations are associated with rapid progression and poor survival in low and low-intermediate risk Diffuse Large B-Cell Lymphomas. A GELA study. Annals of Oncol 2002

65 Puces à ADN (microarrays) Nouvelles technologies permettant d étudier globalement le génome et le transcriptome des cellules et des tissus ADN ARN Protéine Génome : gènes Transcriptome : ensemble des ARNm produits

66 Puces à ADN (microarrays) TISSU CONGELE (tumeur) tumeur gène ARNs Marquage fluo ADNc, ARNc Analyse bioinformatique Lecture (scanner) Hybridation sur une puce à ADN - ensemble de séquences connues (oligonucléotides, ADNc, BAC) - disposées sur une petite surface (lame de verre, membrane de nylon)

67 Analyse du transcriptome ARNm (profil d expression génique) Maladie Curable Maladie Fatale Lymphomes B agressifs

68 M Shipp et al, Nat Med 2002 Affy HU pts guéris + 26 dcds indépendant de l IPI Survivals of DLBCL Patients According to Array Outcome Predictor All Survival Times (Months) All by Model Cured 0.2 P-Value = Fatal / Ref y OS 70% 12%

69 A Alizadeh et al, Nature 2000 A Rosenwald, NEJM 2002 G Wright et al, PNAS «Lymphochip» : puce ADNc enrichie en séquences lymphoïdes mise en évidence de deux types de LDGCB ceux ayant une signature «centre germinatif»= GC, de bon pronostic ceux ayant une signature «cellules B activées»= ABC, de mauvais pronostic 274 pts

70 Carte d Identité des Tumeurs (LCC) Lymphomes Diffus à Grandes Cellules B profil d expression génique chez les patients du LNH98.5 profil prédictif de la réponse au Rituximab? Comparaison des résultats à ceux obtenus par L Staudt (NIH) et M Shipp (Harvard)?

71 RNAlater Milieu de stabilisation des acides nucléiques : évite la dégradation des ARNs Fragment tissulaire RNAlater (7 jours température ambiante ou 1 mois à 4 C) Inconvénients : - contrôle histologique du fragment cryopréservé +/- difficile? - résultats identiques congélation? - conservation des protéines???

72 Médecin généraliste ou spécialiste d organe: 1ère consultation d hématologie pour suspicion de lymphome 1 - Service d Hématologie Clinique et de Thérapie Cellulaire - Service du Réseau d Hématologie du Limousin Biopsie 2 - Service d Anatomo-pathologie du CHU de Limoges - Laboratoire d Hématologie du CHU de Limoges Caractérisation Morphologique et Immunophénotypique Diagnostic histologique Information et recueil du consentement éclairé Structure de référence des LNH en limousin 3 4 Recueil des données cliniques ARC+médecin réseau Service d Hématologie Clinique du CHU de Limoges Comités pluridisciplinaires : 1) Comité lymphoïde Clinico-Biologique 2) Comité lymphoïde Imagerie et Thérapeutique 3) Comité Greffe (Facultatif) Stadification et Décision thérapeutique Diagnostic de lymphome indolent Relecture systématique Pr M. Raphaël Laboratoire Hématologie Kremlin Bicètre Unité inserm U473 Séquençage des régions variables et analyse des mutations de Gènes des Ig UMR CNRS 6101 du CHU de Limoges Bio-puce avec les gènes sélectionnés Analyse statistique uni et multivariée des données

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