PLACE DU CATHETERISME TUBAIRE SELECTIF DANS LE TRAITEMENT DES STERILITES PAR OBSTRUCTION TUBAIRE PROXIMALE

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1 Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche République du Mali Un Peuple Un But Une Foi Scientifique UNIVERSITE DE BAMAKO Année : PLACE DU CATHETERISME TUBAIRE SELECTIF DANS LE TRAITEMENT DES STERILITES PAR OBSTRUCTION TUBAIRE PROXIMALE Présentée et soutenue publiquement le / / 2009 devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d Odonto-Stomatologie Par : Mr Cheick Oumar BAGAYOKO Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d Etat) Présidente : Pr. Sy Assitan SOW Membre : Dr. Amadou SOW Co-directeur : Dr. Moustapha TOURE Directeur de thèse : Pr. Mamady KANE Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 1

2 DEDICACES Je rends grâce au seigneur DIEU Tout Puissant, Qui chaque jour guide mes pas. Eternel tu es mon berger, Ta grâce, ta miséricorde et ta bonté, Puisse ton inspiration divine m accompagne, Tout au long de cette carrière, que j ai tant espérée. Amen. A mes pères Jumeaux, Alfousseyni Fadibi BAGAYOKO et Dansény BAGAYOKO. Très chers parents, mille fois merci, Pour tous les sacrifices pour moi consentis. Plus qu un guide vous êtes pour nous, vos enfants des exemples. A travers vous j ai appris, l amour du Seigneur, L abnégation au travail, la beauté de la profession médicale. Dieu vous bénisse. A mes mères, Mme BAGAYOKO Aminata Sall et Mme Fatoumata BAGAYOKO. Les sacrifices que vous avez consentis à l éducation de vos enfants. Ce travail est le fruit de votre amour, de vos prières, et de vos encouragements. Que la grâce du Seigneur vous comble de bonheur. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 2

3 A mes sœurs Bintou, Moh, Assitan BAGAYOKO, Fanta. Merci de m avoir toujours encouragé. Vos courages et vos déterminations m ont toujours inspiré. A FEU AWA BAGAYOKO : Tu n a rien connu dans ce monde. Dorme en paix petite sœur. A mes frères Djibi, N Koro, Mamadou BAGAYOKO, Bourama Chers petits frères j espère avoir toujours été pour vous un bon exemple. Sachez que vous pourrez toujours compter sur moi pour vous encourager. Puisse le Seigneur vous guider. A mes grands-mères : FEU Awa SIDIBE et Moh TRAORE Merci de m avoir toujours encouragé, Vos bénédictions m ont jusqu ici porté. Moh que le Seigneur te prête vie. Dors en paix Awa! A mes grands-pères : FEU Djibi SALL et FEU N koro BAGAYOKO Notre souhait était de vous voir parmi nous aujourd hui. Mais le Seigneur en a décidé autrement. Puissiez-vous du haut des cieux me protéger Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 3

4 REMERCIEMENTS A la famille BAGAYOKO ả Kalabancoro ADEKENE Vous m avez ả bras ouvert accueilli, me considérant comme votre enfant, comme votre frère. Recevez ici l expression de ma profonde gratitude. A la famille TRAORE Vos conseils, votre amour et vos encouragements ne m ont jamais fait défaut. Recevez ici l expression de ma profonde gratitude. A mes tontons M PAM DIARRA, ADAMA BAGAYOKO, Abdoulaye BAGAYOKO, YAYA SALIF BAGAYOKO, SIAKA. Merci pour toutes vos sympathies et de vos spontanéités que vous avez toujours manifesté ả mon égard, recevez ici l expression de toute mon admiration. A mes tantes Oumou, Doussou, Awa TRAORE, Coumba, FATIM Merci pour toutes vos gentillesses et vos bontés ả mon endroit. Aux Dr TRAORE IB, DIAKITE, BAGAYOKO, GUINDO, Mme N DIAYE Merci pour l accueil auprès de vous. Que DIEU vous bénisse. A mes amis ADAMA, Sekou, Gaoussou, Souleymane, Boubacar, Levieux. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 4

5 Merci pour vos conseils et vos encouragements. A mes amies Fatoumata, Aicha, Youma, Kadi, Ballala, Maїna Merci pour vos encouragements. A Habibatou SANOGO Entre nous a toujours existé une belle amitié, ta gentillesse, ta dévotion pour les autres, ton sens aigü des valeurs morales font de toi un être apprécié. Que DIEU te bénisse. A tout les internes du CSREF C-IV : Merci pour votre encouragement, bonne chance à vous tousse A tout le personnel du CSREF C-IV Merci de m avoir rendu le séjour agréable. Vous resterez toujours gravé dans ma mémoire. A tout le personnel du CID-TERIYA Merci de votre accueil chaleureux, de votre soutien et de votre générosité, ce travail est le vôtre. Trouvez ici l expression de toute ma profonde gratitude. A mon beau frère : Adama COULIBALY Merci pour ta gentillesse, ta bonté. Tu es une personne exceptionnelle. Que DIEU te bénisse. Amen. A tous ceux que j ai malheureusement oublié ne m en portez point rigueur. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 5

6 A notre maître et Présidente du jury Professeur SY Assitan SOW -Gynécologue-obstétricienne -Professeur titulaire de gynécologie Obstétrique à la FMPOS -Chef du service de Gynécologie Obstétrique du Cs réf CII du District de Bamako -Présidente de la SOMAGO -Chevalier de l ordre National du Mali Cher Maitre, affectueusement appelée Tantie C est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury malgré vos multiples occupations. Vos qualités humaines, votre rigueur pour le travail bien fait, votre abord facile font de vous une femme admirable. Nous avons suivi avec intérêt vos enseignements de qualité pendant notre cursus universitaire. Recevez cher maître en ces instants particuliers nos sincères remerciements. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 6

7 A notre maître et membre du jury Dr. Amadou SOW Spécialiste en Radiodiagnostic et Imagerie médicale Praticien au Centre d Imagerie Diagnostique C.I.D TERIYA Cher maître, C est un grand honneur et un réel plaisir que vous nous faites en acceptant de juger ce travail. Vos qualités humaines et intellectuelles, votre disponibilité permanente, votre rigueur scientifique et votre sérieux dans le travail font de vous un maître exemplaire. Veuillez cher maître, retrouver ici nos sincères remerciements. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 7

8 A notre maître et Co- directeur de thèse Docteur Moustapha TOURE - Diplômé de Gynécologie obstétrique - Diplômé d Echographie de la faculté de Médecine de Brest - Titulaire d un certificat du cours européen d épidémiologie tropicale de Bâle en Suisse - Titulaire d un certificat de fécondation in vitro de Hambourg en Allemagne - Titulaire de Master en recherche sur le système de santé de l Université libre de Bruxelles - Médecin chef du centre de santé de référence de la Commune IV du District de Bamako - Maître assistant de gynécologie et obstétrique à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odonto-Stomatologie - Chevalier de l ordre national du Mali Cher maître, Vous nous avez réservé un accueil plein de bonté, de compréhension et d indulgence. Par vos conseils, votre modestie, votre rigueur et votre exigence pour le travail bien fait ; Vous nous avez rendu la tâche facile. Nous ne saurions vous donner une expression à la hauteur de votre service. Permettez-moi cher maître de vous exprimer nos sincères remerciements. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 8

9 A notre maître et Directeur de thèse Professeur Mamady KANE - Maître de conférences en radiologie à la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d Odonto-Stomatologie - Chef de service de radiologie et d Imagerie Médicale du CHU Gabriel Touré - Secrétaire général du syndicat national de la santé et l action sociale Honorable maître, C est un grand privilège et un grand honneur que vous nous avez fait, en nous confiant ce travail. Nous ne saurions vous dire toutes les qualités humaines, professionnelles et morales que nous admirons en vous. Ces qualités couplées à votre simplicité, votre patience, votre générosité et vos conseils de père font de vous une personnalité exemplaire. Nous avons beaucoup apprécié votre sens et votre amour pour le travail bien fait. Sincèrement nous sommes très fiers de vous avoir eu comme encadreur. Que Dieu vous accorde Santé et longévité afin que nous puissions hériter de vos nombreuses vertus. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 9

10 SIGLES ET ABREVIATIONS - OMS : Organisation Mondiale de la Santé. - HSG : Hystérosalpingographie. - PG : Prostaglandines. - CID- TERIYA : Centre d Imagerie Diagnostique TERIYA. - Ig : Immunoglobines. - PMA : Procréation Médicalement Assistée. - IRM : Imagerie par Résonance Magnétique. - GIFT : Transfert Intratubaire des Gamètes. - USA : Etats Unis d Amérique. - IVG : Interruption Volontaire de Grossesse. - GEU: Grossesse Extra Utérine. - NK: Natural Killer. - CSREF: Centre de Santé de Référence. - FMPOS: Faculté de Médecine de Pharmacie et d Odonto Stomatologie. - SOMAGO : Société Malienne de Gynécologie Obstétrique. - AS : Avortement Spontané. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 10

11 I. Introduction II. Objectifs..2 III. Généralités 3 IV. Méthodologie V. Résultats...39 VI. Commentaire et discussion VII. Conclusion et recommandations.57 Observations Références Annexes Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 11

12 I-INTRODUCTION La fréquence des couples qui après deux ans de rapports sexuels complets et réguliers n ont pas eu de grossesse même interrompue est d environ 10 pour cent quelque soit le pays considéré. La stérilité est dite d origine féminine lorsque le diagnostic est posé à la suite d exploration clinique et para clinique, le conjoint ayant un bilan satisfaisant ; celle-ci apparaît avec une grande fréquence dans beaucoup de pays : Selon l OMS la stérilité représente chez les femmes en âge de procréer 31 pour cent dans les pays développés, 37 pour cent en Afrique, 34 pour cent en Asie, 25 pour cent en Amérique Latine (1). Les études faites au MALI montrent qu environ femmes souffrent de stérilité (2). L HSG représente la première technique d exploration des trompes. L application des techniques d angiographie à l HSG a révolutionné le diagnostic et le traitement des obstructions tubaires proximales. La salpingographie sélective et la récanalisation tubaire sélective sont en expansion depuis leur première utilisation en Le but de ce travail est de rapporter l expérience du premier centre de cathétérisme tubaire au MALI. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 12

13 1. OBJECTIF GENERAL : II-OBJECTIFS Evaluer l apport du cathétérisme dans la prise en charge de la stérilité féminine par obstruction tubaire proximale dans le Centre d Imagerie Diagnostique C.I.D. TERIYA. 2. OBJECTIFS SPECIFIQUES : - Décrire la technique du cathétérisme sélectif. - Identifier les avantages et inconvénients de la technique. - Déterminer le taux de récanalisation tubaire. - Evaluer le retour à la fécondité. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 13

14 III- GENERALITES 1- RAPPEL ANATOMIQUE DE L APPAREIL GENITAL FEMININ L appareil génital de la femme se compose de : - Deux glandes, les ovaires qui produisent les ovules. - Les trompes utérines qui conduisent les ovules jusqu à l utérus - L utérus dans lequel se développe l œuf fécondé - Le vagin et la vulve qui sont les organes de copulation LES OVAIRES : Les ovaires sont les organes producteurs des ovules. Ils contiennent également les éléments d une glande à sécrétion interne SITUATION : Au nombre de deux, droit et gauche, les ovaires sont placés dans la cavité pelvienne en arrière des ligaments larges et contre la paroi latérale de l excavation pelvienne FORME ET ASPECT : Leur forme est celle d un ovoïde un peu aplati de dehors en dedans dont le grand axe chez la nullipare est à peu près vertical. On peut ainsi distinguer à cet organe : deux faces externe et interne, deux bords antérieur et postérieur, deux extrémités supérieure et inférieure. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 14

15 DIMENSIONS : Les ovaires mesurent environ 3,5 centimètres de hauteur, 2 centimètres de largeur et 1 centimètre d épaisseur CONSISTANCE ET COULEUR : La consistance de l ovaire est ferme. Sa couleur est blanc rosé chez le vivant, blanc grisâtre sur le cadavre RAPPORTS : L ovaire est presque entièrement nu dans la cavité péritonéale. Seul son bord antérieur et ses extrémités sont reliés d une part au ligament large par un court méso, d autre part à la trompe et à l utérus par des ligaments recouverts de péritoine. Il s en suit que, dans tout le reste de son étendue, l ovaire entre en rapport avec les organes voisins par l intermédiaire de la péritonéale MOYENS DE FIXITE ET LIGAMENTS DE L OVAIRE : L ovaire est maintenu dans sa position par le mésovarium et par les ligaments lombo-ovarien, tubo ovarien et utéro ovarien VAISSEAUX ET NERFS : La vascularisation de l ovaire se fait par l artère ovarienne et utérine, l artère ovarienne arrivant à l ovaire en suivant le ligament lombo-ovarien. Les veines forment dans le hile et le mésovarium un plexus très développé. Les rameaux qui en partent vont aux veines ovarienne et utérine. Les lymphatiques suivent le trajet des vaisseaux ovariens. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 15

16 Les nerfs proviennent du plexus inter mésentérique par le plexus ovarien qui accompagne l artère ovarienne TROMPES UTERINES : Les trompes utérines ou de Fallope sont deux conduits qui s étendent le long du bord supérieur des ligaments larges, des angles latéraux de l utérus à la surface de l ovaire DIMENSIONS : Leur longueur est de 10 à 14 centimètres. Leur diamètre extérieur, qui mesure environ 3 millimètres à l angle de l utérus, augmente progressivement de dedans en dehors et atteint à son extrémité externe de 7 à 8 millimètres DIVISIONS : On distingue à chaque trompe quatre parties qui diffèrent les unes des autres par leur direction, leur forme, et leurs rapports. Ces quatre parties ou segments sont de dedans en dehors : la partie interstitielle, l isthme, l ampoule et le pavillon. - Partie interstitielle : Elle est située dans l épaisseur de la paroi utérine. Longue de 1 centimètre environ, son diamètre intérieur atteint 0,5 millimètre. Elle commence par un étroit orifice, l ostium utérinum, au sommet de l angle supéro-externe de la cavité utérine, traverse la paroi de l utérus suivant un trajet oblique en dehors et en haut, le plus souvent linéaire, quelque fois flexueux, et se continue au sommet de l angle de l utérus avec l isthme de la trompe. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 16

17 Une gaine de tissu conjonctif l isole de la paroi utérine. - Isthme : L isthme fait suite à la partie interstitielle de la trompe. Il se détache du sommet de l angle de l utérus, un peu au dessus et en arrière du ligament rond, au dessus et en avant du ligament utéro ovarien de l utérus. L isthme de la trompe s étend jusqu au pôle inférieur de l ovaire en ligne droite, à peu près horizontalement, mais un peu obliquement de dedans en dehors et d avant en arrière. Ce segment de la trompe est à peu près cylindrique, de consistance ferme. Il mesure 3 à 4 millimètres de diamètre. - Ampoule : L ampoule est plus volumineuse et plus longue que l isthme. Elle atteint, en effet 7 à 8 centimètres de longueur et 7 à 8 millimètres de diamètre. Elle n est pas cylindrique comme l isthme, mais aplatie, car sa consistance est faible et sa paroi interne s applique sur sa paroi externe. Dans son ensemble, l ampoule tubaire décrit chez la nullipare une anse concave en bas, dont le sommet répond à l extrémité supérieure de l ovaire. Chez la multipare, l ampoule décrit toujours la même courbe et conserve les mêmes rapports avec l ovaire. Mais celle ci s est abaissée et son grand axe a pris une direction oblique plus ou moins rapprochée de l horizontale. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 17

18 - Pavillon : La trompe se termine par un large entonnoir, le pavillon, qui s évase brusquement à l extrémité de l ampoule. La surface extérieure ou périphérique du pavillon est lisse et tapissée par le péritoine. Celui-ci ne s étend que jusqu à l origine des franges. La surface axiale est irrégulière, plissée, et s étale sur la face interne de l ovaire. Elle présente à son centre un orifice de 2 millimètres de diamètre qui donne accès à l ampoule. Par cet orifice appelé orifice abdominal, le canal tubaire communique librement avec la cavité abdominale. Le bord libre ou circonflexe du pavillon est irrégulièrement découpé en petites languettes appelées franges. Les franges sont au nombre de dix à quinze et leur longueur varie en moyenne de 10 à 15 millimètres. Leurs bords sont dentelés, quelques fois lisses. Leur surface extérieure ou périphérique n est pas comme celle du pavillon, tapissé par le péritoine, car les franges ne sont autre chose «qu une houppe de plis de la muqueuse en électropion sur le pourtour de l orifice abdominal». Leur surface axiale appliquée sur l ovaire est souvent rendue irrégulière par des franges secondaires qui s implantent sur elles. Parmi les franges, il en est une plus longue et plus large que les autres, appelée frange ovarienne ou frange ovarique ou tubo- ovarique. En raison de ses connexions avec l ovaire elle est encore connue sous le nom de frange de Richard. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 18

19 RAPPORTS DE LA TROMPE AVEC LE LIGAMENT LARGE : Mesosalpinx A l exception de la partie interstitielle de la trompe qui est dans l épaisseur de la paroi utérine et qui est isolée de cette paroi par une couche de tissu conjonctif, tout le reste de la trompe est contenu dans le ligament large et occupe le bord supérieur de ce ligament. Le péritoine du ligament large lui forme une enveloppe séreuse CONFIGURATION INTERIEURE : La surface intérieure de la trompe, de couleur rosée sur le vivant, est parcourue dans toute sa longueur par des plis muqueux, allongés parallèlement à la direction du conduit. Ce sont ces plis muqueux qui en se prolongeant en dehors du pavillon, constituent les franges STRUCTURE : La trompe se compose de quatre tuniques superposées de dehors en dedans, dans l ordre suivant : - Une tunique séreuse, péritonéale. - Une tunique conjonctive dans laquelle cheminent les ramifications principales vasculaire et nerveuse. - Une tunique musculaire, comprenant une couche externe de fibres longitudinales et une couche interne de fibres circulaires Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 19

20 - Une muqueuse ; celle-ci forme les replis qui recouvrent la surface interne de la trompe VAISSEAUX ET NERFS : Les artères de la trompe proviennent de l arcade artérielle formée dans le mésosalpinx par l artère tubaire externe, branche de l ovarienne, et par l artère tubaire interne, branche de l utérine, anastomosées entre elles. Les veines nombreuses suivent un trajet semblable à celui des artères et se jettent dans les veines ovarienne et utérine. Les lymphatiques de la trompe rejoignent les collecteurs de l ovaire, montent avec eux le long des vaisseaux ovariens et se jettent pour la plupart dans des ganglions latero- aortiques. De plus assez souvent, un collecteur lymphatique de la trompe se rend à un ganglion postérieur de la chaîne moyenne des ganglions iliaques externes et un autre aboutit à un ganglion hypogastrique. Les nerfs accompagnent les vaisseaux. Ils proviennent du plexus inter mésentérique par le plexus de l artère ovarienne et du plexus hypogastrique par le plexus de l artère utérine FONCTIONS DE LA TROMPE DANS LA FECONDATION : Les fonctions de la trompe sont multiples : - La capture de la masse ovulaire est assurée par le pavillon qui, grâce au ligament tubo ovarien doublé de la frange de Richard, peut balayer les 2/3 de la surface de l ovaire comme le ferait un essuie-glace. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 20

21 - La fécondation a généralement lieu dans le tiers externe de l ampoule tubaire, dans les 8 heures suivant l ovulation. Elle assure le transport ascendant des spermatozoïdes, mais on ne sait pas très bien la part qui revient dans cette ascension aux mouvements du spermatozoïde et au courant liquidien dans l ampoule. - L œuf fécondé reste dans l ampoule tubaire pendant deux jours comme s il était bloqué dans celle-ci en amont de la jonction ampullo-isthmique, probablement par suite d une contraction tonique de la musculature de l isthme tubaire pendant cette période. - L œuf parcourt ensuite assez rapidement (une demi-journée ou moins) le canal isthmique, et intra mural et parvient dans la cavité utérine fundique. La séquence chronologique est très importante : Si l œuf parvient dans l utérus avant le deuxième jour, il risque de ne pas se nider ; et il en est de même s il y parvient après le quatrième jour L UTERUS : L utérus est l organe destiné à contenir l œuf fécondé pendant son ovulation et à l expulser quand il est arrivé à son complet développement Situation : L utérus est situé dans la cavité pelvienne, sur la ligne médiane, entre la vessie et le rectum, au dessus du vagin, au dessous des anses intestinales et du colon iliopelvien. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 21

22 Forme : Sa forme est celle d un cône tronqué aplati d avant en arrière et dont le sommet est en bas. Il présente, un peu au dessous de la partie moyenne, un étranglement appelé isthme. L isthme de l utérus divise cet organe en deux parties : L une supérieure, le corps ; l autre inférieure le col. Le corps assez fortement aplati d avant en arrière, est triangulaire. Sa base est en haut et le sommet, fortement tronqué, répond à l isthme. Le col est plus étroit et moins volumineux que le corps. Il se rétréci légèrement à ses deux extrémités, à la manière d un barillet, auquel il est comparé Dimensions : Chez la nullipare, l utérus mesure 6 centimètres et demi de long (3 centimètres et demi pour le corps, 2 centimètres et demi pour le col, 1 centimètre et demi pour l isthme). Sa largeur atteint 4 centimètres au niveau du corps et 2 centimètres et demi au niveau du col. L épaisseur mesure 2 centimètres en moyenne. Chez les multipares, la longueur de l utérus varie entre 7 et 8 centimètres (5 à 5 centimètres et demi pour le corps et 2 à 2 centimètres et demi pour le col). Sa largeur à la base du corps atteint 5 centimètres, tandis qu elle ne dépasse pas 3 centimètres à la partie moyenne du col. Son épaisseur mesure à peu près 3 centimètres. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 22

23 Consistance : L utérus est dur au toucher sur le cadavre. Sa consistance est bien moindre pendant la vie Direction : Ordinairement, chez la femme dont le bassin est normal, la vessie et le rectum étant à peu près vides ou peu distendus. L utérus est à la fois antéfléchi et antéversé. La flexion est l inclinaison du corps de l utérus sur le col. Dans l antéflexion, le corps s incline en avant sur le col et forme avec lui un angle dont l ouverture normale varie entre 100 et Configuration extérieure et rapports : Nous examinerons successivement le corps, l isthme et le col. - Corps : On peut distinguer au corps, en raison de sa forme triangulaire, deux faces, trois bords et trois angles. - Isthme : Il est à l union du corps et du col. L étranglement qui le marque est surtout accusé en avant et sur les côtés. - Col : Les faces antérieure et postérieure du col sont convexes. Ses bords latéraux sont épais et arrondis ; il est divisé par l attache du vagin en trois parties : sus vaginale, vaginale et sous vaginale ou intra vaginale Configuration intérieure : cavité utérine L utérus est creusé d une étroite cavité, aplatie d avant en arrière. Un étranglement correspondant à l isthme divise cette cavité en deux parties : la cavité du corps et la cavité du col. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 23

24 Les dimensions de la cavité utérine sont plus grandes chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les nullipares. Il importe encore de noter que l augmentation de la cavité qui se produit chez les multipares se fait uniquement sentir sur la cavité du corps, car celle du col reste la même ou diminue légèrement de longueur Structure de l utérus : La paroi utérine épaisse d environ 1 centimètre, se compose de trois tuniques qui sont de dehors en dedans : une tunique séreuse, une tunique musculaire, et une tunique muqueuse Ligaments et moyens de fixité : L utérus est rattaché aux parois du bassin par trois paires de ligaments qui sont : - Les ligaments latéraux ou ligaments larges. - Les ligaments antérieurs ou ligaments ronds. - Les ligaments postérieurs ou utéro-sacrés. Les ligaments ronds et les ligaments utéro-sacrés peuvent être considérés comme des expansions des ligaments larges. Le ligament rond est l élément essentiel d orientation du corps utérin «à la manière d un cheval tenu entre ses rênes». Les ligaments utéro ovariens naissent de l angle de l utérus et se terminent à l extrémité inférieure du mésovarium et de l ovaire. Les ligaments que nous venons de citer jouent un rôle dans la statique de l utérus. Ils ont pour effet d attirer cet organe dans sa position normale quand il s est déplacé sous la pression des organes voisins ; mais ce ne sont pas ces ligaments qui Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 24

25 maintiennent l utérus en place. L appareil de sustension de l utérus est le périnée, qui soutient cet organe par l intermédiaire de la paroi vaginale sur laquelle appuie le col utérin Vaisseaux et nerfs : Artères : L utérus reçoit ses vaisseaux de l artère utérine. Après avoir croisé l uretère, l artère aborde le col de l utérus un peu au dessus du cul-de-sac latéral au vagin et monte, très sinueuse, sur le côté de l utérus. Veines: Les veines de l utérus se jettent dans les riches plexus utérins placés sur les côtés de l utérus. Ces plexus anastomosés en haut avec les veines ovariennes, se détachent dans les troncs hypogastriques par les veines utérines. Lymphatiques : Il faut distinguer les lymphatiques du col et les lymphatiques du corps. Cependant ceux-ci communiquent avec ceux-là. Nerfs: L utérus est innervé par le plexus utérin. Ce plexus se détache du bord antérieur du plexus hypogastrique, chemine dans la partie antéro-supérieure du ligament utérosacré et aborde l utérus au niveau de l isthme. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 25

26 2. Physiologie de la trompe : 2.1. Contractions et relaxation tubaire : Dans la fibre musculaire lisse, il y a deux types de couplage excitation-contraction : le couplage électromécanique et le couplage pharmaco mécanique, le couplage électromécanique est produit par des variations de potentiel de membrane du myocyte médié par des fluctuations de l ion calcium. Le couplage pharmaco mécanique est également médié par des fluctuations de l ion calcium intracellulaire en provenance soit du milieu extracellulaire soit des stocks intracellulaires Rôle des hormones : Les stéroïdes modulent l activité contractile de la trompe soit directement, soit par l intermédiaire des prostaglandines et des neuromédiateurs. Les oestrogènes endogènes stimulent la contraction musculaire, la progestérone est inhibitrice. Les récepteurs aux stéroïdes sont présents sur la trompe. Les oestrogènes en période pré ovulaire induiraient l augmentation des récepteurs, tandis que la progestérone lutéale en diminuerait le nombre. - Rôle des prostaglandines : Chez la femme, les PGE2 et I2 stimulent et la PGE2 inhibe la contractilité. A ce schéma il y a deux exceptions : La couche musculaire la plus externe de la portion interstitielle qui suit un mode de réponse identique à celui de l utérus, c'est-à-dire stimulation par PGE2 et durant la période d ovulation et la couche musculaire longitudinale de l isthme qui est stimulée par PGE2. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 26

27 2.3. Système immunitaire et trompes : Le rôle de défense des cellules ciliées est bien connu dans le poumon, en revanche celui des cellules ciliées tubaires est encore à explorer. Plusieurs types de cellules immunitaires sont localisés dans la paroi tubaire : des cellules B, des cellules T, des cellules Natural killer (NK), des cellules productrices d Ig A sécrétoires, permettant d inclure la trompe dans le système immunitaire associé aux muqueuses. En culture, les cellules immunitaires tubaires synthétisent des Ig G et des Ig A. La forte prépondérance des cellules productrices d Ig A témoigne d une activité intense de l immunité locale. Des cellules B, des cellules T et des cellules natural killer (NK), des cellules productrices d Ig A sécrétoires, permettant d inclure la trompe dans le système immunitaire associé aux muqueuses. En culture, les cellules immunitaires tubaires synthétisent des Ig G et des Ig A. La forte prépondérance des cellules productrices d Ig A témoigne d une activité intense de l immunité locale. En cas d infection, la barrière muqueuse est fragilisée et les antigènes du sperme sont présentés à des cellules immunitaires sous épithéliales pouvant rompre la tolérance immunitaire avec production locale d Ig A dirigée contre les spermatozoïdes. L expression par les cellules immunitaires de l antigène HLA de classe II témoigne de leur aptitude à présenter les antigènes et à induire une réponse immunitaire, mais Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 27

28 cette expression varie au cours du cycle selon les nécessités. En phase folliculaire, l expression est importante puis diminue fortement après l ovulation. 3. Rappels sur l infertilité 3.1. DEFINITIONS : La stérilité pour un couple est l incapacité de procréer après un délai de 2 (deux) ans de rapport sexuels normaux, réguliers et sans méthodes contraceptives. Elle est primaire lorsqu il n y a jamais de grossesse. Elle est secondaire lorsque après une ou plusieurs grossesses (Quel qu en soit le dénouement : accouchement, avortement, G.E.U) il y a une pause gestationnelle chez une femme en période génitale active. - Infertilité du couple En France entre 10 et 20% des couples en âge de procréer sont infertiles. Le terme infertilité désigne la capacité réduite d un couple à concevoir, par rapport à la population générale. La définition clinique de l infertilité est l absence de conception dans un délai de 1 an, en l absence de contraception. Cette définition découle du taux de fertilité mensuel moyen d un couple normal qui est de 20 à 25%. Donc, dans ces délais de 1 an, 95% des couples normaux qui ont des rapports sexuels réguliers non protégés vont obtenir une conception. La prévalence de l infertilité est en augmentation depuis 30 ans, principalement en raison de l âge de plus en plus tardif des mères au moment de la première grossesse, et de l augmentation des maladies sexuellement transmissibles. Jusqu à récemment, le taux de succès des couples engagés dans un bilan d infertilité n était que de 50 à 60%. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 28

29 Une meilleure compréhension de la physiologie de la reproduction associée au développement de la procréation médicalement assistée (PMA) a augmenté de façon sensible les chances de grossesse.(18). - Hypofertilité ou stérilité Les couples infertiles peuvent être classés en : hypofertiles ou stériles. Dans le premier groupe, le taux de fécondation est bas, défini par le taux mensuel de conception. L endométriose féminine et l oligospermie masculine en sont les étiologies les plus fréquentes. Dans cette catégorie, les couples peuvent concevoir en l absence de tout traitement. Les couples stériles nécessitent une intervention thérapeutique pour parvenir à une conception. Les facteurs prédisposants sont l occlusion complète des trompes et l azoospermie(44). - Infertilité primaire ou secondaire On distingue 2 catégories d infertilité : primaire et secondaire. L infertilité primaire est définie par l absence de toute grossesse antérieure, alors que dans l infertilité secondaire le couple a eu une grossesse antérieure. Cette différenciation est importante en raison du meilleur pronostic de l infertilité secondaire. Cependant, le bilan diagnostique des deux types d infertilité est identique. L évaluation de l infertilité vise à diagnostiquer la cause et à poser le pronostic de la fertilité future (4). Le bilan doit être initié après un an de tentatives infructueuses de conception, ou plus tôt si une pathologie est suspectée chez l un des partenaires. Le bilan doit commencer le plus tôt possible, incluant un interrogatoire et un examen clinique complet. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 29

30 L âge de la femme est un facteur important, du fait de la diminution importante de la fécondité après l âge de 35 ans, nettement aggravée après 40 ans. De simples modifications d attitudes comme la fréquence et l horaire des rapports sexuels modifient le taux de conception. Seulement 16% des couples qui ont un rapport sexuel moins d une fois par semaine obtiendront une grossesse dans les six mois, alors que 83% des couples ayant des rapports sexuels plus de trois fois par semaine obtiendront une grossesse dans les mêmes délais. Le pronostic dépend également de la durée de l infertilité et de facteurs médicaux surajoutés. Le tableau 1 résume des causes principales d infertilité et leurs proportions dans une population de couples consultant pour infertilité selon la littérature. Cependant, dans un but de simplification, les centres de PMA classent les infertilités en infertilité masculine, infertilité féminine et infertilité inexpliquée(29). Les étiologies les plus communes d infertilité féminine peuvent être classées en cinq catégories : Facteurs centraux ovulatoires ; Facteurs tubaires ; Facteurs utérins ou endométriaux ; Facteurs muqueux ou cervicaux Facteurs péritonéaux. Nous traiterons ici de l infertilité féminine, cependant, 25 à 40% des cas d infertilité peuvent être attribués au partenaire masculin. Les études ont montré une grande variation de l incidence de l infertilité inexpliquée, entre 1,4 et 50% selon les séries. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 30

31 L étiologie étant fréquemment multifactorielle, le bilan du couple doit être complet même si un problème particulier chez l un des deux partenaires a déjà été révélé. Le spermogramme doit être effectué précocement. - Bilan de base chez la femme : Il comprend L étude de l ovulation Un test post-coïtal Une hystérosalpingographie Une cœlioscopie dans un deuxième temps Récemment a été proposée la substitution de la cœlioscopie par l hystérographie conventionnelle en conjonction avec L IRM ou par la sono-hystérosalpingographie. Ainsi la cœlioscopie serait évitée chez les patientes ayant une imagerie non invasive normale du pelvis. Ce changement dans le bilan d infertilité a été proposé à la lumière de données récentes montrant qu une cœlioscopie normale ou montrant une endométriose minime pourrait représenter une variante de la normale. - Evaluation de l infertilité par imagerie Le rôle des examens d imagerie est variable selon les différentes causes d infertilité féminine. - Les facteurs centraux ou ovulatoires Un ovaire normal et une ovulation normale sont indispensables à la reproduction ; 10 à 20% des infertilités sont attribuées à une anomalie de l ovulation. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 31

32 * Echographie et qualité de l ovulation La qualité de l ovulation peut être évaluée cliniquement sans avoir recours aux techniques d imagerie, mais l échographie peut être utilisée pour confirmer la présence de cycles ovulatoires. De plus, l échographie est l examen de choix pour évaluer la morphologie ovarienne et, en particulier faire le diagnostic, cliniquement suspecté, d ovaires polykystiques : augmentation du nombre de follicules de 2 à 8 mm, périphériques, autour d un stroma ovarien augmenté de volume et /ou hyperéchogène(43). * Echographie et induction de l ovulation et fécondation in vitro L échographie est un élément important de la prise en charge des patients suivis pour induction de l ovulation et fécondation in vitro. L échographie sus-pubienne et l échographie endovaginale jouent un rôle clé dans le monitorage folliculaire comprenant la réponse ovarienne à la stimulation médicamenteuse et le guidage de l aspiration folliculaire. Un autre avantage de l échographie endovaginale est sa bonne tolérance et l absence de nécessité de remplissage vésical qui est inconfortable pour la patiente et allonge la durée de l examen(43). Un des inconvénients de l imagerie transvaginale est le petit champ de vue, ce qui peut obliger à une échographie trans-abdominale quand les ovaires sont situés au-dessus de la vessie. Des procédures telles que le transfert d embryon et le cathétérisme des trompes pour transfert intra-tubaire des gamètes (GIFT) peuvent être effectuées par guidage ultrasonique. Elles diminuent les manipulations chirurgicales et le risque opératoire par rapport aux techniques endoscopiques et représentent un avantage chez les patientes bénéficiant d une fécondation in vitro. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 32

33 * Echographie de suivi L échographie est également utilisée pour le suivi. - Les facteurs tubaires Les trompes sont un facteur contributif dans 25 à 40% des cas d infertilité, et en sont la seule cause chez environ 10% des patientes. Pour que l œuf parvienne à la cavité utérine, la trompe doit être perméable et comporter une muqueuse normale. L inflammation pelvienne, secondaire à une infection par les germes sexuellement transmissibles tels que les gonocoques ou les chlamydiae, est considérée comme la cause majeure d infertilité tubaire. Des études réalisées chez des femmes ayant une maladie inflammatoire pelvienne prouvée par cœlioscopie, ont montré un risque d infertilité tubaire au moins égal à 10% pour chaque épisode infectieux, quel que soit le micro-organisme en cause(4). De plus le risque d infertilité tubaire double après un deuxième épisode, en faveur d un effet additif. Les autres facteurs prédisposant à l infertilité tubaire sont les avortements septiques, l infection du post-partum, les appendicites suppurées, les péritonites quelles qu en soit leur cause et l endométriose(4) Etiologies - L obstruction tubaire Dans les pays industriels environ un couple sur six est hypofertile. Parmi eux, un sur quatre l est à cause d une obstruction des trompes féminines. Il s agit d une pathologie très fréquente qui touche en France environ couples chaque année. L obstruction tubaire s oppose à la remontée des spermatozoïdes et à la capacitation ainsi qu au passage de l ovule interdisant la fécondation(10). Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 33

34 Il est habituel de distinguer les obstructions interstitielles, isthmiques et distal bien que certaines pathologies infectieuses en particulier puissent se positionner en position bipolaire voire plus. - L obstruction interstitielle (en dehors des séquelles infectieuses) Elle intéresse le segment interstitiel de la trompe. - Le bouchon muqueux Véritable «tubal plug», il correspond à la cumulation de sécrétion muqueuse d origine tubaire dans la portion interstitielle bloquée au niveau de l ostium. Son existence a été confirmée par les travaux de Sulak. La pathogénie est discutée mais il semble que l association de sécrétion tubaire épaissie associée à un ostium rétréci (de manière congénitale ou traumatique) peut expliquer cette accumulation et la création de bouchon muqueux(36). Ces sécrétions sont facilement expulsées dans le péritoine lors de la salpingographie sélective sous pression. - Le polype de la jonction Sa responsabilité dans l hypofertilité est discutée. Cette lésion le plus souvent bilatérale se manifeste en hystérographie sous la forme d une image arrondie ovalaire à bord régulier, siégeant à la jonction des deux muqueuses tubaires et utérine au début de la portion interstitielle de la trompe. L Hyper signal en T2 pondéré en IRM est habituel(33). L obstacle est souvent incomplet. Le spasme tubaire est le diagnostic différentiel principal des lésions de la portion interstitielle. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 34

35 Fréquent, il correspond à une contraction réversible de la jonction utéro-tubaire. Il constitue un piège diagnostic classique dans ce cas la corne tubaire apparaît arrondie et globuleuse à la différence de l aspect spéculaire et pointu habituel. Il se lève spontanément en général grâce à la patience, la faible pression d injection, l utilisation d anti spasmodiques, les massages pelvi-abdominaux voir la mise en procubitus. - L obstruction isthmique et distale L endométriose tubaire Le siège est interstitiel et isthmique. Dans le premier cas, une adénomyose est retrouvée à l IRM dans le muscle utérin péri tubaire. L atteinte tubaire est souvent bilatérale, associée ou non à une endométriose ovarienne et péritonéale lorsqu elle est proximale, elle se traduit par une rigidité tubaire avec des diverticules ; ces invaginations endométriales dans le myomètre péri-interstitiel sont souvent hormono-dépendantes comme peut le montrer l IRM par un hyper signal en T1 pondéré (27). - La salpingite isthmique nodulaire Il s agit d un syndrome se traduisant par la présence de multiples images diverticulaires communiquant avec la lumière tubaire isthmique et entraînant un renflement nodulaire de la trompe. Les lésions sont le plus souvent bilatérales et se situent surtout à l origine du segment isthmique, beaucoup plus rarement à la jonction avec l ampoule. L opacification distale est variable en fonction du degré d obstruction. L étio-pathogénie de cette affection est discutée. Il semble que les images décrites puissent correspondre à plusieurs étiologies : endométriose, tuberculose, lésions inflammatoires non spécifique Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 35

36 - La tuberculose génitale C est une affection rare touchant la femme jeune et pouvant être responsable d hypofertilité. L hystérographie est proscrite en période évolutive connue d une tuberculose ou suspectée. Les lésions tubaires sont surtout des sténoses médio ampullaires bilatérales et fixées. Les plis muqueux sont d abord épaissis puis disparaissent. Il existe des diverticules pariétaux associés à une obstruction et à une dilatation plus ou moins importante. Les hydrosalpinx consécutifs sont fréquents. L atteinte de l isthme entraîne une déformation et une rigidité pariétale avec un aspect moniliforme(10). Le bilan doit intéresser l utérus, les ovaires, le péritoine et la filière urinaire. - Les tumeurs de la trompe de Fallope Elles sont exceptionnelles, qu il s agisse de tumeurs bénignes (fibromes, kystes embryonnaires ) ou malignes. Les tumeurs malignes primitives touchent surtout la femme en péri et post ménopause(10). Radiologiquement la lésion est souvent distale et se présente comme un hydrosalpinx lacunaire et hétérogène. Cette pathologie est hors sujet. - Les séquelles infectieuses distales Elles sont souvent associées aux précédentes ; elles ne font pas partie du cadre actuel du cathétérisme tubaire. Si connues, elles en sont des contre indications formelles (salpinx, phimosis, adhérences 3.3. Imagerie Hystérosalpingographie Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 36

37 Elle reste la principale modalité d imagerie pour les trompes. Elle est utilisée pour évaluer à la fois l architecture des trompes et leur perméabilité (22). De plus, il a été montré une augmentation du taux de grossesse de l ordre de 30 à 50%, dans les six mois suivant une hystérosalpingographie. IL a été suggéré que cet effet thérapeutique pourrait avoir un effet dû à la dispersion de petites adhérences intra-luminales ou à l expulsion de bouchons muqueux ou d autres débris desquamés, par le contraste. IL a même été postulé que le contraste pourrait avoir un effet immunologique ou pourrait stimuler l activité des cils tubaires. Que ses effets soient mécaniques, biophysiologiques ou les deux n est pas prouvé, mais cette augmentation de taux de grossesse a été rapportée, avec des produits optimaux pour réaliser l hystérographie entre J7 et J10-J12. IL s agit d une mesure préventive pour éviter de réaliser l hystérographie après l ovulation et peut-être une grossesse débutante. En deuxième partie de cycle ou pendant les règles, l introduction rétrograde de l endomètre sécrétoire et de sang dans la cavité péritonéale pourrait prédisposer à l endométriose et une inflammation pelvienne. Les produits hydrosolubles seront préférés par la plupart des médecins, car ils sont plus sûrs, procurent une meilleure définition anatomique et sont vite absorbés dans la cavité péritonéale. En dépit de l utilisation extensive de l hystérosalpingographie pour déterminer la perméabilité tubaire et les anomalies de la cavité utérine, il persiste des interrogations quant à sa fiabilité. Les comparaisons entre les constations cœlioscopiques et hystéroscopiques ont montré d importantes disparités par de très nombreuses investigations. Des faux positifs de 30% et des faux négatifs de 24% ont été rapportés. De fait, la suppression de l hystérosalpingographie du bilan d infertilité à été recommandée Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 37

38 par certains, alors que la majorité des auteurs proposent l hystérographie en première intention, sur le fait que l hystéroscopie et/ou la cœlioscopie apportent peu d éléments diagnostiques et ont un mauvais rapport coût/efficacité en ce qui concerne la trompe (8) Négativité des autres paramètres Spermogramme et spermocytogramme Bilan d'ovulation Test post-coïtal Autres méthodes diagnostiques Coelioscopie transpariétale Endoscopie tubaire 4. La salpingographie sélective et récanalisation tubaire : 4.1. Historique : La première salpingographie sélective date de 1977 à l hôpital St Antoine à Paris. Elle a été possible grâce à l utilisation d une hystérographie habituelle, mais dont l extrémité distale avait été sélectionnée pour permettre le passage d une sonde 7F de type bronchique droite. Les premières images ont paru en 1980 dans le traité de H. Fischgold. Par la suite cette technique va bénéficier des améliorations techniques du matériel de radiologie interventionnelle vasculaire, grâce, auxquelles depuis 1985, sous l impulsion des auteurs américains (Platia, Rosch, Thurmond), elle connaît un très net regain en raison de sa simplicité. Actuellement de nombreux sets commerciaux, dont le principe reprend celui de la technique publiée en 1977, sont disponibles sur le marché. La procédure nécessite une asepsie «chirurgicale» : Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 38

39 . Matériel non spécifique : champs stériles, gants et blouses stériles, produits de désinfection (Bétadine ou savon). Spéculum, hystéromètre, seringue de 5 ou 10 cc pour l injection. Produit de contraste hydrosoluble (nous utilisons des contrastes iso-osmolaires, ioniques ou non ioniques mais pas le contraste ionique habituel des hystérographies simples car trop visqueux).. Matériel spécifique : actuellement, trois grandes techniques de préhension du col et de cathétérisme de la cavité utérine existent. La tulipe avec l aspiration de l exocol, La ou les pinces de Pozzi appliquées sur la lèvre antérieure ou sur les lèvres latérales de l exocol. Les ballonnets que l on gonfle dans le fond vaginal, l endocol et/ou la cavité. Cette dernière technique est surtout utilisée aux USA, peu en Europe, et semble compliquer le geste. Le matériel de salpingographie comprend dans la majorité des cas : Un cathéter porteur, de calibre 9F en général, qui va servir de tuteur dans l endocol et la cavité utérine, il peut être remplacé par un introducteur de type vasculaire 5F ou 6F. Une sonde recourbée de calibre 5F qui sera poussée jusqu'à l ostium Une mini sonde souple de calibre 3F ou moins qui pourra cheminer à l intérieur de la trompe. Des guides souples de calibre 0,035 inches, en J ou droit, pour le positionnement dans la cavité. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 39

40 Des guides ultra fins (0, O18 ou moins) pour le cathétérisme de trompe. Certains sets proposent également un hystérographe modifié à extrémité distale large, sur lequel s adapte un crochet permettant de solidariser l hystérographe et la pince de Pozzi. Ce dispositif très utile permet de libérer les mains de l opérateur qui peut ainsi consacrer entièrement au cathétérisme Technique : Patiente en position gynécologique, les pieds dans les étriers, sur une table de radiologie conventionnelle avec amplificateur de brillance. Lavage de la région ano-vulvaire avec une solution antiseptique. - Des draps stériles sont placés sur l abdomen et les membres inférieurs de la patiente. - Un spéculum est mis en place. - Une pince de Pozzi est appliquée sur la lèvre antérieure du col. - L hystéromètre permet de mesurer la taille de la cavité et de réaliser une minime dilatation de la région cervico-isthmique qui facilitera le passage de la sonde porteuse 9F. - Mise en place de la sonde 9F qui doit progresser au-delà de l endocol jusque dans la cavité. IL est parfois nécessaire de redresser fortement les utérus très anté ou retro-versés. - Une injection de produit de contraste permet alors de vérifier la position de l utérus, de visualiser la position de l extrémité de la sonde. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 40

41 Dans un certain nombre de cas cette simple injection va permettre d opacifier les deux (2) trompes avec passage péritonéal du produit de contraste. Si les trompes apparaissent normales il n y a pas lieu de continuer l examen, l absence d opacification des trompes sur l hystérographie standard était probablement due à un défaut technique ou à un spasme tubaire proximal. La sonde recourbée est alors montée à l intérieur de la sonde porteuse jusque dans la cavité et dirigée latéralement vers l ostium tubaire soit seule, soit sur un guide souple. -Le passage de l ostium tubaire par l extrémité distale de la sonde s accompagne généralement d une sensation de ressaut ressentie par la patiente et les mains de l opérateur. -L injection manuelle de produit de contraste est alors réalisée. Après l injection manuelle plusieurs situations sont retrouvées : -Opacification d une trompe normale avec passage péritonéal du produit de contraste, la procédure est alors terminée. La trompe controlatérale peut être cathétérisée et opacifiée selon les même étapes en retirant et en tournant la sonde 5F à l intérieur de la sonde porteuse. - Obstruction proximale de la trompe. - Opacification partielle de trompe, sans passage péritonéal. Dans ces dernières situations une récanalisation tubaire peut être tentée. Selon une technique identique à celle de la reperméation vasculaire, de petits mouvements de va et vient permettent d amener l extrémité distale du guide, éventuellement de la sonde au contact de l obstruction. Une poussée plus forte peut alors permettre de Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 41

42 franchir la sténose. Une injection manuelle de produit de contraste permet de mieux suivre la progression du guide et de détecter une éventuelle érosion de la trompe. Dans de nombreux cas d obstruction tubaire, il est suffisant d augmenter la pression manuelle d injection ou de récanaliser sur moins d un centimètre pour obtenir une opacification de l ensemble de la trompe. Certaines équipes associent systématiquement une tuboplastie proximale du segment interstitiel à toutes les réperméabilisations, à l aide de ballonnets de type dilatation coronarrienne.ce geste complémentaire ne semble pas indispensable dans une grande majorité de cas, son utilité est discutée et il ajoute un surcout important à la procédure. La durée totale de la procédure est comprise entre 5 et 45minutes. Elle dépend principalement de la position de l utérus, de l étendu des lésions tubaires, et des difficultés de récanalisation. L examen est réalisé en première partie du cycle, dans des strictes conditions d asepsie et sous couverture antibiotique. La procédure est peu douloureuse et, sauf cas particulier pour raison psychologiques, elle est réalisée sans anesthésie générale. Cependant lors des récanalisations réussies ou lors de procédures difficiles, qui nécessitent la mobilisation de l utérus, des douleurs abdominales et pelviennes de type douleur de menstruation peuvent survenir et peuvent être prévenues par des antispasmodiques ou des anti-inflammatoires. 5. Indications L examen est réalisé dans deux circonstances : Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 42

43 - L hystérosalpingographie ne donne pas d information diagnostique fiable sur la perméabilité des trompes. Par exemple un obstacle (polype d une corne utérine) peut empêcher l accès du produit iodé dans une trompe lors de l hystérosalpingographie, le cathéter va alors contourner l obstacle puis être positionné dans la trompe et le liquide est injecté directement à l aide de la sonde (salpingographie sélective). - Lorsque la trompe est authentiquement bouchée (séquelle infectieuse ou simple bouchon muqueux) alors le cathéter va être introduit dans la trompe à la rencontre de l obstacle que l on tente de lever par des petits mouvements de va et vient à l aide du guide (reperméabilisation ou cathétérisme tubaire). * Résultats - Le cathétérisme tubaire sélectif :(38) 1. Il est possible chez environ 95% des patientes dans 80% des cas de façon bilatérale ou unilatérale sur trompe unique ; dans 20% des cas de façon unilatérale. Les 5% d échec dû aux malpositions utérines (rétroversion fixées en particulier) ; aux polypes bilatéraux de la jonction utéro-tubaire, aux polypes fibreux volumineux, aux synéchies utérines, aux sténoses infranchissables de l endocol. Certaines morphologies particulières de la cavité utérine et des ostiums ne pourront être vaincues que si l on dispose de diverses courbures de sonde. - L opacification tubaire sous injection manuelle : Dans 70% des cas l injection permet d obtenir un passage péritonéal. Dans notre série environ 2/3 de ces trompes ont été considérés comme des trompes normales Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 43

44 dans leurs différents segments avec brassage péritonéal correct ; le 1/3 restant se composaient d endométriose tubaire, de salpingiose isthmique nodulaire, d adhérences tubaires ou péri tubaires. Dans environ 30% des cas l injection ne permet pas d obtenir de passage péritonéal, une récanalisation est alors nécessaire, sauf dans les cas d hydrosalpinx volumineux que nous ne cherchons pas à récanaliser bien que cela soit possible, en raison du risque infectieux. - La récanalisation : Qu elle soit réalisée avec le guide ou avec la sonde 3F seule elle permet d obtenir un passage péritonéal de contraste dans un peu plus de la ½ des cas (17/28 dans notre série). Il faut alors distinguer deux catégories de trompes : - Les obstructions proximales isolées : la récanalisation n a intéressé que la portion interstitielle de la trompe sur un court segment, elle est normale au-delà avec un segment isthmique régulier et une portion ampullaire souple libre d adhérences, le brassage péritonéal est normal. - Les autres obstructions : qu il s agisse de sténoses irrégulières isthmiques sur endométriose tubaire, ou salpingiose isthmique nodulaire, ou d adhérences tubaires et péri tubaires. Dans ces cas l opacification est irrégulière, la portion ampullaire souple apparaît fixée, rigide, souvent dilatée ; le brassage péritonéal est faible ou absent. Le pronostic fonctionnel de ces trompes est beaucoup plus sombre. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 44

45 - Taux de grossesse Dans les suites d une récanalisation réussie le taux de grossesse varie selon les séries, et principalement en fonction des critères de sélection des patientes et des aspects salpingographiques entre 6 et 55%. Cependant en moyenne, la plupart des séries, ont un taux de grossesse de l ordre de 25% proche de la fécondité naturelle pour un couple normal dans les 6 mois et supérieur à celui obtenu après microchirurgie tubaire ou procréation médicalement assistée. Le taux de grossesses extra-utérines est fonction de l étendue des lésions tubaires. S il est pratiquement égal à celui des grossesses naturelles en ce qui concerne les obstructions tubaires proximales, il est nettement supérieur, de l ordre de 15% pour les grossesses sur trompes pathologiques qui sont malgré tout un peu fréquentes Les complications : Les complications de cette méthode sont exceptionnelles. IL peut s agir : -D une allergie aux produits iodés. Une prémédication étant envisagée en cas de terrain allergique. - D une infection, à prévenir en réalisant l examen en dehors de tout épisode infectieux évolutif et sous couverture antibiotique. - D une érosion voire d une perforation tubaire par le guide, sans conséquence clinique apportée, survenant lors d une tentative de désobstruction d une lésion constituée à haute résistance tactile. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 45

46 IV- METHODOLOGIE 1. Cadre d étude Le cadre de l étude est le centre d imagerie diagnostique C.I.D TERIYA. Structure privée d imagerie médicale avec 2 médecins radiologistes permanents et 2 manipulateurs, le centre comprend une salle télécommandée, une salle d Os- Poumons, un mammographe, un panoramique dentaire et un échographe. Il est ouvert tous les jours de 8h à 17H sauf dimanche avec possibilité d effectuer des examens en urgence. Il est situé au sein du forum médical à Torokorobougou Bamako. 2. Type et période d étude C est une étude prospective réalisée sur 2 ans d août 2006 à juillet 2008 et a concerné 165 patientes. 3. Recrutement des patientes 3.1. Critères d inclusion L étude a concerné 165 patientes adressées pour obstruction tubaire proximale bilatérale ou unilatérale sur la base d une hystérosalpingographie préalablement réalisée Critères de non inclusion Ne sont pas incluses toutes les patientes présentant une obstruction tubaire distale et celles ayant subi une plastie tubaire Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 46

47 4. Réalisation de l examen Nous avons utilisé une salle de radiographie avec une table télécommandée type TELEVIX II de General Electric munie d un amplificateur de brillance et de 2 écrans de scopie. L examen est réalisé dans des conditions d asepsie rigoureuse, sous couverture antibiotique et après avoir administré un anti-inflammatoire en suppositoire et un comprimé d antispasmodique. Il est réalisé par un médecin radiologiste chez une patiente rassurée et comprend plusieurs étapes : - une mini hystérographie est réalisée afin de préciser l anatomie utérine. - L utérus est cathétérisé par une sonde préformée de 2 mm de type MINCINI ou COOK positionnée dans la corne puis l ostium ; une injection est réalisée : c est la salpingographie. Plusieurs étapes : - Si l ensemble de la trompe est opacifié, l examen est terminé. - S il existe un arrêt dans le segment proximal, on introduit alors un guide pour franchir l obstacle. La désobstruction est objectivée par une salpingographie de contrôle. L analyse est effectuée en double voire triple lecture par des médecins Radiologistes et le diagnostic établi après confrontation et consensus. La tolérance de l examen a été satisfaisante marquée cependant par des douleurs pelviennes rapidement résolutives. 5. Evolution Le suivi obstétrical s est fait en collaboration avec des Gynécologues Obstétriciens et par approche directe des patientes. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 47

48 6. Analyse des données Les données ont été collectées sur une fiche d enquête et analysées sur SPSS Considérations éthiques : Toutes les informations recueillies ont été obtenues par consentement volontaire verbal des participantes à l étude. Aucune contrainte ne leur a été imposée. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 48

49 V- RESULTATS Tableau I : Répartition des patientes selon la tranche d âge. Tranche d âge Effectif Pourcentage 19 ans 09 5,4 20 à 35 ans ,7 35 à 49 ans 36 21,9 Total La tranche d âge 20 à 35ans a représenté 72,7 % de nos patientes. Figure I : Répartition des patientes selon la profession. 12% 2% 9% 42% Fonctionnaire Ménagère 35% Commerçante Elève/étudiante Autres Autres : coiffeuse= 9 ; teinturière = 6 Les fonctionnaires ont représenté 42% de notre échantillon. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 49

50 Tableau II : Répartition des patientes selon la profession du mari. Profession du mari Effectif Pourcentage valide Fonctionnaire ,7 Commerçant Autres 12 7,3 Total ,7 % du mari des patientes sont des fonctionnaires. Tableau III : Répartition des patientes selon le statut matrimonial. Statut matrimonial Effectif Pourcentage Valide Mariée ,4 Célibataire 0 0 Divorcée 1 0,6 Veuve 0 0 Total ,4 % des patientes sont des mariées. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 50

51 TABLEAU IV : Répartition des patientes selon le nombre d interruption volontaire de grossesses (IVG). Nombre d IVG. Effectif Pourcentage valide , , , ,6 Total ,0 80% de nos patientes n ont jamais fait d IVG Tableau V : Répartition des patientes selon le nombre d avortement spontané. Nombre d avortement spontané Effectif Pourcentage Non fait ,4 Une fois Deux fois 5 3 Quatre fois 1 0,6 Total ,4% de nos patientes n ont jamais fait d avortement spontané. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 51

52 TABLEAU VI : Répartition des patientes selon la gestité. La gestité Effectif Pourcentage valide Nulligeste 42 25,4 Primigeste 52 31,5 Paucigeste 54 32,8 Multigeste 9 5,4 Grande multigeste 6 3,7 Inconnue 2 1,2 Total ,8 % des patientes sont des paucigestes. TABLEAU VII : Répartition des patientes selon la Parité. Parité Effectif Pourcentage valide Nullipare 64 38,8 Primipare 44 26,7 Paucipare 31 18,8 Multipare 7 4,2 Grande multipare 1 0,6 Inconnue 18 10,9 Total ,0 38,8% de nos patientes sont des nullipares. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 52

53 TABLEAU VIII : Répartition des patientes selon l intervalle inter- génésique. Intervalle inter-génésique. Effectif Pourcentage valide à 5 ans 34 20,6 6 ans à 10 ans 27 16,4 11 ans à 15 ans 22 13,3 >15 à ans 13 7,9 Nulligestes 42 25,4 Inconnue 27 16,4 Total ,6 % des patientes ont un intervalle inter-génésique à 5ans TABLEAU IX : Répartition des patientes selon le type de l infécondité. Type de l infécondité. Effectif Pourcentage valide Primaire 42 25,4 Secondaire ,6 Total ,0 74,6% des patientes ont présenté une infécondité secondaire. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 53

54 TABLEAU X: Répartition des patientes selon les antécédents chirurgicaux. Antécédents chirurgicaux. Effectif Pourcentage valide Fibrome 1 0,6 Cure de hernie 1 0,6 Kyste tubaire bilatérale 1 0,6 Salpingectomie totale droite 1 0,6 Cystocèle 1 0,6 Cure de synéchie 2 1,2 Polype 2 1,2 Kystectomie droite 2 1,2 Césarienne 4 2,5 Appendicectomie 5 3 GEU 7 4,2 Myomectomie 12 7,3 Néant ,4 Total ,0 76,4 % de nos patientes n avaient pas d antécédents chirurgicaux. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 54

55 Figure II : Répartition des patientes selon les explorations complémentaires ,2 100 Effectifs Pourcentage valide 13 8,5 Echographie Coelioscopie Hystérographie Les patientes ont 100% fait l Hystérographie. TABLEAU XI : Répartition des patientes selon le résultat de l échographie. Résultat de l échographie Effectif Pourcentage valide Normal 92 66,2 Myomatose utérine 36 26,0 Dystrophie ovarienne 6 4,3 Kyste ovarienne 2 1,4 Adenomyose 1 0,7 Calcification du myomètre 1 0,7 Polype 1 0,7 Total ,0 L échographie était normale chez 66,2% de nos patientes. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 55

56 TABLEAU XII : Répartition des patientes selon le résultat de la cœlioscopie. Résultat de la cœlioscopie Effectif Pourcentage valide Obstruction tubaire bilatérale proximale 8 61,5 Normale 3 23,1 GEU Gauche 2 15,4 Total ,0 61,5 % des patientes faisaient une obstruction tubaire bilatérale proximale. TABLEAU XIII : Répartition des patientes selon le résultat de l hystérographie. Résultat de l hystérographie Effectif Pourcentage valide Obstruction tubaire bilatérale proximale ,9 Obstruction tubaire unilatérale proximale sur trompe unique 20 12,1 Total ,0 87,9% présentaient une obstruction tubaire bilatérale proximale. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 56

57 TABLEAU XIV : Répartition des patientes selon le résultat du cathétérisme tubaire. Résultat du cathétérisme tubaire. Effectif Pourcentage valide Récanalisation bilatérale normale 77 46,6 Récanalisation unilatérale normale sur trompe unique Récanalisation bilatérale perméable avec trompes pathologiques Récanalisation unilatérale perméable avec trompes pathologiques 38 23, ,8 12 7,3 Pas eu de Récanalisation 12 7,3 Total ,0 46,6% présentent une trompe récanalisée et normale. TABLEAU XV : Répartition des patientes selon l évolution obstétricale après cathétérisme. Evolution obstétricale Effectif Pourcentage valide Grossesse 70 42,5 Pas de grossesse 84 50,9 Malades perdus de vue 11 6,6 Total ,0 50,9% de nos patientes n ont pas eu de grossesse Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 57

58 TABLEAU XVI : Répartition des patientes selon le délai de la grossesse après cathétérisme. Délai de la grossesse après cathétérisme Fréquence Pourcentage valide à 6 mois 56 80,0 7mois à 9 mois 6 8,6 10 mois à12 mois 7 10,0 > à 12 mois 1 1,4 Total ,0 80 % des patientes sont tombées enceinte avant 6 mois. Figure III : Répartition des patientes selon l évolution obstétricale après cathétérisme. 51,4 % des patientes ont fait un accouchement à terme. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 58

59 Tableau XVII : l évolution obstétricale selon le résultat du cathétérisme tubaire. Evolution obstétricale Résultat du cathétérisme Grossesse Pas de Grossesse Autres Total Récanalisation bilatérale normale Récanalisation unilatérale normale sur trompe unique Récanalisation bilatérale perméable avec trompes pathologiques Récanalisation unilatérale perméable avec trompes pathologiques 41 24,8% 32 19,4% 4 2,4% 77 46,6% 13 7,9% 24 14,5% 1 0,6% 38 23% 11 6,6% 13 7,9% 2 1,2% 26 15,8% 5 3% 5 3% 2 1,2% 12 7,3% Pas eu de Récanalisation 0 0,0% 10 6,1% 2 1,2% 12 7,3% Total 70 2,5% 84 50,9% 11 6,6% % 42,5 % des patientes sont tombées enceintes après récanalisation. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 59

60 Figure IV : Répartition des patientes selon le type de grossesse après cathétérisme 97,6 41 Effectif Pourcentage valide 1 2,4 Unique Gémellaire 97,6% de nos patientes ont présenté une grossesse unique Figure V : Répartition des patientes selon le mode d accouchement après cathétérisme. 97,6 voie Basse cesarienne 2,4 97,6% ont accouchée par la voie basse et 2,4% par la voie haute. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 60

61 Tableau XVIII : Résultat du cathétérisme en fonction du type de stérilité. Résultat du cathétérisme Type de stérilité Total Primaire Secondaire Récanalisation bilatérale normale 17 10,2 % 60 36,4 % 77 46,6 % Récanalisation unilatérale normale sur trompe unique Récanalisation bilatérale perméable avec trompes pathologiques Récanalisation unilatérale perméable avec trompes pathologiques 9 5,4 % 29 17,6 % % 8 4,8 % % 26 15,8 % 5 3,1 % 7 4,2 % 12 7,3 % Pas eu de Récanalisation 3 1,9 % 9 5,4 % 12 7,3 % Total 42 25,4 % ,6 % % La récanalisation bilatérale normale est obtenue chez 36,4 % des patientes qui présentaient une stérilité secondaire. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 61

62 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 1-Données socio démographiques : a. L Age : Sur les 165 patientes, 72,7 % avaient une tranche d age comprise entre 20 et 35 ans. L âge moyen est de 33,8 ans avec des extrêmes allant de 20 ans et 48 ans. Sokhna Diop Ba trouve un âge moyen de 34 ans à Dakar avec des extrêmes à 28 ans et 46 ans (28) S Traoré (9) lors d une étude portant sur l apport de la cœlioscopie dans le diagnostic des stérilités féminines, à propos de 121 cas retrouvés 32,2% des patientes avaient un âge compris entre 25 et 29 ans. Dans une série de 184 cœlioscopies réalisées au centre de référence de la commune V de Bamako M Sissoko (8) note que 66,6% des patientes avaient un âge compris entre 25 ans et 35 ans Lahadi et Coll. (22) retrouvent un âge variant entre 20 ans et 44 ans dans une étude réalisée en 1997 à la maternité du centre hospitalier régional de Tamatave (Madagascar), service de gynécologie intitulée : Hystérosalpingographie et stérilité tubaire à propos de 95 cas. La moyenne d âge de nos patientes est proche de celle de ces auteurs. b. Profession : Les fonctionnaires étaient les plus représentées soit 42% de notre échantillon, suivies des ménagères avec 35%. 73,7 % du mari de nos patientes sont des fonctionnaires. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 62

63 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale c. Statut matrimonial : 99,4 % des patientes sont mariées. 2-Antécédents : 80% de nos patientes n avaient jamais fait d IVG. Les autres en avaient fait au moins une avec une moyenne de 2 et un maximum de 4. 82,4% de nos patientes n avaient jamais eu d avortement spontané. 13,9% avaient fait une fois ; 3% deux fois et 0,6% quatre fois. La moyenne était de 3, le maximum 5 et le minimum 1. 32,8 % sont des paucigestes et 38,8 % des patientes sont des nullipares. 20,6 % des patientes ont un intervalle inter-génésique inférieur ou égal à 5 ans avec une moyenne de 6,3 ans. 76,4 % des patientes n ont pas d antécédents chirurgicaux. 3. Type de stérilité 25,4% faisait une stérilité primaire, 74,6% faisait une stérilité secondaire. La durée moyenne de stérilité était de 8,3 ans avec des extrêmes à 2 et 16 ans. Cette durée moyenne est proche des 7,7 ans dans la série de BS Diop (28) et des 7 ans de N Dakena (6). I.KOURIBA dans une étude intitulée : Contribution à l étude de la stérilité féminine à Bamako réalisée en 1979 à propos de 300 cas retrouve 166 cas de stérilité secondaire et 144 cas de stérilité primaire (3). Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 63

64 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale D.Sissoko retrouve parmi les 86,4% de femmes ayant bénéficié d une cœlioscopie pour désir d enfant 65,2% de stérilité secondaire et 22,3% de stérilité primaire (8). K.N DAKENA rapporte 75% de stérilité secondaire et 25% de stérilité primaire (6). RACHDI R et coll. Retrouvent 61% de stérilité primaire et 39% de stérilité secondaire chez leurs patientes (7). LAHADI et coll. Retrouvent 85,26% de stérilité secondaire et 16,84% de stérilité primaire (22). Le taux de stérilité secondaire est proche de celle de LAHADI et K.N DAKENA. 4- Imagerie : Toutes les patientes avaient eu une hystérographie ; 84,2% avaient fait une échographie et 8,5% une cœlioscopie. a. Le résultat de l échographie. L échographie était normale chez 66,2% de nos patientes et montrait dans 26% des cas une myomatose utérine et dans 4,3% des cas une dystrophie ovarienne. b. Le résultat de la cœlioscopie. 61,5 % des patientes faisaient une obstruction tubaire bilatérale proximale. c. Le résultat de l hystérographie. 87,9% des patientes présentaient une obstruction tubaire bilatérale proximale et 12,1% une obstruction tubaire unilatérale proximale. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 64

65 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale Nos patientes ont effectué d autres examens notamment biologiques qui n ont pas fait l objet de notre étude (sang, urines, et sperme chez le mari). 5- Cathétérisme tubaire : a. Le résultat du cathétérisme tubaire. La récanalisation tubaire a été obtenue dans 92,7 % des cas proche des 88,7 % de BS Diop (28). 69,6% des patientes ont présenté au moins une trompe récanalisée et normale dont 46,6% de façon bilatérale. 15,8% ont eu une trompe récanalisée perméable mais pathologique, 7,3 % une trompe récanalisée pathologique avec obstruction distale. L obstruction tubaire n a pu être levée chez 7,3 % des patientes. Ce taux est inférieur de 11,3 % de BS Diop (28). b. L évolution obstétricale après cathétérisme. 42,5% de nos patientes ont eu une grossesse après récanalisation dont 80% avant 6 mois. Ce taux est proche des 40,2% de BS Diop. La majorité de nos patientes ont eu leur grossesse au bout de 12 mois. Le taux de grossesse varie entre 6% et 55% selon les séries avec une moyenne de 25% (35, 37, 40, 41, 42). Sur l ensemble de nos patientes, 51,4% ont fait un accouchement à terme, 8,6% un accouchement prématuré. 12,9% de nos patientes ont fait un avortement spontané et 12,8% ont présenté une GEU. La majorité des 9 patientes ayant présenté une GEU avaient des trompes pathologiques. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 65

66 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale Chez 14,3 % la grossesse est en cours. - L évolution obstétricale selon le résultat du cathétérisme tubaire. La majorité des patientes ayant eu une grossesse après cathétérisme avaient au moins une trompe normale 69,6 %. 97,6% des patientes ont présenté une grossesse unique et 2,4% une grossesse gémellaire. Dans la majorité des cas, l accouchement s est fait par voie basse (97,6 %). Les complications de la récanalisation ont été faibles comme dans la plupart des séries, faites de saignements peu significatifs, de douleurs pelviennes rapidement résolutives et un cas de réaction allergique au produit de contraste avec vomissements pris en charge par injection intraveineuse de corticoïde. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 66

67 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale VII- CONCLUSION ET RECOMMANDATION 1 - CONCLUSION L avènement dans notre pays du cathétérisme sélectif tubaire à permis d améliorer la prise en charge des femmes souffrant de stérilité féminine. Technique simple et efficace, réalisée en ambulatoire, le cathétérisme tubaire sélectif est la méthode de choix pour nous et beaucoup d autres auteurs. C est le traitement de première intention des infertilités par obstruction tubaire proximale. Il permet l obtention de grossesse dans 42,5% des cas proche de la fécondité naturelle. Le taux de complication est très faible avec une mortalité nulle. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 67

68 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale 2. RECOMMANDATIONS 2.1- Aux autorités sanitaires : -Sensibiliser la population aux problèmes de stérilité qui sont encore considérés comme tabous dans notre société. -Accélérer la construction du centre de fécondation in vitro. 2.2-Aux praticiens du cathétérisme tubaire : -Systématiser la cœlioscopie chez toutes les patientes venues pour récanalisation tubaire. - Réduire le coût du cathétérisme tubaire. - Apprendre aux autres la technique du cathétérisme tubaire Aux praticiens hospitaliers : -Standardiser l interrogatoire et le bilan des couples venus consulter pour stérilité. -Rendre plus étroite la collaboration entre le centre de cathétérisme tubaire sélectif et les gynécologues référents Aux patientes : -Accepter de se confier pleinement au médecin lors de l interrogatoire. -Respecter le protocole de bilan et de prise en charge des problèmes de stérilité qui peuvent s avérer fastidieux. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 68

69 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] TSACHOUA CHOUPE : Place de la coeliochirurgie dans le diagnostique et la prise en charge de la stérilité féminine. Thèse médecine. Bamako ; 2006 ; N : 266 [2] DIAKITE M : Etude clinique des stérilités tubaires dans le service de gynéco-obstétrique de l hôpital du point G, Thèse médecine. Bamako ; 1990 ; N :89. [3] Kouriba I. Contribution à l étude de la stérilité féminine à Bamako Thèse médecine. Bamako ;1979 ; 50p N 8 [4] Akam E Infécondité et sous-fécondité Evaluation et recherche des facteurs. Le cas du Cameroun, les cahiers de LIFORD, n I, Yaoundé (Cameroun), p [5] Marret H et Lansac J Actualité, Encyclopédie Médico-Chirurgicale, Paris, Gynécologie, E. SAS 5-A-07, 2001, 7p [6] N Dakena K, Adjamagbo K, Baeta S, Hodonou K Aspect radiographique utéro-tubaire dans la stérilité féminine à propos de 1314 hystérosalpingographies au CHU de Lomé (TOGO), 1993, 3p [7] Rachdi R Apport de la cœlioscopie Opératoire dans la stérilité féminine ; Tunisie médicale, 2004 ; 837,842 [8] Sissoko Konake M BD Cœlioscopie diagnostique : intérêt dans la prise en charge des affections gynécologique à propos de 184 cas au CS Réf CV Thèse médecine, Bamako, 2004,57p, n 29 Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 69

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74 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale OBSERVATIONS : Image 1 : ASPECT HYSTEROGRAPHIQUE NORMAL Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 74

75 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale Image 2 : HSG AVEC OBSTRUCTION TUBAIRE BILATERALE (EN HAUT) ET RECANALISATION BILATERALE AVEC TROMPES NORMALES. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 75

76 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale Image 3 : HSG AVEC OBSTRUCTION TUBAIRE BILATERALE (EN HAUT) ET RECANALISATION BILATERALE AVEC TROMPES NORMALES. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 76

77 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale Image 4 : HSG AVEC OBSTRUCTION PROXIMALE DROITE ET DISTALE GAUCHE PUIS RECANALISATION BILATERALE ET TROMPES NORMALES. Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 77

78 Place du cathétérisme tubaire sélectif dans le traitement des stérilités par obstruction tubaire proximale Image 5 : HSG AVEC OBSTRUCTION TUBAIRE BILATERALE (EN HAUT) ET RECANALISATION TUBAIRE BILATERALE AVEC TROMPES PATHOLOGIQUES AVEC ASPECT D HYDROSALPINX GAUCHE (EN BAS). Thèse de médecine présentée et soutenue par Mr Cheick Oumar BAGAYOKO 78

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