La douleur chez la personne âgée atteinte de cancer

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1 La douleur chez la personne âgée atteinte de cancer Cyril Guillaumé Médecin Unité Mobile Douleur et Soins Palliatifs CHU Caen 1

2 Douleur et personne âgée La douleur augmente avec l avancée en âge, quelle que soit l origine de la douleur (60 à 80%) Douleurs chroniques et aiguës s intriquent les unes avec les autres Perception et expression de la douleur peuvent être modifiées par le vieillissement mais aussi par la culture, l expérience personnelle, la connaissance de la maladie La douleur compromet rapidement l autonomie et diminue le PS Sous-évaluée et sous traitée: D autant plus que l évaluation est rendue difficile par les troubles de la communication verbale Quelle que soit l origine de la douleur, même pour la douleur cancéreuse Symptômes d empreint: anorexie, repli relationnel, troubles du comportement, dépression, Douleur et souffrance: que me dit cette personne? Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle ou Approfondie 2

3 Prévalence de la douleur cancéreuse Maladie de la personne âgée (70% mortalité par cancer observée chez la personne âgée après 70 ans) Prévalence de la douleur chez les personnes atteintes de cancer: Variable selon le stade et l évolution de la maladie 64% (stade métastatique ou évolué), 59% chez les patients en cours de traitement spécifique, 33% chez personnes avec traitement curatif qu ils soient âgés ou jeunes 71% (2 ème rang après la fatigue) Synthèse de l enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer INCa mars 2012: enquête déclarative 1507 personnes Age moyen: 63 ans; 18% ont plus de 75 ans 53% patients ambulatoires tout venants en consultation onco-hématologie; depuis plus de 3 mois chez 56% des personnes Intensité modérée à forte : 2/3 à 1/3 des cas Composante neuropathique: 43% (superposable à la publication de Bennett MI, and al. Pain 2011) 62% sous-traités Maladie pourvoyeuse de douleurs dont 80 à 90% peuvent être résolutives grâce à un traitement mené selon les recommandations (SOR) 3

4 Enjeux La prise en charge de la douleur est une composante des soins de support quel que soit le stade de la maladie Dépistage et évaluation de la douleur cancéreuse sont indispensables avec des échelles adaptées selon les recommandations des sociétés savantes Faire la part entre douleurs cancéreuses et douleurs non cancéreuses: consultation longue indispensable et nécessité d examens complémentaires La douleur peut être une prémisse à une évolution, une récidive en dehors de toute anomalie organique Peu d études sur la prise en charge de la douleur cancéreuse chez la personne âgée: le classique «diminuer les doses de moitié» ou «espacer le temps entre deux prises» Prise en charge antalgique en fonction: De l intensité de la douleur De son étiologie et de ses mécanismes physiopathologiques Des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées au vieillissement Des comorbidités (état nutritionnel, fonctions hépatique et rénale) et de la polypathologie Des co-prescriptions et des interactions médicamenteuses Du rapport bénéfice-risque Titration des antalgiques indispensable car index thérapeutique étroit mais galéniques pas toujours adaptés 4

5 Les douleurs de la maladie cancéreuse Douleur induite par les examens et les soins à visée diagnostique et/ou thérapeutique: biopsie, PL, examens d imagerie, ponctions, perfusions, changement de gastrostomie, sondage, MEOPA, crème Lidocaïne + Prilocaïne, 5

6 Les douleurs de la maladie cancéreuse Douleurs en lien avec la maladie elle-même et ses complications: Douleur par excès de nociception et inflammatoire: évolution loco-régionale, métastases hépatiques avec distension de la capsule hépatique, lésions cutanéo-muqueuses, abcès, occlusion digestive sur carcinose péritonéale, fracture osseuse, tassements vertébraux, Douleur neuropathique par atteinte ou envahissement nerveux: plexus coeliaque, Pancoast-Tobias, envahissement périnéale, Douleur mixte: par envahissement tumoral, métastases osseuses, pleurésie, 6

7 Les douleurs de la maladie cancéreuse Douleurs liées au traitement: Chirurgie: séquelle douloureuse neuropathique: chirurgie ORL, thoracotomie, syndrome post-mastectomie, syndromes myofasciaux, douleur du membre fantôme, Radiothérapie: Douleur aiguë: mucite, oesophagite, radiodermite, Douleur neuropathique séquellaire Chimiothérapie: Douleur aiguë: syndrome mains-pieds (capécitabine, anthracyclines), mucite (anthracyclines, 5FU), arthralgies et myalgies sous Paclitaxel (1 à 4 jours après administration) Toxicité neurologique (favorisée par l état de dénutrition et dose dépendante): douleur neuropathique périphérique (sels de platine, poisons du fuseau Vincristine, Vinorelbine, Paclitaxel) 7

8 Les douleurs de la maladie cancéreuse Douleurs liées au traitement: Hormonothérapie: antiaromatases: arthralgies avec syndrome polyalgique diffus, augmentation risque fracturaire par ostéoporose Agoniste de LH-RH: risque accru de fracture par ostéopénie, douleurs osseuses majorées à l instauration du traitement Thérapies ciblées: céphalées, stomatites par exemple 8

9 Les douleurs de la maladie cancéreuse Douleurs dites rebelles: douleurs non soulagées de façon satisfaisante ou lorsque les effets indésirables limitent l utilisation des produits. s'associe souvent secondairement à une souffrance psychique (contexte de maladie létale, parcours de malade marqué par des douleurs, angoisse, dépression...) Est parfois la manifestation ou l'expression d'une souffrance psychique, qui ne se dit pas en mots ou en significations aisément accessibles. Dans ce cadre, les médicaments peuvent être un des outils du prendre soin, mais ne constituent pas la seule modalité est parfois réfractaire aux diverses thérapeutiques, médicamenteuses ou autres 9

10 L évaluation de la douleur cancéreuse ANAES 2000 et SOR

11 Evaluation de la douleur cancéreuse...et de ses retentissements Schéma du bonhomme: localisation des zones douloureuses Profil de la douleur: douleur de fond et accès douloureux Intensité: EN ou EVS Dépistage chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale: Algoplus, Doloplus, ECPA Qualificatifs de la douleur: Questionnaire Douleur Saint Antoine (version longue ou abrégée) évaluant les composantes sensori-discriminative et affectivo-émotionnelle Dépistage douleur neuropathique: DN4, NPSI Mesure de soulagement Retentissement sur le sommeil dans le Questionnaire Concis de la Douleur Retentissement émotionnel: HAD (Hospital Anxiety and Depression) Qualité de vie: QLQC-30 11

12 Evaluation de la douleur cancéreuse...et de ses retentissements Mais pas facile pour l ensemble de la population âgée Echelles de dépendance, de dépression et de qualité de vie plus adaptées dans l EGS notamment pour les personnes présentant des troubles cognitifs 12

13 Prise en charge thérapeutique: prérequis Expliquer la douleur, ses composantes et son étiologie améliore le soulagement Parmi les critères de choix du traitement (étiologie, âge, état général, antécédents, effets indésirables potentiels, etc.), les mécanismes physiopathologiques de la douleur sont essentiels. Traiter l étiologie chaque fois que cela est possible!! Bien connaître l ensemble des traitements antérieurs et en cours ainsi que les différents traitements médicamenteux et non médicamenteux antalgiques déjà utilisés avec leur posologie En évaluer l efficacité et les effets indésirables Etablir un objectif raisonnable de soulagement de la douleur qui s évaluera aussi avec le sommeil, la reprise d activités, l autonomie, SOR 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l adulte, mise à jour. 13

14 Prise en charge thérapeutique: prérequis La stratégie proposée par l OMS pour la prise en charge de la douleur cancéreuse par excès de nociception articulée autour de cinq principes essentiels reste globalement pertinente (standard, accord d experts) : prescription par voie orale ; prescription à intervalles réguliers ; prescription en respectant l échelle de l OMS à trois niveaux ; prescription personnalisée ; prescription avec un constant souci du détail. La prescription d opioïdes forts d emblée est une possibilité en cas de douleur très intense (option, accord d experts) Pour les douleurs par excès de nociception liées au cancer, un traitement efficace se définit par: Une douleur de fond absente ou d intensité faible, Un respect du sommeil, Moins de 4 accès douloureux par jour avec une efficacité des traitements supérieure à 50 %, Des activités habituelles, qui bien que limitées par l évolution du cancer, restent possibles ou peu limitées par la douleur, Les effets indésirables des traitements sont mineurs ou absents. 14

15 Prise en charge thérapeutique: prérequis La prescription doit anticiper les accès douloureux spontanés ou provoqués et les effets indésirables, et être réévaluée régulièrement (standard, accord d experts). Le délai d évaluation et de changement de niveau doit être absolument adapté à la durée d action de l antalgique et à l intensité de la douleur (standard, accord d experts). L utilisation de coantalgiques (médicamenteux et non médicamenteux) doit être envisagée systématiquement à chaque niveau de l échelle antalgique OMS (standard, accord d experts). 15

16 Prise en charge thérapeutique médicamenteuse: nouvelle classification des antalgiques Rouge: 3 niveaux de l OMS pour la douleur par excès de nociception Vert: pour la douleur neuropathique Lussier D, Beaulieu P. In Pharmacologyof Pain. IASP Press

17 Les 3 niveaux de l OMS chez la personne âgée Les non opioïdes: association possible avec un niveau 2 et 3 Paracétamol: de 2,5g à 3g/j (si efficace mais insuffisance d antalgie dans la durée, dose maximale 4g/j) AINS et Nefopam à éviter Les opioïdes faibles: Paracétamol + Codéine: posologie variable selon les marques et les formes génériques: bien préciser le dosage souhaité Possibilité d une prise de Codéine en association avec 500mg de Paracétamol Tramadol: double mécanisme d action sur récepteurs mu et sur l inhibition de la recapture de la sérotonine (action sur les douleurs mixtes) seul ou en association avec Paracétamol 37,5mg Titration possible avec la forme buvable (10 gouttes = 25mg) puis relais par la forme LP Forme LP minimale (Zamudol LP 50mg ttes les 12h; ouverture des gélules possible) Formes injectables par voie IV ou SC Diminue le seuil épileptogène et augmente le risque de syndrome sérotoninergique en association avec IRS et IRSNA 7 à 10% de la population caucasienne sont métaboliseurs lents (Tramadol et Codéine) 17

18 Les 3 niveaux de l OMS chez la personne âgée Les opioïdes forts par voie orale: Morphine Orale MO (LI et LP): morphine étalon Permet une titration grâce à la solution buvable: 2,5 à 5mg toutes les 4h Puis relais par forme LP après équilibre antalgique satisfaisant Oxycodone orale (LI et LP): 1,5 à 2 fois plus puissant que la MO Solution buvable LI uniquement disponible en hospitalier Possibilité de métabolisme lent Hydromorphone (LP): 5 à 7,5 fois plus puissant que la MO Peu maniable chez la personne âgée Fentanyl: haute précaution d emploi Transdermique: 25μg/h = 60mg MO Transmuqueux pour les accès douloureux paroxystiques provoqués ou spontanés Le calcul des interdoses d opioïdes forts à LI correspond de 1/6 ème à 1/10 ème de la dose d opioïde de fond par 24h (sauf pour les Fentanyl transmuqueux qui nécessitent une titration) 18

19 Les 3 niveaux de l OMS chez la personne âgée Les opioïdes forts par voie injectable IV ou SC: Morphine Oxycodone Fentanyl Sufentanyl Utilisation de ces voies d administration dans le respect des règles d équiantalgie: Morphine SC = 1/2 Morphine orale Morphine IV = 1/3 Morphine orale Oxycodone SC et IV = 1/2 Oxycodone orale La voie sous-cutanée est tout aussi efficace que la voie IV Possibilité d usage de PCA chez la personne âgée avec éducation thérapeutique (nécessite une bonne compréhension de la technique) 19

20 Titration orale du sujet âgé naïf de morphine Morphine orale à libération immédiate : 2,5mg voire 5mg toutes les 4 heures Si la tolérance est correcte mais la dose insuffisante au bout de 8h minimum, augmenter les prises de 2,5mg jusqu à maximum 15mg par prise Si la tolérance et l équilibre antalgique sont satisfaisants pendant 24 à 48h : relais possible sous forme à libération prolongée en y associant des interdoses de 1/6ème à 1/10ème de la dose quotidienne si douleur Adaptation: si au moins 4 interdoses prises toutes les 24h en dehors des accès douloureux provoqués, pendant au moins deux jours de suite, augmenter la dose de fond de 20 à 50% en réadaptant les interdoses de 1/6 ème à 1/10 ème de la dose de fond quotidienne 20

21 Sujet âgé sous opioïdes faibles Sujet sous opioïdes faibles à dose adaptée mais antalgie insuffisante, passage au niveau 3 : soit comme pour le sujet naïf de morphine : TITRATION soit avec une forme LP à dose minimale : Morphine LP 10mg toutes les 12h Morphine orale LI 2,5 mg voire 5 mg en interdose Vigilance avec un relais par Oxycodone : Forme LP 5 mg équivalente MO LP 10 mg Mais les interdoses minimales en LI sont à 5 mg soit 10 mg de MO, sauf pour la forme buvable uniquement disponible en hospitalier 21

22 Particularités du Fentanyl transdermique chez la personne âgée Même s il est facile d administration, sa manipulation chez le sujet âgé est difficile: Actif au bout de 12h après la pose L élimination du produit après retrait du patch est très lente: de 12 à 24h Grande variabilité interindividuelle d absorption Passage du produit plus rapide en cas d hyperthermie Molécule lipophile avec risque d accumulation Ne surtout pas l utiliser en 1ère intention! A utiliser uniquement pour une douleur stabilisée par un traitement opioïde d au moins 30mg Morphine orale/j (Fentanyl transdermique 12μg/h), mis en place depuis plusieurs jours Nécessité d une éducation thérapeutique 22

23 Particularités des Fentanyl transmuqueux chez la personne âgée Uniquement indiqués dans la douleur liée au cancer En cas d accès douloureux paroxystique défini comme: une exacerbation passagère de la douleur cancéreuse à un niveau d intensité sévère qui dure quelques secondes à quelques heures qui survient sur une douleur de fond contrôlée et stabilisée (moins de 4 ADP par jour) par un traitement de fond opioïde depuis au moins une semaine (60mg/j morphine orale ou 30mg/j Oxycodone ou 8mg/j Hydromorphone ou 25microg/h Fentanyl) Survenue rapide : paroxysme douloureux atteint en moins de 3 minutes Durée moyenne : 30 minutes 23

24 Particularités des Fentanyl transmuqueux Fentanyl transmuqueux Ne pas dépasser 4 doses/24h (hors titration) Délai d action Durée d action Précautions Recommandations Toujours commencer par la plus faible dose de fentanyl ACTIQ Cp. avec applicateur buccal µg En cas de sécheresse buccale : avant la ABSTRAL Cp. Sublingual µg EFFENTORA Cp. gingival ou sublingual µg BREAKYL Film orodispersible mg 1 h à 2 h INSTANYL solution pulvérisation nasale µg 1 flacon = 10 doses ou unidose* 5-10 min 1 h prise du médicament, humidifier la bouche avec un peu d eau 15 min Ne jamais sucer, mâcher ou croquer En cas de sécheresse buccale, humidifier la bouche. Appuyer et maintenir 5 s. Face rose à coller dans la joue. Attendre 5min avant de boire. -Se mettre en position assise ou debout, tête droite -Inspirer doucement par le nez et expirer par la bouche -Remettre le flacon dans l emballage sécurisé après chaque utilisation. Extrait du Guide pratique d utilisation les opioïdes chez l adulte. CHU Caen Très lipophile avec risque d accumulation - Pas d étude spécifique chez la personne âgée PECFENT Spray nasal de gel de pectine µg 1 flacon = 8 doses Traitement des accès douloureux paroxystiques spontanés et/ou provoqués. Patients sous traitement de fond opioïde pour des douleurs cancéreuses. 24

25 La rotation des opioïdes Béziaud N, Pellat JM, Villard ML, Liatard K, Laval G. Opioïdes forts et douleurs liées au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésies? Médecine Palliative 2009;8:

26 Prise en charge thérapeutique de la douleur neuropathique 2 classes médicamenteuses reconnues: Les antiépileptiques: à privilégier! Les antidépresseurs Tricycliques: tolérance difficile Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline IRSNA Ces 2 classes médicamenteuses sont tout aussi efficaces sur la douleur continue que sur la douleur paroxystique. Effet antalgique différé Principe de titration à respecter pour trouver la dose minimale efficace avec le moins d effets indésirables. 26

27 Prise en charge thérapeutique de la douleur neuropathique Gabapentine : débuter à 100mg, 1 à 3x/j, pendant 3 à 5 jours puis augmentation par palier de 100mg à 300mg tous les 3 à 5 jours minimum en répartissant les prises toutes les 8h dose maximale dépendante de la fonction rénale Prégabaline : débuter à 25mg/jour le soir ou toutes les 12h maximum, pendant 3 à 5 jours possibilité de dosage plus faible avec la solution buvable puis augmentation par palier de 25 à 50 mg (voire moins avec la solution buvable) tous les 3 à 5 jours minimum possibilité de prise toutes les 8h dose maximale dépendante de la fonction rénale 27

28 Prise en charge thérapeutique de la douleur neuropathique Les antidépresseurs tricycliques: Tolérance difficile Nombreux effets indésirables : somnolence, sécheresse buccale, rétention aiguë d urines, constipation, abaissement du seuil épileptogène, hypotension orthostatique, allongement du QT, ECG systématique Prescription à faible posologie et augmentation progressive tous les 3 à 5 jours minimum par palier de 3 à 5 gouttes. Les IRSNA: Duloxétine Venlafaxine 28

29 Prise en charge thérapeutique de la douleur neuropathique Monothérapie Si échec complet ou mauvaise tolérance, changement de classe médicamenteuse en monothérapie Si efficacité partielle, bithérapie de classes médicamenteuses différentes Si insuffisance de la bithérapie, Morphine ou Oxycodone, seule ou en association avec les classes médicamenteuses précédentes Spécificités : Tramadol Topique local: Versatis (hors AMM), Qutenza 29

30 Prise en charge thérapeutique: la coanalgésie médicamenteuse Corticoïdes: HTIC, hépatalgie secondaire à des métastases hépatiques, douleurs de métastases osseuses, carcinose péritonéale, Effet sur l asthénie Traitement court d une dose d au moins 0,5 à 1mg/kg/jour Biphosphonates: métastases osseuses avec diminution de la douleur, et du risque fracturaire notamment mais nécessité d un bilan et suivi stomato car risque d ostéonécrose mandibulaire Butylbromure de scopolamine: antisécrétoire, antispasmodique, antiémétique Traitements locaux: crème hydratante dans le syndrome mains-pieds soins de bouche pour les mucites, les stomatites, les bouches sèches 30

31 Prise en charge thérapeutique: les techniques interventionnelles Décision collégiale indispensable: Radiothérapie à visée antalgique Radio-interventionnelle Radiofréquence, cryothérapie (métastases osseuses) Cimentoplastie, vertébroplastie Bloc nerveux, infiltration, Neurochirurgicale Cathéter intrathécal Cathéter intracéréboventriculaire Myélotomie, Drezotomie, 31

32 Prise en charge thérapeutique: les douleurs rebelles M Salamagne et al. Recommandations de bonne pratique. Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l adulte. Modalités d utilisation, notamment hors-amm, de certains médicaments. Juin Evaluation et prise en charge pluridisciplinaire indispensable: Pourquoi cette douleur est rebelle? Pas d études spécifiques chez le sujet âgé pour certaines de ces molécules La Méthadone utilisée dans plusieurs pays n est pas un opioïde recommandé chez la personne âgée 32

33 Prise en charge thérapeutique nonmédicamenteuse Peut permettre une diminution des prises d antalgiques Relaxation, hypnose Kinésithérapie, ergothérapie Orthèse, immobilisation Neurostimulation transcutanée Acupuncture, mésothérapie Evaluation et prise en charge psychologique/psychiatrique 33

34 Prise en charge thérapeutique nonmédicamenteuse A évaluer et à proposer le plus tôt possible, et à chaque étape de la prise en charge Peut permettre une diminution des prises d antalgiques Relaxation, hypnose Kinésithérapie, ergothérapie Orthèse, immobilisation Neurostimulation transcutanée Acupuncture, mésothérapie Evaluation et prise en charge psychologique/psychiatrique 34

35 Conclusion Maladie et traitement «anticancéreux» sources de douleur, quel que soit le stade de la maladie Complexité de certains tableaux douloureux dont l évaluation peut être difficile par l avancée en âge, les troubles cognitifs, le rapport à la douleur, à la maladie, la présence d autres douleur La douleur physique peut être l unique mode d expression d une souffrance impossible à verbaliser Prise en charge thérapeutique antalgique plutôt bien codifiée en cancérologie: mais manque d études chez la personne âgée, tout comme pour les traitements spécifiques oncologiques Pas toujours adaptée à la fragilité de la personne âgée Elle reste une urgence médicale Prise en charge interdisciplinaire et multidimensionnelle indispensable 35

36 Bibliographie AFSOS, SFAP, SFETD. Mise au point sur l utilisation du Fentanyl transmuqueux AFSSAPS. Recommandations de bonne pratique Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l adulte. Juin 2010 ANAES. Recommandations et Références Professionnelles. Evaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale. Paris. ANAES ; 2000 Drageste J, and al. Cancer-related pain and symptoms among nursing home residents: a systematic review. J Pain Symptom Manage Apr 2. Pii: S (14)00147-X.doi: /j.jpainsymman Bennett MI, and al. Prevalence and aetiology of neuropathic pain in cancer patients: a systematic review. Pain 2012;153: Beziaud N, and al. Opioïdes forts et douleurs liées au cancer : quelles galéniques et quelles équianalgésie? Médecine Palliative 2009 ;8 :27-34 Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, et al. Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory. Pain 2004 ; 108(3): Bouhassira D, Attal N, Alchaar A, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005; 114(1-2): Caraceni A, and al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012;13:e58-68 Coldrey JC, and al. Advances in analgesia in the older patient. Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2011;25: Dworkin RH, and al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007;132: Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie. Institut National du Cancer Mai Extermann M, and al. Use of comprhensive geriatric assessment in older cancer patients: Recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Critical Reviews in Oncology/hematology 2005:55; Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Standards, Options et Recommandations 2002 sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès de nociception chez l adulte, mise à jour Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour l évaluation de la douleur chez l adulte et l enfant atteints d un cancer (mise à jour) Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Standards, Options et Recommandations pour la prise en charge des douleurs provoquées lors des ponctions sanguines, lombaires et osseuses chez l adulte atteint de cancer Haslam C, et al. Pharmacological treatment of neuropathic pain in older persons. Clin Interv Aging.2008;3(1): Hill C, Doyon F. La fréquence du cancer chez les sujets âgés. Bull Cancer 2008;95 (Suppl. FMC):F

37 Bibliographie Huang AR., Mallet L. Prescribing opioids in older people. Maturitas 2013;74: Martinez V, et al. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la Société française d étude et de traitement de la douleur. Douleurs ; 11:3-21 Mercadante S. Intravenous patient-controlled analgesia and management of pain in post-surgical elderly with cancer. Surgical Oncology 2010;19: Mercadante S, and al. Opioid escalation in patients with cancer pain: the effect of age. J Pain Symptom Manage 2006;32(5)413-9 Miltenburg, N.C., Boogerd, W., Chemotherapy-induced neuropathy; a comprehensive survey, Cancer Treatment Reviews (2014), doi: Mulvey MR, and al. Confirming neuropathic pain in cancer patients: applying the NeuPSIG grading system in clinical practice and clinical research. Pain 2014;155: Pergolizzi J, and al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract. 2008;8(4): Picard S., Viallard ML. Fentanyl et accès douloureux paroxystiques chez les patients souffrant de cancer. Méd.Pal.2011;10; Rousselot H, Krakowski Y. La douleur en oncogériatrie. Douleur et personne âgée. Institut UPSA de la douleur 2010: p Salamagne M, et al. Recommandations de bonne pratique. Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l adulte. Modalités d utilisation, notamment hors-amm, de certains médicaments. Juin 2010 Synthèse de l enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer INCa mars 2012 Terret C. Oncologie geriatrique: évaluation gériatrique du patient âgé atteint de cancer. Bull Cancer 2008;95 (Suppl. FMC):F16-20 Teunissen SC, et al. Symptom prevalence in patients with incurable cancer : a systematic review. J Pain Symptom Manage Jul;34(1): Epub 2007 May 23. Review. The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. JAGS 2012 Urban D, and al. The management of cancer pain in the elderly. Critical Reviews in Oncology/Hematology 2010;73: Van Ojik AL, and al. Treatment of chronic pain in older people: evidence-based choice of strong-acting opioids. Drugs Aging 2012 Van den Beuken-van Everdingen MHJ et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007;18: Yancik R, and al. Aging and cancer in America : demographic and epidemiologic perspectives. Hematol Oncol Clin North Am 2000 ;14 :