Étude interprovinciale sur les pollutions intérieures

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1 Association des Provinces wallonnes Étude interprovinciale sur les pollutions intérieures Province de HAINAUT

2 Merci de prendre connaissance des consignes à la dernière page du présent document. Données administratives 2. BRABANT WALLON 5. HAINAUT 6. LIÈGE 8. LUXEMBOURG 9. NAMUR N interne de Dossier Date de visite Code postal Nom de la commune Généralités Q01. Qui a pris l initiative de demander la visite? (Une seule réponse possible) Habitant Médecin CPAS. Q02. Quel médecin a formulé la demande? (Une seule réponse possible) Médecin généraliste ORL Pédiatre Pneumologue Dermatologue. 1

3 Q03. D après le médecin demandeur, y a-t-il des symptômes?. Q04. Si OUI, quels sont les symptômes rencontrés d après le médecin demandeur? (Plusieurs réponses possibles) Allergies Problèmes respiratoires Problèmes dermatologiques Problèmes digestifs Céphalées Troubles non spécifiques Autre(s) Si autres, précisez : (3 réponses maximum) Q05. Quels sont les symptômes rencontrés d après le patient? (Plusieurs réponses possibles) Allergies Problèmes respiratoires Problèmes dermatologiques Problèmes digestifs Céphalées Troubles non spécifiques Autre(s) Si autres, précisez : (3 réponses maximum) Q06. D après le médecin demandeur, y a-t-il des polluants suspectés?. 2

4 Q07. Si OUI, quels sont les polluant(s) suspecté(s) lors de la demande? (Plusieurs réponses possibles) Acariens, poussières de maison Moisissures (humidité) Amiante Champs électromagnétiques Radon CO, Monoxyde de carbone COV (Composés organiques volatils) Formaldéhyde (contreplaqué, aggloméré...) Pesticides Plomb Gaz d échappement Fumée de cigarette Légionnelles, bactéries Autres. Si autres, précisez : (3 réponses maximum) Q08. Polluant(s) suspecté(s) lors de la visite? (Plusieurs réponses possibles) Acariens, poussières de maison Moisissures (humidité) Amiante Champs électromagnétiques Radon CO, Monoxyde de carbone COV (Composés organiques volatils) Formaldéhyde (contreplaqué, aggloméré...) Pesticides Plomb Gaz d échappement Fumée de cigarette Légionnelles, bactéries Autres. Si autres, précisez : (3 réponses maximum) 3

5 Renseignements relatifs à la personne malade Q09. Sexe de la personne. Homme Femme Q10. Age de la personne. Entre 0 et 4 ans Entre 5 et 14 ans Entre 15 et 39 ans Entre 40 et 59 ans 60 ans ou plus Q11. En moyenne combien d heures par jour passez-vous à la maison? Moins de 12h Entre 12h et 20h Plus de 20h Q12. Fumez-vous actuellement?, tous les jours, occasionnellement Q13. Est-ce que quelqu un fume habituellement à l intérieur de cette maison/appartement? 4

6 Q14. Au total, combien de personnes habitent ici (vous y compris)? Q15. Combien d enfants de moins de 15 ans habitent ici? Q16. Combien d habitants présentent des symptômes? Q17. Y a-t-il des animaux dans la maison? précisé, pas de réponse Q18. Si OUI, combien y a-t-il de? (si pas présent, cocher la valeur 0) Chien Chat Oiseau Lapin Rongeur (hamster, cobaye, rat...) Aquarium Reptile Q19. Si autres animaux, précisez : (3 réponses maximum) a. b. c. 5

7 Renseignements relatifs au logement Q20. Type de logement? Studio Appartement Maison Chalet Caravane/mobilhome Q21. Type d occupation? Propriétaire Locataire privé Locataire logement social Q22. Nombre de façades? Une Deux Trois Quatre Q23. Année de construction du bâtiment? Avant 1940 Entre 1940 et 1974 Entre 1975 et 2000 Après

8 Q24. Surface totale de l habitation? (m 2 à vivre, sans compter les cave, garage et grenier non aménagé) Moins de 30 m 2 Entre 30 et 100 m 2 Plus de 100 m 2 Q25. Quel système de ventilation avez-vous (catégories défi nies par la Région wallonne)? A - Ventilation naturelle B - Ventilation mécanique simple flux par insufflation C - Ventilation mécanique simple flux par extraction D - Ventilation mécanique double flux Q26. Ouvrez-vous les fenêtres/portes extérieures pour aérer en hiver? (Une réponse par ligne) précisé, pas de réponse Dans la cuisine Dans les chambres Dans la salle de bains 7

9 Q27. Etat général du bâtiment/qualité de la construction? (défaut d étanchéité, vitres cassées, châssis pourris...) Bon Moyen Mauvais Q28. Entretien du bâtiment? Bon Moyen Mauvais Q29. Percevez-vous des nuisances liées à? (Citez chaque catégorie au répondant) (Une réponse par ligne) précisé, pas de réponse Circulation (Axe routier important) Passage soutenu de véhicules et de camions Industrie polluante Activité agricole Voisinage 8

10 Q30. Si au moins un OUI, quel(s) type(s) de nuisances percevez-vous? (Plusieurs réponses possibles par ligne) Bruit Odeur Pollution de l air Pollution du sol Pollution de l eau Autre Circulation Si autre, précisez : Industrie polluante Si autre, précisez : Activité agricole Si autre, précisez : Voisinage Si autre, précisez : Q31. Depuis quand habitez-vous ici? Moins d un an De 1 à 3 ans De 4 à 10 ans Plus de 10 ans Q32. Avez-vous fait des travaux de rénovation il y a moins de 2 ans? 9

11 Q33. Si des travaux de rénovation ont été réalisés, lesquels? (Citez chaque catégorie) (Plusieurs réponses possibles) Peinture Changement de revêtement de sol Changement de mobilier Mur(s) abattu(s) Isolation Q34. La toiture est-elle isolée thermiquement? Partiellement Q35. Les murs sont-ils isolés thermiquement? Partiellement Q36. Y a-t-il une ou plusieurs caves?, sous toute la maison, sous une partie de la maison Q37. Y a-t-il un vide ventilé?, sous toute la maison, sous une partie de la maison 10

12 Q38. Avez-vous un garage ou une cave avec ouverture directe sur les pièces de vie? Q39. Si OUI, y entreposez-vous des engins à moteur thermique (tondeuse à essence...)? Parfois Q40. Type de vitrage? Simple Double ou triple Mixte Q41. Type de chauffage? (Cocher au moins 1 proposition) Central (radiateurs ou par le sol) Central par air pulsé Local (poêle, cassette...) Électrique Aucun 11

13 Q42. Si chauffage central, localisation de la chaudière? Pièce de vie Cave Garage Grenier Q43. Si chauffage au mazout, localisation de la cuve à mazout? Absence de cuve Cave Garage Grenier A l extérieur Q44. Y a-t-il des poêles? Passez directement à la question Q48 précisé, pas de réponse Passez directement à la question Q48 Q45. Si OUI, quel(s) type(s) de combustible(s) est(sont) utilisé(s)? (Plusieurs réponses possibles) Mazout Pétrole Gaz Charbon Bois, pellets Ethanol 12

14 Q46. Si présence de poêles, quelle est la fréquence d utilisation? Jamais Rarement A certaines périodes Régulièrement Q47. Où s évacuent les gaz de combustion? (Plusieurs réponses possibles) Cheminée Ventouse Pas d évacuation Q48. Comment s effectue le séchage du linge? (Plusieurs réponses possibles) A l extérieur ou en sèche-linge raccordé à l extérieur Sur fil à la chaufferie et/ou au garage Sur fil à l intérieur d une pièce de vie Appareil à condensation ou non raccordé à l extérieur Q49. Y a-t-il des plantes allergisantes (Ficus, Papyrus)? 13

15 Caractéristiques des pièces Q50. Présence régulière de condensation? Q51. Présence d humidité ascensionnelle? Q52. Présence d infi ltrations? Q53. Présence de moisissures visibles? 14

16 Ce questionnaire fera l objet d un traitement de lecture automatisée via un processus de scannage. Afi n d optimiser au maximum la fi abilité de lecture et d éviter un lourd travail de correction manuelle, veuillez suivre les petites règles suivantes pour le compléter. D avance merci pour votre collaboration. Comment compléter les données d identification? 2. BRABANT WALLON 5. HAINAUT Entourer et reporter 6. LIÈGE 8. LUXEMBOURG 9. NAMUR En clair et reporter N interne de Dossier Date de visite Code postal Nom de la commune Wegnez Qu utiliser pour le remplissage? Utilisez uniquement un stylo à bille de couleur noire. Bon Bon Bon Acceptable Comment cocher? Rejeté (sauf marquage correction, voir ci-après) Rejeté Comment corriger? Avant tout, ne remplissez pas le questionnaire trop rapidement afi n d éviter les ratures. Toutefois, si vous deviez corriger, procédez comme ci-dessous. Q49. Présence régulière de condensation? précisé, pas de réponse

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