DECOUVERTE D UNE MASSE MAMMAIRE DECOUVERTE D UNE MASSE PELVIENNE

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1 DECOUVERTE D UNE MASSE MAMMAIRE DECOUVERTE D UNE MASSE PELVIENNE Cours de DU de régulation des naissances et suivi de la femme Dr Vanessa CONRI, service de chirurgie gynécologique et cancérologique du Pr C Hocké Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

2 INVESTIGATION D UNE MASSE MAMMAIRE

3 Les facteurs de risque de cancer du sein Moins de 5% des cancers du sein surviennent chez des femmes de moins de 40 ans 75% surviennent après 50 ans Les 2 principaux FDR= Age ATCD familiaux Quelque soit l âge, la présence d une masse mammaire nécessite une investigation

4 ETIOLOGIES DIVERSES ORIGINE BENIGNE Kyste Fibroadénome Maladie fibrokystique Abcès Galactocèle ORIGINE MALIGNE La probabilité de malignité augmente avec l âge, surtout après 50 ans

5 Diagnostics différentiels d une masse au sein selon l âge Moins de 30 ans ans Plus de 50 ans -Fibroadénome(FA) -Maladie fibrokystique(mfk) -Nécrose graisseuse, infection -Autres*: adénolipome, T phyllode, adénose, sclérose, fibrose, hyperplasie stromale, mastopathie diabétique -Cancer (très rare) -MFK, kyste -Cancer (surtt > 40 ans) -FA, nécrose graisseuse, papillome intracanalaire -Autres* -Cancer -MFK, kyste -Papillome, FA, lipome, autres* Par ordre de fréquence

6 L ANAMNESE ET L EXAMEN 1) INTERROGATOIRE ATCD personnels de cancer ou de maladie du sein ATCD familiaux de cancer sein et autres (coté paternel et maternel) Cycle menstruel, ménopause, THM Présence de symptômes: rougeur, douleur, écoulement, rétraction

7 2) EXAMEN CLINIQUE L INSPECTION dynamique «à jour frisant», PALPATION MÉTHODIQUE DES DEUX SEINS ET L EXAMEN DES AIRES GANGLIONNAIRES INSPECTION: de face et de profil, assise ou debout puis couchée. L inspection est sensibilisée par les changements de position de la patiente : bras pendants puis levés, buste droit puis penché en avant. Sont notés: la taille, la forme, la symétrie et le contour des seins. Analyse : revêtement cutané, cicatrice, oedème, tumeur et l état du réseau veineux, aréoles et mamelons (nombre, aspect symétrique et éversé, rétracté, dévié ou ombiliqué, caractère récent ou ancien)

8 L inspection peut noter perte de galbe, ride, fossette ou un méplat, une voussure, une tumeur, un érythème localisé ou diffus, un oedème en «peau d orange», une turgescence veineuse, un hématome, un nodule dermoépidermique, une ulcération, voire un squirrhe. Une anomalie du mamelon à type de lésion érythématosquameuse eczématiforme doit faire évoquer la possibilité d une maladie de Paget. L inspection des aisselles recherche une irritation, une infection des glandes sudoripares (hidrosadénite) ou une pigmentation anormale (acanthosis nigricans), recherchée aussi au niveau du cou. L examen du sillon sous mammaire est systématique

9 PALPATION DES SEINS Même position et poursuite de inspection Palpation méthodique des 4 quadrants Si masse: unique ou non, topographie, consistance, sensibilité, mobilité ou adhérence, aspect inflammatoire La zone aréolomamelonnaire est palpée: élasticité, écoulement provoqué par la pression douce entre le pouce et l index de la région rétroaréolaire Si un écoulement est obtenu et particulièrement s il est monopore et sanglant, un étalement recueille sur une lame, le liquide exprimé et tout particulièrement ses dernières gouttes. Les lames sont étalées comme un frottis de sang PALPATION DES AIRES GANGLIONNAIRES Systématique: aires axillaires, sus claviculaires et Troisier

10 TUMEUR BÉNIGNE: lésion bien limitée à contours réguliers et lisses, sans adhérence cutanée ou profonde, de consistance ferme ou élastique Ne pas conclure formellement sans faire appel aux examens complémentaires car certaines tumeurs malignes ont toute l apparence de la bénignité, en particulier certains cancers colloïdes ou médullaires. TUMEUR MALIGNE : lésion mal limitée, irrégulière, dure, +/- adhérente à la peau, au mamelon ou au plan profond. +/- adénopathie dont la malignité est évoquée par la consistance dure, indolore et l éventuelle fixation. TOUJOURS UN SCHÉMA RÉCAPITULATIF DES CONSTATATIONS. CE SCHÉMA, DATÉ ET AUX DONNÉES CHIFFRÉES, SERVIRA DE RÉFÉRENCE ET DE BASE DE COMPARAISON. bonne spécificité quand les seins sont de volume modéré et souples. Bonne sensibilité si > 1 cm, la patiente âgée, le médecin expérimenté Sa sensibilité est médiocre en cas de seins de gros volume, de lésions profondes de petite taille ou de consistance identique à celle de la glande.

11 INVESTIGATION RADIOLOGIQUE Investigations de base: mammographie et échographie sauf si < 30 ans ou échographie seule est demandée (sensibilité de la mammographie diminuée par la densité des seins) Conclusions selon classification ACR (collège américain des radiologues)

12 MAMMOGRAPHIE Clef de voûte de l exploration mammaire QUALITE INDISPENSABLE Equipement radio performant et controlé Technique rigoureuse Lecture minutieuse et comparative EXPERIENCE ET FORMATION DU RADIOLOGUE DES MANIPULATEURS Classification ACR

13 DENSITE MAMMOGRAPHIQUE BI-RADS Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Graisseux homogène Graisseux hétérogène Dense hétérogène Dense homogène Sensibilité: % type 1 et % type 3 et 4 fiabilité (femmes jeunes) Elmore JG JAMA, 2005;293(10): 1245

14 MASSES SUSPECTES TYPIQUES Masse spiculée Distorsion architecturale

15 ECHOGRAPHIE Complément essentiel à l examen Clinique et à la mammographie Masse palpable Masse écho Seins denses Seins complexes Opérateur-dépendant Classification ACR

16 MASSES SUSPECTES

17 IRM Indications reconnues Suspicion de récidive locale après traitement conservateur Recherche d un primitif mammaire ADP axill métastatique et mammo-écho normales Métastase à distance évocatrice Bilan d extension locale d un cancer du sein Dimension, multifocalité, bilatéralité Évolution de la réponse tumorale sous trait néo-adjuvant Caractérisation d une lésion dans certains cas bilan habituel insuffisant, prélèv impossibles ou discordants Dépistage du cancer du sein et mutation BRCA 1/2 Mutation prouvée ou très probable (consultation oncogénétique)

18 IRM Carcinome lobulaire invasif Masse unique QSI droit Biopsie : CLI Recherche de multicentricité IRM: masse ACR5 concordante Réhaussement irrégulier Rapide, précoce, effet wash out

19 LESIONS MULTIPLES Cancer et kyste Kystes et cancer Fibroadénomes Femme jeune et lésions multiples Prudence

20 CAS PARTICULIER : FEMME JEUNE Cancer rare 10 % avant 40ans ATCD familiaux Diag difficile Anomalie clinique: 90% Mammo: sensibilité Retards et erreurs diagnostiques échographie +prélèvement des masses IRM si doute persistant

21 CLASSIFICATION BI-RADS (HAS) ACR0: Évaluation complémentaire nécessaire ACR1: Normal ACR2: Anomalie bénigne Pas d autre examen ni surveillance ACR3: Anomalie probablement bénigne risque < 2-5 % Surveillance 6mois, prélev si facteurs de risque ACR4: anomalie suspecte histologie nécessaire Prélèvement percutané écho ou radioguidé ACR5: Haute probabilité de malignité risque > 95% Chirurgie indiquée Prélèvement préopératoire recommandé (HAS)

22 DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE Microbiopsies sous échographie, radiologique +++ pour anomalies echo ou microcalcifications ou images ACR4 Macrobiopsies : mammotome Biopsie chirurgicale soit zonectomie apres reperage, soit tumorectomie + extemporanée

23 PRELEVEMENTS PERCUTANES:OBJECTIFS Lésions bénignes: chirurgie évitée sans perte de chance Confrontation histo-radiologique obligatoire Lésions malignes: prise en charge thérapeutique optimale Chirurgie thérapeutique en 1 seul temps opératoire Chimio ou hormonothérapie néoadjuvant Informer la patiente Comité pluridisciplinaire

24 MICROBIOPSIE ECHOGUIDEE Lésions échovisibles non ou mal palpables Aiguilles automatiques 18-14G Fiable pour les masses Insuffisantes pour les microcal (risque de sous estimation) Difficultés balistiques: lésion<5mm ou profondes

25 MACROBIOPSIE PAR ASPIRATION STEREOTAXIQUE Indications : foyers de microcalcifications

26 MACROBIOPSIE PAR ASPIRATION STEREOTAXIQUE Echantillonnage concordant et représentatif : fiable

27 CHIRURGIE APRES MACROBIOPSIE Repérage radio Clip Microcal résiduelle Radio de pièce opératoire Anat path Granulome post biopsie Lésions résiduelles

28 LESIONS CANCEREUSES DU SEIN

29 EPIDEMIOLOGIE 1er cancer de la femme, 20% de la mortalité par cancer chez la femme 36% des cancers de la femme plus de nouveaux cas par an Environ 1 femme sur 10 Incidence augmente avec âge; incidence x 2 entre 75 et 1995 (mortalité stable)

30 DEPISTAGE Mammographie tous les 2 ans de 50 ans à 74 ans réduction de 30% de la mortalité par Ksein 2 lectures 2 clichés (face + oblique externe) Examen clinique systématique

31 2 GRANDS CADRES: Cancer infiltrant: Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Cancer in situ non infiltrant: Carcinome canalaire in situ Carcinome lobulaire in situ

32 DIAGNOSTIC EXAMEN CLINIQUE : 60% si T sup à 1 cm MAMMOGRAPHIE : 80% si T sup 5mm, actuellement, mammo numérisée, prélèvements stéréotaxiques EX + MAMMO : 90% ECHO : 2e intention, seins denses, kystes IRM: bonne Sé (90%), mauvaise Spé Indications: récidives locales, bilan lobulaire infiltrant, evaluation CT néoadj fe à haut risque génétique

33 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Signe clinique Constaté par la patiente ou un médecin Dépistage Le plus souvent lésion infraclinique Examen clinique + mammographie +/- échographie confrontation radioclinique et classification ACR

34 N N0: ø N1 mobile N2 fixé RAPPELS: Classification TNM simplifiée T T0: non palpable Tis: in situ T1: <2 cms T1a < 5mm T1b: 5 à 10 mm T1c: 10 à 20 mm T2: 2-5 cms T3 >5 cms T4: extension à peau ou paroi peau T4 b T4 d Cancer Inflammatoire (Pev) T4c: T4a+T4b Paroi T4a M Métastases M0:ø M1:Métastases, ADP sus clav

35 TRAITEMENT LOCOREGIONAL : Chirurgie et Radiothérapie GENERAL : Chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante, hormonothérapie, thérapie ciblée

36 CHIRURGIE Conservatrice : T+C CI : T 3 cms, rétroaréolaire, plurifocale, récidive locale, fixée, métastatique Non conservatrice : Patey GGL SENTINELLE : diminution théorique de la morbidité du curage axillaire Pour T1,T2 de moins 3cms,, N0 clinique, CI : ADP, Chir axillaire antérieure, CT ou RTE néoadj, T sup à 3 cms, T multifocales

37 La décision chirurgicale - le volume tumoral: Classiquement moins de 3 cm Adéquation du volume tumoral et du volume mammaire Les raisons: - carcinologiques - esthétiques -psychologiques Pour les gros volumes tumoraux possibilité d une: chimiothérapie néo-adjuvante suivi d un traitement conservateur chirurgie oncoplastique

38 La décision chirurgicale: Caractère uni ou multifocal: Distinction entre tumeurs multifocales ou multicentriques: -multifocales: dans le même quadrant - multicentriques: dans deux quadrants distincts Multifocales Multicentriques Contre-indication du traitement conservateur dans: -les tumeurs multifocales espacées de plus de 2 cm (place de l oncoplastie) -les tumeurs multicentriques (comédok, lobulaire)

39 Traitement conservateur: Recoupes Péritumorales Tumorectomie ou Segmentectomie Analyse des berges de résection Encrage Face anti tumorale

40 Le risque : La récidive locale Incidence de la récidive locale après Verhaegue de 10 à 20% 1%/an Facteurs pronostiques de récidive locale : Marges d exérèse : 3mm CCI, 5mm CCIS Jeune Age (< 35ans) Composante intracanalaire étendu

41 Mastectomie type Patey Intervention de Patey ( 1960) Limitation des séquelles Pronostic identique Représente encore 40 % des indications: Tumeurs > 3cm Tumeur centrale superficielle Tumeur avec contingent in situ étendu Tumeurs multicentriques Tumeurs multifocales ne pouvant bénéficier d une chirurgie oncoplastiques

42 Le choix d une mammectomie: Age: devrait être l âge jeune. Et c est en fait l inverse Composante in situ étendu : Multicentricité Taille L avis de la patiente +++

43 Reconstruction mammaire Immédiate pour cancer in situ Secondaire pour cancers infiltrants

44 Traitement de l aisselle CANCER IN SITU: pas de prélèvement axillaire CANCER INFILTRANT: prélèvement ganglionnaire axillaire obligatoire Curage axillaire = standard Ganglion sentinelle

45 Le curage axillaire: Nombre de ganglions > à 10 Niveau I et II de Berg Clipage systématique du sommet Conservation : 2 ème perforant interthoraco-brachial et pectoral medial Drainage ou capitonnage aponévrotique

46 Technique du ganglion sentinelle: Identifier le ganglion qui est sur le plan anatomique et fonctionnel le premier relais de la tumeur Peut correspondre à plusieurs ganglions (3) Addition des 2 techniques au bleu patenté et isotopique Augmente le taux de détection

47 Indications du GS: Une tumeur invasive unicentrique de moins de 2cm Un carcinome canalaire in situ de grade élevé étendu Dans un sein n ayant pas subi de chirurgie depuis plus d un an Après microbiopsie préopératoire En l absence de tout signe inflammatoire ou de suspicion de multifocalité Chez patiente N0

48 Injection Lymphoscintigraphique: Injection de technetium Lymphoscintigraphie Repérage percutané

49 GANGLION SENTINELLE Ganglion bleu et chaud

50 Objectifs du GS: Séquelles esthétiques limitées Séquelles douloureuses importantes: 30% des patientes ont une pesanteur ou des douleurs du membre supérieur Jusqu à 6% de lymphoedème du membre supérieur Séquelle imprévisible Précoce: Dans le mois après la chirurgie Tardif: Entre 2 et 5 ans après la chirurgie Traitements médicamenteux et Physiothérapiques peu efficaces

51 RADIOTHERAPIE RADIOTHERAPIE : systématique si chir conservatrice, si F de R pour les mastectomies Sein +/- CMI et sus clav, 50Gy, + boost

52 Radiothérapie Irradiation du volume mammaire DD 2 faisceaux opposés Tg int et ext traités le même jour Dose totale de 50 Gy et 5 semaines 2 Gy /j, 1 séance par jour Surimpression: 10 à 16 Gy sur lit tumoral repéré par clips Mastectomie: RTE si >pt3 et/ou > 3N+

53 AU TOTAL Traitement LOCAL: Chirurgie sein + aisselle Radiothérapie Traitement GENERAL= ttt adjuvant Hormonothérapie Chimiothérapie Thérapies ciblées

54 Objectifs d un traitement adjuvant Eradiquer la maladie micrométastatique Sélectionner la population à haut risque de rechute à distance et éviter le surtraitement Identification de facteurs pronostiques Etre efficace : choix des traitements Identification de facteurs prédictifs d efficacité Tolérance immédiate et à long terme acceptable

55 Les facteurs pronostiques reconnus Le statut ganglionnaire axillaire (pn) La taille tumorale histologique (pt) Type histologique (colloïde tubuleux et papillaire) Le grade SBR (modifié par EE) Age < 35 ans La positivité des RH La surexpression de HER2 (plus récent) Ils sont utilisés dans les conférences de consensus pour les décisions de traitement adjuvant systémique

56 HORMONOTHERAPIE Tamoxifène : patiente non ménopausée, RH+ Inhibiteurs aromatase : patiente ménopausée, RH + Suppression ovarienne fe non ménopausée (chir, RTE, analogues LHRH)

57 CHIMIOTHERAPIE Actuellement : ANTRACYCLINES+++ (3FEC 100) et 3 TAXOTERE (taxanes= poisons du fuseau)

58 Chimiothérapie néoadjuvante Diminue volume tumoral pour permettre chirurgie conservatrice +++ Evaluation in vivo du comportement de la tumeur Ne change pas le pronostic Prive du statut ggl initial Indiquée pour ttt conservateur ultérieur, tumeurs inflammatoires, atteinte massive ganglionnaire

59 THERAPIE CIBLEE Ac monoclonaux (herceptine, oncogène HER2neu pour R transmb tyrosine kinase)

60 STRATEGIE TTT: CANCERS INFILTRANTS T opérables d emblée moins de 3 cms : T+C+RTE +/- CT et HT, Hercept selon facteurs pronostiques plus de 3 cms, CT néoadj pour ttt conservateur puis idem T non opérables: mastectomie ou CT néoadj puis mastectomie selon evolutivité

61 STRATEGIES DE TTT: cancers in situ Chirurgie sans prélèvement axillaire Conservatrice si petit et marges saines Mastectomie si étendu +/- RMI Radiothérapie si chirurgie conservatrice Pas de chimiothérapie Pas d hormonothérapie Pas de thérapie ciblée

62 SURVEILLANCE EXAMEN CLINIQUE tous 6 mois les deux 1 e années puis 1 fois /an + mammo annuelle MARQUEURS : ACE, CA15-3 Pas en dépistage Utiles pr suivi : détection précoce rechutes infracliniques et évaluation en métastatique

63 MODALITE DE LA SURVEILLANCE Recommandations (SOR, ANAES, ASCO) Examen clinique : 2 / an, 5 ans puis 1 / an Mammographie : 6 mois après trait. puis 1 / an Examen gynécologique: 1 / an (ASCO) Ex radio et biologiques : NON SYSTEMATIQUES uniquement fonction des symptômes cliniques Surveillance intensifiée pour cas particuliers? Profils évolutifs et sites de récidive de certains carc. impact sur la survie des nouveaux traitements exemple : tumeurs Her et Herceptine

64 LESIONS BENIGNES DU SEIN

65 Diagnostics différentiels d une masse au sein selon l âge Moins de 30 ans ans Plus de 50 ans -Fibroadénome(FA) -Maladie fibrokystique(mfk) -Nécrose graisseuse, infection -Autres*: adénolipome, T phyllode, adénose, sclérose, fibrose, hyperplasie stromale, mastopathie diabétique -Cancer (très rare) -MFK, kyste -Cancer (surtt > 40 ans) -FA, nécrose graisseuse, papillome intracanalaire -Autres* -Cancer -MFK, kyste -Papillome, FA, lipome, autres* Par ordre de fréquence

66 LESIONS BENIGNES SOLIDES

67 Adénofibrome (1) Clinique Tuméfaction unique (ou multiple soit d'emblée soit plus tard) chez une patiente jeune (20 à 30 ans) ayant tous les critères de la bénignité : bien limitée élastique mobile par rapport à la peau et au reste de la glande mammaire isolée : sans adénopathie ni signes cutanés. Mammographie : opacité homogène à bords réguliers refoulant le tissu mammaire voisin (avec liseret clair de sécurité) des macrocalcifications témoignent d'un adénofibrome vieilli. Echographie : lacune hypoéchogène régulière, bien limitée homogène à grand axe parallèle à la peau refoulant doucement les tissus voisins. L'échographie est très utile chez la femme jeune dont les seins sont denses. Echo : adénofibrome

68 Adénofibrome (2) Conduite à tenir Les traitements médicaux sont décevants (TRT progestatifs voire même chimiothérapie) Les indications opératoires se limitent avec les progrès du diagnostic : doute diagnostic situation à risque : AF «complexe, AF au sein d un sein à risque ou en cas d antécédents familiaux de cancer du sein) douleur préjudice esthétique, souhait de la patiente. En l'absence d'intervention : surveillance clinique annuelle en s'aidant d'une échographie chez la femme jeune. On proposera d'autant plus facilement un cytoponction voire une microbiopsie que le diagnostic est à confirmer (+++ femme > 30 ans, contexte à risque). Le risque de dégénérescence des AF est faible (1/10 000) mais certains AF constituent des marqueurs de risque de cancer du sein et imposent une surveillance mammaire : AF complexes contenant des plages hyperplasiques atypiques, AF au sein d'un sein à risque (HEA +++), AF avec des ATCD familiaux de cancer du sein.

69 Tumeur phyllode (1) Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif Clinique Survenue plus tardive que les AF : 45 ans Croissance plus rapide Tumeur de taille parfois importante, avec certaines zones molles (par nécrose tumorale) Mammographie : aspect superposable aux AF Echographie : masse ovoïde hypoéchogène avec possibilité de contenu hétérogène

70 Tumeur phyllode (2) Cytologie et histologie Cytologie difficile pouvant parfois permettre de suspecter le diagnostic. Histologie : diagnostic et pronostic apprécié sur : la fréquence des mitoses, le caractère infiltrant en périphérie des lésions, les atypies cellulaires le degré de cellularité de la composante fibreuse. Ainsi on décrit des T phyllodes de grade I à IV (= sarcome phyllode). Tumeur phyllode bénigne Sarcome

71 Tumeur phyllode (3) Évolution : 2 risques majeurs : RECIDIVE : 14% des cas corrélée au grade initial de la tumeur caractère incomplet de la résection tendance à se faire sur un mode histologique plus agressif surtout les 3 premières années. METASTASES : par voie hématogène surtout poumons (60%) d'autant plus que la tumeur initiale est agressive et récidivante. Traitement : Repose sur l'exérèse large en se donnant une marge de sécurité Surveillance clinique, mammographique et échographique Nécessaire pendant 5 ans.

72 Clinique Lésion mollasse parfois de gros volume sans signe associé Mammographie et échographie : lésion régulière bien limitée de même aspect et de même tonalité que le reste du sein Anatomopathologie : il s'agit d'un sein dans le sein Hamartome Tumeurs mixtes fibro-épithéliales particulières par le déséquilibre des 2 composants en faveur du tissu conjonctif limitée par une capsule Exérèse chirurgicale souvent nécessaire à but diagnostique et esthétique

73 Cytostéatonécrose Lésion apparaissant après un traumatisme du sein (accident ou chirurgie radiothérapie) : Clinique masse ± dure avec possibilité de signes inflammatoires en regard dans un contexte étiologique de traumatisme (chirurgie, choc) Radiologiquement : opacité mal systématisée avec microcalcifications Souvent diagnostic opératoire : coque fibreuse contenant à l'ouverture un liquide butyreux par nécrose traumatique des tissus fibreux et adipeux mammaires.

74 PAPILLOMATOSE JUVENILE Femmes jeunes < 25 ans Tuméfaction mobile souvent proche de aréole Ecoulement mammelonnaire parfois associé Echographie: petites cavités kystiques au sein du nodule Exérèse chirurgicale. Facteurs de risque de cancer du sein pour certains

75 LESIONS BENIGNES KYSTIQUES

76 Mastopathie fibrokystique (1) Le sein : glande sudoripare qui s'est spécialisée, sensible à l'action des hormones. L'unité fonctionnelle du sein est la "Terminal Ductulo-Lobular Unit«(UTDL) : base de tout le raisonnement physio-pathologique sur le sein. Anatomopathologie : la Mastopathie Fibro Kystique (MFK) : il s'agit d'un ensemble hétérogène de lésions bénignes souvent associées en proportion variable. Elle est classiquement constituée de plusieurs éléments : Les kystes provenant de la dilatation des acini des UTDL (ce sont des cavités liquidiennes) L'hyperplasie épithéliale de type canalaire :il s'agit d'une hyperplasie des cellules épithéliales : soit simple soit atypique (MFK à risque). L'adénose : il s'agit d'une hyperplasie de tous les constituants de l'utdl (cellules épithéliales, myo-épithéliales et tissu conjonctif) réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules

77 Mastopathie fibrokystique (2) Clinique Signes fonctionnels : Mastodynies cycliques : A partir de l'ovulation, parfois avant, Sédation lors des règles +/- complète Quadrant supéro-externe du sein avec irradiation vers le membre supérieur A part : Mastodynies non cycliques : stase veino-lymphatique => drainage + veinotoniques ectasie galactophorique : brûlure péri-mamelonnaire qui augmente au froid hypermastie : étirement des nerfs sensitifs pathologie organique : localisée extramammaires : paroi thoracique avec douleur provoquée à la palpation Examen physique : idéalement en période post-menstruelle Seins : placards ambigus. Ecoulement mamelonnaire. Adénopathies axillaires.

78 Mastopathie fibrokystique (3) Examens complémentaires majeurs : Mammographie difficile => clichés comparatifs : opacités kystiques : rondes régulières avec liseret de sécurité homogène placards de fibrose : larges opacités taillées à la serpe microcalcifications : arrondies réparties en rosace de type lobulaire. Echographie intérêt particulier dans la MFK : visualiser les kystes, complément de la mammo dans les placards fibreux. Cytologie- histologie : réalisation de prélèvements, sous guidage écho/mammo si cible définie, seulement si lésion tumorale ou microcalcifications suspectes. formation kystique contenant 2 papillomes Liquide de ponction + Kystographie

79 Mastopathie fibrokystique (4) Traitement Des conseils généraux informer et dédramatiser : lutter contre anxiété et cancérophobie. hygiène mammaire et "bon" soutien gorge (+++ lors du sport) diminuer les excitants : tabac, café, alcool, sommeil, régime hypocalorique. Les traitements anti-estrogéniques : Contraception estro-progestative : possible au début de la MFK avec faibles doses d'ethinyl oestradiol Progestogel (progestérone naturelle en gel) : 1 application par jour sur les seins de J16 à J25 progestatifs anti-estrogéniques +++ : prescription possible (J1 étant le premier jour des règles ) : J16 J25 / J11 J25 / J6 J25 Effets des progestatifs Mastodynies Nodules Kystes Fibrose Succès 95% 85% 50% 10%

80 Au total: mastopathie fréquente avec elements kystiques, fibrose du T conjonctif et hyperplasie Plutôt en périménopause sur hyperoestrogenie relative par insuff lutéale Clinique: mastodynies cycliques prémentsruelles, placrds indurés sensibles, avec multiples kystes Radiologie: Mammo: opacités floues (fibrose) Echographie: kystes au sein de la fibrose TTT: progestatifs anti oestrogeniques en 2 e partie cycle, disparition apres la menopause Si doute diagnostic: microbiopsies

81 KYSTES SIMPLES Formation liquidienne galactophorique Tumeur ronde, bien limitée rénitente, ++ en prémenstruel, unique ou multiple Mammo: opacité ronde, bien limitée Echographie: lacune anéchogène bien limitée avec renforcement post des échos Cytoponction si gène esthétique + ex cyto du liquide systématique (diagnostic et thérapeutique)

82 CONCLUSION Lésions bénignes les + fréquentes: ADF, Kyste, Mastopathie fibrokystique Stratégie diagnostique: Clinique: interrog, ex clinique bilat comparatif seins + ggl (schéma daté), ex gynéco complet Mammographie + echographie ++ fe jeune, seins denses Histologie en cas de doute ou selon classif ACR Surveillance clinique +/- radiologique de la stabilité des lésions bénignes NE PAS MECONNAITRE UN CANCER ++++

83 INVESTIGATION D UNE MASSE PELVIENNE

84 PRINCIPALES ETIOLOGIES BENIGNES Kystes ovariens Pathologie fibromateuse utérine MALIGNES Tumeurs ovariennes Tumeurs endométriales Tumeurs du col

85 BILAN CLINIQUE Eléments cliniques d orientation+++ Interrogatoire: âge, ATCD, signes fonctionnels urinaires, digestifs, compressifs, AEG, perte de poids, appétit Examen général: ADP, ballonnement, ascite Examen gynécologique: Recherche d une masse utérine, cervicale ou latéro utérine, sensibilité, métrorragies

86 BILAN PARACLINIQUE En première intention: ECHOGRAPHIE PELVIENNE +++ véritable prolongation de l examen clinique Si nécessaire IRM pelvienne Par contre le TDM est un mauvais examen qui doit être proposé en 2eme intention notamment en cas de pathologie néoplasique ou suspecte pour le bilan rénal, adénopathies, pulmonaire, foie,

87 FIBROMES UTERINS

88 INTRODUCTION Définition : tumeur bénigne développée au dépens du muscle utérin Pathologie fréquente : 20% des femmes vers 40 ans

89 INTRODUCTION 2 Classification : - sous-séreux - interstitiels - sous-muqueux

90 INTRODUCTION 4 Epidémiologie : - Age : a partir de 40ans - Variation ethnique : femmes race noire dvlpent + fibromes +gros et + jeune - ATCD familiaux Age années Lumbiganon Parazzini < 30 1,4% 4,7% ,1% 22,5% % 61,8% 50 12,5% 10,9%

91 DIAGNOSTIC CLINIQUE Circonstances de découverte : - ménorragies : signe + fréquent - ménométrorragies - pesanteur pelvienne - signes compression organes de voisinage : pollakiurie, constipation - découverte lors examen gynécologique - au décours complications

92 DIAGNOSTIC CLINIQUE 2 Examen clinique : - augmentation du volume utérin palpation abdomen - spéculum : polype sous-muqueux accouché - TV : masse ferme lisse indolore déformant utérus (aug volume) et mobilisable avec utérus ( KO) Svt xples, volume variable

93 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Echographie pelvienne : - Examen de référence - Sus pubienne ou endo vaginale - Diagnostic + ou différentiel - Structure arrondie, bien limitée/myomètre, échogène - Association à l hystérosonographie améliore les performances de écho ds le diag et bilan des myomes sous-muqueux

94 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

95 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

96 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Hystérographie : - de moins en moins utilisée - intérêt pour appréciation retentissement des myomes sur cavité - dans infertilité étude perméabilité tubaire

97 EXAMENS COMPLEMENTAIRES - Pour fibromes ss-muqueux et interstitiels lacune à contours nets, arrondis ou ovalaires

98 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Scanner : - peu performant pour étude des fibromes IRM : - caractérisation du siège, du nombre, de la taille - examen + efficace pour cartographie des fibromes - inconvénients accès machine, coût

99 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Hystéroscopie : - cs externe, AL ou AG - diagnostic fibromes intra-cavitaires, sousmuqueux -meilleure sensibilité pour différencier polype et fibrome - traitement

100 EXAMENS COMPLEMENTAIRES Retentissement : - NFS : anémie

101 EVOLUTION-COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES : - surtout fibrome ss-muqueux / anémie microcytaire hyposidérémique DOULOUREUSES : - torsion d un fibrome pédiculé, synd abdominal aigü - nécrobiose aseptique : douleurs abdo, hyperthermie (infarctus)

102 EVOLUTION-COMPLICATIONS MECANIQUES : compressions - vessie : rétention urine - rectum : «faux besoins» - veines pelviennes : thrombose, OMI - nerveuse : sciatalgie, obturateur - uretères : dilatations Transformation carcinologique :?

103 EVOLUTION-COMPLICATIONS Fibromes et grossesse : - augmentation risque de FCS, d accouchement prématuré, RPM, hypotrophie fœtale, souffrance fœtale - augmentation du volume - anomalie de la présentation - accouchement : obstacle praevia dystocie, hémorragie de la délivrance

104 EVOLUTION-COMPLICATIONS Fibromes et infertilité : - pas assez d études (modification de la cavité, ss-muqueux) - dans PMA, la résection des myomes semble augmenter le taux de grossesse

105 PATHOLOGIE OVARIENNE

106 Tumeur séreuse (cellules rappelant l épithélium tubaire) bénigne : cystadénome séreux (liquide clair, citrin / risque de torsion car kyste très mobile) borderline (à la limite de la malignité mais stroma ovarien non envahi) maligne : cystadénocarcinome séreux +++ (t maligne la + fréquente)

107 Tumeur mucineuse (cellules muco-sécrétantes) bénigne : cystadénome mucineux (liquide épais et visqueux / risque de maladie gélatineuse du péritoine si fissuration ou rupture du kyste) borderline (à la limite de la malignité mais stroma ovarien non envahi) maligne : cystadénocarcinome mucineux

108 Tumeur endométrioïde (mêmes caractéristiques histo que le K endomètre) bénigne : kyste endométrial = endométriome (liquide chocolat) borderline (à la limite de la malignité mais stroma ovarien non envahi) maligne : adénocarcinome endométrioïde

109

110 TUMEURS BENIGNES DE L OVAIRE

111 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE - gêne, pesanteur ou douleur pelvienne - Augmentation du volume de l'abdomen - troubles des règles : dysménorrhée, spanioménorrhée, aménorrhée - signes de compressions vésicaux ou rectaux - bilan de stérilité - complication - surveillance d une grossesse débutante -découverte fortuite (55%) lors d un examen gynécologique ou échographique

112 EXAMEN CLINIQUE - Ex. abdo : masse palpable abdominale, rénitente, mate, parfois mobile - Spéculum : aspect du col, FCV systématiques -TV associé à la palpation abdo : masse latéroutérine arrondie, indolore, séparée de l'utérus par un sillon, mobilisable indépendamment de l'utérus -TR : parfois tumeur prolabée dans le Douglas - Palpation des seins sytématiques

113 EXAMENS BIOLOGIQUES - βhcg plasmatiques (pour éliminer une GEU) - Marqueurs tumoraux plasmatiques (CA-125)?

114 ECHOGRAPHIE PELVIENNE KYSTE ORGANIQUE SEREUX TYPIQUE: - MLU homogène, anéchogène liquidienne, uniloculaire de taille variable, parois fines régulières - Si liquidien + cloisons fines: Kyste séreux ou mucineux - Si liq hétérogène (finement échogène): endométriome - Si solido liquide hétérogène (images intrakystiques + cone d ombre, calcifications): kyste dermoide - Si solide: fibrome ovarien

115 AUTRES EXS COMPLEMENTAIRES ASP: calcifications (dermoide) UIV et échographie rénale si tumeur volumineuse

116 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Kystes fonctionnels+++ Kyste liquidien à parois fines, sans cloison ni végétation, De diamètre < 5 cm GIU et GEU Fibrome sous-séreux pédiculé Pathologies tubaires Cancer de l ovaire Affection ovarienne non tumorale

117 CRITERES DE BENIGNITE Femme jeune Taille<10cm Contours réguliers Tumeur indolore, mobile Echo +++: anéchogène, parois fines regulières, pas de végétations intrakystiques, pas de cloisons CA 125 non augmenté

118 COMPLICATIONS AIGUES: Torsion+++(urgence chir) Rupture kyste avec hémorragie intrapéritonéale Hémorragie intrakystique Infection aigûe SUBAIGUES: subtorsion, fissuration CHRONIQUES: compression R, V, urétérale,veineuse, dégénerescence maligne? OBSTETRICALES: infertilité, présentation dystocique, avortement, acct prématuré, placenta praevia NB: la grossesse n influence pas la croissance du kyste mais favorise les complications aigues

119 TRAITEMENT Femme non ménopausée 1-Eliminer un kyste fonctionnel en premier lieu +++ Revoir la patiente en fin de règles suivantes (la plupart des kystes fonctionnels disparaissant après les règles) si le kyste persiste : il ne s agit pas d un kyste fonctionnel mais d un kyste organique et donc : chirurgie

120 2-Réalisation d une coelioscopie diagnostique et thérapeutique kystectomie (intrapéritonéale ou transpariétale) si femme jeune ovariectomie ou annexectomie si kyste volumineux > 8 cm ou femme âgée sans désir de grossesse EXAMEN ANAPATH SYSTEMATIQUE +++

121 FEMME MENOPAUSEE Traitement chirurgical systématique par coelioscopie ou laparotomie Annexectomie uni ou bilatérale

122 CANCER DE L OVAIRE

123 Cancer de l ovaire : GENERALITES - environ 3500 femmes/an en Fce (incidence:1 cas pour femmes par an) - Pronostic redoutable : S5 ans 25% - Gravité du fait du diagnostic tardif (stade carcinose péritonéale)

124 TERRAIN Age > 50 ans Hérédité de cancer colique, rectum, endomètre, sein, prostate, ovaire syndrome familial de cancer de l ovaire syndrome sein-ovaire (anomalies chr.17) syndrome de Lynch II : association familiale de cancers endométriaux, coliques, ovariens et des seins

125 FACTEURS DE RISQUE Environnementaux: acides gras saturés, amiante, irradiation pelvienne Hormonaux: Nulliparité / Infertilité Ménopause tardive Traitement stimulateur de l ovulation (infertilité) Première grossesse tardive CO diminue RR

126 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Examen systématique Aménorrhée+/- hirsutisme (rare pr tumeurs endocrines) Ménométrorragies Dysménorrhée Algies pelviennes diffuses Troubles compressifs (plutôt digestifs) ASCITE+++ EP PLEURAL COMPLICATIONS: hémorragie, torsion AEG

127 Femme ans - Douleurs ou pesanteur abdomino-pelviennes - Métrorragies - Signes de compression (vésicale, rectale, veineuse) -Augmentation du volume de l abdomen +++ (par ascite ou tumeur) - AEG, métastases - Syndrome paranéoplasique : thrombophlébite, dermatomyosite, syndrome cérébelleux - Découverte fortuite

128 CLINIQUE Peu spécifique Ex mammaire systématique + aires ggl + troisier Auscult pulmonaire Recherche ascite, palpation abdominale, foie Recherche ADP inguinales Touchers pelviens: masse séparée de l utérus par un sillon, mobilisable indépendamment, svt nodules de carcinose, MLU dure irrégulière fixée+/-bilatérale, blindage irrégulier du douglas

129 ECHOGRAPHIE PELVIENNE bilatérale volumineuse > 10 cm hétérogène aux contours irréguliers solide ou mixte avec végétations intra ou extra-kystique aux parois épaissies avec cloisons intra-kystiques Recherche d'une lame d ascite, de métastases hépatiques

130 AUTRES EXAMENS Cytologie du liquide d ascite +++ n a de valeur que + Marqueurs tumoraux +++ CA (adénocarcinome non mucineux) ACE + CA 19-9 (tumeur mucineuse) αfp et HCG chez la femme jeune (tumeur embryonnaire) COELIOSCOPIE EXPLORATRICE+++++ Diagnostic, bilan extension locorégional

131 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade FIGO Reliquat après chirurgie Type histo (séreux meilleur pronostic) Degré differenciation Ploidie Réponse à la chimiothérapie Taux de CA 125

132 BILAN PARACLINIQUE ECHOGRAPHIE ++++ Critères de malignité: irrégulier, solide, plus de 5 cms, cloisons ou végétations intrakystiques, hypervascularisation IRM/TDM: bilan ds doute diagnostic et bilan d extension CA 125 chez femmes ménopausées mais NON SPECIFIQUE

133

134 EXPLORATION COELIOSCOPIQUE ++++

135 RECOMMANDTIONS POUR EVITER LA DISSEMINATION DE CELLULES CANCEREUSES EN CAS DE TUMEURS MALIGNES: -tout kyste doit être considéré comme potentiellement malin -cytologie péritonéale systématique en début d intervention -manipulation douce et la moins traumatique possible d un kyste -en cas de kyste bénin, le ttt doit être conservateur et consiste en une kystectomie intrapéritonéale après ponction à l aiguille ou réalisée à kyste fermé -extraction du kyste protégé dans un sac en dehors de l abdomen à travers un orifice de trocart -examen anatomopathologique extemporané pouvant modifier la chirurgie très controversé et pas en systématique

136 CHIRURGIE DES CANCERS DE L OVAIRE

137 RAPPELS ANATOMIQUES Ovaire libre dans la cavité péritonéale, non recouvert par le péritoine viscéral explique la physiopathologie de ces cancers et leur dissémination Dissémination: péritonéale et lymphatique Vascularisation ovarienne lig lombo ovarien Ov Dt: VCI et Ao / Ov Gche: V.Rénale G et Ao

138 ANATOMOPATHOLOGIE 90 % sont des tumeurs épithéliales Types: Séreux +++ Mucineux Endométrioides Borderline séreux ou mucineux

139 DIAGNOSTIC CLINIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES Echographie TDM ou IRM et RP CA 125 Cytologie ascite Coelioscopie exploratrice et diagnostique +++

140 DIAGNOSTIC ET STADES STADE I: limité aux ovaires S5=60% STADE II: 1 ou 2 ovaires avec extension pelvienne S5=40% STADE III: 1 ou 2 ovaires avec métastases intrapéritonéales ou ADP rétropéritonéales et envahissement épiploon S5=15% STADE IV: métastases extraabdominales ou foie S5=5%

141 FACTEURS PRONOSTIQUES Stade extension Type Grade histologique Age et état général VOLUME RESIDUEL APRES CHIRURGIE +++++

142 TRAITEMENTS Chirurgie : temps essentiel +++ Diagnostic histologique Bilan d'extension Exérèse tumorale : principe de la réduction tumorale maximale Au minimum cytologie péritonéale/ lavage péritonéal hystérectomie annexectomie bilatérale omentectomie lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique appendicectomie prélèvements péritonéaux multiples

143 TRAITEMENT CHIRURGICAL Objectifs Résidu tumoral (donc qualité de l exérèse) nul ou inférieur à 1 cm,le mieux étant 0,5 cm+++ Survie des patientes directement corrélée au volume tumoral résiduel

144 TRAITEMENTS BORDERLINES Annexectomie unilatérale + appendicectomie + omentectomie STADES I chez les femmes jeunes désireuses d'une grossesse, proposer une conservation de l'utérus et de l'ovaire controlatéral.

145 TRAITEMENTS STADES II ET III chirurgie première chimiothérapie systématique. exérèse du maximum de nodules de carcinose visibles, avec si nécessaire, des résections digestives STADES AVANCES chimiothérapie néoadjuvante (trois à quatre cycles) en cours d'évaluation.

146 TECHNIQUE CHIRURGICALE VOIE D ABORD Tumeur de l'ovaire suspecte ou probablement maligne : exploration coeliochirurgicale Tumeur maligne évidente : laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée à la demande au-dessus de l'ombilic

147 CHIMIOTHERAPIE Traitement post-chirurgical :(cancers de stade avancé Ic à IV) La chimiothérapie est, associée à la chirurgie, la thérapeutique de choix des cancers de l'ovaire à un stade avancé -une des tumeurs solides de l adulte les plus chimiosensibles -6 cycles de polychimiothérapie adjuvante -association Taxol et sel de platine

148 SURVEILLANCE Marqueurs Examen clinique Coelioscopie 2 e look? Tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois

149 TUMEURS BORDERLINE: DIAGNOSTIC SOUVENT RETARDE CAR NON SPECIFIQUE EXAMEN SYSTEMATIQUE DOULEURS CHRONIQUES CA125 PEU UTILE ET DIFFICILE A INTERPRETER EN PRE- MENOPAUSE : 35% D ELEVATION L ECHOGRAPHIE EST L EXAMEN PRINCIPAL % DES TOLM ONT DES VEGETATIONS INTRA-KYSTIQUES 30% ONT DES CLOISONS 15% ONT UNE PARTIE SOLIDE 50% ONT UN IR < 0,4 AU TOTAL : Se ECHO : 87%, Se Ca125 : 62%,Se DOPPLER : 55% (1 test anormal dans 93% des cas, 2 tests dans 69%, 3 tests dans 21%) Sekotory AM et al, Rev Gynecol Pract, 2005, 5, Gotlieb WH et al, Am J Gynecol 2000, 183, 541-6

150 DIAGNOSTIC

151 TRAITEMENT TYPE DE CHIRURGIE : CHIRURGIE CONSERVATRICE : POSSIBLE DANS 80 % DES CAS PERMET DE CONSERVER LA PRODUCTION HORMONALE ET LA FERTILITE CHEZ LES FEMMES NE SOUHAITANT PAS D ENFANT : OVARIECTOMIE BILATERALE (OU ANNEXECTOMIE si atteinte du mésovarium) L HYSTERECTOMIE N EST QU UNE OPTION (pas de preuve du bénéfice) CHEZ LES FEMMES SOUHAITANT UN ENFANT : OVARIECTOMIE OU ANNEXECTOMIE UNILATERALE SI OVAIRE CONTROLATERAL PRESENT (gold standard +++) KYSTECTOMIE SI OVAIRE UNIQUE (ou certitude d exérèse complète) BIOPSIE OVARIENNE CONTROLATERALE seulement si suspicion échographique ou anomalie suspecte macroscopique en per-opératoire Sekotory AM et al, Rev Gynecol Pract, 2005, 5, Sebban E, Genesis, 2005, 111, 11-14

152 CANCER DU COL UTERIN

153 EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE France nouveaux cas diagnostiqués 8 ème rang des cancers chez la femme décès recensés 15 ème rang des cancers chez la femme 2 ème chez les femmes de moins de 45 ans Incidence = - 31% Mortalité = - 48% Exbrayat C. St Maurice : INVS EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

154 EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE Monde décès nouveaux cancers du col utérin 2 ème cancer de la Femme 3 ème cause de mortalité 80% : pays en voie de développement Ferlay J. Globocan IARC EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIVE

155 FACTEURS DE RISQUE Etiologies : Infection persistante par un HPV oncogène Cofacteurs de la carcinogénèse = cofacteur limitant le phénomène de clairance et favorisant la persistance du virus Tabagisme actif +++. Coinfections sexuellement transmissibles (IST) Facteurs de risque d IST = Par contre, les facteurs de risque de cancer du col classiquement décrits ne sont que des facteurs de risque d IST précocité des rapports sexuels (< 17ans) multiplicité des partenaires sexuels, multiparité, 1 ère grossesse < 20 ans, bas niveau socio économique

156 FORMES HISTOLOGIQUES Carcinome épidermoïde +++ (85 à 90%) Développé à partir de l épithélium pavimenteux paramalpighien exocervical Adénocarcinome (10 à 15%) Développé à partir de l épithélium cylindrique endocervical Autres : carcinome adéno-squameux, sarcome

157 HISTOIRE NATURELLE DU CANCER Cancer INVASIF dès que les cellules tumorales ont franchi la membrane basale L extension est essentiellement locorégionale et lymphatique : Locorégionale Atteinte limitée du col Cancer micro invasif (diagnostic unique histologique) Cancer invasif limité au col puis extension locale Vagin, vessie, paramètre, corps utérin, rectum Lymphatiques : chaînes ganglionnaires iliaques externes et primitives puis lombo aortique L extension par voie hématogène est beaucoup moins fréquente (risque faible de métastases viscérales)

158 FACTEURS PRONOSTICS Facteurs pronostics reconnus : Stade FIGO Volume tumoral Envahissement ganglionnaire Taux de survie à 5 ans (en fonction du stade FIGO) Stade Ia 99% Stade Ib 85-90% Stade II % Stade III 30-50% Stade IV 20%

159 Circonstances de découverte Cancer infra clinique (Ia) : pièce de conisation Cancer clinique (> Ib) Formes asymptomatiques découverte lors d un examen de routine Col rouge, inflammatoire, saignant au contact, lésion tumorale bourgeonnante ou ulcérée COLPOSCOPIE + BIOPSIE Formes symptomatiques métrorragies provoquées ou spontanées, leucorrhées banales, rosées Consultation COLPOSCOPIE + BIOPSIE Formes évoluées : extension pelvienne altération de l état général, syndrome infectieux avec fièvre, infections cervico-vaginales douleurs (névralgies), syndromes vésicaux, rectaux, compressions vasculaires (œdèmes des MI)

160 Interrogatoire Antécédents médico-chirurgicaux, gynéco-obstétricaux et familiaux. Facteurs de risque d IST, TABAGISME Prise de médicaments ou de toxiques. Suivi médical en particulier gynécologique : Date et résultats des derniers frottis cervico utérin Date des dernières règles, mode de contraception : toujours penser à une grossesse en cours Si patiente ménopausée : date de la ménopause, traitement substitutif éventuel

161 Interrogatoire Circonstances de découverte : Cancer infra clinique Cancer clinique Formes asymptomatiques Formes symptomatiques Formes évoluées Signes fonctionnels associés : altération de l état général : asthénie, anorexie, asthénie, amaigrissement. douleurs pelviennes, dyspareunies, dysménorrhées Métrorragies provoquées ou spontanées leucorrhées, syndrome infectieux (fièvre, frisson) troubles du transit, rectorragies hématurie, troubles mictionnels, dysurie

162 Examen clinique Signes généraux : tension artérielle, pouls, température, poids, état général. Examen physique : classification FIGO = classification clinique +++ Palpation abdominale, symptomatologie urinaire et digestive Spéculum Peut être normal ou pauvre (tumeur infra clinique, cancer de l endocol) colposcopie au moindre doute 3 formes macroscopiques : Bourgeonnante / Ulcérante / Infiltrante Toucher vaginal et toucher rectal +++ : Volume tumoral +++ Rapports et extension de la tumeur : latérale : paramètres +++ (toucher rectal indispensable pour examiner les paramètres), culs sac vaginaux Antérieure (cloison vésico vaginale, vessie), postérieure (cloison rectovaginale, rectum) Mobilité (caractère fixé), consistance. Examen des seins. Examen général complet et palpation des aires ganglionnaires (ganglion de Troisier, aires inguino-iliaques).

163 Imagerie: IRM+++ Imagerie par résonance magnétique pelvienne avec et sans injection de gadolinium Examen de référence en cas de masse pelvienne. Caractéristiques de la tumeur cervicale : Volume tumoral +++ Rapports et extension de la tumeur : latérale : paramètres +++ (toucher rectal indispensable pour examiner les paramètres), culs sac vaginaux Antérieure (cloison vésico vaginale, vessie), postérieure (cloison rectovaginale, rectum)

164 - Carcinome épidermoïde du col utérin - Coupe transversale T - Carcinome épidermoïde du col utérin - Coupe sagittale

165

166 Imagerie: Echographie et Scanner Echographie abdominale et pelvienne sus pubienne et endovaginale : Beaucoup moins performant que l IRM pour l évaluation du volume tumoral et de l extension. Aspect des ovaires Scanner thoraco abdomino pelvien : Beaucoup moins performant que l IRM pour l évaluation du volume tumoral et de l extension. Intérêt pour la recherche d adénopathies pelviennes iliaque externes ou lombo aortiques Recherche de métastases viscérales dans les formes évoluées

167 Autres examens diagnostiques Ils seront demandés en fonction du contexte : Echo-endoscopie rectale, rectoscopie En cas de suspicion d atteinte rectale Cystoscopie En cas de suspicion d atteinte vésicale

168 Examens biologiques: Marqueurs SCC (antigen Squamous Cell Carcinoma) : Élevé dans les carcinomes épidermoïdes ACE Élevé dans les adénocarcinomes permettent chez une femme présentant un cancer du col de l utérus avec un taux élevé avant traitement de suivre l efficacité du traitement (radiochimiothérapie, exérèse chirurgicale complète) et de suspecter une récidive en cas de symptôme ou d anomalie radiologique. Par contre, compte tenu de sa sensibilité et de sa spécificité insuffisante, il ne peut en aucun cas être considéré comme un test fiable de dépistage. Il ne sont pas obligatoires dans le bilan initial

169 Autres examens biologiques Chez les patientes en âge de procréer : toujours éliminer une grossesse : βhcg Bilan inflammatoire : NFS, CRP, VS Fonction rénale surtout en cas de compression urétérale : ionogramme sanguin, urémie, créatininémie Bilan pré opératoire +++

170 Lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique de stadification Pour les patientes ayant un cancer du col avancé (> IB2), le traitement de référence est la RadioChimiothérapie Concomitante (RCC). La plupart des équipes recommandent de précéder ce traitement d un staging ganglionnaire pelvien et lombo aortique = Lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique par voie coelioscopie à visée diagnostique et pronostique Métastases ganglionnaires pelviennes ou lombo aortiques Modification de la stratégie thérapeutique (extension des champs d irradiation, indication à une chirurgie de clôture)

171 LYMPHADÉNECTOMIE COELIOSCOPIQUE

172 Lymphadénectomie aortique extrapéritonéale

173 Examen sous anesthésie générale Avant l IRM, ce temps était indispensable et capital afin d apprécier le volume tumoral et l extension. On rappelle que la stadification FIGO est une stadification clinique (contrairement au cancer de l ovaire ou de l endomètre) La grande pertinence de l IRM permet actuellement dans la plupart des cas de sursoir à cet examen sous anesthésie générale. Il reste toutefois indiqué dans toutes les situations où une cystoscopie ou une rectoscopie doit être réalisées. Cependant, il est important de faire apparaître ce temps d examen sous anesthésie générale dans toute question relatif à la stratégie diagnostique.

174 Bilan préthérapeutique Examen clinique Examen sous anesthésie générale si IRM non pertinente Examens paracliniques Extension locorégionale : Echographie pelvienne sus pubienne et endovaginale IRM pelvienne +/- lymphadénectomie pelvienne et lombo aortique Extension à distance Radiographie thoracique +/- TDM thoracique Echographie hépatique et abdominale +/- TDM adbominal Bilan d opérabilité Consultation anesthésie, ECG, bilan biologique, bilan des tares associées Marqueurs tumoraux : SCC +/- ACE Mammographie bilatérale de dépistage

175 La prise en charge thérapeutique des cancers du col repose sur : La chirurgie Exérèse de la tumeur Lymphadénectomie ganglionnaires pelvienne et lombo aortique La radiothérapie avec chimiothérapie concomittante Radiothérapie externe Curiéthérapie

176 CANCER DE L ENDOMETRE

177 Epidémiologie Fréquence : 15 à 20 pour femmes par an en France Cancer de la femme âgée, fréquence évaluée entre 65 et 69 ans à 85/100000/an Incidence maximale entre 60 et 70 ans Exceptionnel avant 35 ans 75 % des femmes sont ménopausées lors du diagnostic

178 Facteurs de risque du cancer de l endomètre Facteurs de risque Obésité Risque relatif 3 à 10 (production d estrone par aromatisation de l androsténédione proportionnelle au poids et à la taille) Nulliparité 2 à 5 Ménopause tardive/puberté précoce 2,4 Diabète, hypertension artérielle 2,7 Exposition aux oestrogènes seuls 6 Tamoxifène 2,2 Ovaire polykystique? Contraception orale 0,5 Tabac < 1

179 Symptomatologie Métrorragies post ménopausiques (95 à 98% des cas) Leucorrhée - hydrorrhée pyorrhée Pesanteurs ou douleurs pelviennes Troubles urinaires et/ou digestifs

180 Examen clinique Examen au spéculum : Polype symptomatique de l atteinte néoplasique profonde Eliminer un cancer invasif de l exocol Recherche de métastase vaginale Toucher vaginal : Recherche d une augmentation du volume de l utérus : sensation d une «figue mûre» FCV indispensable

181 Stratégie diagnostique Echographie pelvienne endo-vaginale: Evaluation de l épaisseur de l endomètre Recherche d une infiltration du myomètre Recherche d une atteinte ovarienne

182 Echographie pelvienne endovaginale Endomètre normal Epaissisement endométrial

183 Stratégie diagnostique Hystérographie: abandonnée image lacunaire correspondant à la présence de bourgeons néoplasiques

184 Stratégie diagnostique IRM pelvienne

185 Stratégie diagnostique IRM pelvienne: classification FIGO IRM Epaisseur endométriale et invasion en profondeur de la muqueuse Invasion myométriale et son importance par rapport à l épaisseur totale du myomètre Atteinte isthmique et cervicale Atteinte de la séreuse utérine Atteinte paramétriale Présence d adénomégalies pelviennes et/ou lombo-aortiques Atteinte urétérale, digestive et/ou vésicale Existence éventuelle de métastases à distance

186 Carcinome strictement limité au corps utérin : épaissisement en hypersignal T2 de la ligne endométriale et respect de la zone jonctionnelle

187

188

189 Stratégie diagnostique Biopsie de l endomètre: Canule de NOVACK Pipelle de Cornier

190 Stratégie diagnostique Hystéroscopie : formation végétante saignant au contact Seul l examen histologique va assurer le diagnostic positif de cancer de l endomètre

191 Hystéroscopie Tumeur bourgeonnante hypervascularisée Partie centrale nécrotique

192 Histologie Adénocarcinome endométrioïde le plus fréquent Adénocarcinome séreux de mauvais pronostic Adénocarcinome à cellules claires Adénocarcinome mucineux Adénocarcinome squameux Adénocarcinome indifférencié

193 Stratégie diagnostique CA-125 : Aucune indication

194 Bilan préthérapeutique Scanner abdomino-pelvien: pour l étude des groupes ganglionnaires pelviens et lombo-aortiques Echographie hépatique et radiographie pulmonaire: Localisations métastatiques

195 Facteurs pronostiques Terrain Type histologique Grade histologique coté en I, II et III en fonction de la différenciation et des atypies cytonucléaires Stade et survie à 5 ans : I (88%), II (60%), III (30%), IV (10%) Infiltration du myomètre ( < 1/2 ou > 1/2 ) Extension dans le col, les cornes et les paramètres Ganglions métastatiques avec ou sans rupture capsulaire

196 Cancer de l endomètre

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