LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK

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1 ASSURANCE VIE CAPITALISATION LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK Demande de modifications

2 La vie de votre contrat DSK Demande de modifications (compléter ce document en lettres capitales) Correspondant Cardif Nom Numéro Je soussigné(e) M. M me M lle Nom Prénom N de client Cardif Référence du contrat Changement d adresse nom du contrat Nouvelle adresse : adresse code postal ville Téléphone Attention : pour que les demandes de versements réguliers et d arbitrages de garanties soient prises en compte, le report des codes valeurs et des libellés complets des garanties est obligatoire. Les opérations proposées ci-après ne sont réalisables que si votre contrat le permet (voir les conditions générales de votre contrat). De même, le choix des garanties proposées dans l annexe La Sélection Cardif - Répartition des garanties est soumis aux contraintes de votre contrat. Avertissement : pour conserver l enveloppe fiscale DSK, votre contrat doit toujours répondre à l une des contraintes suivantes : Les versements et arbitrages doivent être affectés en totalité aux garanties correspondant à des actifs du groupe DSK. Les versements et arbitrages sont composés de minimum 45% en garanties correspondant aux actifs du groupe Actions Européennes et entre 5 % et 10 % en garanties correspondant à des actifs du groupe FCPR - FCPI - Nouveau Marché. Mets en place ou modifie mes versements réguliers* (uniquement pour les contrats d assurance vie) A compter de l échéance mensuelle du / / (par défaut, à la prochaine échéance mensuelle) Je mets en place des versements réguliers Je modifie mes versements réguliers (Nouveau) Montant : F ou (Nouvelle) Périodicité : mensuelle trimestrielle annuelle (mini 500 F ou 75 ) (mini 1500 F ou 225 ) (mini 5000 F ou 750 ) Je suspends mes versements réguliers Je modifie mes références bancaires (joindre un RIB original et remplir l autorisation de prélèvement ci-jointe). * Remplir la colonne correspondante du tableau ci-dessous. Effectue un versement complémentaire* d un montant de F ou * Remplir la colonne correspondante du tableau ci-dessous. Répartition des garanties Code Valeur Libellé Option 1 : Actifs du groupe DSK Objectif Actions Objectif Actions Plus... Répartition Répartition des du versement versements complémentaire réguliers en % en % % % Option 2 : Liberté Si votre répartition représente plus de 5 garanties, remplir la colonne 2 du document La Sélection Cardif - Répartition des garanties n (deux documents si vous effectuez les deux opérations).

3 Pour les opérations suivantes, pièce à joindre obligatoirement pour un contrat de capitalisation au porteur : le titre barré et portant la mention annulé. Effectue un arbitrage de garanties (pour l assurance vie ou la capitalisation) : J indique la nouvelle répartition de mes garanties dans le tableau ci-dessous ou dans la colonne 2 du document : La Sélection Cardif - Répartition des garanties n. Répartition des garanties Code Valeur Libellé Répartition en % Option 1 : Actifs du groupe DSK Objectif Actions Objectif Actions Plus... Option 2 : Liberté % Si votre répartition représente plus de 5 garanties, utiliser le document La Sélection Cardif - Répartition des garanties n Demande l ouverture d une avance sur contrat Montant F ou dès que possible ou en date du / / Je déclare avoir pris connaissance et accepter les Conditions Générales de cette avance figurant au verso de la présente demande. Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint. Demande le rachat / la mise en place de rachats programmés (pour les contrats de capitalisation émis avec titre au porteur, voir document spécifique) partiel, pour un montant de F ou partiels programmés (1) à compter du / / (par défaut, à la prochaine échéance) pour un montant de F ou sur une durée de an(s) (1 à 10 ans) (2), (minimum F ou 500 ) selon une périodicité : mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle total Modalités pratiques des rachats partiels programmés (1) Le plan de rachat a une durée maximum de dix ans renouvelable. La périodicité des rachats peut être mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle. Les règlements interviennent à l échéance mensuelle. Le souscripteur peut à tout moment modifier la périodicité ou le montant des rachats. Il peut s il le désire les suspendre et les reprendre ultérieurement. Les opérations concernées par le plan de rachat ne donneront pas lieu à l envoi d avenants. Fiscalité : je choisis la déclaration au titre de l impôt sur le revenu. j annule l option ci-dessus et choisis le prélèvement libératoire à déduire du montant ci-dessus (rachat brut) à rajouter au montant ci-dessus (rachat net) (par défaut, le choix rachat brut sera retenu) Je vous demande de me régler par virement bancaire sur mon compte dont vous trouverez le RIB original ci-joint. (1) non disponibles pour les contrats de capitalisation émis avec titre au porteur. (2) à défaut, les 10 ans seront retenus. Signature Pour tout changement d état civil ou autres modifications, appelez votre correspondant habituel. Je reconnais avoir pris connaissance des descriptifs des actifs correspondant aux garanties choisies et des contraintes liées aux contrats dits DSK. J ai été informé que si les modifications effectuées ne respectent pas ces contraintes, mon contrat ne bénéficiera plus de l enveloppe fiscale DSK. A réception de ce document par Cardif, un avenant doit vous être adressé dans un délai maximum de 3 semaines. Si ce n était pas le cas, veuillez nous le signaler. Merci d adresser ce document, sans omettre de le signer, à votre correspondant habituel. A Le Signature du souscripteur (ou de l adhérent) Signature du co-souscripteur* (ou du co-adhérent) (3) Signature du bénéficiaire acceptant*(4) * Le cas échéant (3) Signature indispensable pour les contrats en co-souscription ou co-adhésion. (4) Signature indispensable pour les contrats d assurance vie dont le bénéficiaire en cas de décès a accepté sa désignation, en tant que bénéficiaire, pour toute demande de rachat, d arbitrage de garanties, d avance, de modification de bénéficiaire.

4 Conditions générales des avances Série B - Septembre 1999 Article 1 - Modalités Votre avance sera accordée - aux conditions ci-dessous - contre remise de cette demande sur laquelle vous aurez porté clairement : - votre identité et votre adresse, - le nom et le numéro du contrat, objet de cette avance, - la date de votre demande, - le montant de l avance demandée. Pour les contrats de capitalisation, vous devrez en outre remettre votre titre - contre reçu - s il a été émis. Pour les contrats d assurance vie dont le bénéficiaire a accepté sa désignation, toute demande d avance nécessite l accord écrit du bénéficiaire acceptant. Chaque contrat peut faire l objet d une seule avance dans la limite du montant maximum défini dans l article 3. Toutefois, tant que la somme due au titre de cette avance est inférieure à ce montant, un complément d avance pourra être accordé. Le montant de l avance ne modifie pas les règles de valorisation de votre contrat. Article 2 - Prise d effet La date de prise d effet est fixée à l échéance mensuelle qui précède la date de règlement de l avance par l assureur. Article 3 - Montant - Durée A la date de prise d effet de l avance, le montant de l avance doit être compris : - entre 10 et 80 % de la valeur du contrat pour les contrats ne proposant que des garanties en francs, - entre 10 et 60 % de la valeur du contrat pour les contrats proposant des garanties en francs et en unités de compte. La durée maximum de l avance est de 3 ans, renouvelable une fois par tacite reconduction, sans pouvoir toutefois dépasser le terme du contrat, objet de l avance. Article 4 - Coût de l avance Les intérêts de l avance sont calculés mensuellement à terme à échoir, dès la date de prise d effet de l avance et ce jusqu à l échéance mensuelle qui suit la date de remboursement de l avance. Ils sont dus intégralement chaque mois. Le taux d intérêt appliqué au mois n est égal au taux mensuel équivalent du taux moyen des emprunts d Etat (TME) publié par l INSEE pour le mois n-2 majoré de 1 %. Ce taux s applique sur l intégralité des sommes dues au titre de l avance (montant de l avance et intérêts). Article 5 - Remboursement Le remboursement des sommes dues au titre de l avance peut s effectuer en une ou plusieurs fois, chaque versement devant représenter au minimum 10 % de la valeur du contrat. Pour tout remboursement effectué par rachat partiel ou total, il sera tenu compte des éventuelles retenues fiscales et sociales liées au rachat. Les sommes dues au titre de l avance doivent toujours rester inférieures à : - 99 % de la valeur* du contrat pour les contrats ne proposant que des garanties en francs, - 90 % de la valeur* du contrat pour les contrats proposant des garanties en francs et en unités de compte. *Pour les contrats de capitalisation, la valeur dont il sera tenu compte est la valeur de rachat du contrat nette des éventuelles retenues à la source du fait de la fiscalité anonyme et des prélèvements sociaux. Au cas où cette règle ne serait plus respectée, il serait automatiquement mis fin à l avance par rachat partiel ou total du contrat à hauteur des sommes dues au titre de l avance, les éventuelles retenues fiscales et sociales liées à l option du prélèvement libératoire de l impôt sur le revenu n étant effectuées que dans la mesure où les sommes correspondantes seraient disponibles. Au terme de la période de 6 ans, il sera automatiquement mis fin à l avance par rachat partiel ou total du contrat à hauteur des sommes dues au titre de l avance et des éventuelles retenues fiscales et sociales. Pour les contrats de durée fixe, en cas de vie de l assuré au terme du contrat, le capital dû au(x) bénéficiaires(s) désigné(s) sera diminué des éventuelles sommes dues au titre de l avance. Pour les contrats d assurance vie, en cas de décès de l assuré, le montant du capital dû au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) sera diminué des sommes dues au titre de l avance à la date à laquelle est déterminé le capital versé en cas de décès. Article 6 - Taxes Le bénéficiaire de l avance supporte, sans diminution de sa dette, les éventuelles taxes auxquelles la présente avance et ses intérêts pourraient être assujettis.

5 AUTORISATION DE PRELEVEMENTS Veuillez remplir l autorisation de prélèvements bancaires ou postaux ci-dessous et faites-la parvenir à CARDIF Assurance Vie dans les meilleurs délais, accompagnée d un Relevé d Identité Bancaire (R.I.B.) ou Postal (R.I.P.). N oubliez pas de dater et de signer l autorisation de prélèvements et de mentionner, dans les cases prévues à cet effet : votre nom et votre adresse, le nom et l adresse de votre banque ou CCP, les références du compte à débiter. J ai noté que je pourrai demander communication et rectification de toutes informations me concernant qui figurent sur tout fichier à l usage de CARDIF Assurance Vie, de leurs mandataires et de tout organisme professionnel concerné (Loi du 06/01/78). Le droit d accès et de rectification peut être exercé à l adresse des bureaux figurant sur la demande d adhésion. AUTORISATION DE PRELEVEMENTS J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend avec l établissement émetteur. N NATIONAL D EMETTEUR NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE NOM PRENOMS N RUE C. POSTAL VILLE NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER COMPTE A DEBITER Code Etablissement Guichet N de compte NOM ET ADRESSE DE L ETABLISSEMENT EMETTEUR CARDIF 4, rue des Frères Caudron RUEIL MALMAISON Clé R.I.B. NOM N RUE C. POSTAL VILLE Date : Signature :

6 LS568-11/ Exemplaire Cardif Gestion LS568-11/ Exemplaire Cardif RMS LS568-11/ Exemplaire Correspondant LS568-11/ Exemplaire à Conserver CARDIF Assurance Vie Entreprise régie par le Code des assurances S.A. au capital de F - RCS Paris B Siège social : 5, avenue Kléber Paris Cedex 16 Bureaux : 4, rue des Frères Caudron Rueil Malmaison Cedex - Tél Autorité de contrôle : Commission de Contrôle des Assurances - 54, rue de Châteaudun Paris LS568-11/2000

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