ED 3 : Sémiologie radiologique, le scanner thoracique

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1 UE12 Appareil Respiratoire Dr Vincent Roche Le 02/03/2018 de 8h30 à 10h30 Ronéotypeur : Rayan Benamara Ronéoficheur : Tarek Ahmed Yahia ED 3 : Sémiologie radiologique, le scanner thoracique Ce TD se présente sous la forme de cas cliniques à résoudre, puis d un rappel sur le scanner thoracique et enfin sur le médiastin. Le chargé de TD a insisté sur l importance de maîtriser les différentes pathologies exposées (cf ED2) et de savoir les reconnaître sur les clichés «c est le genre de truc qu on peut facilement mettre sous la forme de QCM», il a également accepté de relire la ronéo et si des errata il y a des modifications nous ferons Page 1 sur 18

2 Plan I Les grands syndromes pulmonaires (partie 2) II Le scanner thoracique A) Technique B) Formation de l image III Le médiastin Page 2 sur 18

3 I Les grands syndromes pulmonaires Cas Clinique 1 : On a ici une opacité homogène, déclive du côté gauche, qui efface la coupole diaphragmatique. On peut également voir une ligne concave, qui est la ligne de Damoiseau : on conclut à un épanchement pleural liquidien de moyenne abondance Cas clinique 2 : On a une hyperclarté à droite, qui abaisse la coupole droite. On a une disparition de la trame vasculaire à droite : l hémithorax droit est avasculaire (on ne voit pas les vaisseaux du côté droit). Par ailleurs le médiastin est dévié vers la gauche de manière importante. On conclut à un pneumothorax droit grave car il est compressif (il décale le médiastin). Pour soigner le patient on réalise un drain Page 3 sur 18

4 Cas clinique 3 Ici on peut voir une opacité à contours flous, qui est confluente, systématisée (elle est localisée). On peut également voir un bronchogramme aérique (on voit les bronches). Le bord gauche du cœur reste visible néanmoins. Donc on conclut à un syndrome alvéolaire (cf ED2 pour les caractéristiques), qui se localise dans le lobe inférieur (car le bord gauche du cœur reste visible) Cas clinique 4 Plus difficile, on a une hyperclarté périphérique sans vaisseaux visibles au niveau du poumon droit (où y a les étoiles et la ligne), un fin liseré montre également le décollement de la plèvre viscérale (la ligne représente le feuillet viscéral) : on conclut à un pneumothorax droit Critères de gravité du pneumothorax : Latérodéviation du médiastin et abondance Présence d une pathologie Présence de brides (parenchyme pulmonaire qui reste attaché au point d attache) Epanchement associé (hydropneumothorax) Page 4 sur 18

5 Ceci est la même pathologie mais en vue scanner Cas clinique 5 On a une opacité à bords flous avec un confluent, systématisé. On peut également voir un bronchogramme. On conclut à un syndrome alvéolaire L opacité est ici à bords nets, avec des réticulations et elle n est pas systématisée. On conclut donc à un syndrome interstitiel. Cas clinique 6 On a une opacité circulaire dans le poumon gauche, homogène, bien limitée. On ne peut pas être sûr que cette masse est dans le poumon car c est une radiographie de face, pour le confirmer on peut faire un scanner (on considère ici qu elle est pulmonaire). On a par conséquent une masse pulmonaire (tout simplement) Page 5 sur 18

6 Cas clinique 7 Les coupoles diaphragmatiques apparaissent plates. Normalement les vaisseaux sont plus grands en bas qu en haut du poumon, lorsque le patient est debout, or ici c est l inverse. Le parenchyme en bas des poumons est plus distendu et rempli d air, cela correspond à un emphysème (destruction du parenchyme qui est remplacé par des bulles d air avasculaires) Cas clinique 8 C est une radio thoracique de profil. Les culs de sac pleuraux sont émoussés, les coupoles sont aplaties et on peut voir une hyperclarté rétrocardiaque, et on a un espace clair en arrière du sternum. Ce cliché est probablement issu du patient ayant servi pour le cas clinique précédant, mais en vue de profil. Cas clinique 9 La trachée est ici déviée vers la droite, cela peut être dû à une masse qui pousse la trachée (goitre thyroïdien). On peut également noter la présence d une chambre implantable au niveau du poumon droit. Page 6 sur 18

7 Cas clinique 10 : On a un comblement des culs-de-sac avec la présence d un niveau hydro-aérique. On ne retrouve pas le signe de la Silhouette, par conséquent on peut situer cette opacité gauche au niveau du lobe inférieur. On conclut donc à un abcès pulmonaire gauche Cas clinique 11 : On a une opacité au niveau du poumon droit, bien délimitée par la scissure : elle est donc systématisée. Le bord droit du cœur est encore visible, on situe donc cette opacité dans le lobe inférieur. On peut également voir des bronchogrammes Par conséquent on conclut à un syndrome alvéolaire probablement causé par une pneumopathie Page 7 sur 18

8 Cas clinique 12 : Ici le poumon va bien ce qu il fallait voir c était la fracture de la clavicule droite! Attention à toujours avoir une lecture systématisée de la radiothoracique (cf ED2) pour ne rien rater! Cas clinique 13 : On a une opacité gauche qui efface le bord gauche du cœur mais également la coupole diaphragmatique. On peut également apercevoir la ligne de Damoiseau. On conclut à un épanchement pleural gauche abondant, non compressif car le médiastin n est pas repoussé du côté contro-latéral Cas clinique 14 : On peut voir la poche d air gastrique. On peut voir une opacité diffuse, bilatérale, avec des réticulations et des lignes de Kerley. On conclut donc à un syndrome interstitiel Page 8 sur 18

9 Cas clinique 15 : Pas de pathologie ici, c est une radio pulmonaire normale. Cas clinique 16 : On a une hyperclarté à droite entre les plèvres viscérales et pariétales : c est un pneumothorax droit. («vous ne me ratez pas ça au partiel hein») Cas clinique 17 : On a une opacité droite bien limitée, qui efface le bord droit du cœur et la coupole diaphragmatique, on voit la ligne de Damoiseau. C est un épanchement pleural droit abondant. Page 9 sur 18

10 Cas clinique 18 : On peut observer un épanchement pleural à gauche (systématisé, efface le bord du cœur, avec quelques bronchogrammes) : on a un syndrome alvéolaire à gauche. A droite, on a une élévation de la coupole diaphragmatique avec de l air en dessous (le bord inférieur du poumon droit est en rapport avec le foie). Il y a donc de l air dans l abdomen, on parle de pneumopéritoine Cas clinique 19 : On a une hyperclarté à droite : c est encore un pneumothorax droit. Cas clinique 20 : On a une opacité au bord inférieur du poumon droit du cœur, systématisée avec des bronchogrammes : on a affaire à un syndrome alvéolaire inférieur droit car le bord droit du cœur est effacé. On a également des opacités du côté gauche : les opacités sont bilatérales. On conclut à une pneumopathie infectieuse. On a une cardiomégalie également Page 10 sur 18

11 Cas clinique 21 : On a une opacité au niveau du poumon droit avec une ligne de Damoiseau : c est un épanchement pleural peu abondant Cas clinique 22 : On a des opacités qui sont diffuses, bilatérales avec des lignes de Kerley : c est un syndrome interstitiel dû à une pneumopathie. Cas clinique 23 : On a des opacités qui sont mal délimitées, avec des bronchogrammes, confluentes et non systématisées : c est dû à un œdème aigu du poumon Page 11 sur 18

12 II Le scanner thoracique A) Technique Le scanner est une technique d imagerie qui se base sur l atténuation d un faisceau de rayons X, par les différentes structures qu ils traversent. L émetteur de rayons X tourne autour du patient et de nombreux petits détecteurs sont placés autour de lui. Le patient est couché sur le dos et ses bras sont relevés afin de ne pas avoir d artéfacts sur l image. Il doit également être en inspiration profonde bloquée. B) Formation de l image Les multiples détecteurs placés autour du patient reçoivent des mesures multiples, le patient est ainsi «découpé» en tranches et à l aide de logiciels on va reconstruire différents voxels, qui donneront des pixels car l image est plane. Chaque pixel est codé à l aide de la densité du tissu qui est traversé, à l aide d échelle de Hounsfield (-1000 : air, 0 : eau, : calcium) Fenêtre médiastinale Fenêtre parenchymateuse Mais l œil humain est limité à un certain niveau de gris, ainsi il est nécessaire d utiliser des fenêtres de visualisions pour voir spécifiquement certain types de pathologies (par exemple une masse pulmonaire ne sera pas visible avec une fenêtre médiastinale). Page 12 sur 18

13 Les ordinateurs de nos jours peuvent également permettre la formation d images dans les différents plans de l espace : le plan sagittal, le plan frontal, et le plan axial.. Le plan axial Le plan frontal Le plan sagittal On peut également procéder à l injection de produit de contraste par voie intraveineuse, pour mieux cerner les structures bien vascularisées (médiastin, les artères pulmonaires, l aorte, les tumeurs et les lésions pleurales.) Sans injection Avec injection Page 13 sur 18

14 III Le médiastin Les troncs supra-aortiques : L arc aortique : Page 14 sur 18

15 La crosse de la veine azygos : La bifurcation trachéale : L artère pulmonaire droite : Page 15 sur 18

16 L oreillette gauche : Les ventricules : Le parenchyme pulmonaire : Page 16 sur 18

17 Les coupoles diaphragmatiques : Sous la coupole droite on peut apercevoir le foie et sous la coupole gauche l estomac, avec la poche d air gastrique (non visible). L étoile sur le scanner montre le haut du diaphragme, attention à ne pas le confondre avec une masse pulmonaire! La paroi : Page 17 sur 18

18 Dédicaces : Une grosse dédicace pour les ronéotypeurs de l an passé sur qui j ai repris les légendes des schémas parce que je sais pas comment les faire, bisous à vous Safina et Marion! A Tarek, plus que mon frère, qui sait toujours pas reconnaître un pouls poplité Au Costagiaires du Feu aka Marie le soleil de ma vie et Laura qui sait nous mettre à l aise Blaise quand elle nous ramène à Bichat en voiture Au meilleur D1 de l histoire, au créatif bresom, Juba «Michelet» A Yanis, on se sait A Sou qui est très convaincue A Abdel qui aime la loubia et c est bien le seul A Marc (Harry Potter chinois askip) et Zak aussi chiants l un que l autre, et à Clémence (je vous aime quand même) A Alex et Doréane, mes collègues (bisous sur vous), et Nico (aubergine) A Chams, ce gros repenti qui a perdu 30kgs (@chamsdz13) A Moms le sang (snap : momsxv2 ajoutez la famille) et Hary (ouiii tontonnnn) A Harnee qui m a menacé pour avoir sa place ici A Gaspard qui m a soudoyé pour avoir sa place ici A Amine qui gère tout Bichat avec ses bouclettes Aux P1 de cette année qui vont faire du sale sale sale : Walid, Rime, Zineb, Salma, Sabrina, Hassane, Youssef, Adam, Amina Au groupe de master BCPP8, A toute la promo, pas de rattrapages au S2 pour tout le monde inchallah Tarek veut également profiter de l occasion pour faire passer un message : il vend un Elystar (venez mp) Page 18 sur 18