PCH / ACTP Prestation de Compensation du Handicap ou renouvellement d Allocation Compensatrice Tierce Personne

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1 des Côtes d'armor PCH / ACTP Prestation de Compensation du Handicap ou renouvellement d Allocation Compensatrice Tierce Personne Ce dossier présente les différentes prestations de compensation. Merci de compléter uniquement les pages qui concernent vos souhaits et de préciser votre demande Vous souhaitez bénéficier de l'aide de la MDPH pour déterminer vos besoins et compléter ce formulaire Je fais le choix de préciser ma demande: Révision et/ou renouvellement d'actp ou d ACFP (p. 2 et 3) Aide humaine (p. 2 et 4) Aide technique, matériel ou équipements particuliers (p. 2, 5, 11 et 12) Aménagement du logement (p. 2, 6, 11 et 12) Aménagement du véhicule (p. 2, 7, 11 et 12) Surcoût de transport (p. 2 et 8) Frais spécifiques ou exceptionnels (p. 2 et 9) Aide animalière (p. 2 et 10) Informations Importantes: Toute demande fait l'objet d'une décision de la Commission des Droits et de l'autonomie (CDA). La procédure simplifiée permet à la CDA de statuer, pour certaines aides, en votre absence. Je souhaite bénéficier de la procédure simplifiée Je m'oppose à ce que mon dossier fasse l'objet d'une procédure simplifiée Les travaux et les achats ne peuvent être réalisés avant la décision de la Commission des Droits et de l Autonomie (CDA), au risque de déclarer la demande administrativement irrecevable 1 Maison Départementale des Personnes Handicapées des Côtes d'armor / MDPH 22

2 A compléter obligatoirement pour toute demande 1 - Identification de la personne concernée par la demande Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :. Date de naissance : I I I I I I I I I N de sécurité sociale du demandeur : I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Caisse de sécurité sociale : CPAM MSA Autre : Information sur l'assuré(e) s'il n'est pas le demandeur : Nom :... Prénom :.. Nom de jeune fille :. Date de naissance : I I I I I I I I I 2 Situation de la personne concernée par la demande Etes-vous en arrêt maladie? oui non Si oui, depuis le I I I I I I I I I Etes-vous titulaire de : Pension d'invalidité 1 ère catégorie 2 ème catégorie 3 ème catégorie Fonds Spécial d'invalidité (FSI) Allocation Personnalisée d'autonomie (APA) Rente Accident du travail avec Majoration Tierce Personne (MTP) Pension de Retraite avec Majoration Tierce Personne (MTP) Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP) ou Frais Professionnel (ACFP) J' autorise la MDPH à prendre contact, si nécessaire, avec un ou des organismes susceptibles d'apporter des éléments d'évaluation dans le cadre de l'instruction de ma demande (Conseil Général, CPAM ). Adhérez vous à une mutuelle : oui non Adhérez vous à une assurance complémentaire : oui non Nom de votre mutuelle :.. Caisse de Retraite principale : Caisse complémentaire :... Caisse de prévoyance :... Situation professionnelle du demandeur : salarié étudiant demandeur d'emploi retraité stagiaire en formation professionnelle Profession exercée : Vous vivez à domicile et : - vous bénéficiez d'un accompagnement par un service médico-social OUI NON - vous bénéficiez d'un accueil de jour dans un établissement OUI NON Vous vivez en internat dans un établissement : OUI NON Adresse de l'établissement : Adresse du domicile, lors des sorties de l'établissement :

3 Révision et/ou renouvellement ACTP ou ACFP Information à l'attention des bénéficiaires de l'actp : Si vous bénéficiez de l Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP), vous pouvez également solliciter la MDPH pour une étude personnalisée de vos droits à la PCH. Les montants et avantages respectifs de l ACTP et de la PCH vous seront présentés sur la notification de la Commission des Droits et de l Autonomie (CDA). Il vous appartiendra de choisir entre l une ou l autre, vous ne pourrez pas les cumuler. Si vous n exprimez pas votre choix, c est la PCH qui vous sera attribuée dans le délai de droit commun de deux mois (fixé par l article 22 de la loi n ). Renouvellement à l'identique de mon ACTP Date d échéance : I I I I I I I I I Renouvellement à l'identique de mon ACFP Date d échéance : I I I I I I I I I Révision de mon ACTP Révision de mon ACFP 2 Pièces à joindre Pièce d identité Dernier avis d imposition Ancienne notification ACTP Je souhaite bénéficier de l'évaluation de mes besoins selon les procédures de la Prestation de Compensation du Handicap et faire valoir le droit d'option 3 Date et lieu de la déclaration Fait à :... 3

4 Aides humaines Révision si changement de votre situation Renouvellement Date d échéance : I I I I I I I I I 2 Situation du demandeur Bénéficiez-vous actuellement de l aide d une ou plusieurs personnes à domicile? OUI NON Si OUI, de quel type d aide bénéficiez-vous actuellement? Aides à domicile Soins infirmiers Auxiliaire de vie Membre de la famille ou de l entourage Aujourd'hui : Pouvez-vous préciser le nombre d'heures dont vous bénéficiez déjà?... heures par jour par semaine par mois Pour demain : De quel type d'aide avez-vous besoin?... Quel est le nombre d'heures que vous estimez nécessaire?... heures par jour par semaine par mois Avez-vous besoin d une aide humaine pour exercer : votre activité professionnelle votre fonction élective votre mandat en tant que représentant d'associations Attestation d attribution d une pension d invalidité, vieillesse et rente accident du travail Fait à :... 4

5 Nouvelle demande Aides techniques 2 Situation du demandeur Avez-vous besoin de matériels ou équipements liés à votre handicap? OUI NON Si OUI, lesquels selon vous? Devis de prise en charge de la mutuelle Devis (uniquement pour les prothèses auditives) Copie de la demande d'entente préalable CPAM ou MSA où figure le montant de remboursement de la Sécurité Sociale Fait à :... 5

6 Aménagement du logement Nouvelle demande 2 Logement du demandeur (résidence principale) Êtes-vous : Propriétaire Locataire : bailleur privé bailleur public (HLM) : Coordonnées du bailleur : Hébergé(e) Degré de parenté de l hébergeant : Avez-vous déposé un dossier auprès de l'agence Nationale pour l'habitat (ANH)? Si OUI, date du dépôt : I I I I I I I I I Avez-vous déjà bénéficiez d un aménagement de ce logement? OUI NON Si OUI, de quel type :... Date de réalisation : I I I I I I I I I Selon vous, de quel type d aménagement, en lien avec votre handicap, avez-vous besoin pour ce logement? En cas d impossibilité d aménagement de votre logement et si vous décidiez de déménager dans un logement accessible, auriez-vous besoin d une participation aux frais de déménagement? OUI NON Dernier avis d'imposition Copie de la notification d'agrément ANH Fait à :... 6

7 Aménagement du véhicule Nouvelle demande 2 Véhicule Etes-vous propriétaire du véhicule à aménager? OUI NON Si NON, à qui appartient le véhicule que vous utilisez?... Conduisez-vous ce véhicule? OUI NON Avez-vous déjà bénéficiez d un aménagement de véhicule? OUI NON Si OUI, de quel type : Accès au véhicule Poste de conduite Aménagement pour le passager Autre Avez-vous besoin de nouveaux aménagements de ce véhicule ou d aménagements d un nouveau véhicule, en lien avec votre handicap? OUI NON Selon vous, de quel type d aménagement?... Si aménagement du poste de conduite : Photocopie de votre permis de conduire avec les restrictions (recto/verso) Devis Fait à :... 7

8 Surcoûts de transport Renouvellement Date d échéance : I I I I I I I I I 2 Surcoût de transport Votre handicap occasionne-t-il un surcoût financier lors de vos déplacements réguliers et fréquents ou lors de départ annuel en congé? OUI NON Pour quels motifs? Travail Autres trajets :. Quels moyens de déplacements utilisez-vous? Véhicule particulier Autres moyens : Qui assure les Transports? le demandeur un professionnel l'entourage (compléter la déclaration sur l'honneur ci-dessous) Pour quels motifs? Médical (prise en charge Sécurité Sociale) Professionnel Vie Sociale Distance entre l'établissement et le domicile (Aller + Retour) :... Km A/R Nombre de retours à domicile : par semaine, précisez :... par mois, précisez : par an, précisez :. Déclaration sur l'honneur à compléter si le transport est effectué par l'entourage : Je soussigné Monsieur ou Madame... Déclare sur l'honneur que Monsieur et/ou Madame. effectue le trajet de (adresse domicile).... à (adresse établissement).... Factures du transporteur pour les 12 derniers mois (taxi ou ambulance) Fait à :... 8

9 Frais spécifiques et exceptionnels Nouvelle demande Renouvellement lié aux frais spécifiques Date d échéance : I I I I I I I I I 2 Situation du demandeur Décrivez vos frais spécifiques ou exceptionnels liés à votre handicap, ne relevant pas des rubriques précédentes. Exemple : assurances liés aux matériels spécifiques, entretien et réparation des aides techniques (fauteuil roulant, prothèse auditive, protections ) Photocopie de la carte mutuelle Factures des quatre derniers mois (protections ) Fait à :... 9

10 Aide animalière Renouvellement Date d échéance : I I I I I I I I I 2 Situation du demandeur Avez-vous un chien guide d aveugle ou un chien d assistance? OUI NON Si OUI, quelle école l a éduqué?... Numéro de labellisation :... A quelle date ce chien est-il arrivé chez vous? I I I I I I I I I Si NON, avez-vous déjà pris contact avec un organisme qui met à disposition des animaux éduqués? OUI NON Si OUI, quelle est la date prévisible de mise à disposition? I I I I I I I I I Attestation du label du chien d assistance ou du chien guide et/ou attestation de remise du chien Fait à :... La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L du Code de la sécurité sociale Article du Code pénal Article L du Code de l action sociale et des familles). La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés s applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d accès et de rectifications pour les données vous concernant auprès de la Maison départementale des personnes handicapées. Les données issues de ce formulaire seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes réglementaires en vigueur. Déclarez bien votre situation exacte, à défaut vous risqueriez de devoir rembourser les sommes perçues à tort. 10

11 A compléter uniquement pour les demandes : Aides Techniques Aménagement du véhicule Aménagement du logement Aides techniques Aménagement du véhicule Aménagement du logement 1 Ressources mensuelles du Foyer Nature des Ressources Demandeur Conjoint Autre personne vivant au Foyer Lien de parenté : Salaires et Assimilés - Salaires nets imposables - ASSEDIC - RMI/RMA - Indemnités journalières (maladie, maternité, et accident du travail) Pensions et autres - Pensions d'invalidité (y compris Fonds Social Invalidité) - Rente accident du travail - Retraite (y compris FSV et retraites complémentaires) - Pensions alimentaires reçues - Autres pensions Allocations et autres Aides - Allocation Personnalisée d'autonomie (APA) - Allocation adulte handicapé (AAH) - Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP) - Majoration Tierce Personne (MTP) Autres ressources - Revenus immobiliers, mobiliers - Rente indemnisation pour préjudice - Autres TOTAL 11

12 2 - Charges mensuelles du Foyer Nature des Charges - Loyer mensuel - Accession à la propriété (montant des prêts) - Pension alimentaire - Emprunt - Charges courantes (EDF, eau, chauffage ) - Autres charges Montant Moyen TOTAL 3 - Les autres organismes financeurs que vous avez sollicités Organismes Mutuelle Caisse de retraite et Prévoyance AGEFIPH ANAH CILCA ALGI Associations Employeur Autres, lesquels :.. Oui Non Cocher la case correspondante Participations obtenues Pièces à joindre La photocopie de votre dernier avis d'imposition ou de non imposition sur les revenus Si vous vivez en couple sans être marié ou pacsé, joindre la photocopie du dernier avis d'imposition de votre conjoint Photocopie de votre dernière fiche de salaire Devis de prise en charge ou de refus de prise en charge délivrés par les autres organismes que vous avez sollicités 5 Date et lieu de la déclaration Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce dossier Et j'autorise la MDPH a utiliser cet imprimé afin de solliciter d'autres organismes financiers (mutuelle, caisse retraite ) Fait à :... Signature : de la personne concernée et/ou de son représentant légal 12

13

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