La stratégie diagnostique d'une anémie est-elle spécifique chez le sujet âgé?

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1 La stratégie diagnostique d'une anémie est-elle spécifique chez le sujet âgé? Dr C. LE GUILLOU Service de Médecine Gériatrique, CHU Nîmes

2 Un syndrome gériatrique fréquent et grave : Mortalité X 5 1 Ré hospitalisation 1 Chutes X 2 3 ANEMIE Qualité de vie 4 Fragilité 2 Aggrave certaines pathologies 1 Penninx et al J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006, 2 Roy Clin Geriatr Med 2011, 3 Dharmarajan et al. J Am Med Dir Assoc 2006, 4 Culleton et al. Blood 2066

3 Un syndrome gériatrique donc multifactoriel Une prise en charge gériatrique

4 Les étiologies classiques 1 Carence en fer fonctionnelle Maladie chronique 33% Indéterminée 33% Carences 33% Le FER 50 % 1 Guralnick et al. Blood 2004

5 Spécificités - Pas d anémie physiologique - homme < 13 g / dl 1 - femme < 12 g / dl - Symptomatologie «frustre», polymorphe - Le taux d hémoglobine dépend de l état d hydratation 2 - Multifactorielle - Adaptation médullaire plus lente 3 - Explorations et des thérapeutiques parfois limitées 1 OMS, 2 Pautas et al Rev Ger 2003, 3 Lipschitz Blood 1984

6 La stratégie diagnostique doit être : Espérance de vie - Orientée par la fréquence des pathologies Intérêt de l Evaluation Gériatrique Standardisée Qualité de vie Etat fonctionnel

7 Classification : 1) Volume Globulaire Moyen (VGM en Fl) 80 Fl 100 Fl microcytaire normocytaire macrocytaire 2) Réticulocytes : Régénératif?

8 Anémie Microcytaire (< 80 fl) Carence martiale absolue ou fonctionnelle En 1 ère intention UN SEUL dosage : FERRITINE 1 (30<n<150) - augmentée : syndrome inflammatoire - abaissée : carence martiale absolue - sujet âgé : ferritine < 45 µg / l = ferriprive (sp 92 %) 2 En 2 ème intention : anémie et ferritine «ininterprétable» Coefficient de saturation Transferrine = carence martiale fonctionnelle 1 HAS mars McCormick L et al. Clin Med 2007

9 Mme B. 83 ans Adressée en urgence par son EHPAD pour : - Hb à 6,5g/dl VGM : 65fl - Plaquettes 190 G/L Leucocytes : 5 G/L Clinique : - Bonne tolérance clinique - Pas de saignement extériorisé Cette anémie est-elle aiguë?

10 Cinétique d une anémie par carence martiale M 0 Installation de l anémie M 3 FERRITINE CST fer sérique VGM Hb Correction de l anémie

11 Carence martiale : les causes 1) Pertes excessives insidieuses : - Digestives (21 % coliques, 60 % oeso gastro duodénales) 1 2) Carence d apport : dénutrition 3) Malabsorption : gastrectomie, achlorydrie 4) Carence martiale «iatrogène» 1 McCormick L et al. Clin Med 2007

12 Carence martiale «iatrogène» - 20 ml de sang perte de 10 mg de fer. - Alimentation : 5-10 mg/j dont 10% sont absorbés - Bilan d entrée (SAU) : - NFS, iono, TP TCA, +/- tropo, +/- D-Dimères, - NT pro BNP, ou TOXIQUE +/- tube sérotèque soit au minimum 4 tubes X 5 ml Attention aux prélèvements répétés

13 Homme 83 ans, hospitalisé pour chute 7 NFS en 12 jours.

14 Carence martiale : quelles explorations digestives? - gastroscopie (biopsies) - coloscopie totale Diagnostic dans 70 % des cas 1 - vidéocapsule (VPN 90 %) - coloscanner (préparation idem que pour la coloscopie) jusqu où aller? 1 McCormick L et al. Clin Med 2007

15 Carence martiale : quelles explorations digestives? jusqu où aller? Intérêt d une EGS : Malades «fit» endoscopie bi directionnelle «Fragiles ou plus» : réflexion au cas par cas, privilégier la gastroscopie (pas d anesthésie + biopsies).

16 Anémie Normocytaire - 80 < VGM < 100 fl - Est-elle régénérative? - OUI (réticulocytes ) hémolyse - NON origine médullaire

17 - Ictère Anémie hémolytique - Splénomégalie (inconstante) - Réticulocytes > / mm 3 - bilirubine non conjuguée - haptoglobine - Les causes : immunologiques (Coombs), médicamenteuses Avis spécialisé

18 Anémie Normocytaire arégénérative 1. Cellules médullaires «fonctionnelles» manquant de substrat : - carences vitaminiques multiples - hypothyroïdie (rare) - EPO : Insuffisance Rénale Chronique - carence martiale fonctionnelle (inflammation, IRC) 2. Cellules médullaires «incompétentes» ou quantitativement insuffisantes (ex : leucémie, myélodysplasie, myélome)

19 Régulation martiale Moelle osseuse 300mg Pertes de FER 1 à 2 mg / j Hypoxie Stimulation érythropoïèse Fer inflammation GR 1800 mg mg/j Apports FER 1 à 2mg/j Foie Macrophages 600 mg e

20 Anémie Normocytaire arégénérative Stratégie diagnostique pensez Rugby : - Rein - Carence (Ferritine, B12, folates) - Thyroïde Si bilan normal Myélogramme et caryotype médullaire

21 Le myélogramme du sujet âgé Au niveau de l épine iliaque postéro supérieure - Moins de complication - Possible si contre indication de la voie sternale (ex : radiothérapie, cicatrice de thoracotomie) - Permet de prélever une plus grande quantité (caryotype médullaire)

22 Anémie Macrocytaire, VGM > 100 fl - Régénérative : hémolyse, anémie aiguë - Arégénérative : - Carences : B12, folates - Alcoolisme chronique - Hypothyroïdie - Syndromes myélodysplasiques

23 Anémie macrocytaire arégénérative Pas d alcoolisme et TSH normale Malade Alcoolisme «monopathologique ou TSH» anormale TTT d épreuve en B12 +/- Folates Anémie persistante dosages B12 et folates Traitement spécifique Contrôle à 3 mois Dosages B12 et folates normaux Myélogramme Normalisation poursuite du traitement

24 Travaux pratiques

25 Monsieur C. Jean 99 ans Motif d hospitalisation : infection pulmonaire Antécédents : - Insuffisance rénale chronique (clairance : 45 ml/min) - HTA - Tuberculose pulmonaire - Crises de goutte - Chutes Biologie à l entrée : Anémie normocytaire arégénérative - Hb : 9,4 g /dl - Ht : 34 % - VGM : 82 fl - pq et leuco normaux - Réticulocytes 50 Giga

26 Quelle stratégie? Malade «euvolémique» on écarte la dilution Clairance : 45 ml / min, l IRC peut être la cause B12 et folates normaux CRP : 12 pas d inflammation Ferritine : 27 µg/l (N> 30) TSH : 1,36 ce n est pas la thyroïde Anémie par carence en fer

27 Quelle stratégie diagnostique? En théorie : endoscopie bi directionnelle Mais : - 99 ans - MMSe : 16 / 30 - ADL Score : 4 / 6 - IADL Score : 0 / 8 Espérance de vie - IMC : 20 kg/m² albumine : 27 g / l - Masse à la palpation de l hypochondre droit Qualité de vie Etat fonctionnel

28 En théorie : endoscopie bi directionnelle Risque anesthésique Préparation colique difficile Suspicion clinique de néoplasie Réalisation d une TDM Selles dans le grêle Image tumorale

29 Anémie - homme < 8 mmol/l (13 g / dl) - femme < 7.5 mmol/l (12 g / dl) VGM Microcytaire Ferritine? NON Microcytaire Réticulocytes (< 45 µg / L) Elevée régénérative arégénérative Carence martiale ( > 150 µg / L) Inflammation Hyperhémolyse Hémorragie aigue Inflammation Carence Hypothyroïdie Alcoolisme Myélodysplasie

30 Anémie VGM Microcytaire Réticulocytes Ferritinémie CRP, fibrinogène +/- CST Si carence en fer : Fibro + coloscopie +/- vidéocapsule Non Microcytaire Réticulocytes CRP, fibrinogène Ferritinémie Vit B9, B12 Créatinémie TSH 2 ème intention Myélogramme Et caryotype

31 La stratégie diagnostique d'une anémie est-elle spécifique chez le sujet âgé? NON : - Pas d anémie physiologique du sujet âgé - Raisonnement à partir du VGM OUI : - Multifactoriel - Attention aux bilans répétés - Rôle majeur du fer - EGS pour adapter les explorations et les thérapeutiques

32 Merci à vous.