SALARIÉS. Notice d information. Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie

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1 DE santé SALARIÉS Notice d information janvier 2014FRAIS Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie

2 Notice d information S O M M A I R E 01 Présentation 02 Votre régime obligatoire 4 03 Vos régimes facultatifs Le régime de base «essentiel» facultatif pour vos ayants droit 10 Objectif 10 Comment souscrire? 10 Quels sont les bénéficiaires de ce régime? 10 Quel est le niveau de vos garanties? 10 Quand débutent les garanties? 13 Quand cessent les garanties? 13 Effet et durée de l affiliation 13 Votre régime de base «essentiel» obligatoire 5 Objectif 5 Personnel visé 5 Comment bénéficier de ce régime? 5 Quel est le niveau de vos garanties? 5 Fonctionnement de votre régime 8 Votre régime surcomplémentaire facultatif option «confort» ou «summum» 13 Comment souscrire? 13 Quels sont les bénéficiaires des garanties? 13 Quel est le niveau de vos garanties? 13 Quand débutent les garanties? 16 Comment changer d option? 16 Quand cessent-elles? 16 Dispositions communes aux régimes facultatifs 16 Délais d attente 16 Cotisations 17 2

3 SALARIÉS Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie 04 Fonctionnement de vos garanties Comment s effectuent vos remboursements? 18 Paiement des prestations 18 Demande de justificatifs 18 Le tiers payant 19 Accords de prise en charge 19 En cas d hospitalisation 19 En matière d optique 19 En cas de pose d une prothèse dentaire 20 Quelques informations utiles 20 Secteur conventionné/non conventionné 20 Médecin traitant et correspondant 20 Parcours de soins coordonnés 20 Médecins non conventionnés 20 Participation forfaitaire/franchise 20 Exemples de remboursement 21 Recours contre les tiers responsables 23 Prescription 23 Réclamations - Médiation 23 Informatique et libertés 23 Autorité de contrôle 23 Pour tout renseignement 23 Sites internet 23 Pour toute information, n hésitez pas, contactez-nous 24 Exclusions et limites de la garantie 22 Exclusions 22 Limites de la garantie 22 Plafond des remboursements 22 3

4 01 Présentation Présentation Les partenaires sociaux de la Convention collective nationale des Professions de la photographie dont relève votre entreprise ont signé le 20 décembre 2013, un Accord remplaçant celui du 5 septembre 2012, portant création d un régime collectif de protection sociale complémentaire «frais de santé» obligatoire au profit de l ensemble des salariés. AG2R Prévoyance, membre d AG2R LA MONDIALE est l organisme assureur recommandé par l accord pour gérer votre régime frais de santé. Cette garantie comprend : un régime de base «ESSENTIEL» obligatoire pour vous-même ; un régime de base «ESSENTIEL» facultatif pour vos ayants droit ; un régime facultatif option «CONFORT» ou «SUMMUM» si vous souhaitez compléter le remboursement des frais garantis par le régime de base «ESSENTIEL». Cette notice s applique à compter du 1 er janvier La NOTICE D INFORMATION est réalisée pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des garanties souscrites. Les garanties complémentaires s inscrivent dans le cadre d un «contrat responsable». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes. 4

5 02 Votre régime obligatoire Votre régime obligatoire Votre régime de base «essentiel» obligatoire Objectif L objectif de ce régime est de vous faire bénéficier d une complémentaire santé prise en charge en partie par votre entreprise. Ce régime complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. Le forfait maternité du salarié est également versé en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption de plusieurs enfants. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant ou de la date d adoption. Personnel visé Vous-même en tant que salarié lié par un contrat de travail, quelle qu en soit la forme, à une entreprise entrant dans le champ d application de la Convention collective nationale des Professions de la photographie. Comment bénéficier de ce régime? Vous devez remplir la partie régime de base «ESSENTIEL» obligatoire salariés au recto du bulletin d affiliation santé et le remettre à votre employeur dûment complété et accompagné des pièces justificatives (photocopie de l attestation de la carte Vitale, relevé d identité bancaire, ). Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties sont établies sur la base de la législation et réglementation en vigueur au moment de sa prise d effet. Sont couverts tous les actes et frais courant sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base Sécurité sociale au titre des législations maladie, maternité, accident du travail et maladie professionnelle, ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier expressément mentionnés dans le tableau des garanties page suivante. La garantie «maternité» prévue au présent régime n intervient que pendant la période au cours de laquelle l assurée reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. AG2R Prévoyance verse en cas de naissance d un enfant de l assuré (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. 5

6 02 Votre régime obligatoire Régime de base «ESSENTIEL» obligatoire Les niveaux d indemnisation s entendent y compris les prestations du régime de base de la Sécurité sociale et ces remboursements sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour Prestations AG2R Prévoyance y compris prestations Sécurité sociale Postes Conventionné Non conventionné Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Chambre particulière Forfait hospitalier engagé Transport accepté par la Sécurité sociale Transport Actes médicaux Généralistes, spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM), actes d anesthésie (ADA), actes d obstétrique (ACO) Actes d échographie (ADE), actes d imagerie médicale (ADI) Auxiliaires médicaux Analyses Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale Pharmacie Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale Contraception féminine : pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés Vie sans tabac sevrage tabagique Dentaire remboursée par la Sécurité sociale Soins dentaires Inlay simple, Onlay Inlay core et Inlay à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Dentaire non remboursée par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie refusée par la Sécurité sociale Parodontologie hors nomenclature Prothèses non dentaires acceptées par la Sécurité sociale Prothèses auditives Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par la Sécurité sociale Prothèses externes liées au traitement du cancer (capillaire et mammaire) Achat fauteuil pour handicapés physiques Optique Monture adulte Verres - Limité à 2 verres par Verres adulte unifocaux simples (1) 150 % de la BR 150 % de la BR 70 euros par jour 100 % des frais réels par jour et dans la limite de la réglementation en vigueur 150 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR Crédit de 50 euros par Crédit de 75 euros par 300 % de la BR 300 % de la BR 300 % de la BR Crédit de 100 euros par Crédit de 200 euros par Crédit de 100 euros par euros, limité à 1 acte par 125 % BR + crédit de 150 euros par RSS euros, limité à 1 acte par RSS euros, limité à 1 acte par RSS + crédit de 70 euros par RSS + 50 euros par verre 6

7 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie Verres adulte unifocaux complexes (2) Verres adulte multifocaux simples (3) Verres adulte multifocaux complexes (4) Lentilles acceptées par la Sécurité sociale Chirurgie réfractive Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et hébergement Maternité/Adoption Par enfant déclaré Actes de prévention Prestations AG2R Prévoyance y compris prestations Sécurité sociale Postes Conventionné Non conventionné Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi du 13 août 2001 Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximums Vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge (DTP) et rubéole Vaccins anti-grippe saisonnière non remboursé Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue, et psychomotricien pour les enfants (par personne) Vaccin anti-grippal Autres vaccins RSS + 80 euros par verre RSS euros par verre RSS euros par verre RSS + crédit de 100 euros par Crédit de 200 euros, limité par œil par 300 euros, limité à une intervention par 200 euros 20 euros par séance, limité à 4 séances par 100 % des frais réels Crédit de 20 euros par Br = base de remboursement Sécurité sociale. Rss = remboursement Sécurité sociale. (1) Unifocaux simples : lpp , , , (2) Unifocaux complexes : lpp , , , , , , , , , , , (3) Multifocaux simples : lpp , , , (4) Multifocaux complexes : lpp , , ,

8 02 Votre régime obligatoire Fonctionnement de votre régime Début de vos garanties À la date d effet du contrat d adhésion de votre entreprise, à la date de votre embauche si celle-ci est postérieure au contrat d adhésion. Cotisations Le montant des cotisations relatives au régime frais de santé souscrit est défini dans le cadre de l Accord du 20/12/2013. Les cotisations étant exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) en vigueur au 1 er janvier de l exercice en cours, celles-ci augmenteront chaque année en fonction de l évolution de ce plafond. Les taux du régime de base salarié «ESSENTIEL» seront maintenus jusqu au 31/12/2015, sous réserve que pendant cette période des modifications de lois ou de règlements servant de base à la détermination des prestations garanties ne remettent pas en cause l équilibre technique du régime souscrit dans le cadre de l Accord du 20/12/2013. À compter du 1 er janvier 2016 et au 1 er janvier de chaque année, la cotisation sera révisée/indexée au minimum par l application d un taux (dernier indice connu) qui dépend de l évolution des dépenses de santé prévues sur la base des éléments fournis par les Caisses Nationales d Assurance Maladie sauf si les résultats du régime souscrit dans le cadre de l Accord du 20/12/2013 (rapport prestations/cotisations des contrats des adhérents au dit régime) compensent l évolution de cet indice. AG2R Prévoyance, en application de l article L du Code la Sécurité sociale, procédera, le cas échéant, au recouvrement des cotisations dues par l entreprise en cas de non paiement dans les délais. Paiement des cotisations Le prélèvement de la cotisation se fera directement sur votre bulletin de salaire mensuellement. Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées. Suspension des garanties Le bénéfice des garanties du régime base «ESSENTIEL» obligatoire est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu. Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient au dernier jour du mois de la date de cessation de l activité professionnelle dans l entreprise et s achève dès la reprise effective du travail par l intéressé au sein de l effectif assuré, sous réserve qu AG2R Prévoyance en soit informé dans un délai de 3 mois suivant la reprise. À défaut, les garanties ne prendront effet qu à compter de la réception par AG2R Prévoyance de la déclaration faite par l entreprise. Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n est due au titre du salarié concerné. Toutefois les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle : ils sont en arrêt de travail pour maladie, maternité, adoption ou paternité, ils sont en arrêt de travail pour accident de travail, accident de trajet ou maladie professionnelle, ils exercent un droit de grève, ils sont en congé non rémunéré qui n excède pas un mois consécutif, ils bénéficient d un maintien de salaire, total ou partiel de l employeur ou d indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l employeur ou d indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l employeur (qu elles soient versées directement par l employeur ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers). Dans ce cas, l employeur verse une contribution identique à celle versée pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à s acquitter de sa part de cotisation. En dehors des cas définis ci-dessus de suspensions du contrat de travail du salarié, celui-ci peut demander à titre facultatif et individuel auprès d AG2R Prévoyance à continuer de bénéficier du régime complémentaire de frais de santé dans les mêmes conditions de cotisations et de garanties que celles du présent régime pendant la durée du congé ou de l absence. L employeur doit informer le salarié par écrit de la possibilité de maintenir l assurance lors d un départ en congé ou en cas d absence. La cotisation totale est à la charge exclusive du salarié. Celui-ci doit verser directement sa cotisation à AG2R Prévoyance. La cotisation est payable mensuellement à terme échu par le participant selon les modalités fixées par AG2R Prévoyance (prélèvements bancaires). Lorsque le salarié débute son congé en cours de mois, la première cotisation au régime facultatif due est celle du mois suivant le début du congé. Lorsque le salarié termine son congé en cours de mois et qu il reprend le travail, la dernière cotisation au régime facultatif due est celle du mois précédant la fin du congé. Le maintien de l assurance facultative dans ces conditions prend fin dans les cas suivants : à la date de fin d effet du congé, en cas de rupture du contrat de travail du salarié, sous réserve des dispositions prévues en cas de cessation des garanties. Rupture ou fin de contrat de travail : la portabilité des droits Les garanties du régime base «ESSENTIEL» peuvent être maintenues aux anciens salariés, ainsi qu à leurs 8

9 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie bénéficiaires, lorsque les droits à couverture complémentaire ont été ouverts pendant l exécution de leur contrat de travail et lorsque la rupture ou la fin de leur contrat de travail n est pas consécutive à une faute lourde, qu elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d assurance chômage. La portabilité est financée par les cotisations de l entreprise et des salariés en activité, ce principe de mutualisation dispense donc les anciens salariés du paiement des cotisations. Ce maintien de garantie s effectue dans les mêmes conditions que pour les salariés en activité. Il conviendra de fournir le justificatif d ouverture de droit au régime obligatoire d assurance chômage et le justificatif de versement de l allocation chômage. Le maintien de garantie prend effet dès le lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail, sous réserve d avoir été déclaré par l employeur. Il s applique pour une durée maximale égale à la durée du dernier contrat de travail du salarié dans l entreprise, ou des derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois entiers, dans la limite de douze mois. Il cesse : lorsque le salarié reprend un autre emploi, ou dès qu il ne peut plus justifier de son statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, ou à la date d effet de la liquidation de la pension vieillesse, ou en cas de décès du salarié, ou en cas de non-renouvellement ou résiliation du contrat d adhésion de l entreprise. La suspension des allocations du régime obligatoire d assurance chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n a pas d incidence sur la durée du maintien de la garantie qui n est pas prolongée d autant. En cas de modification ou de révision de la garantie des salariés en activité, la garantie des anciens salariés bénéficiant du maintien de garantie est modifiée ou révisée dans les mêmes conditions. maintient la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d examens ou questionnaires médicaux, au profit des anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail. Toutefois, pour les anciens salariés visés ci-dessus mais ayant bénéficié du dispositif de portabilité prévu ci-avant, ceux-ci doivent en faire la demande dans un délai de 6 mois suivant l expiration de la période de portabilité. Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l organisme assureur désigné. La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. La garantie prendra effet au plus tôt à l issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité. Les tarifs applicables aux anciens salariés visés ci-dessus ne peuvent être supérieurs de plus de 50 pour cent aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. Garantie au profit des ayants droit d un assuré décédé En cas de décès du salarié, y compris en période de portabilité des droits, ses ayants droit (définition en page 10) bénéficieront des garanties du régime base «ESSENTIEL», sans paiement des cotisations pendant une période de 12 mois, à compter du 1 er jour du mois suivant le décès à condition d en faire la demande dans les 6 mois suivant le décès. Lorsque la période de gratuité prévue par le régime base «ESSENTIEL» prend fin, les ayants droit du salarié peuvent bénéficier d une couverture frais de santé, moyennant le paiement de la cotisation correspondante, sous réserve qu ils en fassent la demande expressément à AG2R Prévoyance. Cessation des garanties Pour tout salarié et ses éventuels bénéficiaires : au dernier jour du mois au cours duquel prend fin votre contrat de travail (à condition que les cotisations correspondant à la période de couverture aient été versées, la garantie peut être maintenue jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail), à la date de résiliation du contrat d adhésion de l entreprise. La garantie peut être suspendue en cas de non paiement des cotisations. Loi Évin Dans le respect de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989 (dite «Loi ÉVIN») et de son décret d application n du 30 août 1990, AG2R Prévoyance 9

10 03 Vos régimes facultatifs Vos régimes facultatifs Nota Les régimes facultatifs ne sont applicables que si vous y avez souscrit et moyennant le paiement des cotisations correspondantes. Le régime de base «essentiel» facultatif pour vos ayants droit alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur son avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes à charge au sens de la législation fiscale (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d une pension alimentaire que vous êtes autorisé à déduire de votre revenu imposable. toute personne à charge, au sens des assurances sociales, du salarié tel que défini au premier point. Objectif L objectif de ce régime est de faire bénéficier votre famille d un régime similaire au régime de base «ESSENTIEL». Comment souscrire? Vous devez remplir la partie régime de base «ESSENTIEL» facultatif ayants droit au verso du bulletin d affiliation santé et le remettre à votre employeur dûment complété et accompagné des pièces justificatives (photocopie de l attestation de la carte Vitale, relevé d identité bancaire, ). Quels sont les bénéficiaires de ce régime? Peuvent être bénéficiaires des garanties : le conjoint, ou concubin au sens de l article du Code civil, lié ou non par un Pacte civil de solidarité (salarié ou non), d un salarié lié par un contrat de travail à une entreprise entrant dans le champ d application de la Convention collective nationale des Professions de la photographie. les enfants à charge d un salarié tel que défini aux points ci-dessus, à savoir : les enfants de moins de 21 ans à la charge du salarié ou à celle de son conjoint ou concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension, les enfants de moins de 26 ans à la charge du salarié au sens de la législation fiscale, c est-à-dire : les enfants du salarié, ceux de son conjoint ou concubin, pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants du salarié auxquels il sert une pension ATTENTION À compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge ; cependant, ils sont redevables d une cotisation «adulte». À tout moment, il peut vous être demandé d adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire des personnes couvertes par votre adhésion (avis d imposition par exemple). Le bénéfice du présent régime n est possible que si le salarié (dont relèvent les ayants droit mentionnés ci-dessus) est affilié au régime de base «essentiel» obligatoire. La suspension du régime de base «essentiel» obligatoire entraîne la suspension de la présente garantie. Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties sont identiques à celles du régime de base «ESSENTIEL» obligatoire. 10

11 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie Régime de base «ESSENTIEL» facultatif pour vos ayants droit Les niveaux d indemnisation s entendent y compris les prestations du régime de base de la Sécurité sociale et ces remboursements sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour Prestations AG2R Prévoyance y compris prestations sécurité sociale Postes Conventionné Non conventionné Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Chambre particulière Forfait hospitalier engagé Frais d accompagnement d un enfant à charge (moins de 16 ans) sur présentation d un justificatif Transport accepté par la Sécurité sociale Transport Actes médicaux Généralistes, spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM), actes d anesthésie (ADA), actes d obstétrique (ACO) Actes d échographie (ADE), actes d imagerie médicale (ADI) Auxiliaires médicaux Analyses Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale Pharmacie Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale Contraception féminine : pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés Vie sans tabac sevrage tabagique Dentaire remboursée par la Sécurité sociale Soins dentaires Inlay simple, Onlay Inlay core et Inlay à clavettes Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Dentaire non remboursée par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie refusée par la Sécurité sociale Parodontologie hors nomenclature Prothèses non dentaires acceptées par la Sécurité sociale Prothèses auditives Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par la Sécurité sociale Prothèses externes liées au traitement du cancer (capillaire et mammaire) Achat fauteuil pour handicapés physiques Optique Monture adulte Monture enfant 150 % de la BR 150 % de la BR 70 euros par jour 100 % des frais réels par jour et dans la limite de la réglementation en vigueur 40 euros par jour 150 % de la BR 150 % de la BR 150 % de la BR Crédit de 50 euros par Crédit de 75 euros par 300 % de la BR 300 % de la BR 300 % de la BR Crédit de 100 euros par Crédit de 200 euros par Crédit de 100 euros par euros, limité à 1 acte par 125 % BR + crédit de 150 euros par RSS euros, limité à 1 acte par RSS euros, limité à 1 acte par RSS + crédit de 70 euros par RSS + crédit de 50 euros par 11

12 03 Vos régimes facultatifs Verres - Limité à 2 verres par Verres adulte unifocaux simples (1) Verres adulte unifocaux complexes (2) Verres adulte multifocaux simples (3) Verres adulte multifocaux complexes (4) Verres enfant unifocaux simples (1) Verres enfant unifocaux complexes (2) (3) (4) Verres enfant multifocaux tous types RSS Lentilles acceptées par la Sécurité sociale Chirurgie réfractive Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Frais de traitement et honoraires Frais de voyage et hébergement Maternité/Adoption Par enfant déclaré Actes de prévention Prestations AG2R Prévoyance y compris prestations sécurité sociale Postes Conventionné Non conventionné Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximums Vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge (DTP) et rubéole Vaccins anti-grippe saisonnière non remboursé Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue, et psychomotricien pour les enfants (par personne) Vaccin anti-grippal Autres vaccins RSS + 50 euros par verre RSS + 80 euros par verre RSS euros par verre RSS euros par verre RSS + 40 euros par verre RSS + 55 euros par verre + 75 euros par verre RSS + crédit de 100 euros par Crédit de 200 euros, limité à une intervention par 300 euros, limité à une intervention par 200 euros 20 euros par séance, limité à 4 séances par 100 % des frais réels Crédit de 20 euros par Br = base de remboursement Sécurité sociale. Rss = remboursement Sécurité sociale. (1) Unifocaux simples : lpp , , , , , , , (2) Unifocaux complexes : lpp , , , , , , , , , , , , (3) Multifocaux simples : lpp , , , , , , , (4) Multifocaux complexes : lpp , , , , , ,

13 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie Quand débutent les garanties? À la date de votre affiliation au régime de base «ESSENTIEL» obligatoire lorsque vous avez exprimé le choix d étendre les garanties à vos ayants droit à cette date ou à défaut, au premier jour du mois qui suit la date de réception de votre demande. Vos ayants droit bénéficient du niveau de couverture santé que vous avez choisi pour vous-même. Les garanties s appliqueront en fonction des délais d attente définis en page 16. Quand cessent les garanties? Les garanties cessent : en cas de résiliation de votre part, à l expiration du mois au cours duquel les assurés ne remplissent plus les conditions pour être bénéficiaires. en cas de non paiement des cotisations. Sous réserve que la demande d affiliation individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation aux garanties, il ne sera pas fait application de période probatoire ni exigé de formalités médicales. Effet et durée de l affiliation L affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvelle à effet du 1 er janvier, par tacite reconduction, sauf si vous demandez la résiliation au moins 2 mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré pouvant bénéficier du dispositif CMU (Couverture mutuelle universelle) pour sa partie complémentaire (CMU-C). Votre régime surcomplémentaire facultatif option «confort» ou «summum» En santé, nous avons chacun nos besoins, c est pourquoi afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d améliorer vos remboursements au travers de 2 options facultatives : «option Confort», ou «option Summum» venant s ajouter à votre régime de base «ESSENTIEL». Comment souscrire? Sélectionnez sur le verso du bulletin d affiliation santé la partie régime surcomplémentaire facultatif, la case à cocher selon l option choisie. Quels sont les bénéficiaires des garanties? Sous réserve du paiement d une cotisation «par adulte» Vous-même, assuré social, salarié lié par un contrat de travail, quelle qu en soit la forme, à une entreprise entrant dans le champ d application de la Convention collective nationale des Professions de la photographie. Et par extension, pour la même option de garanties et à condition qu ils aient été affiliés comme bénéficiaires au titre de la garantie facultative base «essentiel». votre conjoint ou concubin au sens de l article du Code civil, lié ou non par un pacte civil de solidarité (salarié ou non), tel que défini en page 10. toute personne à votre charge au sens des assurances sociales tel que définies en page 10. Sous réserve du paiement d une cotisation «par enfant» vos enfants à charge (définition en page 10). ATTENTION À compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge ; cependant, ils sont redevables d une cotisation «adulte». À tout moment, il peut vous être demandé d adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire des personnes couvertes par votre adhésion (avis d imposition par exemple). Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties du régime surcomplémentaire sont établies sur la base de la législation et réglementation en vigueur au moment de sa prise d effet. Sont couverts tous les actes et frais courant sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base Sécurité sociale au titre des législations maladie, maternité, accident du travail et maladie professionnelle, ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier expressément mentionnés dans le tableau pages 14 et 15. La garantie «maternité» prévue au présent régime n intervient que pendant la période au cours de laquelle l assurée reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité. AG2R Prévoyance verse en cas de naissance d un enfant 13

14 03 Vos régimes facultatifs de l assuré (viable ou mort-né), une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l événement. Le forfait maternité du salarié est également versé en cas d adoption d un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l exception des naissances gémellaires ou de l adoption de plusieurs enfants. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant ou de la date d adoption. Option «CONFORT» ou «SUMMUM» Les niveaux d indemnisation s entendent en complément des prestations du régime de base «Essentiel» obligatoire et ces remboursements sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Prestations AG2R Prévoyance conventionné/non conventionné Postes option confort option summum Frais de séjour + 50 % de la BR % de la BR Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires % de la BR Chambre particulière + 10 euros par jour + 20 euros par jour Frais d accompagnement d un enfant à charge (moins de 16 ans) sur présentation d un justificatif Transport accepté par la Sécurité sociale + 10 euros par jour + 20 euros par jour Transport + 50 % de la BR + Actes médicaux Généralistes, spécialistes (consultations et visites) + 50 % de la BR + 50 % de la BR Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM), actes d anesthésie (ADA), actes d obstétrique (ACO) + 50 % de la BR + 50 % de la BR Actes d échographie (ADE), actes d imagerie médicale (ADI) + 50 % de la BR + 50 % de la BR Auxiliaires médicaux + 50 % de la BR + 50 % de la BR Analyses Néant + 50 % de la BR Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale Contraception féminine : pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés Vie sans tabac sevrage tabagique Dentaire remboursée par la Sécurité sociale Néant + Crédit de 20 euros par + Crédit de 20 euros par + Crédit de 30 euros par Inlay core et inlay à clavettes % de la BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale % de la BR Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale + 50 % de la BR + Dentaire non remboursée par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Orthodontie refusée par la Sécurité sociale Parodontologie hors nomenclature + Crédit de 100 euros par + Crédit de 50 euros par + Crédit de 50 euros par + Crédit de 200 euros par + Crédit de 100 euros par + Crédit de 75 euros par 14

15 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie Prestations AG2R Prévoyance conventionné/non conventionné Postes option confort option summum Prothèses non dentaires acceptées par la Sécurité sociale Prothèses auditives Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par la Sécurité sociale Prothèses externes liées au traitement du cancer (capillaire et mammaire) Achat fauteuil pour handicapés physiques Optique Monture adulte Monture enfant (1) Verres - Limité à 2 verres par + 50 euros, limité à 1 acte par + 50 % BR + crédit de 50 euros par euros, limité à 1 acte par + 50 euros, limité à 1 acte par + Crédit de 80 euros par + Crédit de 50 euros par euros, limité à 1 acte par % BR + crédit de 50 euros par euros, limité à 1 acte par + 50 euros, limité à 1 acte par + Crédit de 150 euros par + Crédit de 100 euros par Verres adulte unifocaux simples (2) + 30 euros par verre + 40 euros par verre Verres adulte unifocaux complexes (3) + 30 euros par verre + 40 euros par verre Verres adulte multifocaux simples (4) + 30 euros par verre + 40 euros par verre Verres adulte multifocaux complexes (5) + 30 euros par verre + 40 euros par verre Verres enfant unifocaux simples (2) + 20 euros par verre + 30 euros par verre Verres enfant unifocaux complexes (3) + 30 euros par verre + 40 euros par verre Verres enfant multifocaux tous types (4) (5) + 30 euros par verre + 40 euros par verre Chirurgie réfractive Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale + Crédit de 100 euros par œil par + Crédit de 200 euros par œil par Frais de traitement et honoraires + 50 % de la BR + Frais de voyage et hébergement Maternité/Adoption Néant + 50 euros, limité à une intervention par Par enfant déclaré Néant euros Actes hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue, et psychomotricien pour les enfants (par personne) Vaccin anti-grippal Autres vaccins + 20 euros par séance, limité à 4 séances par + Crédit de 20 euros par 100 % des frais réels + 30 euros par séance, limité à 4 séances par + Crédit de 30 euros par Br = base de remboursement Sécurité sociale. Rss = remboursement Sécurité sociale. (1) Indemnisation versée uniquement pour des enfants affiliés au régime de base essentiel des ayants droit. (2) Unifocaux simples : lpp , , , , , , , , , , , , , , , (3) Unifocaux complexes : lpp , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , (4) Multifocaux simples : lpp , , , , , , , (5) Multifocaux complexes : lpp , , , , , , ,

16 03 Vos régimes facultatifs Quand débutent les garanties? Soit à la date d affiliation au régime de base «ESSENTIEL» obligatoire, soit au 1 er jour du mois qui suit la date de réception de la demande. Les garanties s appliqueront en fonction des délais d attente définis ci-dessous. Comment changer d option? Vous pouvez changer d option du régime surcomplémentaire facultatif au 1 er janvier sous réserve d en faire la demande au moins 3 mois à l avance, par lettre recommandée avec accusé de réception. Un tel changement ne peut intervenir qu après 2 années complètes d adhésion à l une des options du régime. Lorsque vous justifiez d une modification de situation familiale (mariage, signature d un PACS, naissance ou adoption d un enfant ; décès du conjoint, du concubin signataire ou non d un PACS, ou d un enfant) dans les 2 mois précédant la demande de changement d option du régime : la condition de 2 années complètes d adhésion visée ci-dessus n est pas requise, le changement intervient le 1 er jour du mois suivant la demande. Tout changement d option du régime surcomplémentaire facultatif concernera l ensemble des personnes assurées. Quand cessent-elles? La résiliation s entend pour l ensemble des bénéficiaires de la garantie. Pour tout salarié : au dernier jour du mois au cours duquel prend fin votre contrat de travail (à condition que les cotisations correspondant à la période de couverture aient été versées, la garantie peut être maintenue jusqu à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail), en cas de résiliation de votre part, lorsque vous ne bénéficiez plus du régime de base «ESSENTIEL» obligatoire. Pour vos éventuels bénéficiaires : en cas de résiliation de votre part, à l expiration du mois au cours duquel les assurés ne remplissent plus les conditions pour être bénéficiaires, lorsqu ils ne bénéficient plus du régime de base «ESSENTIEL» facultatif. Nota En tout état de cause, la résiliation ou la suspension de la garantie de base «ESSENTIEL» entraîne la résiliation ou la suspension de la garantie surcomplémentaire. En revanche, la résiliation de la garantie surcomplémentaire n entraîne pas la résiliation de la garantie complémentaire. Effet et durée de l affiliation Les affiliations sont souscrites pour une période se terminant le 31 décembre de l année en cours et se renouvellent à effet du 1 er janvier, par tacite reconduction, sauf si vous demandez la résiliation au moins 2 mois avant cette date, par lettre recommandée avec accusé de réception. Une résiliation en cours d année, sans délai, est possible pour tout assuré pouvant bénéficier du dispositif CMU pour sa partie complémentaire. Les garanties peuvent être suspendues en cas de non paiement des cotisations. Tout paiement versé indûment après la date de cessation de la garantie devra être remboursé sans délai par vos soins. Dispositions communes aux régimes facultatifs Délais d attente Les garanties s appliqueront : sans délai d attente pour les frais d hospitalisation d origine accidentelle, les postes de garantie consultation et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologie et soins dentaires, pour les bénéficiaires affiliés dans les 2 mois suivant la date d affiliation au régime de base «ESSENTIEL» obligatoire, pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les 2 mois précédant leur affiliation d une garantie complémentaire comparable auprès d un autre organisme et sur production d un certificat de radiation, pour tous les assurés justifiant dans les 2 mois précédant leur demande d affiliation d un des changements de situation familiale suivants : mariage, signature d un PACS, naissance ou adoption d un enfant, décès du conjoint, du concubin (signataire ou non d un PACS) ou d un enfant, si les frais sont occasionnés par un accident (un accident est caractérisé par une lésion de l organisme provoquée par un événement extérieur, soudain, non intentionnel de la part de l assuré ; la preuve du caractère accidentel incombe à l assuré), 16

17 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie après un délai d attente de 6 mois à compter de la date d affiliation des assurés à la garantie, dans tous les autres cas. Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d attente de 6 mois. Cotisations La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l Assurance Maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Paiement Les cotisations sont payables mensuellement à terme échu par prélèvement bancaire. En cas de non paiement dans le délai de 10 jours suivant la date de son échéance, AG2R Prévoyance adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception à l assuré détaillant les conséquences du non-paiement. Si 40 jours plus tard, la cotisation n est toujours pas payée, AG2R Prévoyance informe l assuré de la cessation automatique de la garantie. Les éventuels frais d impayés pourront être imputés à l assuré. Montant des cotisations Les cotisations sont exprimées en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale). Elles évolueront chaque année en fonction de l évolution de ce plafond. Les cotisations peuvent être indexées au 1 er janvier et au 1 er juillet de chaque exercice civil par l application d un taux qui dépend : de l évolution des dépenses de santé prévues sur la base des éléments fournis par les Caisses nationales d assurance maladie pour l exercice en cours, de l équilibre global du portefeuille d AG2R Prévoyance. L indexation ainsi définie est communiquée à l assuré. Lorsque l assuré s oppose à l indexation avant le 10 décembre de l année en cours (pour une indexation au 1 er janvier) ou le 15 juin de l année en cours (pour une indexation au 1 er juillet), le cachet de la poste faisant foi de la date d envoi, le contrat est automatiquement résilié, selon la date d effet de l indexation, au 31 décembre ou au 30 juin de l année en cours. À défaut d opposition notifiée par l assuré sur l indexation dans les conditions énoncées ci-dessus, les cotisations indexées sont appliquées. 17

18 04 Fonctionnement de vos garanties Fonctionnement de vos garanties Comment s effectuent vos remboursements? Grâce à un accord d échange de données informatiques (procédure «NOEMIE»), les Caisses primaires d assurance maladie (CPAM) transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements ; si un message figure sur votre décompte Sécurité sociale, vous obtenez l ensemble de vos remboursements en adressant votre dossier à la CPAM uniquement. Si cette procédure n est pas encore en service, ou si un ayant droit ne peut bénéficier du système «NOEMIE», vous devez adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance l original du décompte Sécurité sociale afin d obtenir le remboursement complémentaire. Sous réserve de leur affiliation, cette procédure ne fonctionne pas pour : les conjoints bénéficiaires de ce système à titre personnel (complémentaire santé d entreprise ou personnelle, ), les bénéficiaires couverts par certains régimes de base spécifiques (SNCF, ). Si votre conjoint (ou concubin ou partenaire pacsé) possède déjà une complémentaire santé professionnelle obligatoire (souscrite par son employeur auprès d un autre organisme assureur), il doit demander le remboursement de ses soins de santé en premier lieu auprès de cet organisme. Dans ce cas, le remboursement complémentaire au titre de la présente garantie ne peut être automatisé selon la norme NOEMIE. Cette mesure ne supprime en rien ses droits au remboursement. En effet, s il reste des frais à la charge de votre conjoint, AG2R Prévoyance remboursera en complément de sa première complémentaire santé, dans la limite de la garantie définie dans la présente notice et sur présentation de l original du décompte de ladite complémentaire santé. ATTENTION Si vous avez engagé des dépenses pour frais d optique, prothèses dentaires ou non, appareillages, frais ayant entraîné des dépassements d honoraires, vérifiez que le montant des frais réels indiqué sur votre décompte Sécurité sociale correspond aux frais effectivement engagés. En cas de différence, faites parvenir au centre de gestion la facture originale justifiant de la dépense réelle et le décompte Sécurité sociale. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse à votre domicile un décompte détaillé des prestations complémentaires versées. Vous pouvez également connaître la nature et le montant des prestations versées sur votre compte en consultant notre site Internet : Demande de justificatifs À défaut de télétransmission par les organismes de base, il convient de nous adresser : les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale. Cependant, à tout moment, AG2R Prévoyance peut vous réclamer la production des justificatifs suivants : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits, acquittées et datées, le cas échéant, les devis, pour les vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, pour le forfait maternité, un extrait d acte de naissance avec mentions en marge relatives à la filiation de l enfant ou, en cas d adoption, un extrait d acte de naissance comportant la mention d adoption ou, dans l attente du jugement d adoption, une attestation des services de l enfance et de la famille du conseil général du département, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance 18

19 Convention Collective Nationale des Professions de la Photographie auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procèsverbal, attestations de témoins, coupures de journaux, ). Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur les factures détaillées des établissements hospitaliers ou des cliniques seront pris en compte pour les remboursements. En l absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, vous devez transmettre à AG2R Prévoyance une facture détaillée établie par votre médecin, accompagnée du décompte original de votre régime de base ; à défaut de facture, l indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés. La facture devra comporter le cachet de votre médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par votre praticien, afin que l ensemble des informations nécessaires au calcul de notre prestation soit précisé, est tenu à votre disposition sur simple demande. Il pourra vous être demandé de fournir tous devis ou factures relatifs, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Ces devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. AG2R Prévoyance peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas, les frais et honoraires liés à ces opérations d expertises seront à la charge exclusive d AG2R Prévoyance. Le tiers payant La carte de tiers payant Terciane vous évite d avoir à faire l avance de sommes parfois importantes dans l attente des remboursements. Elle vous est remise après enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance. Pour bénéficier du tiers payant, vous présentez aux pharmacien, laboratoire d analyses, radiologue, ambulancier (selon accords régionaux) : l attestation de droits Sécurité sociale, la carte de tiers payant Terciane, la prescription médicale s il y a lieu. La carte de tiers payant Terciane reste la propriété d AG2R Prévoyance. En cas de départ de l entreprise (démission, licenciement, retraite, ) ou de résiliation du contrat, vous devez restituer la carte tiers payant Terciane en cours de validité dans un délai de 15 jours suivant votre départ ou suivant la démission du régime de la part de l adhérent ou la résiliation du contrat. NOTA Pour savoir si le professionnel de santé pratique le tiers payant, n hésitez pas à l interroger en lui présentant votre carte de tiers payant Terciane ; votre carte vous évite l avance de frais. Attention Lorsque vous bénéficiez du tiers payant pharmaceutique «Sécurité sociale» et que vous ne présentez pas votre carte de tiers payant Terciane, vous devez régler directement la part complémentaire au pharmacien. Dans ce cas, votre pharmacien doit vous remettre l un des volets de la facture subrogatoire ou une facture acquittée que vous transmettrez à votre centre de gestion pour obtenir le remboursement du ticket modérateur. Accords de prise en charge En cas d hospitalisation Si vous devez être hospitalisé en établissement conventionné (uniquement), le centre de gestion AG2R Prévoyance vous délivrera un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux engagés, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier, sur la base de la garantie souscrite. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. Votre demande de prise en charge doit être effectuée au plus tôt 15 jours avant la date d entrée dans l établissement conventionné. PLUSIEURS POSSIBILITÉS vous sont offertes : en LIGNE : saisissez votre demande de prise en charge hospitalisation sur notre site Internet par TÉLÉPHONE au : (appel non surtaxé), sur PLACE : en présentant votre carte Terciane pour que l établissement hospitalier conventionné effectue cette démarche pour vous. En matière d optique Votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, il reçoit une prise en charge mentionnant le montant de l intervention AG2R Prévoyance. Vous pouvez connaître les opticiens agréés : en téléphonant au : (appel non surtaxé), ou en consultant notre site Internet : Vous pouvez, notamment, reconnaître les opticiens partenaires à l autocollant présent sur leur vitrine. 19