Les pyélonéphrites aiguës communautaires : Nouvelles recommandations

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1 Les pyélonéphrites aiguës communautaires : Nouvelles recommandations Patrick Coloby Membre du Comité d Infectiologie de l Association Française d Urologie (CIAFU) Service Urologie - CHRD- Pontoise

2 Déclaration Publique d Intérêt Patrick Coloby CHRD Pontoise Intérêt financier avec l industrie J ai ou ai eu durant ces 3 dernières années une affiliation, des intérêts financiers (rémunération/honoraires) ou intérêts autres avec un organisme industriel ou commercial en tant que : Orateur/Consultant/Expert/Prise en charge Congrès Avec les Sociétés : Abbott, Amgen, AMS, Astellas, Bouchara Recordati, Ferring, GSK, Ipsen, Janssen, Lilly, Mylan, Novartis, Pierre Fabre, Rotapharm, Sanofi-Aventis, Takeda.

3 1- DIAGNOSTIC ET ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES COMMUNAUTAIRES DE L ADULTE - cystite aiguë simple - cystite à risque de complication - cystite récidivante - pyélonéphrite aiguë simple - pyélonéphrite aiguë à risque de complication - infection urinaire masculine ARGUMENTAIRE Recommandations réalisées par la SPILF en collaboration avec l AFU

4 Yolande. âgée de 52 ans, 156 cm pour 72 kg, HTA, Diabète ID, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) sans épisode de pyélonéphrite venue aux urgences pour douleur lombaire droite, fièvre à 39, brûlures urinaires Bon état général

5 Cette pyélonéphrite aiguë probable est elle? simple à risque de complication grave

6 PAC graves Si associées à : sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en péri- opératoire).

7 Homme Grossesse Facteurs de risque de complications Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (résidu, lithiase, tumeur, acte récent ) Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried :» perte de poids involontaire au cours de la dernière année» vitesse de marche lente» faible endurance» faiblesse/fatigue» activité physique réduite > 75 ans (sauf exception, au-delà de 75 ans, rares sont les sujets sans FDR) Immuno-dépressions graves (accord professionnel) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

8 Yolande. âgée de 52 ans, 156 cm pour 72 kg, HTA, Diabète ID, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) sans épisode de pyélonéphrite venue aux urgences pour douleur lombaire droite, fièvre à 39, brûlures urinaires Bon état général

9 A priori PNA communautaire simple BU ECBU Quels examens? Hémocultures NFS, CRP, Créatinine Echographie rénale Uroscanner

10 BU - ECBU La BU est le seul examen recommandé dans la cystite aiguë simple. Dans toutes les autres situations, elle ne sert que comme aide au diagnostic : - chez la femme (en l'absence d'immunodépression grave), par sa bonne VPN (>95%), pour faire évoquer un autre diagnostic en cas de BU négative. - chez l'homme par sa bonne VPP (L+ 90%, L+N+ > 90%) pour conforter l'orientation diagnostique clinique. Devant une suspicion clinique de PNA simple sans signe de gravité, la réalisation d'une BU, qui a une valeur d'orientation diagnostique, est conseillée (IV-C). Le diagnostic doit être confirmé par un ECBU avec antibiogramme (II-C).

11 Diagnostic microbiologique = ECBU en l absence de dispositif endourinaire les critères de significativité chez un patient symptomatique sont : Leucocyturie : > 10 4 UFC/ml, Bactériurie : Espèces bactériennes Seuil de significativité (UFC/ml) Homme Femme G1 : E. coli, S. saprophyticus G2 : Entérobactéries autres que E. coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus G 3 : Classement en 4 catégories de micro-organismes isolés: -G1: E. coli et S. saprophyticus -G2: P. mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., P. vulgaris, M. morganii, Serratia spp., Citrobacter spp., P. stuartii, P. aeruginosa, Enterococcus spp., S. aureus -G3: S. agalactiae, Staphylocoques coagulase négative, Acinetobacter spp., S. maltophilia, Candida spp. -G4: Lactobacilles, streptocoques alpha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Bifidobacterium spp., bacilles diphtériformes

12 HEMOCULTURES La présence d une bactériémie à entérobactérie (retrouvée chez 10 à 20% des femmes hospitalisées pour PNA simple dans les études) ne modifie ni le pronostic, ni le choix et la durée du traitement antibiotique (IV-C). Il n'est donc pas nécessaire de réaliser des hémocultures devant une PNA simple dont la présentation est typique, mais seulement en cas de doute diagnostique

13 Autres examens biologiques Ils n ont pas de place dans le bilan initial d une PNA simple sans signe de gravité.

14 Imagerie Aucun examen morphologique initial n'est recommandé lors d'un 1 er épisode de PNA simple, sans signe de gravité, non hyper-algique (IV- C). Une échographie rénale précoce (< 24h) est indiquée en cas de PNA hyper-algique (IV-C). En cas d'évolution défavorable à 72h d'antibiothérapie, il est recommandé d'effectuer une échographie rénale (en cas de suspicion de lithiase) ou un uroscanner (en cas de suspicion d'abcès rénal) (IV- C). La mise en évidence d un obstacle avec indication de drainage chirurgical ou interventionnel constitue un critère de gravité, en raison du risque d'évolution défavorable en l'absence de drainage, et du risque d aggravation septique en péri-opératoire ; la prise en charge doit alors se référer au chapitre «PNA grave».

15 Mode de prise en charge? Externe Hospitalisation

16 Mode de prise en charge Pyélonéphrite simple Le traitement d'une PNA simple sans signe de gravité est le plus souvent ambulatoire (II-B). Certaines situations requièrent une hospitalisation : - PNA hyperalgique, - doute diagnostique, - vomissements rendant impossible un traitement par voie orale, - conditions socio-économiques défavorables, - doutes concernant l observance du traitement - traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).

17 Modalités de l antibiothérapie PAC simple Dans la PNA simple sans signe de gravité, un traitement antibiotique probabiliste doit être débuté immédiatement après la réalisation de l'ecbu (II-B). Il doit être adapté dès que les données de l'antibiogramme sont disponibles (habituellement en 48 heures), en choisissant une molécule au spectre le plus étroit possible, à bonne diffusion rénale (IV-C).

18 Antibiothérapie probabiliste

19 Antibiothérapie probabiliste A. Ceftriaxone + Aminoside B. Fluoroquinolone + Aminoside C. Ceftriaxone D. Fluoroquinolone E. Carbapénème F. Pipéracilline + Tazobactam G. Aztréonam H. Aminoside I. Amoxicilline J. Amoxicilline + Acide clavulanique K. Cefixime L. Cefotaxime M. TMP-SMX 19

20 Antibiothérapie probabiliste A. Ceftriaxone + Aminoside B. Fluoroquinolone + Aminoside C. Ceftriaxone D. Fluoroquinolone E. Carbapénème F. Pipéracilline + Tazobactam G. Aztréonam H. Aminoside I. Amoxicilline J. Amoxicilline + Acide clavulanique K. Cefixime L. Cefotaxime M. TMP-SMX 20

21 Yolande. âgée de 52 ans, 156 cm pour 72 kg, HTA, Diabète ID, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) sans épisode de pyélonéphrite venue aux urgences pour douleur lombaire droite, fièvre à 39, brûlures urinaires Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Pas d imagerie Quels sont les éléments qui manquent pour choisir le traitement antibiotique probabiliste?

22 Quels sont les éléments qui manquent pour choisir le traitement antibiotique probabiliste? Écologie bactérienne Allergie Prise d antibiotiques dans les 6 mois

23 4 Epidémiologie microbiologique et résistance

24 Epidémiologie microbiologique PAC prédominance des entérobactéries, Pour E.coli, les taux de résistance aux fluoroquinolones se situent entre 5 et 20%

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31 Epidémiologie microbiologique et résistance

32 Yolande. âgée de 52 ans, 156 cm pour 72 kg, HTA, Diabète ID, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) sans épisode de pyélonéphrite venue aux urgences pour douleur lombaire droite, fièvre à 39, brûlures urinaires Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Pas d imagerie Pas d allergie Vit en région parisienne Pas de prise d antibiotiques dans les 6 mois

33 Antibiothérapie probabiliste PAC simple La fréquence des résistances de E. coli à l amoxicilline, l amoxicilline - acide clavulanique et au TMP-SMX ne permettent pas de recommander ces molécules en traitement probabiliste des PNA (II-B). Les fluoroquinolones recommandées en traitement probabiliste des PNA simples sont par ordre alphabétique (I-A) : - ciprofloxacine, - lévofloxacine, - ofloxacine. Les autres quinolones ne sont pas indiquées. La voie orale doit être utilisée d emblée chaque fois que possible (I-A). Les C3G par voie parentérale recommandées dans le traitement probabiliste des PNA simples sont (par ordre alphabétique) : - le céfotaxime (voie IV ou IM) - ou la ceftriaxone (voie IV, IM ou SC). Le céfixime, seule C3G orale ayant l AMM dans l infection urinaire en France, ne peut être utilisé qu en traitement de relais des PNA, même simples et sans signe de gravité (II-B).

34 Antibiothérapie probabiliste PAC simple Les fluoroquinolones gardent une place dans l antibiothérapie probabiliste des PNA simples sans signe de gravité, tout en évitant leur prescription en cas de traitement par cette même classe dans les 6 mois antérieurs, et pour quelque raison que ce soit. L adjonction d un aminoside au traitement initial d une PNA simple sans signe de gravité n apporte pas de bénéfice et n est donc pas recommandée (II-B). En l'absence de signe de gravité, il est proposé de ne pas prendre en compte le risque individuel d IU à EBLSE pour l'antibiothérapie probabiliste des PNA [Accord professionnel].

35 Antibiothérapie probabiliste PAC simple Allergie aux quinolones ou aux C3G Aminoside Lorsqu un traitement par C3G ou fluoroquinolone est impossible, un aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) en une injection quotidienne peut être proposé (II-B). Aztréonam Ses limites sont l'administration exclusivement parentérale (IV ou IM) et la prescription hospitalière. Aussi, ce traitement est à réserver à des cas particuliers, essentiellement à type de poly-allergies. En particulier le risque d allergie croisée entre aztréonam (monobactam) et autre bêta-lactamine (céphalosporine, pénicilline, carbapénème) est faible. Dans cette indication, les données de la littérature ne permettent pas de privilégier les aminosides comparativement à un monobactam ou inversement ; aussi les deux solutions sont-elles listées par ordre alphabétique [accord professionnel].

36 Yolande. âgée de 52 ans, 156 cm pour 72 kg, HTA, Diabète ID, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) sans épisode de pyélonéphrite venue aux urgences pour douleur lombaire droite, fièvre à 39, brûlures urinaires Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Pas d imagerie Pas d allergie Vit en région parisienne Pas de prise d antibiotiques dans les 6 mois Ciprofloxacine 500 mg 1cp x 2 po ECBU : 10 6 leucocytes/ml, 10 4 E.coli/ml résistants à l amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, acide nalidixique, Sensibles aux C3G, aux fluoroquinolones, au TMP-SMX Quelle antibiothérapie de relais?

37 Antibiothérapie documentée

38 Antibiothérapie documentée PAC simple Après obtention de l antibiogramme, en l absence d EBLSE, l antibiotique recommandé par voie orale est (par ordre alphabétique) [Accord professionnel] : - amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) - amoxicilline + acide clavulanique, - céfixime, - fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), - TMP-SMX La durée de traitement est de 10 à 14 jours dans la plupart des cas (II-B). En cas de traitement par fluoroquinolone (d'emblée ou en relais) (I-A), ou de traitement poursuivi par bêta-lactamine injectable (IV- C), la durée totale de traitement est de 7 jours. En cas de monothérapie par aminoside, la durée est de 5 à 7 jours

39 Antibiothérapie documentée Il n'est pas nécessaire de prolonger la durée de traitement en cas d'infection par une EBLSE (IV-C).

40 Yolande. âgée de 52 ans, 156 cm pour 72 kg, HTA, Diabète ID, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) sans épisode de pyélonéphrite venue aux urgences pour douleur lombaire droite, fièvre à 39, brûlures urinaires Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Pas d imagerie Pas d allergie Vit en région parisienne Pas de prises d antibiotiques dans les 6 mois Ciprofloxacine 500 mg 1cp x 2 po ECBU : 10 6 leucocytes/ml, 10 4 E.coli/ml résistants à l amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, acide nalidixique, Sensibles aux C3G, aux fluoroquinolones, au TMP-SMX TMP-SMX pendant 14 jours Quel suivi?

41 Surveillance

42 PAC Une réévaluation clinique à 72 heures est indispensable En cas d évolution favorable : il est recommandé de ne pas effectuer d'ecbu de contrôle systématique, ni sous traitement, ni à distance de la fin du traitement, le risque d échec microbiologique étant particulièrement faible [IVC]. En cas d évolution défavorable (définie par la persistance des signes cliniques après 72 heures) Il est recommandé de réaliser un ECBU de contrôle sous traitement Il est recommandé de réaliser une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) [IVC].

43 Yvonne. âgée de 78 ans, 165 cm pour 51 kg, HTA traitée par IEC, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) avec 4 épisodes de pyélonéphrite ces 10 dernières années? venue aux urgences le 20 mai 2016 pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 39, brûlures urinaires il y a quelques jours. Bon état général

44 Cette pyélonéphrite aiguë probable est elle? simple à risque de complication grave

45 Homme Grossesse Facteurs de risque de complications Anomalie organique ou fonctionnelle de l arbre urinaire (résidu, lithiase, tumeur, acte récent ) Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 ml/mn) Sujets âgés > 65 ans «fragile» : > 3 critères de la classification de Fried :» perte de poids involontaire au cours de la dernière année» vitesse de marche lente» faible endurance» faiblesse/fatigue» activité physique réduite > 75 ans (sauf exception, au-delà de 75 ans, rares sont les sujets sans FDR) Immuno-dépressions graves (accord professionnel) Le diabète n est plus considéré comme un facteur de risque

46 BU ECBU A priori PNA communautaire avec FRC Quels examens? Hémocultures NFS, CRP, Créatinine Echographie rénale Uroscanner

47 A priori PNA communautaire avec FRC Quels examens? Biologie : BU et l'ecbu avec antibiogramme, bilan biologique sanguin recommandé: CRP, urée, créatinine (IV-C). Imagerie : Uroscanner indiqué, le plus souvent en urgence, et au plus tard dans les 24h (IV-C). En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une échographie rénale (IV-C).

48 Yvonne. âgée de 78 ans, 165 cm pour 51 kg, HTA traitée par IEC, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) avec 4 épisodes de pyélonéphrite ces 10 dernières années. venue aux urgences le 20 mai 2016 pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 39, brûlures urinaires il y a quelques jours. Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Echographie rénale : pas de dilatation Pas d allergie Vit à Toulouse prise d antibiotiques pendant 5 jours pour cystite non documentée en octobre 2015

49 Mode de prise en charge? Externe Hospitalisation

50 Mode de prise en charge Pyélonéphrite avec FDR = simple Le traitement d'une PNA simple sans signe de gravité est le plus souvent ambulatoire (II-B). Certaines situations requièrent une hospitalisation : - PNA hyperalgique, - doute diagnostique, - vomissements rendant impossible un traitement par voie orale, - conditions socio-économiques défavorables, - doutes concernant l observance du traitement - traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...).

51 Antibiothérapie probabiliste A. Ceftriaxone + Aminoside B. Fluoroquinolone + Aminoside C. Ceftriaxone D. Fluoroquinolone E. Carbapénème F. Pipéracilline + Tazobactam G. Aztréonam H. Aminoside I. Amoxicilline J. Amoxicilline + Acide clavulanique K. Cefixime L. Cefotaxime M. TMP-SMX 51

52 Antibiothérapie probabiliste A. Ceftriaxone + Aminoside B. Fluoroquinolone + Aminoside C. Ceftriaxone D. Fluoroquinolone E. Carbapénème F. Pipéracilline + Tazobactam G. Aztréonam H. Aminoside I. Amoxicilline J. Amoxicilline + Acide clavulanique K. Cefixime L. Cefotaxime M. TMP-SMX 52

53 Antibiothérapie probabiliste PAC avec FRC Les antibiotiques recommandés dans le traitement probabiliste des PNA à risque de complication, sans signe de gravité sont (I-A): - les C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone), - les fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine). Le risque de résistance aux fluoroquinolones est plus élevé dans cette population. En cas d'hospitalisation, il est proposé de privilégier les C3G parentérales [Accord professionnel]. Les fluoroquinolones doivent être évitées en cas de prescription récente (moins de 6 mois) d une quinolone. En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine, par ordre alphabétique) ou l aztréonam peuvent être utilisés (IV-C).

54 Yvonne. âgée de 78 ans, 165 cm pour 51 kg, HTA traitée par IEC, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) avec 4 épisodes de pyélonéphrite ces 10 dernières années. venue aux urgences le 20 mai 2016 pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 39, brûlures urinaires il y a quelques jours. Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Echographie rénale : pas de dilatation Pas d allergie Vit à Toulouse prise d antibiotiques pendant 5 jours pour cystite non documentée en octobre 2015 Hospitalisation Ceftriaxone 1g/j ECBU : 10 6 leucocytes/ml, 10 6 E.coli/ml résistants à l amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, au TMP-SMX, à l acide nalidixique Sensibles aux C3G, aux fluoroquinolones, Quelle antibiothérapie de relais?

55 Antibiothérapie documentée

56 Antibiothérapie documentée PAC à FDR de complication en l absence d EBLSE, l antibiotique recommandé par voie orale est (par ordre alphabétique) [Accord professionnel] : - amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) - amoxicilline + acide clavulanique, - céfixime, - fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), - TMP-SMX

57 Antibiothérapie documentée En présence d une EBLSE

58 Yvonne. âgée de 78 ans, 165 cm pour 51 kg, HTA traitée par IEC, antécédents de cystite (1 à 2 épisodes par an) avec 4 épisodes de pyélonéphrite ces 10 dernières années. venue aux urgences le 20 mai 2016 pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 39, brûlures urinaires il y a quelques jours. Bon état général BU L+N+ ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Echographie rénale : pas de dilatation Pas d allergie Vit à Toulouse prise d antibiotiques pendant 5 jours pour cystite non documentée en octobre 2015 Ceftriaxone 1g/j ECBU : 10 6 leucocytes/ml, 10 6 E.coli/ml résistants à l amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, au TMP-SMX, à l acide nalidixique Sensibles aux C3G, aux fluoroquinolones, Cefixime pendant? jours Quelle durée?

59 Durée du traitement PAC à FDR de complication La durée de traitement d une PNA à risque de complication, sans signe de gravité, est de 10 à 14 jours selon les études (II-B). Pour les rares cas relevant d'un aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement, il est difficile de préciser la durée sur la base des données de la littérature; un traitement de 7 jours pourrait être proposé (IV-C). Il n est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d infection par une EBLSE (IV-C). En revanche, une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (IV-C).

60 Surveillance

61 PAC Une réévaluation clinique à 72 heures est indispensable En cas d évolution favorable : il est recommandé de ne pas effectuer d'ecbu de contrôle systématique, ni sous traitement, ni à distance de la fin du traitement, le risque d échec microbiologique étant particulièrement faible [IVC]. En cas d évolution défavorable (définie par la persistance des signes cliniques après 72 heures) Il est recommandé de réaliser un ECBU de contrôle sous traitement Il est recommandé de réaliser une exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) [IVC].

62 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciiline antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons Vit à Clermont Ferrand NFS : leucocytes/ul, CRP : 158 mg/l ECBU : de nombreux Bacilles Gram, en lecture directe Hémocultures en cours Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Quelle PEC?

63 Cette pyélonéphrite aiguë probable est elle? simple à risque de complication grave

64 PAC grave Si associées à : sepsis grave, choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en péri- opératoire).

65 PAC grave

66 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciiline antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons Vit à Clermont Ferrand NFS : leucocytes/ul, CRP : 158 mg/l ECBU : de nombreux Bacilles Gram, en lecture directe Hémocultures en cours Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Hospitalisation Drainage chirurgical de la voie excrétrice Quelle antibiothérapie probabiliste?

67 Antibiothérapie probabiliste A. Ceftriaxone + Aminoside B. Fluoroquinolone + Aminoside C. Ceftriaxone D. Fluoroquinolone E. Carbapénème F. Carbapénème + Amiklin G. Pipéracilline + Tazobactam H. Aztréonam I. Aztréonam + Amiklin J. Aminoside K. Amoxicilline L. Amoxicilline + Acide clavulanique M. Cefixime N. Cefotaxime O. TMP-SMX 67

68 Antibiothérapie probabiliste A. Ceftriaxone + Amiklin B. Fluoroquinolone + Aminoside C. Ceftriaxone D. Fluoroquinolone E. Carbapénème F. Carbapénème + Amiklin G. Pipéracilline + Tazobactam H. Aztréonam I. Aztréonam + Amiklin J. Aminoside K. Amoxicilline L. Amoxicilline + Acide clavulanique M. Cefixime N. Cefotaxime O. TMP-SMX 68

69 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciiline antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons Vit à Clermont Ferrand NFS : leucocytes/ul, CRP : 158 mg/l ECBU : de nombreux Bacilles Gram, en lecture directe Hémocultures en cours Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Hospitalisation Drainage chirurgical de la voie excrétrice Quels sont les éléments qui manquent pour choisir le traitement antibiotique probabiliste?

70 Quels sont les éléments qui manquent pour choisir le traitement antibiotique probabiliste? Choc septique Risque d EBLSE

71 Facteurs de risque d IU EBLSE colonisation urinaire ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents antibiothérapie par pénicilline+inhibiteur, céphalosporine de 2 ème ou 3 ème génération, ou fluoroquinolone dans les 6 mois précédents voyage récent en zone d'endémie d'eblse hospitalisation dans les 3 mois précédents vie en établissement de long-séjour

72 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciiline antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons Vit à Clermont Ferrand NFS : leucocytes/ul, CRP : 158 mg/l ECBU : de nombreux Bacilles Gram, en lecture directe Hémocultures en cours Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Hospitalisation Drainage chirurgical de la voie excrétrice Pas de facteur de risque d IU à EBLSE Pas de choc septique Quelle antibiothérapie probabiliste?

73 Antibiothérapie probabiliste PAC grave Une association C3G parentérale + amikacine est recommandée en première intention (IV-C). La bithérapie avec un aminoside à la phase initiale est systématique (bactéricidie rapide, synergie avec les bêta-lactamines, bonne diffusion intrarénale). La variabilité du taux de résistance des entérobactéries aux fluoroquinolones ne permet plus l usage de cette classe en probabiliste dans les infections graves à entérobactéries. sauf dans les cas suivants : En cas d allergie: aztréonam + amikacine (IV-C). En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois: carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine (I-A) En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'iu à EBLSE: carbapénème (imipénème ou méropénème) + amikacine La réévaluation de l antibiothérapie à 48h après réception de l antibiogramme est indispensable, afin de ne pas prolonger inutilement une antibiothérapie à large spectre si des alternatives à spectre plus étroit sont possibles («désescalade»).

74 Allergie aux pénicillines Les allergies croisées entre les pénicillines et les céphalosporines sont de l ordre de 5%. Une allergie à la pénicilline ne contre-indique donc pas systématiquement l utilisation des céphalosporines, Seuls les patients ayant une allergie de type I aux pénicillines (urticaire, bronchospasme, oedème de Quincke ou choc anaphylactique) doivent bénéficier d une alternative, Un patient ayant présenté une allergie non de type I peut être traité en 1ère intention par une céphalosporine, Un patient avec une notion d allergie à une pénicilline mais dont l interrogatoire est impossible ou bien s il y a un doute sur une réaction de type I : trouver une alternative thérapeutique.

75 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciline avec OQ (allergie de type I) antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons TA : 9 à 10 ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Vit à Clermont Ferrand Pas de prise d antibiotiques récente, pas de facteur de risque d IU à EBLSE Hospitalisation Drainage chirurgical de la voie excrétrice Aztreonam 2g x 3 /j + Amikacine 30 mg/kg (2100 mg)/j. Quelle durée?

76 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciline avec OQ antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons TA : 9 à 10 ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Vit à Clermont Ferrand Pas de prise d antibiotiques récente, pas de facteur de risque d IU à EBLSE Hospitalisation Drainage chirurgical de la voie excrétrice Aztreonam 2g x 3 /j + Amikacine 30 mg/kg (2100 mg)/j (1 à 3 jours) Réévaluation après réception de l antibiogramme ECBU : 10 6 leucocytes/ml, 10 6 E.coli/ml, Hémocultures : E.coli Sensibles à l amoxicilline, aux C3G, à l acide nalidixique, aux fluoroquinolones, au TMP- SMX, à l acide nalidixique Résistants à l amoxicilline + acide clavulanique, Quelle antibiothérapie

77 Antibiothérapie documentée PAC grave = à FDR de complication en l absence d EBLSE, l antibiotique recommandé par voie orale est (par ordre alphabétique) [Accord professionnel] : - amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) - amoxicilline + acide clavulanique, - céfixime, - fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine), - TMP-SMX

78 Antibiothérapie documentée En présence d une EBLSE

79 Dominique. âgé de 45 ans, 172 cm pour 70 kg, Allergie à la péniciline avec OQ antécédents de prostatite il y a 2 ans, de colique néphrétique avec calcul de cystine venu aux urgences pour douleur lombaire gauche, vomissements, fièvre à 40, frissons TA : 9 à 10 ECBU : de nombreux Bacilles Gram -. Uroscanner : dilatation urétéropyélocalcielle gauche en amont d un calcul de l uretère lombaire Vit à Clermont Ferrand Pas de prise d antibiotiques récente, pas de facteur de risque d IU à EBLSE Hospitalisation Drainage chirurgical de la voie excrétrice Aztreonam 2g x 3 /j + Amikacine 30 mg/kg (2100 mg)/j (1 à 3 jours) Réévaluation après réception de l antibiogramme ECBU : 10 6 leucocytes/ml, 10 6 E.coli/ml, Hémocultures : E.coli Sensibles à l amoxicilline, aux C3G, à l acide nalidixique, aux fluoroquinolones, au TMP-SMX, à l acide nalidixique Résistants à l amoxicilline + acide clavulanique, Ciprofloxacine 500 mg 1 x 2 Quelle durée?

80 Durée du traitement PAC grave La durée de traitement d une PNA grave est de 10 à 14 jours selon les études (II-B). Il n est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d infection par une EBLSE (IV-C). En revanche, une durée > 21 jours est à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (IV-C).

81 Surveillance

82 Suivi PAC grave Le suivi est essentiellement clinique. Il est recommandé de ne pas prévoir d ECBU de contrôle sous et après traitement (II-B). Une évolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) fait poser l indication (IV-C) : - d un ECBU de contrôle avec antibiogramme - d une exploration radiologique par uroscanner (sauf contreindication). Un ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique

83 6 Synthèse

84

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88

89 Merci

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