Votre régime frais de santé au 1 er juillet 2013 (mise à jour juillet 2013)

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1 Votre régime frais de santé au 1 er juillet 2013 (mise à jour juillet 2013) Personnel non cadre Le présent livret a pour objet de vous aider dans vos démarches administratives liées à votre régime frais de santé. Ce document n a pas de valeur contractuelle, il vous est remis à titre informatif. Munissez-vous de celui-ci lorsque vous devez vous rendre chez un opticien.

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3 Information En votre qualité de salarié(e) de MINIT FRANCE, vous bénéficiez d un régime complémentaire frais de santé assuré par SWISSLIFE et VERSPIEREN se charge du versement des prestations. Vous trouverez dans ces quelques pages l essentiel de ce que vous devez savoir sur les garanties mises en place pour vous-même et votre famille et leurs applications (coordonnées et renseignements pratiques). Les innovations introduites (grilles optiques) sont autant d outils destinés à nous permettre de mieux gérer nos dépenses de santé et maîtriser l évolution des cotisations. Enfin, nous attirons votre attention sur la nécessité de conserver ce livret d accueil qui vous sera demandé par les opticiens pour déterminer votre garantie. Nous vous souhaitons une bonne lecture de ce document. La Direction des Ressources Humaines 3

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5 Sommaire REGIME FRAIS DE SANTE p 7 Résumé des garanties p 9 Garantie optique p 10 Lexique p 11 Actes de prévention p 11 Remarques importantes p 12 Définition des bénéficiaires p 13 Maintien des garanties p 14 Renseignements pratiques p 15 Réseau Santéclair p 17 - L optique p 17 - Le dentaire p 18 - L audioprothèse p 19 - L accès au réseau p 20 - L analyse de devis p 21 NOTES PERSONNELLES p 22 5

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7 REGIME FRAIS DE SANTE 7

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9 Résumé des garanties Les frais engagés sont remboursés, acte par acte, en complément du montant remboursé par la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels, à concurrence de : 9

10 Garantie optique Principe de la grille optique : Les remboursements varient en fonction du besoin médical de l assuré. En effet, plus la correction est importante plus le prix du verre est élevé. Les défauts visuels définissent des classes auxquelles sont associées les garanties proposées. Prescriptions de l ophtalmologue Montant des remboursements Exemple 10

11 Lexique FR - Frais Réels : Montant des honoraires payés aux professionnels de santé ou des dépenses engagées chez l opticien, à la pharmacie. TM - Ticket Modérateur : Différence entre le tarif appliqué par la Sécurité sociale (Base de Remboursement) et le remboursement effectué par celle-ci. BR Base de remboursement (= Tarif de Convention) : Tarif applicable par les médecins et par certains établissements (hôpitaux, cliniques ) dispensant des actes médicaux qui ont signé une convention avec la Sécurité sociale. PMSS Plafond Mensuel de la Sécurité sociale : Somme forfaitaire sur laquelle sont assises certaines cotisations sociales ou prestations. Il est fixé pour l année 2013 à GRILLE OPTIQUE : Les remboursements varient en fonction du besoin médical de l assuré. En effet, plus la correction est important plus le prix du verre est élevé. Les défauts visuels définissent des classes auxquelles sont associées les garanties proposées. Actes de prévention Les garanties de votre contrat d assurance comprennent la prise en charge au minimum du ticket modérateur des actes de prévention suivants dès lors que la Sécurité sociale les prend en charge (Décret du 25/09/2005 de la Loi du 13/08/2004) : Des actes dentaires : scellement des sillons pour les enfants de moins de 14 ans et détartrage complet, Des prestations d orthophonie : bilan du langage oral et écrit pour les enfants de moins de 14 ans Des actes de dépistage : Hépatite B, troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans et ostéodensitométrie osseuse remboursable pour les femmes de plus de 50 ans, Les vaccins du calendrier vaccinal à l exception de ceux pris actuellement en charge à 100% par les régimes obligatoires. 11

12 Remarques importantes Sauf mention expresse, seuls sont remboursés les actes figurant à la nomenclature de la Sécurité sociale. RAPPEL DU PRINCIPE DU PARCOURS DE SOIN La Loi n du 13/08/2004 de réforme de l Assurance maladie a notamment instauré le «parcours de soins» : l assuré doit désigner un médecin traitant et ne pas consulter directement d autres médecins soit pour un suivi, soit un avis d expert. Les principales dérogations sont : urgence, éloignement du domicile, gynécologues ou ophtalmologues pour certains de leurs actes, consultations de psychiatres ou neuropsychiatres, consultations et actes liés à une affection longue durée (ALD) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur. LES FRANCHISES EXCLUES DU REGIME COMPLEMENTAIRE Le régime complémentaire ne prend pas en charge : La contribution forfaitaire de 1 laissée à la charge de l assuré sur les consultations et les actes médicaux ou de biologie, La baisse du taux de remboursement qu applique la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2006 sur le remboursement des actes effectués sans consultation préalable du médecin traitant (non respect du parcours de soins), La franchise sur les dépassements d honoraires autorisés qui s élèvera le plus souvent à 8 en cas de non respect du parcours de soins. Chaque assuré reste libre de respecter ou de ne pas respecter le parcours de soins : dans ce cas, des pénalités financières seront appliquées tant au niveau de la Sécurité sociale qu au niveau du régime complémentaire. Depuis le 1er janvier 2008, les patients doivent payer 3 franchises médicales : 0,50 pour chaque boîte de médicaments prescrite par leur médecin, 0,50 pour tout acte paramédical (kinésithérapie, soins infirmiers, etc.), 2 lors de chaque transport sanitaire, en ambulance comme en taxi pour les malades qui ne peuvent pas se déplacer par eux-mêmes. Le montant de ces trois franchises est plafonné à 50 par an et par personne. Ce plafond s ajoute à celui de 50 concernant la participation forfaitaire de 1. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), les femmes enceintes et les mineurs sont exonérés. Afin de rester «responsable», votre contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces franchises médicales. 12

13 Définition des bénéficiaires le salarié, le conjoint, le concubin notoire sous réserve : de la production de la copie de l attestation «Vitale» en vigueur, justifiant du même lieu de résidence que le salarié et de l appartenance du concubin à la même Caisse d Assurance Maladie, à défaut, production d un certificat de concubinage notoire établi par les mairies pour l année en cours ou d un justificatif de domicile commun. le partenaire lié par un Pacs à charge au sens de la Sécurité Sociale ou bénéficiant de son propre chef de la Sécurité Sociale, les enfants à charge fiscale du salarié ou du conjoint/concubin ou Pacs dans l un des cas suivants: âgés de moins de 18 ans, âgés entre 18 et 24 ans, s ils poursuivent leurs études secondaires ou supérieures ou s ils sont placés sous contrat d apprentissage, à condition que leurs ressources soient inférieures au SMIC, âgés de plus de 25 ans et moins de 28 ans, célibataires, s ils poursuivent leurs études supérieures et sont affiliés à la Sécurité Sociale des étudiants ou s ils sont placés sous contrat d apprentissage, à condition que leurs ressources soient inférieures au SMIC, âgés de moins de 28 ans inscrits à l ANPE en tant que primo-demandeur d emploi, quelque soit leur âge s ils perçoivent l allocation au titre des personnes handicapées (Loi du 30/06/1975) sous réserve que leur incapacité ait été reconnue avant 18 ans (ou avant 28 ans pour ceux qui poursuivent des études ou sont placés sous contrat d apprentissage ou primo-demandeur d emploi) les ascendants pris en compte par le fisc pour la détermination du quotient familial. Les bénéficiaires relevant de la Sécurité Sociale des travailleurs non salariés seront remboursés sous déduction des remboursements de la Sécurité Sociale des travailleurs salariés. 13

14 Maintien de garanties MAINTIEN AUX ASSURES EN ARRET DE TRAVAIL Le salarié continue à bénéficier du régime tant qu il perçoit des prestations en espèces de la Sécurité sociale (y compris durant le délai de carence) et tant qu il figure à l effectif. En cas de rupture du contrat de travail pour maladie, le salarié peut adhérer à un contrat individuel sans délai de carence et sans questionnaire médical à condition que la demande soit faite dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail. MAINTIEN AUX ASSURES PARTANT EN RETRAITE ET AUX AYANTS DROIT D UN ASSURE DECEDE Les salariés partant en retraite et les ayants droit d un assuré décédé peuvent adhérer à un contrat individuel sans délai de carence et sans questionnaire médical à condition que la demande soit faite dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou du décès. Maintien des garanties «portabilité» Dans le cadre de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel, il vous est possible, en cas de rupture de votre contrat de travail (licenciement, rupture conventionnelle, démission légitime, rupture ou fin de CDD) et d indemnisation par l assurance chômage, d avoir un maintien de vos garanties Frais de santé et Prévoyance pendant une durée égale à la durée de votre dernier contrat de travail dans la limite de 9 mois de couverture. Pour plus d information, veuillez vous rapprocher de votre service du personnel. 14

15 Renseignements pratiques Se faire rembourser Adresse de VERSPIEREN pour l envoi de vos demandes de remboursements après y avoir mentionné le nom de votre société : VERSPIEREN Service Frais médicaux BP WASQUEHAL CEDEX : / : Dès lors que les remboursements complémentaires sont supérieurs à un plancher de 5, un relevé de remboursement est adressé mensuellement à l assuré. Dans les autres cas, le relevé est envoyé trimestriellement. Vous pouvez également recevoir vos décomptes de remboursement par , dans ce cas l envoi est automatique dès lors qu un remboursement est enregistré.! Le système de gestion par télétransmission n est pas opérationnel pour : - Les conjoints déjà bénéficiaires de la télétransmission dans le cadre d un autre contrat ainsi que les enfants qui leur sont rattachés. - Les travailleurs non salariés ou les personnes couvertes par un régime spécifique (étudiant, MGEN, SNCF). Dans ce cas, pensez à adresser à VERSPIEREN les originaux des décomptes de l organisme concerné. 15

16 Renseignements pratiques Votre espace dédié sur le net via VISALTA Votre login et votre mot de passe vous sont communiqués par courrier lors de votre adhésion. Vous pouvez y retrouver : Vos remboursements Votre profil (coordonnées, bénéficiaires, coordonnées bancaires) où vous pouvez modifier votre adresse et votre RIB. Les garanties de votre contrat Les partenaires Santéclair les plus proches de vous par le biais d un moteur de recherche Des devis dentaires, optiques et audioprothèses téléchargeables Un formulaire de demande de prise en charge hospitalière Toutes informations utiles sur les frais de santé Comment contacter Verspieren? Pour toute information concernant les bénéficiaires, la télétransmission, les demandes de prise en charge Centre d appel VERSPIEREN au du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00 (tarif local) Pour consulter vos remboursements, munissez-vous de votre login et mot de passe Serveur Vocal Interactif au h/24 7j/7 (tarif local) Pour obtenir une prise en charge hospitalière lors d une hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou une clinique conventionné(e), Sur Visalta en vous connectant à l espace salarié par téléphone au : par fax au : par adp@verspieren.com en indiquant les renseignements suivants : Nom et Prénom du salarié, Date d'entrée dans l'établissement hospitalier, Numéro de SS du salarié, Nom, Prénom et Numéro de SS du malade Coordonnées de l'établissement hospitalier (adresse, numéro de téléphone, ) 16

17 Utilisation du réseau OPTIQUE Verspieren/Santéclair Si vous allez chez un opticien 0 de reste à charge, si vous vous conformez à l équipement prévu par votre garantie pour votre classe visuelle. Les options non nécessaires pour votre correction sont entièrement à votre charge. Pensez à présenter votre carte de tiers payant VERSPIEREN/SANTECLAIR à l opticien! Les + du réseau Santéclair : Des tarifs privilégiés sur les verres et les traitements : environ 40% par rapport au prix du marché, 10% de remise sur toutes les montures, Pour les lentilles, des prix avantageux et contractualisés, Vous bénéficiez de toutes les offres commerciales habituellement proposées en magasin (2 paires pour le prix d 1, paire de solaire gratuite, etc.) Le tiers payant sur les lunettes et les lentilles, Garantie adaptation des verres (1 mois pour les unifocaux, 2 mois pour les multifocaux), Garantie casse de 2 ans des équipements avec une franchise de 40%, Bilan visuel gratuit. Si vous allez chez un autre opticien Des forfaits évolutifs en fonction du besoin médical ont été prévus, vous les retrouvez dans la grille optique dans la colonne «Je vais chez un opticien X». Vous ne bénéficiez pas du Tiers-payant, pensez : à transmettre vos feuilles de soins à votre caisse de Sécurité Sociale, à demander la facture et à l envoyer à VERSPIEREN pour remboursement, accompagnée de la copie de votre prescription médicale. Quelque soit l opticien, les fréquences de remboursement sont de : 1 équipement optique tous les 2 ans pour un adulte (sauf changement du défaut visuel d au moins 0,25 dioptries), 1 équipement optique par an pour un enfant de moins de 18 ans (sauf changement du défaut visuel d au moins 0,25 dioptries). 17

18 Utilisation du réseau DENTAIRE Verspieren/Santéclair Si vous allez chez un chirurgien-dentiste Vous bénéficiez du tiers-payant pour les prothèses dentaires et l orthodontie dans la limite de vos garanties. Pensez à présenter votre carte de tiers payant VERSPIEREN/SANTECLAIR au chirurgien-dentiste! Ce réseau regroupe des professionnels de santé qui se sont engagés contractuellement au respect des recommandations scientifiques et des règles de bonnes pratiques professionnelles garantissant un travail de qualité. Ils sont formés et contrôlés régulièrement, et sanctionnés si nécessaire. Les + du réseau Santéclair : Des tarifs privilégiés sur les prothèses dentaires et l orthodontie : de 15 à 20% en dessous du prix du marché, Des tarifs privilégiés pour les actes de prévention, de parodontie (soins des gencives) et des actes esthétiques, Information sur l origine de la prothèse en céramique et remise d un certificat de traçabilité. Si vous allez chez un autre chirurgien-dentiste, Vous souhaitez consulter votre chirurgien-dentiste habituel, vous pouvez bénéficier du service d analyse de devis qui vous permet de vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins, tout en payant le juste prix. Un consultant praticien Santéclair peut, en cas de besoin et sur votre demande, se mettre en relation avec votre professionnel de santé pour trouver avec lui la solution qui vous est la mieux adaptée. Un exemplaire de devis à utiliser vous est remis avec votre carte tiers payant. Après utilisation, Santéclair vous en adressera un nouveau. 18

19 Utilisation du réseau AUDIOPROTHESE Verspieren/Santéclair Si vous allez chez un audioprothésiste Vous bénéficiez du tiers-payant lors de l achat de votre audioprothèse dans la limite de vos garanties. Pensez à présenter votre carte de tiers payant VERSPIEREN/SANTECLAIR! Ce réseau regroupe des professionnels de santé formés et contrôlés régulièrement, et sanctionnés si nécessaire. Les + du réseau Santéclair : Des tarifs privilégiés de 40 à 50% en dessous du prix du marché (sur la totalité des plus grandes marques auditives), Remise de 20% sur les piles et accessoires, Carnet de suivi sur l adaptation de l appareillage, Période d essai d un mois en situation de vie courante, Visite de contrôle pour un bilan complet (1 fois par an), Totale transparence de la facturation Si vous allez chez un autre audioprothésiste Vous pouvez bénéficier du service d analyse de devis qui vous permet de vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins, tout en payant le juste prix. Un exemplaire de devis à utiliser vous est remis avec votre carte tiers payant. Après utilisation, Santéclair vous en adressera un nouveau. 19

20 L accès au réseau Verspieren/Santéclair Je choisis un partenaire Verspieren / Santéclair ou Pour connaître les adresses des dentistes, opticiens ou audioprothésistes partenaires les plus proches (domicile ou travail), une liste de 3 partenaires vous sera proposée : Téléphonez à Santéclair au Connectez-vous avec vos identifiants sur le site VISALTA - rubrique Santéclair de votre espace dédié Vous vous rendez chez le partenaire Santéclair de votre choix et vous lui présentez votre carte de tiers payant et le présent document, qui explique votre niveau de garantie. Vous choisissez avec le partenaire la solution la plus adaptée à vos besoins, correspondant à votre niveau de garantie. Vous n avez rien à payer pour la part complémentaire dans la limite de votre garantie. Vous payez uniquement la part Sécurité sociale qui vous sera remboursée par la suite sauf si votre praticien utilise votre Carte Vitale. 20

21 L analyse de devis Verspieren/Santéclair Je conserve mes habitudes, tout en bénéficiant du service d analyse de devis Vous ne souhaitez pas vous rendre chez un partenaire Santéclair, vous pouvez bénéficier du service d analyse de devis pour l optique, le dentaire ou l audioprothèse qui vous permet de vérifier que votre dépense est adaptée à vos besoins, tout en payant le juste prix. Quelles sont les démarches à accomplir? 1. J utilise le devis VERSPIEREN/Santéclair téléchargeable sur le site Visalta rubrique Santéclair ( 2. Je le transmets complété par mon praticien à Santéclair pour analyse soit Par fax au numéro indiqué sur le devis : Par à : devis@santeclair.fr 3. Si le tarif proposé est conforme au prix généralement pratiqué, un courrier m est adressé précisant le calcul détaillé de mon remboursement et mon éventuel «reste à charge». 4. Si le tarif proposé est excessif par rapport au prix habituellement constaté, un consultant praticien Santéclair me téléphone pour me restituer l analyse de mon devis et sur ma demande, peut se mettre en relation avec mon professionnel de santé pour trouver la meilleure solution. Devis optique Devis dentaire Devis audioprothèse 21

22 Notes personnelles 22

23 Notes personnelles 23

24 Nos coordonnées Siège social 1, avenue François-Mitterrand Wasquehal Tél. : Fax : Établissement de Saint-Denis 8, avenue du Stade-de-France Saint-Denis Tél. : Fax : VERSPIEREN Société à directoire et conseil de surveillance au capital de SIREN RCS Roubaix-Tourcoing SIRET N Orias : N de TVA intracommunautaire : FR C.C.P. Lille 959 M - A.P.E Z