GRILLE DE PRIMO-ENTRETIEN
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- Antoinette Martineau
- il y a 6 ans
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1 CARSAT CAF CCAS Conseil Départemental Association(s) :... GRILLE DE PRIMO-ENTRETIEN DATE APPEL OU VISITE / / / / / / / / / / / NOM : Prénom : Date de naissance / / / / / / / / / / / ADRESSE : Lieu de naissance : Dépt : Code postal / / / / / / Ville Téléphone / / / / / / / / / / / Adresse mail OBJET DU FINANCEMENT SOUHAITE. Quel est l objet de votre demande? Que voulez-vous financer? EMPLOI ET MOBILITE LOGEMENT EQUIPEMENT Formation professionnelle Stage de reconversion Permis de conduire Acquisition d un moyen de locomotion Bilan de compétences Frais d agence Caution à l entrée Premiers mois de loyers Dépôt de garantie Premiers aménagements (frais d installation) Déménagement Matériel électroménager Chauffage (remplacement) Matériel informatique Matériel pour handicapés ou personnes dépendantes FORMATION DIVERS FAMILLE Prêts étudiants Financement de l internat Financement de cautions scolaires ou universitaires Prêts relais en attente de paiement d indemnités Frais d obsèques Frais liés à la santé Vacances en famille DGA-MICRO CREDIT PERSONNEL-GRILLE DE PRIMO-ENTRETIEN le 19/08/2013
2 2/5. Comment avez-vous eu connaissance du micro crédit social?. Etes-vous suivi(e) par un service social (CCAS Mission Locale Conseil Général CAF CARSAT, etc.)? oui non Si oui, les coordonnées de votre référent :. Description sommaire de votre projet.. Pour ce projet, avez-vous demandé une aide de la CAF, du fonds départemental d'aide financière aux familles, du CCAS ou autre organisme? oui non Si oui, montant : INFORMATION CONCERNANT LA SITUATION FINANCIERE. Dans quelle banque êtes-vous client?. Etes-vous en situation : - de procédure de rétablissement personnel oui non Si oui, date de l effacement des dettes / / / / / / / / / / / - d interdiction bancaire oui non - de surendettement oui non - FICP oui non. Avez-vous un moratoire? oui non Si oui, jusqu à quelle date? / / / / / / / / / / / RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L EMPRUNTEUR. Situation familiale Célibataire Marié(e) Divorcé(e), séparé(e) Veuf(ve) Pacsé(e) Concubin(e)
3 Nombre de personnes à charge : Enfant(s) / _ / _ / années de naissance :.... Adulte(s) / _ / _ /. Dipômes : 3/5 Aucun BEPC BEP/CAP BAC BAC+3 Autre. Situation habitat Locataire Propriétaire Parc privé Logé(e) à titre gratuit Accédant à la propriété HLM. Situation professionnelle et/ou personnelle Travail : CDD CDI à temps partiel CDI CDDI intérim travail saisonnier Autre(s) : Date d embauche / / / / / / / / / / Date de fin de contrat / / / / / / / / / / / Demandeur d emploi Depuis quelle date? / / / / / / / / / / / Bénéficiaire du RSA Nom du référent Depuis quelle date? / / / / / / / / / / / Etudiant(e)/apprenti(e) Personne «accidentée de la vie» (veuvage - rupture deuil) ayant des difficultés financières Retraité ayant des difficultés financières Personne handicapée (AAH PI Rente accident du travail) Situation arrêt de travail Indemnisé oui non
4 4/5 BUDGET MOYEN MENSUEL RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES Nature Montant Nature Montant Salaire Allocation(s) Pôle Emploi Loyer (avec charges) Electricité Indemnité(s) journalière(s) Retraites CPAM MSA Chauffage Eau Téléphone (fixe et portable) Prestations familiales Allocation Logement / APL RSA Pension Invalidité, AAH Autres revenus ex : loyers, etc... Internet Assurance véhicule Assurance habitation Ordures ménagères Taxe d'habitation Dettes si plan apurement Crédits en cours Total Total Solde disponible Nombre de personnes vivant au foyer : Reste à vivre / personne
5 5/5 S U I T E D O N N E E Dossier transmis à l Udaf des Landes le / / / / / / / / / / /. Pour information Liste des pièces à apporter : Pièce d identité ou carte de résident Justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance EDF ) Photocopie du livret de famille et/ou jugement de divorce Avis d imposition ou de non imposition 3 derniers bulletins de salaire et justificatifs de revenus Justificatifs de charges : quittance de loyer facture EDF / eau / téléphone - quittance assurance impôt et taxes - abonnement Tableau d amortissement si prêt ou crédit en cours Relevés de compte des 3 derniers mois Devis de l objet financé + RIB du vendeur ou autre RIB du compte bancaire du demandeur Photocopie du permis de conduire Récapitulatif du dossier de surendettement Banque de France et attestation de la Commission autorisant le recours au micro crédit social COMMENTAIRES : Nom de l intervenant Organisme Signature
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