C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E

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1 SA au capital de euros RCS Paris B , rue Roquépine PARIS Cedex 08 C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E BULLETIN D ADHESION CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCE VIE N «LMP V1» LIBELLE EN EUROS ET EN UNITES DE COMPTE ADHERENT Monsieur Madame Mademoiselle Madame et Monsieur ADHERENT(E) ET ASSURE(E) CO-ADHERENT(E) ET CO-ASSURE(E) Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Né(e) le : A :... Département :... A :... Département :... Nom et prénom du conjoint :... Nom et prénom du conjoint :... Adresse : N /Voie :... Adresse : N /Voie :... Commune :... Commune :... Code Postal : Code Postal : Profession : Profession :... Téléphone domicile :... Téléphone domicile :... Téléphone professionnel :... Téléphone professionnel :... Régime matrimonial :.. Pour une adhésion conjointe, les deux adhérents seront co-assurés, le dénouement du contrat aura lieu : - au premier décès ( régime de communauté légale) - au dernier décès ( régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale) Pièce d'identité de l'adhérent et assuré Pièce présentée : Carte d'identité Passeport Permis de conduire Date et lieu de la délivrance :... Numéro de la pièce :... (photocopie de la pièce à joindre au bulletin d'adhésion) OPTION 1 : VERSEMENT INITIAL euros (minimum euros) frais d entrée de 4,70 % compris OPTION 2 : VERSEMENTS INITIAL ET PROGRAMMES euros, frais d entrée de 4,70 % compris. Minimum de euros avec mise en place de versements programmés VERSEMENTS PROGRAMMES : euros, frais d entrée de 4,70 % compris par : Mois (minimum 150 euros) Trimestre (minimum 300 euros) Semestre (minimum 500 euros) An (minimum 750 euros) A compter de. /. (mois/année) pour toute demande reçue avant le 15 du mois précédent.

2 OPTION CADRE FISCAL DSK : Le choix de cette option implique la signature d'une annexe à la demande d'adhésion et précise les règles qui y sont attachées. Dans le cadre de cette option, le support PROFIL DSK est éligible, ainsi que les supports mentionnés comme tels dans l'annexe financière. CHOIX DE GESTION GESTION LIBRE % PROFIL DYNAMIQUE % PROFIL PRUDENT % PROFIL REACTIF % % PROFIL EQUILIBRE % PROFIL DSK % TOTAL % CADRE RESERVE A L'EPARGNE EN GESTION LIBRE Pour la part en gestion libre, je répartis mon épargne entre les supports suivants (Total 100 % et minimum par support 750 euros) : ACTIF EN EUROS % SELECTION D OPCVM %... % GARANTIES VIE UNIVERSELLE Je souhaite bénéficier de l une des garanties suivantes : Garantie Plancher Garantie Plancher Indexée : Taux d indexation de.% (de 0 % à 5 % par tranche de 0,5 %) Garantie Cliquet Garantie Majorée pour un montant de euros : - Maximum 4 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 35 ans, - Maximum 3 fois l épargne inscrite au contrat entre 35 ans et 44 ans, - Maximum 2 fois l épargne inscrite au contrat entre 45 ans et 54 ans, - Maximum 1,5 fois l épargne inscrite au contrat entre 55 ans et 64 ans, - Maximum 1,2 fois l épargne inscrite au contrat entre 65 ans et 74 ans. Si la garantie retenue est soumise à formalités médicales, je suis informé(e) qu elle ne prendra effet qu après réception de la totalité des pièces nécessaires et acceptation par l assureur. BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES DE L'ASSURE Le conjoint de l'assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l'assuré nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les ascendants de l'assuré par parts égales ou le survivant d'entre eux, Les bénéficiaires suivants : (nom, nom de jeune fille, prénom, date et lieu de naissance et part du capital transmis) : Selon désignation déposée chez Maître.... Notaire à :.., MODE DE PAIEMENT Chèque Bancaire/Postal libellé à l'ordre de LA MONDIALE PARTENAIRE :

3 Numéro du chèque : Nom de la Banque :.... Titulaire du compte :... Virement (joindre la copie de la demande de virement) : Titulaire du compte débité :... Nom de la Banque :... L'adhérent reconnaît avoir été informé que l'épargne inscrite sur les profils de gestion et les supports libellés en unités de compte ne bénéficie d'aucune garantie en capital de la part de l'assureur, dans la mesure où la valeur de ces profils et supports peut fluctuer à la hausse comme à la baisse. L'adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance des annexes et des conditions générales n LMP V1 valant note d'information du contrat. Conformément à l article L du Code des Assurances, l adhérent peut renoncer à son contrat dans un délai de 30 jours à compter du premier versement. Il lui suffit d'adresser une lettre recommandée avec accusé de réception au siège de LA MONDIALE PARTENAIRE dont le modèle figure ci-après. Le contrat prend alors fin à compter de la date de réception de la lettre à LA MONDIALE PARTENAIRE qui s engage à rembourser, dans un délai de trente jours à compter de la réception, l intégralité de la somme versée, y compris au titre d une garantie en cas de décès. "Messieurs, Je vous informe que je renonce à donner suite à mon adhésion n au contrat COOPERASSUR CONFIANCE signée en date du pour un montant de et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Fait à, le.signature." Fait à... Le... /... /... SIGNATURES (précédées de la mention "lu et approuvé") Code + cachet du conseiller ADHERENT(E) CO-ADHERENT(E) CONTRAT ASSURE PAR LA MONDIALE PARTENAIRE - ENTREPRISE REGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES adresse de correspondance : 32, avenue Emile Zola TSA MONS-EN-BAROEUL LILLE Cedex 9 FRANCE Fax : L'adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de LA MONDIALE PARTENAIRE, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé en s adressant au siège social de LA MONDIALE PARTENAIRE. EXEMPLAIRE DESTINE A LA MONDIALE PARTENAIRE... AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEM ENT : J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le NOM ET ADRESSE DU CREANCIER LA MONDIALE PARTENAIRE 14, rue Roquépine créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je PARIS cedex 08 pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR N NATIONAL D 'EMETTEUR NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER COMPTE A DEBITER Etablissement Guichet N de Compte Clé Rib D A T E : SIG N A T U RE :

4 SA au capital de euros RCS Paris B , rue Roquépine PARIS Cedex 08 C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E BULLETIN D ADHESION CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCE VIE N «LMP V1» LIBELLE EN EUROS ET EN UNITES DE COMPTE ADHERENT Monsieur Madame Mademoiselle Madame et Monsieur ADHERENT(E) ET ASSURE(E) CO-ADHERENT(E) ET CO-ASSURE(E) Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Né(e) le : A :... Département :... A :... Département :... Nom et prénom du conjoint :... Nom et prénom du conjoint :... Adresse : N /Voie :... Adresse : N /Voie :... Commune :... Commune :... Code Postal : Code Postal : Profession : Profession :... Téléphone domicile :... Téléphone domicile :... Téléphone professionnel :... Téléphone professionnel :... Régime matrimonial :.. Pour une adhésion conjointe, les deux adhérents seront co-assurés, le dénouement du contrat aura lieu : - au premier décès ( régime de communauté légale) - au dernier décès ( régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale) Pièce d'identité de l'adhérent et assuré Pièce présentée : Carte d'identité Passeport Permis de conduire Date et lieu de la délivrance :... Numéro de la pièce :... (photocopie de la pièce à joindre au bulletin d'adhésion) OPTION 1 : VERSEMENT INITIAL euros (minimum euros) frais d entrée de 4,70 % compris OPTION 2 : VERSEMENTS INITIAL ET PROGRAMMES euros, frais d entrée de 4,70 % compris. Minimum de euros avec mise en place de versements programmés VERSEMENTS PROGRAMMES : euros, frais d entrée de 4,70 % compris par : Mois (minimum 150 euros) Trimestre (minimum 300 euros) Semestre (minimum 500 euros) An (minimum 750 euros) A compter de. /. (mois/année) pour toute demande reçue avant le 15 du mois précédent.

5 OPTION CADRE FISCAL DSK : Le choix de cette option implique la signature d'une annexe à la demande d'adhésion et précise les règles qui y sont attachées. Dans le cadre de cette option, le support PROFIL DSK est éligible, ainsi que les supports mentionnés comme tels dans l'annexe financière. CHOIX DE GESTION GESTION LIBRE % PROFIL DYNAMIQUE % PROFIL PRUDENT % PROFIL REACTIF % % PROFIL EQUILIBRE % PROFIL DSK % TOTAL % CADRE RESERVE A L'EPARGNE EN GESTION LIBRE Pour la part en gestion libre, je répartis mon épargne entre les supports suivants (Total 100 % et minimum par support 750 euros) : ACTIF EN EUROS % SELECTION D OPCVM %... % GARANTIES VIE UNIVERSELLE Je souhaite bénéficier de l une des garanties suivantes : Garantie Plancher Garantie Plancher Indexée : Taux d indexation de.% (de 0 % à 5 % par tranche de 0,5 %) Garantie Cliquet Garantie Majorée pour un montant de euros : - Maximum 4 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 35 ans, - Maximum 3 fois l épargne inscrite au contrat entre 35 ans et 44 ans, - Maximum 2 fois l épargne inscrite au contrat entre 45 ans et 54 ans, - Maximum 1,5 fois l épargne inscrite au contrat entre 55 ans et 64 ans, - Maximum 1,2 fois l épargne inscrite au contrat entre 65 ans et 74 ans. Si la garantie retenue est soumise à formalités médicales, je suis informé(e) qu elle ne prendra effet qu après réception de la totalité des pièces nécessaires et acceptation par l assureur. BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES DE L'ASSURE Le conjoint de l'assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l'assuré nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les ascendants de l'assuré par parts égales ou le survivant d'entre eux, Les bénéficiaires suivants : (nom, nom de jeune fille, prénom, date et lieu de naissance et part du capital transmis) : Selon désignation déposée chez Maître.... Notaire à :.., MODE DE PAIEMENT Chèque Bancaire/Postal libellé à l'ordre de LA MONDIALE PARTENAIRE :

6 Numéro du chèque : Nom de la Banque :.... Titulaire du compte :... Virement (joindre la copie de la demande de virement) : Titulaire du compte débité :... Nom de la Banque :... L'adhérent reconnaît avoir été informé que l'épargne inscrite sur les profils de gestion et les supports libellés en unités de compte ne bénéficie d'aucune garantie en capital de la part de l'assureur, dans la mesure où la valeur de ces profils et supports peut fluctuer à la hausse comme à la baisse. L'adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance des annexes et des conditions générales n LMP V1 valant note d'information du contrat. Conformément à l article L du Code des Assurances, l adhérent peut renoncer à son contrat dans un délai de 30 jours à compter du premier versement. Il lui suffit d'adresser une lettre recommandée avec accusé de réception au siège de LA MONDIALE PARTENAIRE dont le modèle figure ci-après. Le contrat prend alors fin à compter de la date de réception de la lettre à LA MONDIALE PARTENAIRE qui s engage à rembourser, dans un délai de trente jours à compter de la réception, l intégralité de la somme versée, y compris au titre d une garantie en cas de décès. "Messieurs, Je vous informe que je renonce à donner suite à mon adhésion n au contrat COOPERASSUR CONFIANCE signée en date du pour un montant de et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Fait à, le.signature." Fait à... Le... /... /... SIGNATURES (précédées de la mention "lu et approuvé") Code + cachet du conseiller ADHERENT(E) CO-ADHERENT(E) CONTRAT ASSURE PAR LA MONDIALE PARTENAIRE - ENTREPRISE REGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES adresse de correspondance : 32, avenue Emile Zola TSA MONS-EN-BAROEUL LILLE Cedex 9 FRANCE Fax : L'adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de LA MONDIALE PARTENAIRE, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé en s adressant au siège social de LA MONDIALE PARTENAIRE. EXEMPLAIRE DESTINE A L'ADHERENT... AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEM ENT : J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le NOM ET ADRESSE DU CREANCIER LA MONDIALE PARTENAIRE 14, rue Roquépine créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je PARIS cedex 08 pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR N NATIONAL D 'EMETTEUR NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER COMPTE A DEBITER Etablissement Guichet N de Compte Clé Rib D A T E : SIG N A T U RE :

7 SA au capital de euros RCS Paris B , rue Roquépine PARIS Cedex 08 C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E BULLETIN D ADHESION CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCE VIE N «LMP V1» LIBELLE EN EUROS ET EN UNITES DE COMPTE ADHERENT Monsieur Madame Mademoiselle Madame et Monsieur ADHERENT(E) ET ASSURE(E) CO-ADHERENT(E) ET CO-ASSURE(E) Nom :... Nom :... Prénom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Nom de jeune fille :... Né(e) le : Né(e) le : A :... Département :... A :... Département :... Nom et prénom du conjoint :... Nom et prénom du conjoint :... Adresse : N /Voie :... Adresse : N /Voie :... Commune :... Commune :... Code Postal : Code Postal : Profession : Profession :... Téléphone domicile :... Téléphone domicile :... Téléphone professionnel :... Téléphone professionnel :... Régime matrimonial :.. Pour une adhésion conjointe, les deux adhérents seront co-assurés, le dénouement du contrat aura lieu : - au premier décès ( régime de communauté légale) - au dernier décès ( régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale) Pièce d'identité de l'adhérent et assuré Pièce présentée : Carte d'identité Passeport Permis de conduire Date et lieu de la délivrance :... Numéro de la pièce :... (photocopie de la pièce à joindre au bulletin d'adhésion) OPTION 1 : VERSEMENT INITIAL euros (minimum euros) frais d entrée de 4,70 % compris OPTION 2 : VERSEMENTS INITIAL ET PROGRAMMES euros, frais d entrée de 4,70 % compris. Minimum de euros avec mise en place de versements programmés VERSEMENTS PROGRAMMES : euros, frais d entrée de 4,70 % compris par : Mois (minimum 150 euros) Trimestre (minimum 300 euros) Semestre (minimum 500 euros) An (minimum 750 euros) A compter de. /. (mois/année) pour toute demande reçue avant le 15 du mois précédent.

8 OPTION CADRE FISCAL DSK : Le choix de cette option implique la signature d'une annexe à la demande d'adhésion et précise les règles qui y sont attachées. Dans le cadre de cette option, le support PROFIL DSK est éligible, ainsi que les supports mentionnés comme tels dans l'annexe financière. CHOIX DE GESTION GESTION LIBRE % PROFIL DYNAMIQUE % PROFIL PRUDENT % PROFIL REACTIF % % PROFIL EQUILIBRE % PROFIL DSK % TOTAL % CADRE RESERVE A L'EPARGNE EN GESTION LIBRE Pour la part en gestion libre, je répartis mon épargne entre les supports suivants (Total 100 % et minimum par support 750 euros) : ACTIF EN EUROS % SELECTION D OPCVM %... % GARANTIES VIE UNIVERSELLE Je souhaite bénéficier de l une des garanties suivantes : Garantie Plancher Garantie Plancher Indexée : Taux d indexation de.% (de 0 % à 5 % par tranche de 0,5 %) Garantie Cliquet Garantie Majorée pour un montant de euros : - Maximum 4 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 35 ans, - Maximum 3 fois l épargne inscrite au contrat entre 35 ans et 44 ans, - Maximum 2 fois l épargne inscrite au contrat entre 45 ans et 54 ans, - Maximum 1,5 fois l épargne inscrite au contrat entre 55 ans et 64 ans, - Maximum 1,2 fois l épargne inscrite au contrat entre 65 ans et 74 ans. Si la garantie retenue est soumise à formalités médicales, je suis informé(e) qu elle ne prendra effet qu après réception de la totalité des pièces nécessaires et acceptation par l assureur. BENEFICIAIRES EN CAS DE DECES DE L'ASSURE Le conjoint de l'assuré non séparé judiciairement, à défaut les enfants de l'assuré nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales, à défaut les ascendants de l'assuré par parts égales ou le survivant d'entre eux, Les bénéficiaires suivants : (nom, nom de jeune fille, prénom, date et lieu de naissance et part du capital transmis) : Selon désignation déposée chez Maître.... Notaire à :.., MODE DE PAIEMENT Chèque Bancaire/Postal libellé à l'ordre de LA MONDIALE PARTENAIRE :

9 Numéro du chèque : Nom de la Banque :.... Titulaire du compte :... Virement (joindre la copie de la demande de virement) : Titulaire du compte débité :... Nom de la Banque :... L'adhérent reconnaît avoir été informé que l'épargne inscrite sur les profils de gestion et les supports libellés en unités de compte ne bénéficie d'aucune garantie en capital de la part de l'assureur, dans la mesure où la valeur de ces profils et supports peut fluctuer à la hausse comme à la baisse. L'adhérent reconnaît avoir reçu et pris connaissance des annexes et des conditions générales n LMP V1 valant note d'information du contrat. Conformément à l article L du Code des Assurances, l adhérent peut renoncer à son contrat dans un délai de 30 jours à compter du premier versement. Il lui suffit d'adresser une lettre recommandée avec accusé de réception au siège de LA MONDIALE PARTENAIRE dont le modèle figure ci-après. Le contrat prend alors fin à compter de la date de réception de la lettre à LA MONDIALE PARTENAIRE qui s engage à rembourser, dans un délai de trente jours à compter de la réception, l intégralité de la somme versée, y compris au titre d une garantie en cas de décès. "Messieurs, Je vous informe que je renonce à donner suite à mon adhésion n au contrat COOPERASSUR CONFIANCE signée en date du pour un montant de et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai maximum de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Fait à, le.signature." Fait à... Le... /... /... SIGNATURES (précédées de la mention "lu et approuvé") Code + cachet du conseiller ADHERENT(E) CO-ADHERENT(E) CONTRAT ASSURE PAR LA MONDIALE PARTENAIRE - ENTREPRISE REGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES adresse de correspondance : 32, avenue Emile Zola TSA MONS-EN-BAROEUL LILLE Cedex 9 FRANCE Fax : L'adhérent peut demander communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de LA MONDIALE PARTENAIRE, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes concernés. Le droit d accès et de rectification peut être exercé en s adressant au siège social de LA MONDIALE PARTENAIRE. EXEMPLAIRE DESTINE AU SOUSCRIPTEUR... AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTORISATION DE PRELEVEM ENT : J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le NOM ET ADRESSE DU CREANCIER LA MONDIALE PARTENAIRE 14, rue Roquépine créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je PARIS cedex 08 pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR N NATIONAL D 'EMETTEUR NOM ET ADRESSE DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER COMPTE A DEBITER Etablissement Guichet N de Compte Clé Rib D A T E : SIG N A T U RE :

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