Carcinose et Métastases extra péritonéales: Métastases hépatiques
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- Clarisse Beaudry
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1 Carcinose et Métastases extra péritonéales: Métastases hépatiques Dr. Rea Lo Dico Service de Chirurgie Digestive et Carcinologique Hôpital Lariboisière - Paris 8 eme journée francophone du traitement des carcinoses péritonéales par CHIP - Montpellier, 23 Mai 2014
2 Epidémiologie Métastases hépatiques: 25 à 40% Carcinose péritonéale: 12 à 20% CCRm = 24 mois de médiane de survie si Ttt médical seul
3 Existe t-il une indication chirurgicale en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée? Le traitement chirurgical curatif des métastases hépatiques et carcinose péritonéale augmente-t-il la survie? Qui «drive» le pronostic: - métastases hépatiques ou - métastases péritonéales? Concept de Charge tumorale
4 Existe t-il une indication chirurgicale en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée? Le traitement chirurgical curatif des métastases hépatiques et carcinose péritonéale augmente-t-il la survie? Qui «drive» le pronostic: - métastases hépatiques ou - métastases péritonéales? Concept de Charge tumorale
5 hier La présence de carcinose péritonéale était considéré une contre-indication à la résection curative de métastases hépatiques d origine colorectale. Hughes KS, et al. Surgery 1988; 103: Nordlinger et al. Enquete AFC. Paris. Springer Fong Y et al. Ann Surg 1999; 230: La présence de métastases hépatiques était une contre-indication pour le traitement chirurgical curatif de la carcinsose péritonéale nécessitant un cytoréduction associé à chimiothérapie intra- péritonéale hyperthermique. Sugarbaker Ph et al. Semin Surg Oncol 1998;14: Glehen O et al. J Clin Oncol 2004;22:
6 aujourd hui: Les métastases extra-hépatiques ne sont plus une contreindication formelle à la chirurgie hépatique: un traitement agressif à but curatif des métastases hépatiques et péritonéales et possible pour des patients sélectionnés. de Cuba et al. Cancer Treat Reviews 39 (2013)
7 OS 3 ans 38% DFS 22% OS 5 ans 20% => R0: 29% (n75) DFS 11% British Journal of Surgery 2003; 90:
8 Facteurs pronostiques:!!!!. British Journal of Surgery 2003; 90:
9 => Patients Resected OS 42 months (18%) n=30 => Patient non resected OS 26 months (n=12) Unexpected PC should not be a contraindication for resection provided that the PCI is low and complete resection of all peritoneal and hepatic lesions can be achieved. EJSO 39 (2013) 981e987
10 EJSO 39 (2013) 981e987
11 Any Prognostic factors associated with longterm outcome IPC did not influence long-term outcome but range from 1 to 6 EJSO 39 (2013) 981e987
12 Ann Surg 2007;245:
13 Median OS 38.4 months (CI, ) (n=43) CS HIPEC + LV Median OS 36.0 months (n= 26) CS HIPEC Median OS 35.3 month (n=17) p = 0.73 Chirurgie possible Morbidité non négligeable Ann Surg 2007;245:
14 Outcomes Associated With Cytoreductive Surgery and Intraperitoneal Hyperthermic Chemotherapy in Colorectal Cancer Patients With Peritoneal Surface Disease and Hepatic Metastases" " Oliver Varban, MD; Edward A. Levine, MD; John H. Stewart, MD; Thomas P. McCoy, MS; and Perry Shen, MD Morbidity # # #57.1% (8) # #40.1% (57)# Mortality # # #7.1 %(1) # #7.7% (11) No predictors were found to be associated with lower OS There was no significant differ- ence in morbidity (P!.61) or mortality (P!.62) Cancer 2009;115:
15 Existe t-il une indication chirurgicale en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée? Le traitement chirurgical curatif des métastases hépatiques et carcinose péritonéale augmente-t-il la survie? Qui «drive» le pronostic: - métastases hépatiques ou - métastases péritonéales? Concept de Charge tumorale
16 Incidence, Prognosis, and Treatment Options for Patients With Synchronous Peritoneal Carcinomatosis and Liver Metastases from Colorectal Origin Irene thomassen, m.d.1,2 Yvette R. van Gestel, Ph.D.1 Valery E. Lemmens, Ph.D.1,3 ignace h. de hingh, m.d., Ph.D.2 Dis Colon Rectum 2013; 56: n=440 OS = 12 vs 2.6 months, p < 0.001
17 This review show a trend towards a lower overall survival after curative resection and HIPEC, when compared to patients with isolated peritoneal metastases after CRS and HIPEC (pooled HR1.24, CI ). Patients with metastatic CRC show a tendency towards increased median overall survival after CRS and HIPEC combined with resection of liver metastases when compared to treatment with modern systemic chemotherapy. Cancer traitement reviews 2013; 39:
18 Existe t-il une indication chirurgicale en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée? Le traitement chirurgical curatif des métastases hépatiques et carcinose péritonéale augmente-t-il la survie? Qui «drive» le pronostic: - métastases hépatiques ou - métastases péritonéales? Concept de Charge tumorale
19 Comparison of Optimally Resected Hepatectomy and Peritonectomy Patients With Colorectal Cancer Metastasis C. Cao, T. Yan, W. Liauw, D. Morris Journal of Surgical Oncology 2009;100:
20 Comparison of Optimally Resected Hepatectomy and Peritonectomy Patients With Colorectal Cancer Metastasis C. Cao, T. Yan, W. Liauw, D. Morris Median survival for the two groups were 37.0 months (1 72) for CRPC patients and 37.0 months (0 120) for CRLM patients. There was no statistical significance in overall survival (P!0.792). Journal of Surgical Oncology 2009;100:
21 4 Groupes Pronostiques : PCI 1-5 Pronostique à long terme excellent Intervention recommandée Poster JFHOD IGR 2014 PCI 5-15 ou 1-10 MH Pronostique bon Intervention recommandée MH Pronostique moins bon Discuter rapport bénéfice risque PCI > 15 Pronostique réservé Abstention chirurgicale?
22 Existe t-il une indication chirurgicale en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée? Le traitement chirurgical curatif des métastases hépatiques et carcinose péritonéale augmente-t-il la survie? Qui «drive» le pronostic: - métastases hépatiques ou - métastases péritonéales? Concept de Charge tumorale
23 EJSO 32 (2006) patients OS rate 41.5% 3 ans (CI: 23-63) DFS rate 23.6% 3 ans (CI: 11-45) The only significant prognostic factor was a number of LMs of less than 3 (p < 0.01). Conclusion: A combined treatment of LM plus PC is feasible and is beneficial in selected patients presenting three or fewer metastases.
24 Annals of Surgery 2013; 258(1): PC alone mos 49% (CI95% 33-65) PC + LM mos 32% (CI95% 21-41) PC alone mdfs 18% (CI95% 12-24) PC + LM mdfs 9% (CI95% 8-10)
25 Annals of Surgery 2013; 258(1): groups: (1)! patients with a low PCI (<12) and no LM (median OS: 76 months); (2)! patients with a low PCI (<12) and 1 or 2 LM (median OS: 40 months); and (3)! patients with a high PCI ("12) or patients with 3 LMs or more (median OS: 27 months). Conclusions: This case-control study seems to confirm that prolonged survival can be achieved in highly selected patients operated on for limited PC and fewer than 3 LM.
26 Prognostic factors and oncologic outcome in 146 patients with colorectal peritoneal carcinomatosis treated with cytoreductive surgery combined with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: Italian multicenter study S.I.T.I.L.O.!! F. Cavaliere a,*, M. De Simone b, S. Virzı c, M. Deraco d, C.R. Rossi e, A. Garofalo f, F. Di Filippo f, D. Giannarelli g, M. Vaira b, M. Valle f, P. Pilati e, P. Perri f, M. La Pinta a, I. Monsellato a, F. Guadagni Analysis of the association between the Sugarbaker PCI for staging peritoneal malignancies and survival showed that median survival diminished as the PCI increased 23 months in patients with a PCI lower than 11, 16 months in those with a PCI between 11 and 20, and 11 months in those with a PCI greater than 20 (P!.06). When we excluded from the analysis the data for the seven patients with liver metastases resected during peritonectomy or previously at the onset of carcinomatosis, the differences in median survival rates became statistically significant (PCI < 11: 31 months; PCI 11e20: 19 months and PCI > 20: 14 months; P!.01 by chi-square test). Est ce que on peux dire que la presence de meta hepatique baisse la survie et donc le pronostique est sur le meta? The presence of liver metastases, resected at any time during the course of disease had a significant unfavorable prognostic influence on median survival, which decreased from 22 months in patients with no liver metastases to 6 months in patients with liver metastases (P <.001). F. Cavaliere et al. / EJSO 37 (2011) 148e154
27 Existe t-il une indication chirurgicale en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée? Qui «drive» le pronostic: - métastases hépatiques ou - métastases péritonéales? Concept de Masse tumorale Le traitement chirurgical curatif des métastases hépatiques et carcinose péritonéale augmente-t-il la survie? en pratique?
28 Problématique: Traitement curatif Chirurgie + Chimio péri-opératoire Nordlinger, Lancet 2008 Cytoreduction + CHIP +/-CTpéri-opératoire Elias, Cancer 2001 Foie et péritoine? Foie puis péritoine Péritoine puis Foie Elias BJS 2003, Kianmanesh Ann Surg 2007, Izzo JSurg Oncol 2009
29 1 option Positive aspect : Negative aspect : No problem with secondary adhesion High Morbidity rates in our practice Only one surgery Post operative chemo is not performed because of patient general status or complication Carcinomatosis is treated upfront
30 2 option Positive aspect : Liver surgery can be performed under laparoscopy with less adhesion Strategy start with the treatment having the lowest morbidity no stoma if failure occurs Negative aspect : Risk that the carcinomatosis could be rapidly non resectable Ischemia can induce tumoral growth after liver surgery???
31 3 options Positive aspect : Negative aspect : Treated first the location that does not respond to systemic chemotherapy Adhesions around the liver induce bleeding Strategy start with the treatment having the highest morbidity afterwards liver surgery must be secure If tumour progression no liver surgery would be performed
32 Cohorte AFC ( )
33 Cohorte AFC ( ) Population: ADK d origine Colorectale 101 patients traités dans 15 centres Age moyen 55 (26-78) 8% d origine rectale 23% des CP étaient synchrones du primitif Chirurgie de réduction: complète dans 85% des cas avec CHIP: 82%, avec CIPPI: 18 % Traitement synchrone des métastases hépatiques pour 82 % patients avec Résection Hépatique limitée: 69 %, avec Résection Hépatique majeure: 31%
34 Traitement combiné: un ou deux temps Traitement de la carcinose péritonéale: Traiter la maladie visible par la chirurgie Traiter la maladie invisible résiduelle par une chimiothérapie intra-péritonéale immédiate en hyperthermie Traitement des métastases hépatiques Hépatectomie majeure ou Résection locale +/- CT intrarterielle; RFA
35 Survie globale des 101 patients Survival (%) Survie médiane 24,94 mois Time (Months) Survie sans récidive : 9,48 mois
36 Morbi-Mortalité post-opératoire (30 jours) Mortalité post-opératoire: 4% (n=4) Morbidité grade 3-4 : 32% (n= 31) Complications majeures: pneumopathie (n=8), hémorragie (n=5), collection intraabdominal (n=4), fistule anastomotique (n=5), reprises postopératoires (n=8) Durée moyenne d hospitalisation: 24,99 jours
37 Survie Globale en fonction de la Radicalité de l Exérèse de la Carcinose 100 Probabilité de survie (%) Exérèse CC0/CC1 (n=87) CC2 (n=14) *p= 0, Time Mois
38 Survie Globale en fonction de l Extension de la carcinose (IPC#13) 100 Probabilité de survie (%) IPC #13 (n=61) >13 (n=32) ND (n=8) p= 0, Time Mois
39 Survie en fonction de l Envahissement Ganglionnaire 100 Probabilité de survie (%) Ganglions positifs: ND (n=22) No (n=17) Oui (n=62) p= 0, Time Mois
40 Survie Globale en fonction du Traitement des métastases Hépatiques 100 Probabilité de survie (%) Traitement Synchrone : No (n=19) Oui (n=82) p= 0, Time Mois
41 Analyse Univariée Variable Survie (HR) p value Sexe femme 0,70 0,065 Age <50 0,75 0,3 Nombre MH #3 0,7 0,99 Site T primitive Colon 0,84 0,52 Grade histologique T primitive Bien/Moyen différencié 0,8 0,2 Lymphonodes Négatifs 0,5 0,89 CT néoadjuvante Non 0,7 0,09 Ttt meta hepatiques Synchrone 1,3 0,2 PCI #13 0,5 0,72 Cytoréduction (CC-) CC0-CC1 2,3 0.01
42 Analyse multivariée Population Globale (n=101) => 3 critères (p = 0,00686)! Sexe : Survie femme > homme! CC0 : Survie R0-R1 > R2! Localisation tumeur primitive: Survie Colon > Rectum Analyse en sous groupe des patients opérés en un temps (n= 82) => 2 critères (p = 0,0029)! Sexe : Survie femme > homme! CC0 : Survie R0-R1 > R2
43 Conclusions Un traitement curatif chirurgicale de la carcinose péritonéale et des métastases hépatiques est possible Morbi-Mortalité non rédhibitoire Facteur Pronostique: Résection CC0+++ Absence d impact pronostique majeur des métastases hépatiques Absence d autre facteurs pronostiques négatifs: *dans notre série si primitif au niveau du rectum Problème technique? Maladie différente?
44 Conclusions Survie Globale médiane non négligeable 24,94 mois La Stratégie Thérapeutique en cas des métastases hépatiques et carcinose péritonéale associée doit être basée sur l éxerèse complète. Pas de bénéfice si chirurgie incomplète
45 Remerciements Les Centres Experts participant: C.L.BERNARD CAV NANCY CH ST ETIENNE CH-JOLIMONT CH-MULHOUSE CHU ANGERS CHU DIJON CHU GRENOBLE CPP-ANGERS CRLC-MONPELLIER HÔP. ROUEN I G R-VILLEJUIF I.CLAUDIUS REGAUD LARIBOISIERE LYON-SUD $ et l Association Française de Chirurgie Merci de votre attention
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