COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE

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1 RÉPUBLIQUE DE CÔTE D IVOIRE Union - Discipline - Travail MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DE L HYGIÈNE PUBLIQUE COMPTES NATIONAUX DE LA SANTE EXERCICES 2007, 2008 COMPTE GENERAL, SOUS COMPTE VIH/SIDA Septembre 2010

2 SOMMAIRE LISTE DES TABLEAUX... 4 LISTE DES GRAPHIQUES... 6 SIGLES ET ABRÉVIATIONS... 6 AVANT PROPOS... 9 RÉSUMÉ CONTEXTE ET JUSTIFICATION Objectifs de l exercice Le plan du rapport STRUCTURE SOCIALE, ÉCONOMIQUE ET SYSTÈME DE SANTÉ EN C.I Environnement macro-économique Profil socio-économique de la population Mortalité, morbidité et Profil épidémiologique Politique de santé et organisation du système de santé Politique de santé Organisation du système de santé Résumé MÉTHODOLOGIE Approche globale des CNS Définitions et classification des dépenses de santé Méthodologie de la collecte des données Données primaires Données secondaires Traitement des données Taux de change Règlement des doubles comptages Base de données Codification des données Clé de répartition Limites de l étude RÉSULTATS DU COMPTE GÉNÉRAL Dépense totale de Santé (DTS) Sources de financement : d où viennent les financements? Agents de financements : qui gère et contrôle les financements? Dépenses de santé gérées par les ménages Dépenses de santé gérées par le secteur public et par le reste du monde Prestataires des soins de santé : qui fournit les services de santé? Principaux prestataires qui reçoivent les dépenses de santé Choix des prestataires faits par les ménages Prestations sanitaires (Fonctions) : à quoi et où sont dépensés les financements? Choix des prestations sanitaires (fonctions) tous les acteurs confondus Choix des prestations sanitaires (fonctions) des ménages Analyses des dépenses du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique Les sources de financement du MSHP Les prestataires financés par le MSHP Les prestations sanitaires (fonctions) financées par le MSHP La formation de capital financée par le MSHP Résumé de l analyse des dépenses du MSHP Analyses des dépenses de santé des bailleurs Agents de Financement choisis par les bailleurs Prestataires choisis par les bailleurs Prestations sanitaires (fonctions) financées par les bailleurs

3 Répartition des investissements financés par les bailleurs Résumé des dépenses de santé faites par les bailleurs ANALYSES DU SOUS COMPTE VIH/SIDA Dépenses totales de santé destinées à la lutte contre le VIH Les Sources de financement des activités de lutte contre le VIH/SIDA Les agents de financement des financements du VIH/DIDA Quels sont les prestataires chargés des activités de VIH/SIDA? Quelles sont les activités et prestations (fonctions) de lutte contre le VIH financées? Autres dépenses liées au VIH/SIDA Résumé RÉSUMÉ, CONCLUSIONS DES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ Résumé Conclusions et Recommandations ANNEXES Annexe 1 : Classification des Comptes de la Santé ivoirien pour le Compte Général Annexe 2 : Classification des Comptes de la Santé ivoirien Sous Compte VIH/SIDA Annexe 3 : Matrices des flux financiers du système de santé Annexe 4 : Composition du Comité National d élaboration des CNS Annexe 5 : Questionnaire de l Enquête sur le Niveau de Vie des ménages (ENV) Annexe 6 : Résumé des dépenses pour toutes les catégories de Source de financement Annexe 7 : Résumé des dépenses pour toutes les catégories des Agents de financement Annexe 8: Résumé des dépenses pour toutes les catégories de Prestataires Annexe 9 : Résumé des dépenses pour toutes les catégories des Fonctions sanitaires Annexe 10 : Résumé des prestataires (HP) financés par le MSHP Annexe 11 : Résumé des fonctions sanitaires (HC) financées par le MSHP Annexe 12 : Formation de capital des Bailleurs

4 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Indicateurs macroéconomiques Tableau 2 : Entreprise offrant des avantages médicaux (en %) Tableau 3 : Echantillon de l'env Tableau 4 : Pondération selon le milieu de résidence et la région Tableau 5 : Choix de codification pour les données ménages Tableau 6 : Résumé des principaux résultats des CNS 2007 et Tableau 7 : Sources de financement (FS) du MSHP Tableau 8 : Dépenses de santé faites par les bailleurs en 2007 et Tableau 9 : Dépenses de santé liées au VIH/SIDA faites par les bailleurs en 2007 et Tableau 10 : Répartition des dépenses entre les agents de financement des bailleurs Tableau 11 : Répartition des dépenses des bailleurs par prestataire Tableau 12 : Répartition des dépenses des bailleurs par fonction Tableau 13 : Dépenses totale d de lutte contre VIH/Sida par Source de financement Tableau 14 : Dépenses totale de lutte contre VIH/Sida par Prestataire Tableau 15 : Dépenses totale de lutte contre VIH/Sida par fonctions

5 LISTE DES GRAPHIQUES Graphique 1 : Organisation du système de santé du MSHP Graphique 2 : Dépenses de santé par Source de financement (en % DTS) Graphique 3 : Dépenses de santé par Source de financement (en % de la DTS) Graphique 4 : Dépenses de santé par Source de financement (FS) et par habitant Graphique 5 : Part des dépenses de santé des ménages dans les pays de l UEMOA (en %) Graphiques 6 : Distribution des dépenses des ménages affectés à la santé en Graphique 7 : Dépenses des Agents de financement (HF) (en % de la DTS) Graphique 8 : Part des ménages en fonction de la région de résidence Graphique 9 : Répartition des dépenses en santé par Prestataire (HP) (en % de la DTS) Graphique 10 : Parts des dépenses par prestataires choisis par les ménages Graphique 11 : Répartition des malades selon le type de personnel consulté Graphique 12 : Répartition des dépenses en santé par Fonction sanitaire (HC) Graphique 13: Répartition des dépenses entre les «services de santé publique» Graphique 14 : Répartition de la dépense du MSHP par prestataire Graphique 15 : Répartition des dépenses du MSHP selon le niveau de la pyramide sanitaire Graphique 16 : Répartition des dépenses de santé du MSHP par fonction Graphique 17 : Répartition des dépenses de FBCFdu MSHP Graphique 18 : Répartition des dépenses en santé par catégorie de bailleurs en 2007 et Graphique 19 : Répartition des dépenses de Formation de capital des Bailleurs Graphique 20 : proportion de financement consacrée au VIH par source de financement) Graphique 21 : DTS de lutte contre le VIH/Sida par Source de financement Graphique 22 : DTS de lutte contre le VIH/SIDA par agent de financement

6 SIGLES ET ABRÉVIATIONS AMU ARV AUPC BM CCC CD CEDEAO CHR CHS CHU CICS CNPS CNS CNTS CPN DCI DGBF DIPE DNS DNS/VIH DTS DTS/VIH DSRP EIS ENV EPIC EPN ESPC FBCF FCFA FED FMI FS GAVI HC HF HG HP ICA IEC INHP INS INSP IO IRF IST Assurance Maladie Universelle Anti Retro Viraux Assistance d Urgence Post Conflit Banque Mondiale Communication pour un Changement de Comportement Conseil et Dépistage Communauté Economique des Etats de l Afrique de l Ouest Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Spécialisé Centre Hospitalier Universitaire Classification Internationale des Comptes de la Santé Caisse Nationale de Prévoyance Sociale Comptes Nationaux de la Santé Centre National de Transfusion Sanguine Consultation Prénatale Dénomination Commune Internationale Direction Générale du Budget et des Finances Direction de l Information, de la Planification et de l Evaluation Dépense Nationale de Santé Dépense Nationale de Santé liées au VIH Dépense Totale de Santé Dépenses Totales de Santé liées au VIH Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté Enquêtes sur les Indicateurs du Sida Enquête Niveau de Vie des ménages Etablissement Public à caractère Industriel et Commercial Etablissement Public national Etablissement Sanitaire de Premier Contact Formation Brute du Capital Fixe Franc de la Communauté Financière Africaine Fonds Européen de Développement Fonds Monétaire International Sources de Financement Global Alliance for Vaccine and Immunization Prestations sanitaires ou Fonctions Agents de Financement Hôpital Général Prestataires Institut de Cardiologie d Abidjan Information, Education, Communication Institut National d Hygiène Publique Institut National de la Statistique Institut National de la Santé Publique Infections Opportunistes Institut Raoul Follereau Infections Sexuellement Transmissibles 6

7 LNSP MEF MEN MICS MLS MSHP MUGEFCI OCDE OEV OMS OMD ONG ONUSIDA OSBL PASSI PEPFAR PIB PMA PMI PNB PNDS PPTE PSP PTME PVVIH RDM REDES RGPH SAMU SIDA SIGFIP SSP SSSU TBM UEMOA USAID Laboratoire National de la Santé Publique Ministère de l Economie et des Finances Ministère de l Education Nationale Enquête à indicateurs multiples Ministère de la Lutte contre le Sida Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique Mutuelle Générale des Fonctionnaires de Côte d Ivoire Organisation de Coopération pour le Développement Economique Orphelins et Enfants rendus Vulnérables du fait du VIH Organisation Mondiale de la Santé Objectifs du Millénaire pour le Développement Organisation Non Gouvernementale Organisation des Nations Unies chargée de la lutte contre le VIH/sida Organisation Sans But Lucratif Projet d Appui au Système de Santé Ivoirien President's Emergency Plan for AIDS Relief Produit Intérieur Brut Paquet Minimum d Activités Protection Maternelle et Infantile Produit National Brut Plan National de Développement Sanitaire Pays Pauvre très Endetté Pharmacie de la Santé Publique Prévention de la Transmission Mère-Enfant Personnes Vivants avec le VIH Reste du Monde Ressources et Dépenses de lutte contre le SIDA Recensement Général de la Population Service d Aide Médicale d Urgence Syndrome Immuno Déficience Acquise Système Intégré de Gestion des Finances Publiques Soins de Santé Primaires Service de Santé Scolaire et Universitaire Taux Brut de Mortalité Union Economique et Monétaire Ouest-Africaine United State Agency for International Development 7

8 AVANT PROPOS Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) décrivent à l échelle nationale et sur une période donnée, l ensemble des activités du secteur de la santé qui concourent directement à la production de biens et services assurant la fonction de santé. Les CNS constituent ainsi de précieux outils d aide à la décision et de formulation de politique. L élaboration des CNS pour les exercices 2007 et 2008 est le premier exercice du genre mené en Côte d Ivoire par des cadres nationaux assistés par des experts nationaux et internationaux. Le rapport ainsi produit vient combler un vide longtemps observé parmi l arsenal des outils de planification existants au niveau du secteur. Rendant ainsi disponibles de précieuses informations pour les chercheurs, analystes et décideurs du domaine de la santé. Le présent rapport sur les Comptes Nationaux de la Santé en Côte d Ivoire, Exercices 2007 et 2008, compte général, sous compte VIH est le fruit d une parfaite collaboration technique entre les équipes Ministérielles de la Santé et de l Hygiène Publique, de la Lutte contre le VIH SIDA, du Plan et du Développement, de l Economie et des Finances et celles de l Institut National de la Statistique et de Abt Associates. Je voudrais ici traduire ma satisfaction personnelle pour l aboutissement de ce long exercice d élaboration des Comptes Nationaux de la Santé, féliciter l ensemble des acteurs pour la qualité des résultats obtenus et renouveler toute ma gratitude au Gouvernement des Etats-Unis d Amérique, qui à travers le PEPFAR, a permis la réalisation de cette œuvre. Sans oublier Abt Associates, partenaire technique de cette opération qui a contribué de manière efficace à la réalisation de cette étude. Puissent les résultats de cette étude contribuer à une meilleure compréhension de l impact des flux financiers sur les résultats du système de santé et renforcer la définition et la mise en œuvre de la politique nationale de santé. Le Ministre de la Santé et de l Hygiène Publique 8

9 REMERCIEMENTS Ce rapport des Comptes Nationaux de la Santé est le résultat d un processus entamé en juillet Il a bénéficié de la contribution de nombreux acteurs du système de santé ivoirien qui ont bien voulu collaborer au processus pour proposer le résultat qui suit. Nous exprimons notre sincère reconnaissance à l USAID et au CDC dans le cadre du Plan d Urgence Américain pour leur appui financier, et au Projet Health Systems 20/20 d Abt Associates pour son appui technique. Nos remerciements s adressent aux différents membres des Comités de pilotage et technique qui ont œuvrés tout au long du processus pour l élaboration de ce rapport. s adressent d abord aux Coordonnateurs du Comité technique que sont le Dr BLEDI TROUIN Félix et le Dr KONE Mamadou, Directeur de Cabinet Adjoint du MSHP ainsi qu aux secrétaires techniques successifs que sont Monsieur Salif KONE, Directeur des Affaires Financières du MSHP et son prédécesseur Monsieur Simplice KONAN. De façon particulière nous remercions l ensemble des cadres nationaux qui ont travaillé de façon active et avec abnégation à la production de ce premier rapport. Il s agit notamment de : - Daouda DIAKITE, représentant du Ministre d Etat, Ministre du Plan et du Développement ; - Sansan HIEN, représentant du Ministre de l Economie et des finances ; - Athanase KOFFI, représentant du Ministre de la Lutte contre le Sida ; - Marina YO MENEOUAN, Mathieu KOUASSI et Fouyaton OUATTARA, représentants de la Direction des Affaires Financières de la DAF du MSHP; - Metahan TRAORE, représentant du Directeur de l Information, de la Planification et de l Evaluation du MSHP ; - Moussa SANOGO, représentant du Directeur de la Pharmacie de la Santé Publique (PSP) ; - Magloire LIGBET, représentant de L Institut National de la Statistique (INS) ; - Dr Ehouhan TAÏ, représentant du Bureau National des Etudes Techniques et de Développement (BNETD) ; Pour finir nous remercions l appui technique de nos partenaires que sont : - Dr Théodore YAO de l OMS- Côte d Ivoire; - Dr Désiré BOKO, Dr Anne Juillet, Monsieur Auguste Assi, Mademoiselle Maria Paola Bertone, Monsieur Takondwa Mwase, Monsieur Jeremy Snider, Monsieur Yann Derriennic qui constitue l équipe des experts de Abt Associates sur ce dossier. 9

10 RÉSUMÉ Ce rapport retrace les résultats des deux premiers exercices des Comptes Nationaux de la Santé réalisés en Côte d Ivoire. Ils sont limités aux dépenses de santé effectuées par les résidents ivoiriens au cours des années 2007 et Les informations proviennent d'une part de données primaires pour les entreprises privées, les compagnies d assurance, les bailleurs et ONG internationaux, et d autre part de données secondaires pour les différents Ministères et Institutions de la République de Côte d Ivoire ainsi que pour les ménages. Les résultats des CNS indiquent une dépense totale de santé de Fcfa en 2008 et Fcfa en 2007, soit une dépense totale de santé par habitant égale à Fcfa en 2008 (66 $US de 2008) et Fcfa en 2007 (58 $US de 2007). Cette dépense représente 6,7% du PIB. Les ménages sont les plus gros contributeurs aux dépenses totales de santé en Côte d Ivoire (72% de la dépense totale de santé en 2008 ; 69% de celle de 2007) suivis de l Etat et des Bailleurs. Lorsque les ménages dépensent 47$US par habitant en 2008, le secteur public dépense 11$US, et les bailleurs 9$US (respectivement 43 $US, 10$US et 5$US en 2007). Les ménages sont aussi les principaux agents de financement des dépenses de santé en Côte d Ivoire. Quatre-vingt seize pourcents (96%) des dépenses de santé faites par les ménages sont gérés directement par les ménages eux-mêmes. Ce qui représente 66% de la Dépense Totale de Santé (DTS) de 2008 et 70% de celle de Les dépenses directes des ménages servent d abord à acquérir des médicaments et produits pharmaceutiques (66% en 2008) dans les officines, les dépôts pharmaceutiques privés et les points de vente ambulants informels. Le financement du MSHP s élève à FCFA en 2008 et FCFA en Il repose essentiellement sur l Etat (MEF : 94% en 2007 et 93% en 2008). Les dépenses de fonctionnement représentent en moyenne 79% de la dépense totale du MSHP et les investissements s élèvent à environ 11% du financement du MSHP de 2007 et La participation de l Etat aux dépenses totales de santé reste encore insuffisante. Proportionnellement au budget global de l Etat, la part des dépenses publiques de santé en 2007 et en 2008 dans le budget global de l Etat représentent en moyenne 5%. Cette part reste en deçà des engagements pris par l Etat de Côte d Ivoire au niveau international. De plus la répartition de l allocation du budget du MSHP constitue une faiblesse en ce qu elle ne tient pas compte des priorités que s est fixé l Etat et qui repose sur les soins de santé primaires. Les dépenses de santé faites dans les établissements sanitaires publics ambulatoires (de premier recours) correspondent à 3% des dépenses de santé ; celles faites dans les hôpitaux publics et confessionnels de second recours correspondent à 8% de la DTS de 2008 (idem pour 2007) ; quant aux dépenses faites dans les CHU elles représentent 5% de la DTS de 2008 (idem pour 2007). Les acteurs du système de santé en Côte d Ivoire consacrent autant de dépenses pour les soins reçus dans les hôpitaux du second niveau de la pyramide qu aux tradithérapeutes (8% de la DTS de 2008 ; idem pour 2007). Les dépenses de santé destinées aux activités de VIH/SIDA ont enregistré une augmentation de 38% entre 2007 et 2008 et représentent 10,5% des financements disponibles dans le domaine de la santé en Les bailleurs de fonds, et en particulier la Coopération bilatérale sont la principale source de financement pour la lutte contre le VIH. Ils consacrent la totalité de leurs financements à cette pathologie notamment dans les CHR, les HG et les hôpitaux confessionnels pour financer les ARV, les préservatifs. 10

11 1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION Depuis la fin des années 1980, la Côte d Ivoire s est engagée dans une dynamique de réformes du secteur de la santé qui a principalement concernée : - la mise en œuvre du «recouvrement des coûts» au niveau des services publics de santé telle que recommandé dans le cadre de l Initiative de Bamako ; - la fixation d un Paquet Minimum d Activités (PMA) à tous les niveaux de la pyramide sanitaire ; - l appui au mécanisme de distribution de produits pharmaceutiques, et ; - la mise en œuvre du modèle d organisation des services extérieurs de santé basés sur le district sanitaire tel que promu par l OMS. Parallèlement à ces réformes, plusieurs programmes verticaux ont été mis en place pour prendre en charge de façon spécifique les grands problèmes de santé qui sont identifiés en Côte d Ivoire comme étant des priorités dans le domaine de la santé : Paludisme, Santé de la Reproduction, Vaccination des enfants et des Mères, VIH/SIDA, Tuberculose, Nutrition, Ulcère de Buruli, etc. En 2000, avec la politique de généralisation de la décentralisation de l ensemble des activités techniques du Gouvernement, les réformes entreprises dans le secteur de la santé enregistraient un tournant décisif. Ainsi, le principe d un transfert de nombreuses attributions du Ministère de la Santé aux collectivités territoriales a été arrêté 1 conformément aux dispositions nouvelles sur la décentralisation 2,3,4. Comme dans d autres secteurs, ces efforts d organisation politique et administrative ont des incidences financières dues notamment à l apparition de nouveaux acteurs dans le financement du secteur de la santé, à travers les collectivités territoriales. Ces modifications dans le secteur de la santé n ont pas été suivies d une amélioration de la traçabilité des financements, des sources et des destinations malgré leur multiplicité. D une façon générale, les informations financières disponibles dans le domaine de la santé restent parcellaires et ne concernent que le financement de l Etat via notamment le Ministère de la Santé. Ainsi par exemple, le financement multisectoriel de la lutte contre le SIDA, les contributions directes de plusieurs partenaires extérieurs au secteur de la santé, ou même la contribution des ménages via les assurances et le recouvrement des coûts, restent largement méconnus, et limitent la bonne gestion des financements du secteur de la santé. Elles ne permettent pas non plus d apprécier au niveau national l adéquation entre les priorités programmatiques et les priorités financières définies à travers les dépenses effectivement exécutées. Enfin, cette situation rend également difficile l appréciation de l effort fait par l Etat de Côte d Ivoire à remplir ses engagements internationaux tels que ceux adoptés au Sommet d Abuja (2001). Ce sommet recommandait notamment que la part du budget alloué à la santé représente 15% du budget de l Etat. 1 Atelier interministériel sur le transfert des compétences, Yamoussoukro, novembre Loi n , relative à l orientation générale de l administration territoriale 3 Loi n du 9 août 2001 relative au département 4 Loi n du 9 août 2001 relative aux districts autonomes d Abidjan et de Yamoussoukro 11

12 En 2008, dans son deuxième Plan de Développement Sanitaire, l Etat ivoirien affirmait sa volonté de maîtriser le financement du secteur de la santé au cours de la période L action du gouvernement dans le domaine de la santé a pour objectif général «d améliorer l'état de santé et le bien-être de la population dans un contexte post conflit par la réduction de la morbidité et de la mortalité». Entre autres stratégies, l accroissement du financement du secteur de la santé et l amélioration de la gestion des ressources financières ont été identifiées pour améliorer l offre et la qualité des prestations de santé. Les actions les plus marquantes identifiées dans le cadre de cette stratégie sont : - l accroissement de la contribution de l Etat au financement de la santé ; - le développement de mécanismes de mobilisation de ressources extérieures et ; - le développement de mécanismes complémentaires de financement du secteur de la santé. Ces actions constituent une base pour l élaboration d une politique de mobilisation de ressources financières pour le secteur de la santé. Selon le DSRP (2009), la part du budget du Ministère de la santé dans le budget total de l Etat est passée de 6,14% en 2002 à 8,41% en Dans ce contexte, l élaboration des premiers exercices des Comptes Nationaux de la Santé en Côte d Ivoire constitue un préalable visant à fournir une base d informations objectives et récentes qui permettra d éclairer la décision. En élaborant les Comptes Nationaux de la Santé, le Gouvernement ivoirien, et en particulier le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique, souhaite disposer d un instrument permettant de fournir une description compréhensive des flux des ressources dans le système de santé qui montrent d où proviennent les ressources, comment et par qui elles sont utilisées. Ces informations seront utiles dans le dialogue entre le Gouvernement, le Ministère de l Economie et des Finances et le Ministère de la Santé, mais aussi avec les partenaires au développement. Elles fourniront une information plus holistique et permettront de supporter l allocation des ressources dans le secteur de la santé où les réformes organisationnelles visent à renforcer l autonomie des organisations chargées des prestations de soins et où de nouveaux agents de financement, à travers les collectivités territoriales envisagent d assurer dans l avenir un rôle plus important dans l action sanitaire. Ces informations fourniront également un cadre de discussion de l impact des dépenses publiques de santé sur les ménages, identifiés dans le passé comme la principale source de financements, et ce dans la perspective d élaboration d une politique de la lutte contre la pauvreté. En conséquence, l établissement régulier des Comptes Nationaux de la Santé apparaît comme une réponse adéquate aux besoins de pilotage du système de santé. Bien plus, au moment où une redéfinition des perspectives stratégiques pour le système de santé s impose, la mise en place des Comptes Nationaux de la Santé apparaît comme une précieuse opportunité à saisir pour améliorer l utilisation rationnelle des ressources disponibles en adéquation avec les priorités programmatiques du secteur. 12

13 1.1. Objectifs Le premier exercice des Comptes Nationaux de la Santé en Côte d Ivoire est élaboré pour les années 2007 et 2008 afin de documenter de manière exhaustive les flux financiers dans le système de santé en général et dans le sous-secteur de la lutte contre le VIH/Sida en particulier. Le but final est d améliorer le processus d élaboration des politiques de santé. De manière spécifique, les objectifs des CNS sont les suivants : Déterminer et estimer les flux financiers regroupant tous les intervenants : secteur public (MSHP, autres ministères et institutions de la République), secteur privé, ménages, ONGs et partenaires au développement ; Contribuer à une meilleure compréhension de l impact de ces flux financiers sur les résultats du système de santé ; Constituer une base de données qui permettra d assurer le suivi des tendances des dépenses de santé au cours du temps pour les besoins de suivi et d évaluation ; Maîtriser l élaboration des CNS et s assurer de leur institutionnalisation par la participation d une équipe nationale à toutes les étapes du processus : formation, adoption d une classification nationale, élaboration de la stratégie de collecte de données et développement des questionnaires de collecte de données, suivi de la collecte des données, entrée des données et de leur codification dans les tableaux CNS, analyse et rédaction du rapport final Le plan du rapport Le présent rapport est structuré en 5 chapitres : Le chapitre 1 présente les données relatives au profil sociodémographique et l environnement macroéconomique du pays mais aussi au profil épidémiologique et à l organisation du système de santé. Le chapitre 2 rappelle la méthodologie d élaboration des Comptes Nationaux de la Santé. Il présente l approche générale des CNS, précise ce que sont les dépenses de santé et les classifications utilisées dans le cadre des CNS. Ce chapitre décrit la méthodologie d enquête utilisée et fait un focus sur le sous compte VIH/Sida et sur les limites de l étude. Le chapitre 3 présente les résultats du compte général santé en Côte d Ivoire. Ces résultats se déclineront en dépenses totales de santé, sources de financement, agents de financement, prestataires de santé et les principales fonctions de santé. Un focus spécial sera fait pour le sous secteur santé du Ministère de la santé et de l Hygiène Publique. Le chapitre 4 présente les résultats détaillés du sous compte VIH/Sida. Le chapitre 5 présente un résumé des principaux résultats des CNS pour les années 2007 et 2008, une conclusion de l analyse et des recommandations avant de présenter les prochaines étapes. 13

14 2. STRUCTURE SOCIALE, ÉCONOMIQUE ET SYSTÈME DE SANTÉ EN CÔTE D IVOIRE Située en Afrique occidentale dans la zone subéquatoriale, la Côte d Ivoire a une superficie de Km². Elle est limitée au Nord par le Burkina Faso et le Mali, à l Ouest par le Libéria et la Guinée, à l Est par le Ghana et au Sud par le Golfe de Guinée. La géographie humaine, très diversifiée s est beaucoup enrichie de l apport de l immigration venue en majorité de son voisinage (26% selon le dernier Recensement Général de la Population réalisé en 1998). La Côte d'ivoire constitue une véritable mosaïque ethnique (environ 60 sont recensées). Sa population a longtemps vécu en parfaite harmonie avant de subir, cette dernière décennie, les conséquences d une crise politico-militaire dont elle essaie de sortir depuis mars 2007 sur la base les accords politiques de Ouagadougou Environnement macro-économique La période allant de son indépendance jusqu au début des années 1980, reconnue pour avoir été une période économique prospère (taux de croissance annuel du PNB de l ordre de 7,5% 5 ), est marquée par une stabilité politique qui a longtemps caractérisé la Côte d Ivoire. L économie du pays, à partir des années , a connu des difficultés dues notamment à la détérioration des termes de l échange pour les principales exportations agricoles (café et cacao) et aux contraintes liées à l appartenance à la zone Franc CFA. Afin de favoriser la relance économique, le Gouvernement ivoirien a mis alors en place des plans d ajustement et des mesures de stabilisation à plusieurs reprises, notamment en 1981, en 1989 et en Les années 1994 et 1995 ont alors enregistré un taux de croissance positif de 6%, grâce notamment aux mesures d'accompagnement adoptées par la communauté financière internationale suite à la dévaluation de 50% du franc CFA. Cependant, les conséquences de la crise économique ont été négatives dans les secteurs sociaux (augmentation régulière du taux de pauvreté (10% en 1985 ; 36,8% en 1995 ; 38,4% en 2002 ; 48,9% en 2008). Les arriérés de paiement des dettes publiques accumulés auprès des partenaires extérieurs et les problèmes de gouvernance sont encore aggravés par le coup de force militaire de décembre 1999 et l'instabilité politique qui en résulte depuis. En 2000, le taux de croissance est devenu négatif (-2,1%). Le montant total de la dette extérieure était supérieur au PIB annuel et le service de la dette extérieure (646 milliards en 2000), et représente près de la moitié (48,5%) des recettes budgétaires totales de l Etat, hors dons des organismes internationaux. La croissance du PIB réel a été négative en 2002 (-1,7%) et 2003 (-1,4%) avant d amorcer un retour à la croissance positive au cours de la période , soit une moyenne annuelle de 1,4%. Cette inversion de tendance a été possible grâce d une part à la production du secteur primaire, notamment l extraction minière et l agriculture vivrière, et d autre part au secteur secondaire qui a amorcé une phase de rattrapage après les perturbations enregistrée de 2002 et 2003 à la suite du coup de force de septembre Bourguignon F., Berthélémy JC, Growth and crisis in Côte d Ivoire, World Bank, Comparative Macroeconomic Studies 15651, May, 1996, Washington DC, 244p. 14

15 Sur la période , l économie a pu bénéficier d un environnement politique plus favorable qu il ne l avait été les années antérieures. Un certain retour de la confiance des opérateurs économiques et des ménages a pu être enregistré. Les accords de Ouagadougou ont également permis la mise en place d un programme d Assistance d Urgence Post-Conflit (AUPC) avec les partenaires techniques et financiers entre août 2007 et à la fin de l année Un tel contexte au niveau national a induit un taux de croissance réel du PIB de 1,8% et de 2,5% respectivement en 2007 et 2008 (en deçà du taux de croissance démographique annuel de 2,9% pour cette période). La vitalité de l économie a reposé sur les secteurs secondaire et tertiaire. Le PIB par tête est passé de FCFA en 2007 à F CFA en 2008 L inflation au niveau national sur la période est passée de 1,9% en 2007 à 6,3% en 2008 malgré les mesures d abattements fiscales prises par le gouvernement. La montée de l inflation a été occasionnée par la flambée des prix internationaux des produits alimentaires et énergétiques. S agissant des finances publiques, les recettes totales (fiscales, non fiscales et dons) sont passées de 1 871,2 milliards (19,2% du PIB) en 2007 à 2 160,1 milliards (20,1% du PIB) en L amélioration des recettes est due aux efforts de recouvrement et à une importante mobilisation des dons due à la reprise de la coopération financière internationale. Les dépenses se sont quant à elles situées en 2007 et 2008 respectivement à 1 949,4 milliards (20,0% du PIB) et 2 201,1 milliards (20,4% du PIB). L évolution des dépenses est liée aux besoins des objectifs sociaux (notamment de lutte contre la pauvreté et de sortie de crise). Les déficits budgétaires induits ont été financés en grande partie par les émissions de bons de Trésor et d emprunts obligataires. Dans le secteur de la santé en particulier, le budget alloué au Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (MSHP) par le Ministère de l Economie et des Finances (MEF) au titre de l exercice 2007 est de F CFA. Celui de 2008 est de F CFA. Le budget du MSHP a donc connu une hausse de 10,8% de 2007 à 2008 soit respectivement 4,4% et 4,3% des dépenses totales. Tableau n 1 : Indicateurs macroéconomiques PIB (en milliards de Fcfa) 7630,3 8204,6 8605,7 8896,2 8745,5 9011,8 9307,9 9750, ,0 Variation en volume (en %) -2,1 0,1-1,7-1,4 1,2 1,7 1,5 1,8 2,5 PIB/Hab (millier Fcfa) 459,2 480,1 489,6 492,1 470,4 471,3 473,3 482,0 517,7 Inflation (en %) Source : Institut National de la Statistique (INS) 2.2. Profil socio-économique de la population 2,5 4,4 3,1 3,3 1,4 3,9 2,5 1,9 6,3 Au niveau micro-économique, la crise politico-militaire a eu un impact négatif sur les ménages et sur leurs conditions de vie : 67,6% de la population disent avoir subi une baisse de leurs revenus. Entre 2002 et 2008, les revenus des ménages ont baissé et cette 15

16 baisse est d autant plus importante que le revenu du ménage était élevé (ENV, 2008 ; DSRP, 2009). En 2008, une personne sur deux est pauvre en Côte d Ivoire. Le nombre de pauvres a été multiplié par dix en l espace d une génération (ENV, 2008 ; DSRP, 2009). Est pauvre en 2008, en Côte d Ivoire, toute personne qui a dépensé moins de 661 Fcfa 6 par jour. Le gap de pauvreté et la sévérité de la pauvreté sont également en hausse. En particulier, le taux de pauvreté est passé de 12,9% en 2002 à 18,2% en 2008 impliquant que des efforts plus importants soient fournis pour sortir la population de la pauvreté qu en Les efforts à fournir pour sortir la population rurale de sa pauvreté sont plus importants que ceux qui devront être fournis pour sortir la population urbaine de sa pauvreté. Les taux de pauvreté sont passés en zone rurale de 49,0% en 2002 à 62,5% alors qu ils sont passés de 24,5% à 29,5% sur la même période en zone urbaine (ENV2008 ; DSRP, 2009). En matière d évolution démographique, la population ivoirienne, connaît une croissance rapide (2,85% entre 1997 et 2007 ; DSRP, 2009). De habitants en 1975, elle est passée en l espace de trois décennies à plus de habitants en 2007 et habitants en 2008 dû à un taux de croissance démographique estimé en 2006, par l Institut National de la Statistique à 2,8%. L indice synthétique de fécondité est estimé à 4,6 enfants par femme en L organisation sociale de la population fait ressortir que 52% de la population vit en milieu urbain et 48% en milieu rural. Cette répartition entre la zone urbaine et la zone rurale cache une grande disparité dans le pays, puisque la région des Lagunes (avec la ville d'abidjan) compte à elle seule 34% de la population totale. Alors que ces chiffres signalent que la population ivoirienne est majoritairement urbaine, en revanche, la pauvreté, quant à elle, est essentiellement présente en milieu rural. En 2008, 62,5% de la population rurale est pauvre. Parmi la population urbaine, on compte 29,5% de pauvres Mortalité, morbidité et Profil épidémiologique Même si la Côte d Ivoire semble avoir amorcé sa transition épidémiologique, prés de 60% des décès sont encore liés dans ce pays à des maladies infectieuses et à des causes périnatales. Les Objectifs du Millénaire de Développement (OMD) y sont donc toujours particulièrement pertinents. Tous âges confondus, depuis les années 1950, la mortalité avait baissé continuellement avant d enregistrer une inversion de tendance dans les années Le taux brut de mortalité (TBM) est passé de 12,3 7 en 1988 à 14 en Les causes de cette hausse de la mortalité sont nombreuses. Entre autres, on relève la dégradation continue des conditions de vie de la population, les causes liées au mode de vie moderne (consommation excessive d'alcool, accidents divers, mauvaise nutrition), la recrudescence des grandes endémies tropicales, et le VIH/Sida. L espérance de vie à la Fcfa/an seuil de pauvreté relative, c'est-à-dire calculé sur le montant le plus élevé des dépenses de consommation des 10% les plus pauvres. 7 RGPH 1998, volume 4 : analyse des résultats, tome 5 : mortalité 8 Base de données de l'annuaire statistique de la DIPE/MSHP

17 naissance qui était de 55,7 ans en 1988 est passée à 50,9 9 ans en 1998 puis à 56,8 ans en La mortalité infanto-juvénile atteignait le taux de 125 en Cet indicateur s est amélioré par rapport à Il est légèrement inférieur à la moyenne sous-régionale, mais est encore loin de l OMD 12. Ces décès, évitables, sont largement liés au paludisme, à la malnutrition, aux infections respiratoires et aux diarrhées. Les insuffisances en matière d assainissement et d approvisionnement en eau potable contribuent aussi à l aggravation de ces problèmes de santé, notamment avec les diarrhées. Par rapport aux autres pays africains, la Côte d Ivoire reste dans une situation médiane en ce qui concerne le taux de couverture en moyens d assainissement améliorés. La prévalence du paludisme est deux fois plus élevée chez les enfants que dans la population générale 13. Comme dans la plupart des pays de la sous-région, le paludisme est le principal facteur de la morbidité et de la mortalité infantile. Malgré des signes encourageants d amélioration de la mise en œuvre de la politique nationale de lutte contre le paludisme, le taux de couverture de l intervention la plus efficace qui consiste à faire dormir les enfants sous moustiquaire imprégnée, reste faible (17%). Le taux de prescription des antipaludiques chez les enfants de 5 ans impaludés reste lui aussi faible, (22%) 14. Concernant la malnutrition, si des progrès sont enregistrés, l insuffisance pondérale touche encore plus de 20% des enfants (essentiellement les plus pauvres). Les politiques mises en place paraissent peu actives, comme en témoigne le taux d allaitement maternel exclusif, encore limité à 25% des naissances 15. La mortalité maternelle, quant à elle, a diminué peu à peu, mais reste encore à un niveau élevé, avec 543 décès pour naissances vivantes en Le niveau de cet indicateur traduit une insuffisance de la couverture en soins obstétricaux et une insuffisance dans la prévention et la prise en charge des cas de complications survenant au décours de la grossesse, de l accouchement et du post-partum. Le taux d accouchement assisté, intervention considérée comme essentielle pour réduire la mortalité maternelle, n est que de 57%, ce qui est un des taux les plus faibles de la sousrégion. La fréquentation des services publics de santé est une des plus basses de la sousrégion (13%). Enfin, le niveau de prévalence de la contraception reste très faible, puisque moins de 8% des couples utilisent des moyens modernes de contraception. Quant aux mutilations génitales féminines, en 2006, le taux de prévalence était de 36% et celle de la forme extrême d'excision de 5% 16. Quant au VIH/Sida, le rapport 2008 de l ONUSIDA a évalué à 3,9%, la prévalence du VIH en L épidémie est féminisée en Côte d Ivoire. L enquête de sérosurveillance sentinelle du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes de 2008 a montré une prévalence du VIH chez les femmes enceintes de 4,5% avec des prévalences 9 RGPH Rapport Mondial sur le Développement Humain EIS, Dans le DSRP, la mortalité infantile visée en 2013 à Incidence du paludisme en population générale était de 76,1% en Chez les enfants de moins de 5 ans, le paludisme avait une prévalence de 133,4% au cours de la même période (DIPE, 2008 ; annuaire statistique ). 14 MICS, MICS, MICS,

18 de 5,6 % en milieu urbain et 2,9%en milieu rural. Le VIH/Sida touche particulièrement les femmes entre ans. Selon le rapport 2007 de l ONUSIDA, à l époque, le nombre de personnes vivant avec le VIH/Sida était estimé et le nombre d orphelins du VIH à Depuis 2007, toutes les régions de la Côte d Ivoire offrent le service de conseil et dépistage (CD) du VIH. La proportion des districts offrant le CD est passée de 61% en 2007 à 71% en Le nombre de patients dépistés VIH+ est passé de en 2007 à en En outre, en 2007 et 2008, sur les grossesses attendues en Côte d Ivoire, seulement 18% et 25,2% des femmes enceintes ont eu accès au conseil pour la PTME ; 82% et 74,8% d entre elles ont pu bénéficier du programme de PTME. L offre des services de prise en charge ARV est effective dans toutes les régions sanitaires, et dans 67% des districts sanitaires. Le nombre cumulé de patients ayant pris au moins une fois les ARV était de Les nouvelles inclusions étaient de et les patients dans la file active étaient au nombre de à la fin de l année Depuis août 2008 les ARV sont cédés gratuitement aux malades. Pour ce qui concerne la tuberculose, en 2006, l OMS estimait l incidence à 393 cas pour habitants ; l incidence de la forme à microscopie positive à 169 cas pour habitants. La co-infection tuberculose - VIH/Sida pose un problème de santé publique. En 2007, cette co-infection était d'environ 39% et l'incidence de la tuberculose multi-résistante était estimée à 2,5%. En 2007, 26% des patients co-infectés par la tuberculose et par le VIH/Sida ont reçu un traitement contre la tuberculose et pour lutter contre le VIH. La proposition du test VIH chez les patients tuberculeux initiée depuis 1998 a été portée à échelle depuis Politique de santé et organisation du système de santé Politique de santé Après une crise politico-militaire qui a fortement ébranlé la Côte d Ivoire, le pays, à travers son Plan National de Développement Sanitaire ( ), aspire à disposer d un système de santé responsable, équitable et efficace dans lequel tous les ivoiriens auraient accès à des soins de qualité sur tout le territoire national. Cette vision soutenue par des valeurs d équité, de justice sociale, d éthique et de solidarité implique 18 : 1- la restauration du système de santé ivoirien en particulier dans les zones Centre Nord et Ouest les plus affectées par la guerre ; 2- la réaffirmation d un système basée sur les Soins de Santé Primaires (SSP), développé dans le district sanitaire et orienté vers la satisfaction des besoins de la population dans le cadre de la politique de décentralisation; 3- Une meilleure disponibilité et accessibilité de l information sanitaire; 4- une meilleure disponibilité et accessibilité des médicaments essentiels y compris les ARV, des produits sanguins et des vaccins pour la population; 5- une répartition adéquate d un personnel de santé sur l ensemble du territoire, dans de 17 DIPE/PNPEC, décembre 2009, rapport annuel VIH/Sida, secteur santé en Côte d Ivoire, PNDS,

19 meilleures conditions de travail, gage d une pleine motivation pour garantir des soins de qualité; 6- le passage progressif de l urgence sanitaire au développement sanitaire; 7- de nouveaux mécanismes de financement basés sur l organisation d une solidarité nationale ou communautaire; 8- la bonne gouvernance Organisation du système de santé Le système sanitaire de la Côte d Ivoire est composé d un secteur public de type pyramidal avec un versant administratif et un versant offre de soins, un secteur privé et un secteur pharmaceutique. Le secteur public Le versant administratif du secteur public comprend : Le niveau central comptant le cabinet du Ministre de la Santé et l Hygiène Publique, les services rattachés au cabinet, 2 directions générales, 11 directions centrales, 23 programmes de santé. Le niveau intermédiaire comprend 19 directions régionales chargées de coordonner les activités des services de santé existants dans leur zone. Le niveau périphérique représenté par 79 districts sanitaires passés au nombre de 83 depuis 2008 (puis à 101 en 2010) constitue le niveau opérationnel du système. C est l unité opérationnelle pour la mise en œuvre de la stratégie des soins de santé primaires. Le versant de l offre publique de soins comprend : Le premier niveau, composé en 2007 de 1591 établissements sanitaires de premier contact (1436 centres de santé urbains et ruraux ; 122 centres de santé universitaires et scolaires qui constituent les points d entrée dans le système. Le deuxième niveau est constitué des établissements sanitaires de recours pour la première référence : 58 hôpitaux généraux, 17 centres hospitaliers régionaux, 2 centres hospitaliers spécialisés. Le troisième niveau comprend les établissements sanitaires de recours pour la deuxième référence. Ce niveau comprend 4 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), l Institut de Cardiologie d'abidjan, l'institut Raoul Follereau, l'institut National d'hygiène Publique (INHP) avec une représentation centrale et 22 représentations régionales, l Institut National de la Santé Publique (INSP), l Institut National de Formation des Agents de la Santé avec une représentation centrale et 3 représentations régionales, la Pharmacie de la Santé Publique, le Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) avec une représentation centrale et 3 représentations régionales, le Laboratoire National de la Santé Publique (LNSP), le SAMU comptant 1 représentation régionale et 49 centres de santé des armées. Toute cette organisation est schématisée comme sur le graphique n 1. 19

20 Graphique n 1 : Organisation du système de santé du MSHP Niveau tertiaire: 13 EPN Niveau central: Ministre, cabinet, 2 Directions Générales, 7 Directions Centrales, 12 services rattachés Niveau secondaire : 17 CHR, 2 CHS, 63 HG Niveau intermédiaire: 19 Directions régionales centrales directions centrales cabcacacaccabinet, directions centrales Niveau primaire : ESPC Niveau périphérique: 83 districts sanitaires Versant offre des soins Versant administratif Source : Revue sectorielle santé, 2010 Selon les statistiques de la DIPE, entre 2001 et 2006, le taux de fréquentation du secteur public est faible et tourne autour de 17%. Suite à la crise, l offre de soins a subi une importante désorganisation qui s est traduite par une proportion importante de la population qui accède de façon insuffisante aux soins préventifs et curatifs de qualité. La faible couverture en infrastructures sur le territoire national ; le mauvais état et un sous équipement des établissements ; l insuffisance et une inégale répartition spatiale du personnel de santé ; le mauvais accueil des patients surtout en zone rurale ; la faible couverture vaccinale ; l accès limité aux médicaments (DSRP, 2009 ; Revue Sectorielle Santé, 2010) sont autant de facteurs qui contribuent à accentuer la vulnérabilité des pauvres en matière d accès aux soins. Selon l ENV2008, près de 51% des personnes qui n ont pas consultées un personnel de santé qualifié ou un guérisseur sont pauvres. On trouve 52,0% de pauvres parmi ceux qui ont consultés un guérisseur, 40,3% parmi ceux qui ont consulté un infirmier ou une sage-femme et 25,1% parmi ceux qui ont consulté un médecin. Le secteur privé Le secteur privé compte un sous-secteur à but lucratif (secteur libéral), un sous secteur à but non lucratif (confessionnel et associatif), un sous secteur lié à la protection sociale (médecine du travail, mutuelle et assurance médicale) et la médecine traditionnelle Le sous secteur privé à but lucratif est principalement développé dans les grandes villes, le secteur privé comptait en établissements (813 infirmeries ; 175 cabinets médicaux ; 113 cabinets dentaires ; 21 laboratoires ; 653 officines ; 75 cliniques ; 11 polycliniques) dont 800 fonctionnaient sans autorisation. Selon les conclusions du Colloque sur les établissements sanitaires privés de Côte d Ivoire (novembre 2007), les performances dans ce sous secteur ont baissé et les comportements professionnels sont devenus problématiques (absentéisme, écarts de déontologie, racket, etc.). 20

21 Le sous-secteur privé à but non lucratif 19, représenté d une part par le secteur confessionnel et associatif (environ 50 établissements) et d autre part par les établissements sanitaires à base communautaire (37 en 2007), offre presque exclusivement des soins de niveau primaire. En 2003, les consultations de médecine générale, les consultations pédiatriques fournies aux enfants de moins de 5 ans, le nombre de CPN1, le nombre d accouchements effectués dans ces établissements représentaient respectivement 46,2% ; 43,9% ; 53,1% et 45,3% des actes répertoriés dans les établissements de premier recours (publics et confessionnels) d Abidjan 20. Le sous secteur lié à la protection sociale concerne les grosses entreprises publiques et privées qui emploient à temps plein ou à temps partiel des médecin chargés de contrôler l état de santé de leurs salariés et parfois des familles de ces derniers. Le sous secteur de la médecine traditionnelle est composé d environ 8500 tradithérapeutes recensés par le MSHP en Ils constituent avec l automédication le premier recours aux soins en cas de maladie (ENV, 2008). Le secteur pharmaceutique Le marché pharmaceutique ivoirien est approvisionné par l importation de médicaments (90%) et par la production locale (10%). Dans le secteur public, l approvisionnement est assuré par la Pharmacie de la Santé Publique (PSP), structure de type EPIC créée en Cet établissement est officiellement le principal fournisseur de 1400 établissements sanitaires publics en Côte d Ivoire qui ont obligation de s y approvisionner. En théorie, la PSP a donc le monopole de la distribution des produits pharmaceutiques dans le secteur public. Les médicaments représentaient 75% des produits commandés, 22% de petit matériel, 1,2% de produits de laboratoires, 1,1% de produits d hémodialyse et 0,1% de produits dentaires. En 2007, 11% des médicaments achetés en Côte d Ivoire venaient de la PSP et donc du secteur public 21. Au cours de ces dernières années, du fait des tensions de trésorerie de l Etat, les versements de ses ventes au Trésor Public, au nom du principe de l unicité des caisses, ne sont pas toujours disponibles quand il faut payer les fournisseurs. Ce qui a entamé sa crédibilité auprès des principaux laboratoires pharmaceutiques. De ce fait, son chiffre d Affaire a pris un coup. D une moyenne annuelle de 14,532 milliards entre 2001 et 2005, il est passé de 10,761 milliards FCFA en 2007 à 10,636 milliards FCFA en En effet, en septembre 2009, la PSP affichait une dette de 6,3 milliards de Fcfa à l égard de ses fournisseurs, dont 4 milliards auprès des fournisseurs étrangers. Dans le même temps, la PSP détenait une créance de 13 milliards de Fcfa sur le Trésor Public 23. Selon le rapport de la mission d identification du projet d appui au secteur de la santé dans le cadre du 10 ième FED, 2009, cette créance s explique par des problèmes de liquéfaction des créances publiques mais aussi par une prédominance d activités non rémunérées assurées pour le compte des partenaires au développement; une politique tarifaire ne 19 Rapport final d analyse sectorielle du projet santé 10eme FED, Décembre Juillet A. (2003), L impact des évènements politiques et militaires sur le fonctionnement des établissements sanitaires urbains à Abidjan, PASSI/DRAL, rapport ronéotypé, 69 p. 21 Revue sectorielle Santé, Source : rapport financier de la Pharmacie de la Santé Publique, 2007 et Revue sectorielle santé,

22 reflétant plus la réalité économique du marché ; des pertes de stock supérieures à 5% (péremptions, avariés, coulages). En outre, du fait de ses difficultés de trésorerie, elle remplit difficilement sa mission d approvisionnement des établissements sanitaires à cause des fréquentes ruptures de stock dans ses magasins. Tout ceci crée l émergence de nouvelles sources d approvisionnement en médicaments dont le caractère illégal et douteux constituera à la longue un véritable problème de santé publique. Dans le secteur privé, en 2007, trois grossistes répartiteurs assurent l approvisionnement quotidien des officines privées : Laborex (chiffre d affaire de 49 milliards de Fcfa) ; DPCI (chiffre d affaire 26 milliards de Fcfa) ; Copharmed (Chiffre d affaire de 21 milliards de Fcfa). Une politique pharmaceutique nationale a été développée et validée en Une liste de médicaments essentiels présentés en DCI mise à jour tous les 2 ans existe depuis Le nombre de références présentes sur cette liste est important et aucune donnée n est disponible pour estimer le niveau de connaissance et de sensibilisation des prescripteurs concernant cette liste Résumé Le premier exercice des Comptes Nationaux de la Santé en Côte d Ivoire est élaboré pour les années 2007 et 2008 afin de documenter de manière exhaustive les flux financiers dans le système de santé en général et dans le sous-secteur de la lutte contre le VIH/Sida en particulier. Sur la période , l économie a pu bénéficier d un environnement politique plus favorable qu il ne l avait été les années antérieures. Ce contexte au niveau national a induit un taux de croissance réel du PIB de 1,6% et de 2,3% respectivement en 2007 et Au plan sanitaire, prés de 60% des décès sont encore liés à des maladies infectieuses et à des causes périnatales. L espérance de vie évolue en dents de scie. Le pays, à travers son Plan National de Développement Sanitaire ( ), aspire à disposer d un système de santé équitable et efficace dans lequel tous les ivoiriens auraient accès à des soins de qualité sur tout le territoire national. Le système de santé ivoirien se compose d un secteur public relativement bien distribué sur le territoire national, d un secteur privé cantonné en milieu urbain et d un secteur pharmaceutique public assez développé mais mal approvisionné et un sous secteur pharmaceutique privé assez présent surtout en milieu urbain sur l ensemble du territoire, relativement bien approvisionné mais onéreux pour une population dont la moitié vit en dessous du seuil de pauvreté monétaire fixé à 661 Fcfa par personne et par jour (ou Fcfa/personne/an). 22

23 3. MÉTHODOLOGIE 3.1. Approche globale des CNS Les Comptes Nationaux de la Santé constituent un outil de suivi systématique, cohérent et exhaustif des flux financiers du système de santé d un pays. C est un outil reconnu à l échelle internationale pour sa capacité à synthétiser, décrire, quantifier et analyser le financement des systèmes nationaux de santé. La méthodologie des CNS s appuie sur une classification internationale définie par l OCDE. L utilisation d une méthodologie standardisée permet ainsi de faire des comparaissons internationales. Joints aux autres outils d analyse du système de santé et d information, les CNS fournissent des éléments factuels qui, à divers niveaux, aident les décideurs à prendre des décisions éclairées en vue d améliorer la performance du système : - Quel est le montant total du financement de la santé? - Quelle est la participation des acteurs principaux? - Quels sont les services qui sont produits? - Quels sont les prestataires qui offrent ces services? De plus, ils sont utilisés pour suivre l évolution des dépenses de santé sur plusieurs années. Les Comptes Nationaux de la Santé ont déjà été élaborés dans plus de 60 pays à revenus faibles ou intermédiaires. Le processus d élaboration des CNS requière premièrement la collecte de données sur les dépenses de santé de tous les acteurs du système sanitaire d un pays. Ces données peuvent être des données primaires pour lesquelles des enquêtes spécifiques doivent être menées ou des données secondaires (déjà existantes et disponibles). Une fois collectées, les informations sont organisées dans un format standard et facile à comprendre tel que présenté dans le «Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus» 24. Les CNS peuvent être produits pour le système de santé dans sa globalité, mais également pour des programmes ou maladies spécifiques, tels que le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose, la santé de la reproduction et la santé infantile. Ces analyses sont appelées «sous-comptes». Grâce à certaines adaptations, ces sous-comptes utilisent la même méthodologie et les mêmes tableaux que les CNS généraux. La Côte d Ivoire pour les exercices CNS 2007, 2008 a choisi d élaborer un compte global santé et un sous compte VIH/Sida Définitions et classification des dépenses de santé Selon le Rapport sur la Santé dans le Monde 2000 (OMS), un système de santé inclut «toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé». Cette définition large nécessite quelques précisions en ce qui concerne la définition utilisée pour la collecte des données des présents CNS. Définition de la dépense de santé : la dépense nationale de santé englobe «toutes les dépenses liées aux activités dont le but essentiel est de restaurer, améliorer et entretenir 24 Publié par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS), la Banque Mondiale et l USAID,

24 la santé d une nation et des individus sur une période définie» 25. Cette définition s applique indépendamment de la nature de l institution qui fournit les soins ou qui finance l activité de santé. Limite géographique : Les dépenses de santé ne se limitent pas à l activité qui a lieu au sein du territoire national. Elles sont plutôt définies par les résidents du pays. Limites temporaires: les années 2007 et 2008 constituent les années d exercice de ces CNS. Les CNS emploient la comptabilité sur la base des droits constatés, selon laquelle les dépenses sont enregistrées au cours de la période pendant laquelle la valeur économique est créée. Les dépenses considérées sont celles comptabilisées au moment où le bien ou service a été fourni et non pas au moment où il a été payé. Les CNS consistent en une série de tableaux dans lesquels sont organisées les diverses dépenses de santé d une nation selon quatre catégories. Ces catégories sont les sources de financement (FS), les agents de financement (HF), les prestataires (HP), et les fonctions (HC). Les sources de financements (FS) sont des entités qui fournissent les fonds, telles que le Ministère des Finances, les bailleurs et les ménages ; Les agents de financement (HF) sont des «intermédiaires» qui gèrent les fonds et décident comment ces fonds sont affectés. Ils répondent à la question : «qui gère et organise les fonds?». Parmi ces agents de financement on trouve notamment le Ministère de la Santé, les ONG, les ménages. Ces derniers peuvent jouer le rôle de source et d agent de financement. Ils sont notamment considérés comme agents de financement pour ce qui concerne leurs versements directs aux prestataires ; Les prestataires (HP) sont les utilisateurs des fonds affectés à la santé. Ce sont les entités qui fournissent ou administrent réellement le service de santé, comme les hôpitaux, les centres de santé, les pharmacies, etc. ; Les Prestations (fonctions) (HC) sont les services qui sont fournis tels que les soins curatifs, les soins préventifs, les médicaments, l administration, etc. La Classification Internationale des Comptes de la Santé (CICS) fournit une nomenclature spécifique à chacune des catégories ci-dessus citées. Cette nomenclature est standard, mais elle doit être adaptée au contexte de chaque pays (Annexe 1). Pour les exercices 2007 et 2008 en Côte d Ivoire, la classification internationale a été respectée. Toutefois, les changements suivants ont été apportés pour répondre aux nécessités du contexte local : Concernant les Sources de financement, la classification internationale a été maintenue. Précisons que la Commission Européenne a été classée dans la rubrique de la «Coopération Multilatérale», quand elle est une source et agent de financement. La catégorie des Agents de financement a été détaillée pour les Ministères de l Etat qui ont effectués des dépenses en santé. Les Ministères suivants ont été identifiés : Santé, Intérieur, Défense, Education Nationale, Famille et Affaires 25 Guide de l élaboration des CNS, page 24 24

25 Sociales, Lutte contre le SIDA et «autres». Pour adapter la classification au contexte ivoirien, les collectivités locales (districts, départements et communes) ont également été ajoutées. Dans la catégorie des Agents de financement, la rubrique «autres» a été ajoutée à la rubrique du «reste du monde», pour inclure toutes les organisations qui ne sont pas des ONG mais des compagnies privées internationales officiellement à but lucratif qui s occupent de la mise en œuvre des programmes et projets financés par les bailleurs des fonds. Dans la catégorie Prestataires, les données disponibles pour les ménages et pour les bailleurs n ont pas permis toutes les catégories d établissements disponibles au niveau national. Les seules informations qui ont pu être ressorties concernent les CHU (HP ) et les hôpitaux généraux (HP ). Cette dernière catégorie regroupe les CHR (centres hospitaliers régionaux), les HG (hôpitaux généraux) et les hôpitaux confessionnels. Cette classification a été utilisée pour l analyse du compte général. Par contre, pour les données du gouvernement les désagrégations entre CHR, HG et hôpitaux confessionnels ont été conservées dans l analyse de sous-secteur du Ministère de la Santé (MSHP). La rubrique «autres centres de soins ambulatoires» (HP.3.4.5) inclut tous les types d établissement de premier recours (Centres de santé, dispensaires, PMI, Maternités, SSSU, etc.). En outre, une classification spécifique dans la catégorie des Fonctions (HF) a été adoptée pour le sous-compte VIH/SIDA. Cette classification permet une codification plus détaillée pour ce qui concerne le type de services et d activités fournis dans le domaine du VIH/SIDA (Annexe 2). Ces dépenses incluent à la fois des dépenses de santé et des dépenses non santé, qui sont prises en compte dans la classification spécifique VIH/SIDA. Les quatre principales matrices des CNS, portant sur l ensemble des flux financiers dans le système de santé, ont été construites et analysées (Annexe 3): la première matrice résume les flux financiers entre les principales Sources de financement et les Agents de financement ; La deuxième matrice présente les flux financiers entre Agents de financement et utilisateurs finaux que sont les prestataires de soins ; La troisième matrice retrace les flux financiers entre les Agents de financement et les prestations (fonctions) ; La quatrième matrice décrit les flux financiers entre les prestataires de soins et les prestations (fonctions). La méthodologie internationale des Comptes Nationaux de la Santé définit deux types d agrégats pour mesurer la dépense en santé d un pays : la Dépense Nationale de Santé (DNS) et la Dépense Totale de Santé (DTS). La DNS inclut toutes dépenses effectuées pour les activités directement liées à la santé ainsi que celles indirectement liées, appelées «activités connexes» (comme par exemple, la formation du personnel de la santé, la recherche en santé, l assainissement, etc. codées de HC.R2 à HC.R5). La DTS, tout en incluant les dépenses relatives à la formation de capital (HC.R1), exclut les autres fonctions sanitaires connexes. Ce dernier agrégat est utilisé pour la comparaison 25

26 internationale et est utilisé comme dénominateur dans les calculs et analyses du présent rapport. En ce qui concerne le sous-compte VIH/SIDA, la Dépense Totale de Santé pour le VIH/SIDA (DTS/VIH) inclut les dépenses en santé liées au VIH/SIDA et exclut les fonctions connexes (HC.R2-R5). Par contre, la Dépense Nationale de Santé pour le VIH/SIDA (DNS/VIH) inclut aussi les fonctions connexes. Un troisième agrégat est calculé pour ce sous-compte : la Dépense Totale pour le VIH/SIDA (DT/VIH) qui inclut toutes dépenses pour des activités liées au VIH/SIDA, y compris celles qui ne sont pas dans le domaine de santé (HC.AD), comme par exemple le soutien judiciaire, l éducation pour les OEV, etc. Dans la partie relative au VIH/SIDA de ce rapport, la DTS/VIH est utilisée comme dénominateur afin de permettre la comparaison avec la DTS (en général) et les résultats internationaux Méthodologie de la collecte des données Pour la mise en œuvre des exercices 2007 et 2008 des présents CNS, deux comités ont été mis en place selon l arrêté n 153 MSHP/CAB du 13 juillet 2009 portant création, composition et attribution des organes de mise en œuvre du processus d élaboration des Comptes Nationaux de la Santé. Un Comité de Pilotage dont le rôle a été de faciliter et d orienter le processus. Un Comité Technique chargé de l élaboration pratique des Comptes, a participé à toutes les étapes du processus d élaboration en vue de l appropriation et de la pérennisation du processus (composition de ceux deux comités ; Annexe 4. La méthodologie suivie pour l étude sur les CNS en Côte d Ivoire se base sur le «Guide pour l'élaboration des comptes nationaux de la santé avec des applications spéciales pour les pays à faible et à moyen revenus». Les données nécessaires ont été rassemblées pour les années calendaires 2007 et La collecte des données pour les CNS a été précédée par une étude sur la cartographie des acteurs du système de santé dont l objectif principal était d identifier, de dénombrer, de localiser et d actualiser les informations sur les intervenants du système de santé ivoirien en vue de faciliter la collecte des données aux enquêteurs au moment de l élaboration des CNS. Ces informations collectées ont été mises à la disposition des différentes équipes mises en place pour la collecte. Un plan de collecte a été élaboré et validé par l équipe technique d élaboration des CNS avec l appui technique d Abt Associates/ Health Systems 20/20. Deux types de collectes des données ont été réalisés. Les données secondaires ont été mises en commun par l équipe du Comité technique à partir des informations déjà existantes et disponibles. Ces données sont celles issues des institutions publiques (Ministère de la Santé, autres Ministères, Institutions de la République, mutuelles des fonctionnaires, etc.) et celles de l Enquête sur le Niveau de Vie des ménages réalisée en 2008 par l INS (retravaillé par l INS en collaboration avec Abt Associates/ Health Systems 20/20 voir plus loin). Les données primaires ont été collectées auprès des partenaires au développement, des entreprises du secteur privé et des assurances privées. 26

27 Données primaires La collecte des données primaires a été menée entre août et décembre 2009 par le Cabinet Stratec, sélectionné à cet effet. Les instruments de collecte de données utilisés dans le cadre de cette enquête avaient été préalablement élaborés et testés par les équipes d Abt Associates/ Health Systems 20/20 dans d autres pays. Ces instruments ont fait l objet d adaptation au contexte ivoirien et de validation au cours d un atelier de formation des membres du comité technique d élaboration des CNS sous la supervision des experts d Abt Associates. Un questionnaire a été développé pour chacune des trois cibles de l enquête primaire : les partenaires au développement, les ONG internationales et les principales ONG nationales ; les entreprises privées et parapubliques ; et les compagnies d assurance privées. Les données des partenaires au développement, des ONG internationales et nationales Les partenaires au développement jouent un rôle important dans le financement de la santé en Côte d Ivoire. Toutefois, le mode opératoire de ces institutions n est pas toujours très lisible pour les autorités sanitaires nationales. Leurs interventions est difficile à suivre. Il n existe en effet pas de base de données retraçant l ensemble des interventions de tous les partenaires au développement, en particulier pour ce qui concerne l exécution de leurs dépenses. La rubrique «reste du monde» qui inclus les coopérations bilatérales et multilatérales, inclus aussi les ONG internationales, ainsi que les organisations à but lucratif chargées de la mise en œuvre des programmes de santé («autres»). Avec la résurgence de certaines maladies et notamment la lutte contre l épidémie du VIH, le nombre des ONG et organisations à but lucratif internationales, présentes en Côte d Ivoire a beaucoup augmenté depuis une décennie. Pour capter l ensemble des contributions du «reste du monde», une enquête ciblant ses acteurs a été entreprise. Tous les partenaires impliqués dans le secteur de la santé ont été ciblés au cours de cette enquête. Il s agissait donc davantage d un recensement. Initialement, ce sont 67 institutions (coopération bilatérale et multilatérale, ONG internationales et nationales, organisations internationales à but lucratif) qui avaient été identifiées. Cinquante neuf (59) de ces institutions ont effectivement été identifiées sur le terrain et ont reçu le questionnaire des CNS. Quarante-quatre (44) d entre-elles ont répondu au questionnaire (taux de réponse de 74,58%). De l analyse des questionnaires est ressortie que certaines de ces institutions sont actives dans le secteur de la santé (36), alors que d autres ne le sont pas. Ce sont les réponses des 36 institutions actives dans le secteur de la santé en Côte d Ivoire qui ont été prise en considération, saisies et analysées. Par ailleurs, d autres sources d information ont été consultées afin d intégrer les informations d enquêtes spécifiques au niveau du Ministère de la Santé ou obtenu par d autres études (exemple du REDES réalisé par le MLS avec l appui technique et financier de l ONUSIDA en 2009 pour les années 2007 et 2008). Cette étape a également permis (1) d identifier et d ajouter à la base de données des CNS des bailleurs de fonds qui ne sont pas présents dans le pays (GAVI, Fonds Mondial, etc.) mais qui ont exécuté des dépenses de santé en Côte d Ivoire en 2007 et en 2008, (2) 27

28 mais aussi de croiser et donc de confronter toutes les informations disponibles (triangulation). Les données des entreprises privées et para publiques Une enquête par sondage a été menée pour la collecte des données auprès des entreprises privées. L'univers de l'étude est constitué de l'ensemble des entreprises du secteur formel exerçant leurs activités dans le District d Abidjan. La restriction au District d Abidjan est justifiée par deux considérations majeures : le District regroupe plus de 91% des entreprises du secteur formel ; même les entreprises installées à l extérieur d Abidjan y ont une représentation susceptible de fournir les informations demandées. La base d échantillonnage utilisée est un extrait de la base des données financières de l INS, qui centralise les Comptes de la Nation, et qui comporte entreprises exerçant dans divers domaines. L échantillon de l enquête tiré à partir de cette base est stratifié et obtenu après un tirage à un degré. La variable de stratification retenue est le type d activité. La taille de chaque strate dans l échantillon est obtenue proportionnellement au chiffre d affaire. A l intérieur de chacune des strates, les entreprises ont été tirées proportionnellement à leur taille (effectif des employés). Ce sont au final 369 entreprises qui ont été échantillonnées. Partant de l hypothèse que plus le chiffre d affaire est important, plus l effectif du personnel est élevé, plus les dépenses de santé ont une forte probabilité d être importantes, nous nous sommes focalisées sur les plus grandes entreprises. Au final, l enquête a couvert 80% du chiffre d affaire des entreprises du pays. Pour cette raison, les résultats de l enquête n ont pas été extrapolés à l univers des entreprises (il y a une forte probabilité que les petites entreprises avec peu des ressources humaines ne couvrent pas les dépenses en santé de leurs employés). Quant aux entreprises parapubliques, on en dénombre une quarantaine en Côte d Ivoire. Elles ont toutes été enquêtées. Au total, ce sont donc 408 entreprises qui ont été échantillonnées. 384 ont été identifiées 26 et ont reçu le questionnaire. 321 entreprises (soit 84% de celles ayant reçu le questionnaire) ont complété le questionnaire. L exploitation du questionnaire révèle que 298 entreprises ont effectivement effectué des dépenses en santé. Ce sont les questionnaires relatifs à ces entreprises qui ont été saisis et analysés. L enquête révèle que les entreprises privées et parapubliques dépensent pour la santé de leurs employés de différentes façons. Certaines contribuent à payer une assurance santé pour leur employés (une partie des salaires des employés sert aussi aux cotisations des frais d assurance), d autres remboursent les frais dépensées par les employés pour la santé en Côte d Ivoire ou à l extérieur, ou bien financent un centre de santé ambulatoire au sein de leur propre entreprise (52% des entreprises ont leur centre de santé). Elles versent des contributions à la CNPS. Parfois, les entreprises utilisent deux ou plus de ces modalités à la fois, comme résumé dans le tableau ci-dessous. 26 Certaines n existaient plus suite à des dépôts de bilan, ou à des fusions avec d autres entreprises. 28

29 Tableau 2 : Avantages médicaux offerts aux employés par les entreprises en Côte d Ivoire par type d avantages (en %) Indemnités mensuelles payées aux employés 9,84 9,84 Centres/ clinique de santé appartenant à l organisation 52,79 52,79 Assurances privées 57,7 60,33 Contrats souscrits avec un prestataire de services 31,8 32,13 Remboursements des frais aux employés 23,61 23,61 CNPS 89,84 89,84 Soins de santé à l étranger 7,87 8,2 Source : Cabinet Stratec, rapport d enquête pour la collecte des données CNS Les données des compagnies d assurance La couverture du risque maladie est assurée en Côte d Ivoire par plusieurs acteurs, à travers des systèmes assurantiels publics et privés. L Etat prend en partie en charge les frais de santé de certaines catégories de citoyens (notamment les fonctionnaires publics). Au niveau du secteur public, d autres couvertures maladie complémentaires existent. Elles sont offertes par la Mutuelle Générale des Fonctionnaires et Agents de l Etat (MUGEFCI) et les autres mutuelles des agents du secteur public (Mutuelle des Agents du Trésor, Mutuelle des Agents des Impôts, Fonds de Prévoyance de la Police National, Fonds de Prévoyance des Armées, etc.). Au niveau du secteur privé, la couverture des risques liés à la santé des travailleurs est gérée par la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale (CNPS). Il s agit d un régime obligatoire pour tout travailleur. Ce régime de protection sociale comporte trois branches : prestations familiales, risques professionnels et pension (vieillesse, invalidité et survivants). Au titre des prestations familiales, la CNPS offre des allocations prénatales et maternité et couvre les frais d accouchement et les soins médicaux liés à l accouchement. Au titre des risques professionnels, la CNPS couvre les accidents de travail et les maladies professionnelles. Concernant les données sur la couverture du risque maladie, les données secondaires existantes et disponibles ont été exploitées pour obtenir les dépenses de santé faites par les mutuelles (MUGEF-CI, Mutuelle des Agents du Trésor, Fonds de Prévoyance de la Police National, Fonds de Prévoyance des Armées ; etc.). La partie des dépenses faites par les agents pour leurs adhésions à ces mutuelles a été classée dans les dépenses privées faites par les ménages. Aux côtés des établissements de couverture des risques santé du secteur public, il existe également des compagnies d assurance privées qui devraient pouvoir répondre aux besoins de couverture du risque santé pour le reste de la population. En pratique, comme nous le verrons de façon plus détaillée dans l analyse des résultats présentés au chapitre 4, ces systèmes ne couvrent qu une infime partie de la population, se focalisant sur la population travaillant dans le secteur formel et résidant dans les principales villes du pays (notamment à Abidjan). Une enquête a été organisée auprès des compagnies d assurance privées pour obtenir leurs dépenses de santé. Selon le fichier de l INS, le secteur de l assurance comptait en Côte d Ivoire 31 compagnies en 2008, 27 d entre-elles ont pu être contactées et ont reçu le questionnaire. Dix-neuf (19) ont effectivement répondu. L exploitation des questionnaires a révélé que 10 d entre elles offrent effectivement une assurance maladie 29

30 Données secondaires La méthodologie adoptée pour la collecte des données secondaires a été de subdiviser ces données en deux sous catégories : les données des institutions publiques et les données des ménages. Les données des institutions publiques La collecte des données des institutions publiques a été confiée aux membres de l équipe technique. Cette collecte a été réalisée par 7 sous-groupes avec un superviseur et des enquêteurs pris sur les sites de collecte. Cette collecte a démarré le 19 août et a pris fin le 16 septembre. Dans le cadre de cette collecte, la base SIGFIP 27 des différents ministères ayant des activités de santé ou ayant des points focaux de lutte contre le VIH Sida a été consultée. Il s agit du : - Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique ; - Ministère de la Lutte contre le Sida ; - Ministère de la Défense ; - Ministère de l Intérieur ; - Ministère des Affaires Etrangères ; - Ministère d Etat Ministère du Plan et du Développement ; - Ministère de l Economie et des Finances ; - Ministère de la Femme, de la Famille et des Affaires Sociales ; - Ministère de l Education Nationale ; - Ministère de la Jeunesse et des Sports ; - Ministère de l Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique ; - Ministère de la Fonction Publique, de l Emploi et de la Reforme Administrative. Cette base donne pour chaque structure, la situation de son exécution budgétaire. A ces informations collectées auprès des Directions des Affaires Financières des Ministères suscités, d autres sources d informations ont été consultées, pour des raisons d exhaustivité de l information financière. Ces informations concernent essentiellement le financement des fonds de prévoyance militaire et de la police ainsi que celui des mutuelles des régies financières du ministère de l Economie et des Finances. La collecte des données secondaires a également permis de capter les informations financières des autres institutions étatiques que sont la Présidence, la Primature, l Assemblée Nationale, le Conseil Economique et Social. A l exception d un institut de recherche, toutes les institutions publiques ont transmis les informations qui leur ont été demandées. Les données des ménages L existence de données récentes (2008) sur les dépenses faites par les ménages, obtenues à partir d un échantillon représentatif de la population ivoirienne, mais aussi pour des raisons de disponibilité de temps et de ressources financières, il a été jugé préférable d utiliser les données de l Enquête sur le Niveau de Vie (ENV) menée en 2008 par l INS (voir questionnaire ENV 2008 en annexe 5). 27 Système Intégré de gestion des Finances Publiques 30

31 Tableau 3 : Echantillon de l'env 2008 Pôle de développent nombre de grappes Nombre de ménages Nombre de ménages avec au moins 1 malade 28 % des ménages ayant au moins 1 malade nombre d'individus Nombre de malades % de malades Centre-nord ,0% ,6% Centre-Ouest ,6% ,3% Nord-est ,1% ,2% Nord ,2% ,4% Ouest ,4% ,7% Sud ,6% ,2% Sud-ouest ,5% ,3% Centre ,3% ,9% Centre-Est ,9% ,9% Nord-Ouest ,9% ,6% Abidjan ville ,6% ,2% Total ,0% ,3% Source : INS (2010), Estimation des dépenses de santé des ménages en Côte d Ivoire en 2007 et 2008 pour les CNS L INS, donc, a été chargée de faire une nouvelle estimation de la dépenses de ménages à partir de la base ENV2008 en suivant un mapping compatible avec la codification des CNS. Les dépenses de santé de 2007 ont été obtenues à partir des données de 2008, du taux d inflation et des déflateurs régionaux. Le taux d inflation mesure l évolution des prix dans la ville d Abidjan. Le recours aux déflateurs régionaux pour corriger le taux d inflation permet de prendre en compte les écarts de niveau de vie entre la ville d Abidjan et les autres régions du pays. Concrètement, le taux d inflation mesure l évolution des prix entre 2007 et De sorte que connaissant le niveau de dépense en 2008, celui de 2007 est obtenu en divisant la valeur de 2008 par le taux d inflation plus 1. Le taux d inflation utilisé entre 2007 et 2008 est de 4,9% Les déflateurs régionaux ont été introduits pour tenir compte de la différence de niveau de prix entre les différentes localités de la Côte d Ivoire. Par exemple 1000F CFA permettent d acquérir moins de bien à Abidjan qu à Korhogo. Pour tenir compte de cette situation, l ENV a été couplée à une enquête prix. Il était donc demandé aux agents de relever les prix de certains biens et services sur les marchés des localités visitées. Les déflateurs régionaux obtenus à partir de ces relevées de prix ont permis de ramener les dépenses à une même échelle. 28 Au cours des deux semaines qui ont précédées l enquête 31

32 Tableau 4 : Pondération selon le milieu de résidence et la région Pôle de développement Urbain Rural centre nord 0,842 0,7357 centre ouest 0,9533 0,858 nord-est 0,842 0,7357 Nord 0,842 0,7357 Ouest 0,9533 0,858 Sud 0,9095 0,8489 sud-ouest 0,9533 0,858 Centre 0,9095 0,8489 Centre-Est 0,9095 0,8489 Nord-ouest 0,842 0,7357 Abidjan 1 Source : INS (2010), Estimation des dépenses de santé des ménages en Côte d Ivoire en 2007 et 2008 pour les CNS 3.4. Traitement des données Les données collectées, tant primaires que secondaires, ont été saisies dans des fiches Excel (un pour chaque type d acteur : MSHP, autres ministères, bailleurs et ONG, assurances, entreprises, ménages) avec l appui de Abt Associates/ Health Systems 20/20. Elles ont été organisées de sorte à faciliter le traitement et la codification selon la classification CNS. Certains choix ont été faits pendant la saisie et la codification (détails à voir plus loin) Taux de change Le taux de change utilisé est de 479,3 Fcfa pour 1$US en 2007 ; 448,2 Fcfa pour 1 $US en 2008 ; et 655,957 Fcfa pour 1 euro Règlement des doubles comptages En croisant différentes sources pour la même information, une attention particulière a été portée à la «triangulation» de toutes les données qui concernent un même acteur afin de vérifier l exactitude de la dépense effectuée. Cet exercice a aussi permis d identifier et d éviter un certain nombre de «doubles comptages» (risque d inclure une dépense deux fois dans la base). En particulier, la base de données des bailleurs et des ONG a été contrôlée très attentivement (par exemple, quand un bailleur finance un autre partenaire ou une ONG). Les choix ont été faits pour chaque cas en croisant les informations et tout en s assurant de leur cohérence. En général, les questionnaires les mieux remplis qui permettaient d avoir davantage de détails sur l utilisation finale des fonds (en termes des prestataires et fonctions) ont été retenus. Un autre double comptage traité concerne la contribution des employeurs aux assurances. Cette information était collectée tant auprès des assurances qu auprès des employeurs. L information conservée dans la base CNS est celle provenant des assurances qui connaissent mieux les détails concernant l utilisation de ces fonds, et 32

33 donc permettent une classification plus précise des dépenses pour ce qui concerne les catégories «prestataires» et «prestations (fonctions)». La même méthode a été appliquée pour la même raison que précédemment pour ce qui concerne le double comptage dû à la contribution des employés aux assurances. L information provenant du questionnaire des assurances, et non pas celle de l enquête des entreprises, ni de l enquête ménages a été incluse dans la base CNS Base de données Une base de données sur Microsoft Excel comportant les données relatives aux valeurs de dépenses de santé sont qualifiées simultanément selon les classifications des quatre catégories et d autres éléments tels que les sources, les années de compte, les libellés, l activation des données, les types de comptes (Compte général, sous compte) et la date de saisie. Cette codification simultanée des catégories a également permis d éviter les doubles comptages et de sortir de façon aisée les tableaux et graphiques des CNS Codification des données Pendant la codification des dépenses des acteurs, certaines lignes de dépenses présentaient des difficultés de classification, en particulier quand le type de prestataire, le montant et/ou le type de fonction utilisé n était pas évident. L équipe CNS a dû formuler des hypothèses sur lesquelles elle s est basée pour la codification. L équipe a veillé à ce que ces hypothèses restent cohérentes dans toute la base de données et soient bien documentées. Un choix a du être fait pour la classification des hôpitaux car l enquête ménages regroupait tous les hôpitaux dans une même catégorie, excepté les CHU et les cliniques. L option retenue à consister à regrouper sous le même code (HP ) les CHR, les HG et les hôpitaux confessionnels. Cette codification unique est utilisée pour toute l analyse des CNS, sauf dans l analyse partielle du MSHP où les détails des dépenses du Ministère de la Santé (HP =CHR, HP =HG, HP =Hôpitaux confessionnels) ont été exploités. Deux difficultés de classifications ont été rencontrées pour les bailleurs : (1) Quand un bailleur déclare avoir acheté des médicaments antirétroviraux (ARV), il n était pas toujours possible de savoir à quel niveau dans la pyramide sanitaire ces médicaments étaient utilisés (dans un CHU, dans un hôpital régional ou général, ou dans un centre de santé). De plus, il était impossible d établir s ils étaient utilisés lors d une hospitalisation ou au cours d une consultation externe (ambulatoire). Les ARV ont donc été codés comme Fonction : «médicaments» et comme «ARV» dans le sous-comptes VIH-SIDA. Ils ont été codés «PSP» dans la classification des prestataires. Lorsque le type de prestataire et de fonction pour les ARV était évident, la codification correcte a été adoptée. Ces choix ont un impact important dont il faudra se souvenir pour l analyse des résultats des CNS. (2) Pour ce qui concerne les rubriques présentes dans le questionnaire des bailleurs : «prise en charge du VIH/SIDA» (qui comprend le Conseil et Dépistage, le traitement ARV, etc.) et «PTME», il était parfois difficile de connaitre le niveau dans la pyramide sanitaire dans lesquels les services ont été prestés. Le choix a été de les classer comme s ils avaient eu lieu dans les «HG, CHR, confessionnels» 33

34 (HP ). L équipe a fait l hypothèse qu en 2007 et en 2008 les bailleurs se focalisaient davantage sur le renforcement du niveau 2 de la pyramide sanitaire pour ce qui concerne la prestation des soins liés au VIH/SIDA afin de se conformer à la réalité du terrain. Le mot traitement ARV, dans le cas du présent exercice des CNS correspond à tous les intrants hors ARV mis à la disposition des structures pour la prise en charge médicale des PVVIH. Dans le cas de ménages, pour la majorité des dépenses, le type de prestataire utilisé est clairement défini. Toutefois, dans une minorité des cas, certaines dépenses apparaissent comme prestées dans un «autre lieu de consultation ou lieu non précisé». Les choix suivants ont été adoptés pour pouvoir codifier les prestataires (HP) (Tableau 5). Lorsque la formulation d hypothèses semblait trop hasardeuse, ou trop forte, la catégorie «nsk» (dépenses non spécifiées par type) a été préférée. Tableau 5 : Choix de codification pour les données ménages Type de services Consultation Prénatale VIH/SIDA Suivi Médical des enfants Consultation Bilan Médical Vaccination Hospitalisation Examen Médical Autre Source : équipe CNS, 2010 Prestataire Centre de santé HG, CHR, hop confessionnel Centre de santé Nsk Nsk Centre de santé HG, CHR, hop confessionnel Nsk Nsk Clé de répartition Dans certains cas, et en particulier pour ce qui concerne la codification des dépenses du secteur public (Ministères), il était difficile de connaitre la répartition entre «hospitalisations» et «consultations ambulatoires» pour certains prestataires (en fait, le MSHP donne un budget aux différents hôpitaux sans savoir quel montant sera dépensé pour des hospitalisations et celui qui sera dépensé pour des consultations). Pour résoudre ce problème, il a été décidé que : (1) les centres de santé ne produisaient que des services ambulatoires ; (2) pour ce qui concerne les hôpitaux, la clé de répartition suivante a été dégagée de la base de données relative au recouvrement des coûts faits par les ménages (informations fournies par le système financier du secteur public du MSHP). Cette base a fourni des indications sur le pourcentage de la dépense de ménages réalisées pour des hospitalisations et pour des consultations : 40,6% des dépenses faites dans les hôpitaux sont faites dans des services ambulatoires (HC 1.3.1) ; 59,4% des dépenses faites dans les hôpitaux sont relatives à des hospitalisations (HC 1.1). Une fois la codification finalisée, les données ont été introduites dans la base des données finale des CNS. Les tableaux croisés dynamiques standards des CNS ont été 34

35 produits en croisant les catégories deux à deux: Sources, Agents, Prestataires et Fonctions Limites de l étude Cet exercice des CNS représente le premier conduit en Côte d Ivoire. Il se limite donc à l analyse de quatre tableaux principaux des CNS et à celle du sous-compte VIH/SIDA. Il n était pas possible de conduire une analyse en terme de dépenses par genre, par sousgroupes socio-économiques, ni par région. Les principales contraintes du présent exercice CNS sont liées à la disponibilité des données sur la répartition par prestation (fonction) et par prestataires de certaines dépenses et aux limites de collecte des données. Comme décrit dans le paragraphe précédent, le manque d informations détaillées sur le type de prestataire et de prestation (fonction) pour la codification de certaines dépenses, nous a obligé à faire des hypothèses qui ont des conséquences sur l analyse présentée dans le prochain chapitre, dont les plus fortes sont : - Les dépenses de la «prise en charge du VIH/SIDA» et de la «PTME» financées par les bailleurs se font en 2007 et en 2008 au niveau des HG et des CHR ; - Les ARV achetés par les bailleurs ont été attribués à la PSP en tant que prestataire, quand il n était pas possible de connaitre avec précision le prestataire au niveau duquel ils étaient utilisés ; - Pour répartir les dépenses faites par les Ministères dans les hôpitaux entre les «hospitalisations» et les «consultations ambulatoires» une clé provenant de la base du recouvrement des coûts a été utilisée (40,6% pour les services ambulatoires ; 59,4% pour les hospitalisations ; - Les frais liés à l administration publique (abonnements en eau, électricité, téléphone, salaires, etc.) ne répondent pas à une règle fixe au sein de l administration publique. Ils sont mentionnés dans certains niveaux mais pas dans d autres et sont par conséquent très difficiles à saisir. Les enquêtes organisées spécifiquement pour les CNS ont permis de collecter de nombreuses données. Toutefois, pour ce premier exercice certaines données ne sont pas disponibles et n ont donc pas pu être incluses dans les tableaux CNS. Les dépenses de santé des collectivités territoriales n ont pas pu être toutes captées. Les seules qui ont été collectées sont celles qui figurent dans le budget du Ministère de la santé, donc provenant du Ministère de l Economie et des finances. Les dépenses effectuées sur la base des ressources propres des collectivités ou de leurs autres sources n ont pas été collectées. Ce point devra être corrigé lors des prochains exercices en raison de la mise en œuvre de la décentralisation. Ceci permettra d apprécier la contribution des collectivités et de mieux apprécier les secteurs vers lesquelles elles orientent leurs priorités de financement. Les dépenses administratives des assurances sont également exclues parce les questionnaires renseignés ne donnent pas des informations suffisamment précises pour faire des extrapolations. Même si la part de ces dépenses est infime en comparaison au 35

36 montant global des dépenses de santé, ce point devra être corrigé dans le prochain exercice. Les dépenses administratives des ONG sont aussi exclues parce que nous ne disposons pas des informations détaillées sur cette question. Soit parce qu elles ne sont pas intégrées pendant le remplissage du questionnaire par les ONG, soit parce les bailleurs des ONG ont été utilisés comme sources d information et que forcément ces derniers ne connaissent pas les montants utilisés pour les services administratifs des ONG. Les dépenses du secteur informel ne sont pas incluses dans les données du secteur privé. Ces dépenses ont été captées via la consommation des ménages. Les «frais de séjour et de transport des personnes accompagnants le malade au cours d une hospitalisation» sont disponibles dans l enquête ménages ENV Toutefois, dans l impossibilité de distinguer les dépenses pour le séjour des accompagnants (qui ne doivent pas être incluses dans les CNS) et des dépenses de transport (qui doivent être incluses) cette rubrique estimée à 17 milliards de Fcfa n a pas été incluse dans les CNS. En revanche, les frais indirects soutenus par les malades (incluant leurs dépenses de transport) sont inclus dans les CNS. Enfin, pour ce qui concerne les analyses relatives aux dépenses des ménages, en particulier dans le domaine du VIH, il faut se rappeler que l enquête ENV2008 est une enquête ménages concernant aussi bien des malades que des non malades et donc aussi bien des PVVIH que des personnes non infectées ou dont le statut n est pas connu. Cette enquête a eu recours à des enquêteurs pas forcément du corps médical et ne peut donc pas capter correctement les informations relatives aux maladies stigmatisantes dont fait partie le VIH/SIDA. On peut donc supposer qu une très grande part des dépenses liées au VIH et faites par les ménages est sous-estimée et se fond dans l ensemble des autres dépenses de santé faites par les ménages. Ceci a quelques conséquences pour l analyse globale. Il est possible de supposer que la part des dépenses faites par les ménages pour des soins liés au VIH pourrait être plus importante. Même si les ARV sont gratuits depuis août 2008, il n en reste pas moins que tous les médicaments pour les infections opportunistes, les frais de consultation, le suivi biologique et les frais de transport étaient encore payants. Toutefois, ces différentes limites susmentionnées ne remettent pas en cause la qualité de l étude. En revanche, pour améliorer la qualité de l information recueillie, il serait préférable à l avenir, si les moyens disponibles le permettent d organiser une enquête ménage focalisée sur les questions de santé plutôt que d utiliser le module santé d une enquête ménages visant leur niveau de vie qui est moins spécifique et entraine nécessairement une perte d information. 36

37 4. RÉSULTATS DU COMPTE GÉNÉRAL Ce chapitre présente les résultats du compte général des premiers Comptes Nationaux de la Santé de la Côte d Ivoire. Les informations relatives aux années 2007 et 2008 ayant été recueillies, une analyse comparative entre les deux années est proposée. Les grandes masses des flux financiers du compte général ainsi que celles du souscompte VIH/SIDA sont d abord analysées. Ensuite, une analyse plus approfondie des données du MSHP et des bailleurs est proposée Dépense totale de Santé (DTS) En Côte d Ivoire, la Dépense Totale de Santé (DTS) est passée de F CFA à F CFA entre 2007 et 2008, soit un taux de croissance de 9,94%. La part des dépenses totales de santé dans le PIB reste relativement constante (5,7%) 29. Rapportée à la taille de la population ivoirienne, la DTS représente respectivement ,5 F CFA (58 $US) et ,6 F CFA (66 $ US) par habitant et par an en 2007 et 2008 (Tableau 6). Selon l étude de la Banque Mondiale sur l allocation de ressources et l acquisition de services de santé en Afrique, «les dépenses totales de santé en Afrique s échelonnent entre 4$US en Ethiopie et 230 $US en Afrique du Sud avec une médiane qui s établit à 18 $US et une moyenne de 30 $US si l Afrique du Sud n est pas incluse et de 40 $US lorsqu elle est prise en compte» 30. Avec 58 $US en 2007 et 66 $ US en 2008, la Côte d Ivoire fait partie des pays d Afrique Sub-Saharienne qui dépensent le plus dans le domaine de la santé. Selon une étude publiée par l OMS en 2000, citée par la Banque mondiale (2006), «Parmi les 44 pays pour lesquels des données sont disponibles en , seulement 10 ont consacré plus de 5% de leur PIB aux services de santé». Notons toutefois que ces résultats datent de plus de 10 ans et qu il serait intéressant de comparer les données disponibles avec des résultats récents. En outre, une analyse détaillée de ces dépenses peut permettre d expliquer leur opportunité vis-à-vis des priorités que c est fixé le pays. 29 Celle des dépenses publiques de santé dans le budget global de l Etat restent elles aussi constantes autour de 5% pour les deux années. 30 Marek T., Eichler R., Schnabl P., Allocation de ressources et acquisition de services de santé en Afrique : Qu est-ce qui est efficace pour améliorer la santé des pauvres?, Série des documents de travail sur le développement humain dans la Région Afrique n 105, 2006, p7. 37

38 Tableau 6 : Résumé des principaux résultats des CNS 2007 et 2008 Indicateurs Socio Economiques Généraux Variation 08/07 Franc XOF USD Franc XOF USD Franc XOF Indicateurs Macro Economiques PIB en milliards 9 750,0 20, ,0 24,03 10,5% PIB par habitant ,4% Budget du MSHP/budget de l Etat 4,7% 4,5% Indicateurs des Comptes Nationaux de la Santé (comptes généraux) Dépense Nationale de Santé en milliards 565,2 1,18 620,6 1,38 9,8% Dépense Totales de Santé en milliards 558,0 1,16 613,4 1,37 9,9% Dépense Nationale de Sant par habitant ,5 58, ,6 66,55 6,7% Dépense Totales de Santé par habitant ,2 57, ,5 65,78 6,9% Dépense Nationale de Santé rapportée au PIB 5,8% 5,8% Dépense Totales de Santé rapportée au PIB 5,7% 5,7% Sources de Financement en milliards Public 91,6 0,19 101,9 0,23 11,2% Privé (y compris ménages) 413,8 0,86 432,3 0,96 4,5% Reste du monde 52,5 0,11 79,2 0,18 50,7% Agents de financement en milliards 0,00 0,00 Public 109,2 0,23 122,1 0,27 11,8% Privé (y compris ménages) 409,1 0,85 427,0 0,95 4,4% Reste du monde 39,7 0,08 64,3 0,14 61,8% Dépenses des ménages en milliards 0,00 0,00 Dépense totale de ménages 403,0 0,84 422,7 0,94 4,9% Versements directs des ménages 388,6 0,81 406,8 0,91 4,7% Sources de Financement rapportées aux dépenses totales de santé Public 16,4% 16,6% Privé 74,2% 70,5% Reste du monde 9,4% 12,9% Agents de financement rapportés aux dépenses totales de santé Public 19,6% 19,9% Privé 73,3% 69,6% Reste du monde 7,1% 10,5% Dépenses des ménages Dépense totale de ménages rapportée aux dépenses totales de santé 72% 68,9% Versements directs des ménages rapportés aux dépenses totales de santé 70% 66,3% Dépense des ménages par habitant ,4 41, ,9 45,33 2,0% Versements directs des ménages par habitant ,1 40, ,6 43,62 1,8% Population , ,0 2,9% Taux de change (F CFA US$) 479,3 448,2-6,5% 38

39 Sous compte VIH/Sida en milliards Dépense Totale de Santé VIH/Sida 46,8 0,10 64,7 0,14 38,3% Dépense Nationale de Santé VIH/Sida 46,9 0,10 64,8 0,14 38,0% Dépense Totale VIH/Sida 50,8 0,11 70,7 0,16 39,2% Dépenses totales de santé par habitant 2 314,8 4, ,3 6,94 34,4% Dépenses totales de santé en VIH/Sida rapportée aux Dépenses totales de santé (comptes généraux) 8,4% 10,6% 25,8% Sources de Financement des Dépenses totales de santé liées au VIH/Sida en milliards Public 3,7 0,01 4,8 0,02 29,5% Privé 3,2 0,01 2,8 0,02-12,0% Reste du monde (bailleurs) 39,9 0,08 57,1 0,10 43,1% Agents de financement des dépenses totales de santé liées au VIH/Sida en milliards Public 8,4 0,02 9,6 0,02 13,9% Privé 8,5 0,02 8,5 0,02-0,9% Reste du monde (bailleurs, ONG et organisations internationales) 29,9 0,06 46,7 0,10 56,3% Répartition des dépenses totales de santé liées au VIH/Sida par Sources de Financement Public 7,9% 7,4% Privé 6,9% 4,4% Reste du monde (bailleurs) 85,3% 88,3% Répartition des dépenses totales de santé liées au VIH/Sida par agents de Financement Public 18,0% 14,8% Privé 18,3% 13,1% Reste du monde (bailleurs, ONG et organisations internationales) 63,8% 72,1% Sources : Données CNS CI, ; Institut National de la Statistique Une analyse approfondie par sources de financement, agents de financement, prestataires et fonctions de santé est proposée dans les sections suivantes Sources de financement : d où viennent les financements? Les Sources de financement (FS) sont les acteurs qui fournissent les ressources au système de santé. La classification des CNS répartie les Sources de financement en trois grandes catégories : les fonds publics, les fonds privés (comprenant les ménages) et les fonds provenant des partenaires extérieurs (fonds du Reste du Monde). Les masses globales des contributions de chacune de ces catégories en Côte d Ivoire sont les suivantes : - les fonds publics s élèvent à FCFA et FCFA respectivement en 2007 et 2008 ; - les fonds privés s élèvent à FCFA et FCFA respectivement en 2007 et 2008 ; - les fonds du reste du monde s élèvent à FCFA et FCFA respectivement en 2007 et

40 Le graphique 2 met en évidence la contribution de chaque catégorie en pourcentage de la DTS. Il ressort que le système de santé de la Côte d Ivoire est très largement financé par les sources privées : 74% (2007) et 70% (2008). Suivent ensuite les sources publiques 16% (2007) et 17% (2008) et le reste du monde 9% (2007) et 13% (2008). Graphique 2 : Dépenses de santé en Côte d Ivoire par Source de financement (FS) (en % de la DTS) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 74% 70% 20% 10% 16% 17% 9% 13% 0% secteur public secteur privé reste du monde Source : données CNS CI 2007, 2008 Entre 2007 et 2008, les évolutions des contributions en valeur absolue de chaque secteur indiquent que le secteur public a augmenté sa contribution de 11,2% ; que le secteur privé a augmenté la sienne de 4,5% ; et que le reste du monde a quant à lui augmenté sa contribution de 50,7%. Au regard de la variation annuelle du financement, il faut noter que : (1) l'augmentation de la dépense dans le secteur privé est influencée par la méthodologie de collecte des données pour l année L enquête ENV 2008 retraçait les dépenses de santé des ménages pour l année Une enquête de cette ampleur sur un échantillon représentatif de la population générale ne peut être envisagée avec une trop grande fréquence étant donné son coût et les difficultés d organisation qu elle suppose. De ce fait, les dépenses de santé des ménages de 2007 ont été estimées à partir de celles de 2008 en utilisant un taux d inflation, les déflateurs régionaux et le taux de croissance de la population comme expliqué dans la méthodologie ; (2) la forte augmentation de la contribution du Reste du Monde indique une implication plus forte des partenaires internationaux dans l appui financier au secteur de la santé en Côte d Ivoire. En particulier, dans le domaine de la santé, la contribution des bailleurs multilatéraux a augmenté de 72% entre 2007 et 2008, quand les contributions respectives de la coopération bilatérale et des ONG internationales ont augmentée de 41% et 40%. Toutefois, comme cela sera analysé plus en détail plus loin, il faut noter que cette augmentation est attribuable presque exclusivement à une augmentation des dépenses du Reste du Monde dans le domaine du VIH/SIDA, et non dans le système de santé en général. Afin d apprécier les détails de la contribution de chaque secteur et en particulier celle des ménages et afin de mesurer le poids supporté par ceux-ci dans la prise en charge de leur état de santé, il est fort intéressant de désagréger d une part la catégorie des fonds privés entre la contribution des ménages et la contribution des autres acteurs privés 40

41 (employeurs, ONG nationales, etc.) et d autre part de distinguer les différents acteurs du RDM (Graphique 3 et Annexe 6). Graphique 3 : Dépenses de santé en Côte d Ivoire par Source de financement (FS) détaillée (en % de la DTS) Source : données CNS CI 2007, 2008 Cette désagrégation montre une très forte implication des ménages dans les dépenses de santé en Côte d Ivoire. La part des dépenses de santé faite par les ménages (dépenses directes et indirectes) dans la dépense totale de santé en Côte d Ivoire s élève à 72% (2007) et 69% (2008). Cette contribution correspond à F CFA (2007) et F CFA (2008) (Tableau 6 et Graphique 3). Lorsque les ménages dépensent pour leur santé F CFA (45,7 $US) en 2008, l Etat ivoirien dépense Fcfa (10,2 $US) et les partenaires au développement Fcfa (5,8 $US). (Graphique 4). Ainsi, les ménages dépensent 7 fois plus pour leur santé que ne le font les partenaires au développement pour la santé des ivoiriens et 4 fois plus que ne le fait l Etat de Côte d Ivoire pour la santé de ses citoyens. Graphique 4 : Dépenses de santé en Côte d Ivoire par Source de financement (FS) par habitant Fcfa Fcfa Source : données CNS CI 2007,

42 Selon les estimations faites par l OMS, au sein de la région UEMOA, en 2005, la Côte d Ivoire était, le pays où la contribution des ménages aux dépenses de santé était la plus élevée (Graphique 5). Graphique 5 : Part des dépenses de santé financées par les ménages dans les pays de l UEMOA (en %) Benin Burkina Faso Côte d'ivoire Guinea-Bissau Mali Niger Senegal Togo Sources : OMS Une faible part des dépenses faites par les ménages (4%) est affectée aux mécanismes de mutualisation des risques maladie et au prépaiement des dépenses de santé. Ces dépenses, appelées «dépenses indirectes» sont effectuées d abord via la MUGEFCI (1,8%) et les mutuelles des corporations publiques (1,1% en 2007 et 1,2% en 2008) ciblant les fonctionnaires et agents de l Etat mais aussi et dans une plus faible mesure via la CNPS (respectivement 0,4% et 0,5% en 2007 et 2008), et les entreprises privées dans le cadre des contributions sociales des travailleurs (0,2% en 2007 et 2008), et enfin via les assurances privées (0,1% en 2007 et 2008) pour la couverture volontaire du risque maladie (graphique 7) 42

43 Graphiques 6 : Distribution des dépenses des ménages affectés à la santé en 2008 Source : données CNS CI 2007, 2008 Le taux de pénétration des systèmes de prépaiement et de couverture du risque maladie au sein de la population ivoirienne est particulièrement faible. Il est très en deçà de la tendance sous régionale. La plupart des pays de la CEDEAO ont développé soit des systèmes d assurance maladie de type obligatoire (cas du Ghana), ou des systèmes de micro assurance santé de type mutuelle de santé (cas du Sénégal : 5,6% 31 ) qui permettent de réduire considérablement l impact de la maladie sur la vie des ménages. Les assurances privées en Côte d Ivoire sont donc peu développées et s adressent principalement à des adhérents résidents en milieu urbain dont les revenus sont stables et réguliers alors que la population rurale a des revenus saisonniers ou variables. Parallèlement aux assurances privées, se développe un embryon de mutualisation du risque maladie représenté par la MUGEFCI et les mutuelles des corporations professionnelles publiques. Les mutuelles des corporations publiques se sont développées pour la plupart au cours de ces 10 dernières années (Fonds de prévoyance militaires, Fonds des agents du trésor public, Fonds de la Police, etc.). Tous ces systèmes concernent la clientèle des zones urbaines au détriment des ruraux (sans doute faute d offre de services conventionnée), alors que le besoin est plus pressent en milieu rural où le taux de pauvreté (62,5%) est 2 fois plus élevé qu en milieu urbain (29,5%) selon l ENV2008. Les données de l ENV2008 et celles des CNS 2007, 2008 soulignent les efforts urgents qui doivent être entrepris afin de répondre aux besoins de santé des populations. Il serait utile de mettre en place des mécanismes de prépaiement visant à réduire le poids financier de la maladie sur les ménages. Les données de l ENV2008 indiquent que seulement 8% des ménages ont bénéficié d une prise en charge partielle ou totale de leurs frais de santé, soit par des parents, une 31 Comptes Nationaux de la Santé du Sénégal, année

44 assurance, l Etat, une ONG. Cette prise en charge varie très fortement selon l état de pauvreté : 5,2% des ménages appartenant au quintile le plus pauvre ont bénéficié d une telle prise en charge ; ils sont 13,5% parmi les ménages du quintile le plus riche. En revanche plus de 96% des dépenses faites par les ménages sont des dépenses directement faites par eux (dépenses directes ou «out-of pocket»). Nous abordons l analyse de ces paiements dans la section suivante car dans ce cas, les ménages sont considérés comme étant des agents de financement Agents de financements : qui gère et contrôle les financements? Les agents de financement sont les acteurs du système de la santé qui se chargent de mettre en commun les ressources collectées auprès de différentes sources et de les distribuer entre les prestataires. Les masses globales gérées par ces agents ont évolué respectivement entre 2007 et 2008 de la manière suivante : - Le secteur public est passé de FCFA et FCFA (11,2%) ; - Le secteur privé est passé de FCFA et FCFA (4,5%) ; - Le reste du monde est passé de FCFA et FCFA (50,6%). Le secteur privé apparait comme le principal agent de financement. Le détail des désagrégations est proposé pour information en Annexe Dépenses gérées par les ménages Les données précédentes et le graphique 6 montrent clairement que les ménages sont non seulement les principales sources de financements du secteur de la santé en Côte d Ivoire mais aussi les principaux agents de financements de ce secteur. Ils gèrent en effet 70% (2007) et 66% (2008) de la DTS. Graphique 7 : Dépenses des Agents de financement (HF) de la santé en Côte d Ivoire (en % de la DTS) Source : données CNS CI 2007,

45 Soulignons que quand les dépenses de santé sont directement gérées par les ménages, c'est-à-dire quand ils n ont pas recours à un système de couverture du risque maladie, les dépenses en question sont des versements directs (out-of-pocket) faits par les ménages pour les soins de santé. Plus importante est la part de ces versements directs plus l accès aux soins est inégalitaire. Comme nous l avons déjà noté précédemment, les versements directs des ménages pour leur santé représentent en Côte d Ivoire pour les années 2007 et 2008 plus de 96% des dépenses de santé faites par les ménages. Ces versements confirment l absence de mécanismes de pré-paiements mettant les ménages dans une situation de grande vulnérabilité en cas de maladie (dépenses catastrophiques de santé). Selon l ENV2008, 18% des ménages auraient été confrontés à des dépenses catastrophiques. Cette forte proportion est synonyme d une quasi absence de protection financière en cas de maladie par l intermédiaire de mécanismes de pré-paiement ou de partage des risques liés à la santé et signale un risque important pour ces ménages de basculer dans la pauvreté suite à un épisode de maladie. Comme on pouvait s y attendre, la proportion des ménages confrontés à des dépenses catastrophiques est nettement plus élevée pour les ménages les plus pauvres. Néanmoins, preuve que la protection financière en matière de santé est très faible en Côte d Ivoire, une part non négligeable (7,4%) des ménages les plus riches subit également des dépenses de santé qui excèdent le seuil de 40% de leurs capacités à payer (Graphique 8). En outre, la Banque Mondiale précise que d importantes disparités existent entre les régions concernant la part de ménages confrontés à des dépenses catastrophiques. Ces disparités sont liées entre autres aux différences de richesse et d utilisation des services de santé qui existent entre les régions. Elle précise également que les ménages dirigés par une femme sont plus vulnérables de ce point de vue que ceux dirigés par un homme. En effet, 35% des ménages dirigés par une femme sont confrontés à des dépenses de santé catastrophiques contre 14% dans les ménages dirigés par un homme (Revue sectorielle Santé, 2010). Graphique 8 : Part des ménages confrontés à des dépenses de santé catastrophiques en fonction de la région de résidence (exemple de 8 régions sur 19) Source : ENV 2008 et analyse BM 45

46 Dépenses de santé gérées par le secteur public et par le reste du monde En 2007 et en 2008, le secteur public a géré 20% du financement de la santé et le reste du monde a quant à lui géré 7% (2007) et 10% (2008) des fonds. En passant des Sources aux Agents de financement, l importance relative (en %) du Reste du Monde diminue en faveur des agents de financement du secteur public. Une partie des financements provenant du Reste du Monde est donc gérée directement par les Ministères ou les Institutions de la République du secteur public. En particulier, le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique et le Ministère de la Lutte contre le SIDA sont les deux principaux ministères techniques en charge de la gestion des questions de santé de la population. Ils gèrent 16% du financement du RDM (15% pour le seul MSHP). S agissant du reste du monde en tant qu agent de financement, les 10% qu il gère se répartissent entre les agences bilatérales (1%), les agences multilatérales (3%), les ONG internationales (3%) et les partenaires d exécution à but non lucratif (3%) Prestataires des soins de santé : qui fournit les services de santé? Principaux prestataires des dépenses de santé Cette section présente la répartition des dépenses de santé par prestataire de soins, selon les catégories identifiées par la classification internationale des CNS et son adaptation au cas de la Côte d Ivoire (Annexe 1 et Graphique 9). Le graphique 9 montre que près de la moitié des dépenses de santé (48% en 2007 et 46% en 2008) sont faites dans des officines et chez les opticiens du privé 32. L «administration publique de santé», qui reçoit 8% (2007) et 10% (2008), constitue la deuxième importante poche de dépenses des fonds de la santé. Les salaires du personnel de l administration publique de santé sont inclus dans cette catégorie. La ventilation des dépenses liées aux ressources humaines n ont pas pu être ventilées entre les postes d affectation dans les différents niveaux de la pyramide sanitaire. Les établissements de référence de la prise en charge absorbent 18% de ce financement, dont 5% (2007 et 2008) aux CHU et établissements spécialisés (tels que l ICA et l IRF), 8% (2007 et 2008) aux CHR, HG et hôpitaux confessionnels et 5% (2007 et 2008) aux cliniques. Le niveau ambulatoire (public et privé confondu) n absorbe que 3% (2007 et 2008) des fonds. Quant aux «programmes de santé 33», ils utilisent 5% (2007) et 6% (2008) des dépenses totales du système. Notons aussi, la part relativement importante du recours avec la médecine traditionnelle avec 8% (2007 et 2008). Ces informations donnent une première idée sur l allocation des fonds dans le secteur de la santé pour pouvoir la comparer aux priorités du PNDS, et en particulier, à l amélioration de l accès aux soins de santé primaires tel que envisagé dans ce document programmatique. Davantage de détails désagrégés par source ou agent de 32 Cette catégorie concerne également les dépôts et les pharmacies ambulantes. Sont exclues les dépenses faites dans les pharmacies d établissement suite à une consultation ou à une hospitalisation. 33 La catégorie «fourniture et gestion des programmes de santé publique» (HP.5) comprend «la gestion et la fourniture de programmes de santé publique par des organismes publics et privé à la fois» (manuel des CNS de PHRPlus, page 151). Elle inclut donc non seulement les programmes verticaux du MSHP et autres ministères, mais aussi toutes les activités de santé publique du système sanitaire (inclus, par exemple, les activités à niveau communautaire des ONG). 46

47 financement (MSHP, bailleurs) sont présentés dans la suite du rapport. Toutefois, on peut déjà noter que d une façon générale, les fonds disponibles ne sont pas alloués en suivant ces principes prioritaires. En fait, il serait à la fois plus efficace et plus égalitaire d allouer la majorité des ressources aux niveaux les plus bas de la pyramide sanitaire, considérée comme étant la porte d entrée de la majorité de la population dans le système de santé et qui correspondent au niveau où plus des soins préventifs et de base devraient être prestés. Les résultats des CNS 2007 et 2008 indiquent au contraire que les soins ambulatoires ainsi que les programmes de santé sont insuffisamment financés. Graphique 9 : Répartition des dépenses en santé par Prestataire (HP) (en % de la DTS) Sources : données CNS CI 2007, 2008 Puisque les ménages sont les premiers contributeurs au financement du secteur de la santé mais aussi les principaux agents de financement, la répartition de la dépense totale de santé par prestataire telle que présentée ci-dessus est fortement influencée par leurs choix qui sont présentés de façon plus détaillée dans la section suivante Choix des prestataires faits par les ménages Les tendances des ménages concernant leurs choix de prestataires au cours des années 2007 et 2008 sont identiques. Les informations collectées pour 2007 sont superposables à celles de Globalement les ménages en tant qu agent de financement s orientent essentiellement vers les officines pour faire face à leurs besoins de santé (Graphique 10). 47

48 Les dépenses faites dans les officines 34 et chez les opticiens représentent 66,0% des paiements directs effectués par les ménages. Il s agit du poste de dépenses le plus important. Après les dépenses faites dans les officines, 11,5% des dépenses directes faites par les ménages concernent les services des tradithérapeutes. Graphique 10 : Parts des dépenses par prestataire choisi par les ménages en tant qu agents de financement (en % de la dépense totale de santé des ménages) Sources : données CNS 2007, 2008 Le poste des dépenses faites pour le recours effectués dans les établissements sanitaires représente à peine 13,3% de leurs dépenses tous types d établissements confondus. La faible utilisation des établissements sanitaires est remarquable. Les structures sanitaires publiques consomment environ 9% des dépenses des ménages tandis que celles du secteur privé représentent 4% des dépenses directes des ménages. En ce qui concerne les services publics, la répartition des dépenses de santé des ménages selon le niveau de la pyramide sanitaire auxquels appartiennent les établissements montre que c est le niveau intermédiaire, composé des hôpitaux généraux et des centres hospitaliers régionaux auxquels ont été ajoutées les structures confessionnelles (faible en nombre), est le niveau qui consomme le plus de ressources des ménages en matière de santé. Le niveau des établissements sanitaires de premier contact, dit public ambulatoire dans le cadre des CNS, représente à peine 3% des dépenses directes des ménages. Quand au niveau tertiaire, celui des CHU il représente 1% de leurs dépenses directes (Graphique 10). Les résultats de l ENV2008 sur les recours aux soins des ménages menés auprès d un échantillon représentatif de la population ivoirienne montrent en effet l accès très 34 Concernent aussi les dépôts, et les pharmacies ambulantes. Sont exclues les dépenses faites dans les pharmacies d établissements suite à une consultation ou à une hospitalisation 48

49 inéquitable aux personnels qualifiés selon le statut de pauvreté des individus. Non seulement le nombre de consultations dépend du taux de pauvreté (50,1% des personnes qui n ont pas consulté un personnel de santé ou un guérisseur sont pauvres contre 34,4% parmi ceux qui ont consulté deux fois) mais aussi le type de personne consultée (le taux de pauvreté est de 52,7% parmi les personnes qui ont consultées un guérisseurs ; de 41,2% parmi celles qui ont eu recours à une sage-femme ou à un infirmier ; 23,3% par les malades qui ont consultés un médecin) (ENV2008) (Graphique 11). Graphique 11 : Répartition des malades selon le type de personnel consulté et le statut de pauvreté Source : ENV2008 Selon ce graphique, les interventions doivent être orientées vers le premier niveau de recours afin de permettre à une bonne partie de la population majoritairement pauvre d accéder aux services de santé. 49

50 4.5. Fonctions sanitaires: sur quoi et où sont dépensés les financements? Répartition des fonctions sanitaires tous les acteurs confondus L analyse par fonctions sanitaires permet de savoir quels sont les biens et services consommés grâce aux dépenses faites. Comme l indique le graphique 12, l essentiel des dépenses totales de santé servent à acheter des biens médicaux (médicaments, produits pharmaceutiques, etc.) (58% en 2007 ; 56% en 2008). Les soins ambulatoires quelque soit le type de prestataire représentent 12% des DTS de 2007 et Les hospitalisations et les services de santé publique ont induit des parts de dépenses similaires 7% (2007) et 8% (2008). Graphique 12 : Répartition des dépenses en santé par Fonction sanitaire (HC) (en % de la DTS) Sources : données CNS 2007, 2008 Etant donné les gros défis auxquels doit faire face la Côte d Ivoire en terme de santé publique, il semblerait opportun de pouvoir augmenter les dépenses de santé destinées aux services de santé publique. En effet, la revue sectorielle santé 2010 a indiqué que concernant l atteinte des OMD, la Côte d Ivoire a encore beaucoup de chemin à parcourir du point de vue du paludisme, de la santé maternelle et infantile, de la malnutrition. Analysons en détail la catégorie «services de santé publique» (graphique 13). 50

51 Graphique 13: Répartition des dépenses entre les «services de santé publique» (en % des dépenses de services de santé publique) Source : données CNS CI 2007, 2008 La majorité des ressources destinées aux services de santé publique (63% 35 en 2007, 66% en 2008) est dépensée pour la prévention des maladies transmissibles, telles que le VIH/SIDA, tuberculose, ou le paludisme. La santé maternelle et infantile (vaccination, planning familial, etc.) a reçu un tiers des fonds en 2007 et 32% en Rapporté à la dépense totale de santé pour chaque année, alors la santé maternelle et infantile a reçu 2,3 % de la DTS de 2007 et 2,6 % de la DTS de Le reste des dépenses faites pour l acquisition de services de santé publique est réparti entre les services de promotion de la santé, la prévention de maladie non transmissible. Cette répartition n est pas en adéquation avec les priorités épidémiologiques du pays Répartition des fonctions sanitaires des ménages Comme déjà indiqué pour l analyse des répartitions des dépenses par prestataire, la répartition de la Dépenses Totales de Santé en Côte d Ivoire est très influencée par les choix faits par les ménages. En conséquence des préférences des ménages, le graphique 12 montre clairement que plus que la moitié des dépenses (58% en 2007 et 56% en 2008) est faite pour des biens médicaux Analyses des dépenses du Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique Le Ministère de la Santé et de l Hygiène Publique (MSHP) est chargé de mettre en œuvre la politique de santé du gouvernement. Cette politique a pour objectif global l amélioration des conditions socio-sanitaires de la population. 35 Attention : le 100% se réfère à la totalité des dépenses en santé publique et non pas à la DTS 51

52 L analyse de cette section se focalise sur les dépenses du MSHP en tant qu agent de financement, c est-à-dire, en tant qu institution qui reçoit des fonds de d autres sources de financements, et qui gère ces fonds en prenant des décisions quant à leur allocation par prestataire et par fonction sanitaire. Les paragraphes serviront d abord à analyser les sources de financement du MSHP, et ensuite les prestataires et fonctions qui sont financés par le MSHP. Dans le cadre de l élaboration des CNS, il convient de préciser que depuis 2000, la Côte d Ivoire s est engagée dans un processus de décentralisation de l ensemble des activités techniques du gouvernement. Ainsi en matière de santé, des transferts en capital ont été faits sur le budget du MSHP en direction des collectivités décentralisées pour les activités de construction, de réhabilitation, d équipement et rééquipement des structures sanitaires hors EPN. Ces transferts en capital sont gérés par la Direction des Opérations des Collectivités Décentralisées à la Direction Générale du Budget et des Finances (DGBF). Pour cette raison, il a été retenu de coder les collectivités territoriales mêmes, et non pas le MSHP en tant qu agent de financement. Dans la pratique, le MSHP n a aucun moyen de contrôle ou de vérification sur ces différentes activités. Le budget de ces collectivités est de F CFA en 2007 et F CFA en En outre, rappelons que les dotations relatives aux services de santé connexes (telles que la recherche et la formation, codées de HC.R2 à R5) ne sont pas inclues dans la Dépense Totale de Santé (DTS) et donc elles ne font pas partie des montants analysés dans la suite. La dotation des services de santé connexes en 2007 est de F CFA est de F CFA en Les sources de financement du MSHP La principale source de financement du Ministère de la santé et de l Hygiène Publique (MSHP) est le Ministère de l Economie et des Finances (MEF). Le budget du MSHP est financé essentiellement par l Etat à travers MEF, qui contribue pour la grande majorité des ressources du MSHP (94% en 2007 et 93% en 2008). Le reste du financement provient du reste du monde qui comprend la coopération bilatérale, la coopération multilatérale et les ONG internationales. Les dépenses de santé exécutées par le MSHP en provenance du MEF s élève à FCFA en 2007 et FCFA en Il se réparti comme suit : Les dépenses d investissements qui ont connu une baisse de 10% passant de FCFA en 2007 à F CFA en Les dépenses allouées au fonctionnement d un montant de F CFA en 2007 étaient de F CFA en 2008, ce qui correspond à une augmentation de 16% pour cette période. 52

53 Tableau 7 : Sources de financement (FS) du MSHP Libellé Montant 2007 % Montant 2008 % MEF ,11% ,16% Autres fonds privés ,02% - 0,00% Coopération ,17% ,23% multilatérale Coopération bilatérale ,63% ,66% ONG Internationales ,01% ,01% Sources : données CNS 2007, % % Les prestataires financés par le MSHP L analyse de la répartition du financement du MSHP par prestataire indique qu une grande partie de ces financements sont orientées vers la rubrique «administration publique de santé». Elle seule représente 47% en 2007 des dépenses du MSHP, et 52% en 2008 (Graphique 14). Rappelons que cette rubrique comptabilise les salaires de tous les agents du Ministère de la santé, les dépenses centralisées telles que les abonnements en eau, électricité et téléphone du ministère. Graphique 14 : Répartition de la dépense du MSHP par prestataire (en % de la dépense totale du MSHP) Sources : données CNS CI 2007, 2008 Le second poste de dépenses du MSHP est celui des hôpitaux du niveau tertiaire (4 CHU, ICA, IRF, SAMU et CNTS) dont la majorité est concentrée à Abidjan. Ces établissements ont reçu 29% des fonds en 2007 et 27% en Dans le même temps, le niveau secondaire (CHR, HG et hôpitaux confessionnel) a reçu 3% des fonds et le niveau primaire qui regroupe tous les établissements de soins de base n a reçu que 4% des fonds. Enfin, 10% et 12% des fonds ont été dépensés respectivement en 2007 et 2008 pour les «programmes de santé publique». 53

54 Notons que les dépenses de la PSP, seule centrale d achat et d approvisionnement des médicaments des établissements publics de santé en Côte d Ivoire, ne représentent que 3% (2007) et 2% (2008) des dépenses totales faites par le MSHP. Selon les dispositions du décret du 13 juin 2002 portant organisation, attributions et fonctionnement de la PSP, les établissements sanitaires devraient s approvisionner intégralement auprès de cette centrale. Dans la pratique, une étude 36 menée en 2003 dans 10 formations sanitaires de base d Abidjan (publique et communautaire) montrait que les pharmacies d établissement disposaient de 54% des produits provenant de la PSP (65,4% dans les pharmacies d établissements publics contre 42,1% dans les pharmacies des établissements communautaires). La même étude démontrait que la plupart des produits disponibles dans les formations sanitaires était prescrits en DCI alors que les ordonnances externes l étaient en spécialités. La revue sectorielle santé qui a été menée en 2010 a mis en évidence l écart de prix entre les médicaments du secteur privé et celui de la PSP, secteur public. En effet suivant la revue sectorielle «pour un prix grossiste, un médicament dans le secteur privé coûtera 42% plus cher que dans le public. Comme la PSP obtient des prix plus faibles, les écarts de prix entre public et privé sont encore plus importants» 37. En augmentant la capacité de la PSP a mieux approvisionné l ensemble des établissements publics de santé et en augmentant la capacité des pharmacies des centres de santé à répondre à la prescription des prestataires, on contribuerait donc à mettre à la disposition des malades des médicaments moins onéreux. La mise en relation de ce résultat avec les dépenses de médicaments faites par les ménages dans le secteur privé, au cours de la même période étudiée, signale l urgence qu il y a à améliorer l accès aux médicaments génériques dans les établissements publics de santé et ce afin de limiter les coûts liés à ce poste et d améliorer les dépenses liées à cette fonction. Un des objectifs du PNDS vise à améliorer l accès aux médicaments. Il semble donc important de réfléchir sur la politique à déployer pour atteindre un tel objectif. L Etat a la possibilité de redéployer une politique d approvisionnement en médicaments essentiels en DCI comme cela se faisait dans le passé et qui permettrait de limiter les coûts des médicaments dans le secteur public tout en améliorant l accès aux soins dans les établissements publics de santé. 36 KOUAKOU K., MARQUIS M., CARRE N., JUILLET A. (2003), Etude comparative des coûts des prescriptions dans 10 formations sanitaires de base d Abidjan en 2003 (coûts des ordonnances au cours des consultations curatives, rapport ronéotypé, APROMACI/PASSI. 37 Revue du secteur santé 2010, Draft p

55 Graphique 15 : Répartition des dépenses du MSHP selon le niveau de la pyramide sanitaire (2008) Sources : données CNS 2007, 2008 Il apparaît clairement que le financement du MSHP est davantage orienté vers les dépenses de l administration au détriment des structures de soins de base qui sont de plus en plus fragilisées par le manque crucial de moyens financiers pour jouer pleinement leur mission (graphique 15). En outre, l attribution des fonds principalement au niveau tertiaire de la pyramide sanitaire remet en cause les objectifs du PNDS. D un point de vue programmatique, en mettant l accent sur le développement des soins de santé primaires et donc les soins dispensés dans les établissements de premier recours et les services offerts par les programmes de santé publique il serait utile et efficace de mettre également l accent financièrement en priorités sur ces soins. Si les établissements de santé de premier recours ne reçoivent pas les financements nécessaires à leur bon fonctionnement et utiles pour effectuer leurs missions, on peut alors comprendre que les patients s orientent davantage vers les officines privées, les guérisseurs et les établissements de référence sans doute mieux équipés et mieux pourvus en personnel de santé. L information détaillée est disponible en Annexe Les fonctions sanitaires financées par le MSHP Le graphique 16 montre la répartition des dépenses du MSHP entre les différentes fonctions sanitaires (voir Annexe 11 pour le détail des informations). 55

56 Graphique 16 : Répartition des dépenses de santé du MSHP par fonction Sources : données CNS 2007, 2008 L administration publique ressort clairement comme la principale catégorie de dépenses du MSHP. Elle utilise 55% (2007) et 52% (2008) des fonds totaux du Ministère de la Santé. Cette rubrique inclut les salaires, les indemnités, les abonnements (eau, téléphone, électricité, internet), les salaires des contractuels, les cotisations à la CNPS et les contrats de gardiennage (graphique 16). Les services de santé publique utilisent 8,5% et 9,5% des fonds (2007 et 2008) qui sont répartis principalement entre la prévention des maladies transmissibles (5% en 2007 et 6% en 2008) et la santé maternelle et infantile (3% en 2007 et 4% en 2008) (graphique 16). Il y a donc lieu de faire un effort compte tenu des objectifs du millénaires et de ceux que ce sont fixés le gouvernement. Les soins hospitaliers représentent 6% des dépenses totales en 2007 et 10% en 2008, tout comme les soins ambulatoires (6% en 2007 et 9,23% en 2008) La formation de capital financé par le MSHP La classification des CNS pour la catégorie «prestations (fonctions)» nous permet d isoler les fonds utilisés pour les investissements (formation de capital). Il est en effet intéressant de focaliser l analyse sur ces dépenses pour vérifier leur cohérence avec les priorités nationales. 56

57 Graphique 17 : Répartition des dépenses de formation de capital (HC.R1) du MSHP selon le niveau de la pyramide sanitaire (2008) (en % des dépenses totales de santé du MSHP) Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Suite à la crise politico-militaire que traverse la Côte d Ivoire depuis décembre 1999, l état des établissements de santé du pays s est beaucoup détérioré, surtout dans les zones géographiques Centre Nord et Ouest dans lesquelles les conséquences de la crise se sont faites le plus ressentir. Le PNDS , qui a été élaboré au moment où le pays s acheminait vers une sortie définitive de crise, vise à garantir à tous les citoyens et particulièrement aux plus démunis, un niveau de santé leur permettant de contribuer de manière plus efficace à l œuvre collective de consolidation de la paix et de relance du processus de développement de la nation. Le DSRP indiquant un taux de pauvreté particulièrement élevé dans les zones CNO (plus de 65% dans la région du Nord), on peut alors supposer que les efforts du gouvernement seront faits dans ces zones et l investissement, en particulier pour la réhabilitation des centres de santé primaires devrait être un des objectifs prioritaires du MSHP. Les dépenses d investissements du MSHP était de F CFA en 2007 et de F CFA en 2008 et elles représentent respectivement 12% et 10% des dépenses totales du MSHP en 2007 et 2008, avec une diminution de 10% entre les deux années. Le graphique 17 met en évidence la distribution de ces ressources par niveau de la pyramide sanitaire. La plus grande partie du budget d investissements (50% en 2008) est orientée vers les CHU et les établissements spécialisés essentiellement localisés à Abidjan au détriment des autres structures de santé, en particulier les établissements des premiers et seconds contacts de la pyramide sanitaire. Cette répartition peut ne pas sembler en adéquation avec les priorités programmatiques qui mettent l accent sur le niveau le plus proche de la population et en particulier celui capable d améliorer la santé de la population pauvre des zones post-conflit mais il est difficile de conclure sur ce point car les données analysées sont celles de 2007, et 2008 correspondant à la période des accords de Ouagadougou. L effet attendu ne pourra être mesuré qu à partir des données du prochain exercice des CNS qui analysera des données d une période bien 57

58 postérieure aux accords de Ouagadougou. Il sera alors possible d évaluer l adéquation entre les priorités programmatiques et financières Résumé sur l analyse du budget du MSHP En Côte d Ivoire, le financement du MSHP s élève à FCFA en 2007 et FCFA en Il repose essentiellement sur l Etat (MEF : 94% en 2007 et 93% en 2008). Cette intervention de l Etat est répartie entre les dépenses de fonctionnement qui représentent en moyenne 79% de la dépense totale du MSHP et les investissements qui s élèvent à environ 11% de 2007 à La répartition de l allocation du budget du MSHP constitue une faiblesse en ce qu elle ne tient pas compte du principe qui voudrait qu une large partie des fonds soit dépensées de façon prioritaire pour les établissements du premier niveau de la pyramide sanitaire car ils constituent la porte d entrée des patients dans le système et que le gouvernement s est fixé des priorités sur ce niveau. En pratique, les niveaux les plus bas de la pyramide sanitaire sont les plus faiblement dotés. Les nombreux besoins d investissements exprimés surtout aux niveaux primaire et secondaire sont faiblement satisfaits. La politique de soins de santé primaire (SSP) devant permettre d atteindre un niveau de santé socialement et économiquement productive est loin d être atteinte. En effet, la plus part des infrastructures sanitaires sont dans un état de dégradation assez poussée et leur rénovation et/ou réhabilitation n est pas systématiquement effectuée en raison du faible niveau des ressources allouées à l investissement (seulement 11%). De plus la participation de l Etat aux dépenses totales de santé reste encore insuffisante. Proportionnellement au budget global de l Etat, la part du en 2007 et en 2008 ne représente en moyenne que 4% du budget global. Or si l on mesure le ratio des dépenses publiques de santé sur le budget global de la Nation qui est de 5% en 2007 et en 2008, cette part reste en deçà des engagements pris par l Etat de Côte d Ivoire au niveau international. En effet, lors du Sommet d Abuja en 2001, les Chefs d Etat Africains ont pris l engagement d accorder désormais 15% du budget de l Etat à la santé de leur population. La Côte d Ivoire est encore loin de remplir cet engagement. Il faut donc poursuivre le plaidoyer pour qu au moins 15% du budget national soit orienté au secteur de la santé conformément aux recommandations de l OMS pour faire face aux actions prioritaires de la santé en adéquation avec la lutte contre la pauvreté et la situation de post-crise qui caractérise la Côte d Ivoire de Analyses des dépenses des bailleurs Les tableaux 8 et 9 présentent la répartition des financements accordés en 2007 et 2008 par les bailleurs (Coopération bilatérale, Coopération multilatérale, ONGs internationales) dans le système de santé ivoirien. De ces tableaux, il ressort qu entre 2007 et 2008 les bailleurs de fonds ont augmenté leur contribution de 50% dans les dépenses totales de santé, avec une part importante accordée à la lutte contre le VIH/SIDA. En effet, les fonds octroyés par les partenaires sont passés de en 2007 à en 2008, soit un accroissement de 51%. Respectivement en 2007 et 2008, 76% et 72% de ces fonds ont été affectés à la lutte contre le VIH/SIDA. L orientation des fonds PEPFAR dans la seule lutte contre le VIH/SIDA et 58

59 la priorité accordée par la plupart des bailleurs au VIH/SIDA peut expliquer ces résultats. Tableau 8 : Dépenses de santé faites par les bailleurs en 2007 et 2008 Coopération multilatérale Coopération bilatérale ONG internationales Total des dépenses FCFA % 30,3 67,3 2,4 100 Variation annuelle FCFA ,7% % 34,7 63,1 2,2 100 Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Tableau 9 : Dépenses de santé liées au VIH/SIDA faites par les bailleurs en 2007 et 2008 Coopération multilatérale Coopération bilatérale ONG internationales Total des dépenses FCFA % 11,1 87,4 1, FCFA % 11,7 87,2 1,1 100 Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Variation annuelle 43,1% Graphique18 : Répartition des dépenses en santé par catégorie de bailleurs en 2007 et 2008 Sources : données CNS CI 2007, 2008 Une grande partie des montants octroyés par les bailleurs provient de la coopération bilatérale (67% en 2007, 63% en 2008) et des ONG Internationales (30% en 2007 ; 35% en 2008) (graphique 18). 59

60 Agents de Financement choisis par les bailleurs Tableau 10 : Répartition des dépenses entre les agents de financement des bailleurs Agents de financements MSHP ,0% ,9% MEN ,5% ,2% MLS ,2% ,8% ONG Nationales ,0% ,0% Autres (entreprises parapubliques) ,3% ,0% Entreprises privées ,4% 0,0% Coop bilatérale ,8% ,0% Coop multilatérale ,2% ,0% ONG internationales ,4% ,9% Autres (compagnies privées internationales, agences d exécution à but lucratif) ,3% ,3% DTS des bailleurs % % Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Le tableau 10 met en évidence que les bailleurs de fonds gèrent eux-mêmes la majorité de leurs fonds (55% en 2007, 56% en 2008) pour exécuter directement les activités. Ils donnent ensuite à gérer leurs fonds aux autres agences d exécution à but lucratif de la catégorie RDM (20% en 2007 et 25% en 2008 : exemple MSH, Abt Associates) et aux grosses ONGs nationales (11% en 2007 et 8% en 2008 : exemple ACONDA). Le secteur public a bénéficié en 2007 et 2008 d environ 10% des fonds des bailleurs avec une part importante octroyé au Ministère de la Santé et de l Hygiène publique principalement pour l achat des ARV et d autres médicaments, la prise en charge médicale, les équipements des hôpitaux. La grande majorité des fonds des bailleurs servent à financer les programmes de santé (40% en 2007, 38% en 2008), puis les Hôpitaux Généraux, CHR et confessionnels (29% en 2007, 28% en 2008), la Pharmacie de la Santé Publique pour l achat des ARV (16% en 2007 ; 17% en 2008), et enfin les établissements publics ambulatoires (5% en 2007 et en 2008) (tableau 11) Prestataires choisis par les bailleurs 60

61 Tableau 11 : Répartition des dépenses des bailleurs par prestataire CHR, HG, confessionnels 28,8% 27,8% Cliniques 1,3% 0,7% Public ambulatoire 5,5% 4,9% Laboratoire 0,5% 0,4% CNTS 2,9% 4,2% PSP (ARV) 16,4% 16,5% Programmes de santé 40,2% 38,1% Administration publique 4,4% 7,3% Non spécifiées 0,0% 0,2% TOTAL 100% 100% Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Par ailleurs, la coopération bilatérale qui constitue la principale source de financement des bailleurs de fonds finance beaucoup plus le secteur primaire et les hôpitaux publics pour notamment l achat des médicaments, la réhabilitation d infrastructures sanitaires, l équipement des centres de santé, la vaccination, la Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME), etc Fonctions sanitaires financées par les bailleurs Tableau 12 : Répartition des dépenses des bailleurs par fonction Hospitalisation ,5% ,6% Ambulatoire ,9% ,8% Analyses médicales ,5% ,4% Médicaments ,7% ,3% Santé maternelle et infantile ,7% ,5% Prévention des maladies transmissibles ,5% ,6% Prévention des maladies non transmissibles ,0% ,0% Promotion de la santé ,2% ,8% administration publique de santé ,5% ,0% Formation de capital (investissement) ,6% ,9% non spécifiées 0,0% ,2% Dépenses totales de santé des bailleurs % % Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 En 2008, les bailleurs de fonds ont consacrés 37% de leurs fonds dans les actions de prévention des maladies transmissibles, puis dans l achats de médicaments (23%), dans 61

62 les soins de santé maternelle et infantile (12%), dans les soins ambulatoires (12%), et 11% dans les investissements (tableau 12). Ces résultats montrent que la prévention des maladies transmissibles (IST, du VIH/SIDA, de la Tuberculose et du Paludisme) ainsi que l achat des médicaments pour des soins curatifs sont les grandes priorités des bailleurs Répartition des investissements financés par les bailleurs Graphique 19 : Répartition des dépenses de Formation de capital des Bailleurs Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 La Formation Brute de Capital Fixe (FBCF) faite par les bailleurs en Côte d Ivoire représente l ensemble des investissements effectués pour l achat des engins roulants, les constructions et réhabilitation des hôpitaux et centres de santé. Elle a représenté 7% des dotations totales de bailleurs en 2007 et 11% en 2008 (graphique 19). Le graphique 19 fait ressortir les différents prestataires qui ont bénéficié au titre de l année 2007 et 2008 des investissements. Sur les montants octroyés au titre de la Formation Brute de Capital Fixe, respectivement 62% et 57% ont été versés aux CHR et aux Hôpitaux Généraux et confessionnels en 2007 et Les apports au niveau des programmes de santé ont connu un accroissement très significatif entre 2007 et Ils sont passés de 8% en 2007 à 34% en Quand au public ambulatoire, une diminution significative est notée passant de 27% en 2007 à 7% en 2008 (graphique 19). Ces résultats montrent que les partenaires au développement notamment la coopération bilatérale qui contribue en grande majorité dans la dotation totale des bailleurs s intéressent beaucoup au premier niveau de référence dans la pyramide sanitaire (au second niveau des établissements). La majorité de leurs fonds sont orientés vers les CHR et les Hôpitaux Généraux et confessionnels, pour entre autre, l achat de médicaments (ARV), la réhabilitation, la construction, l équipement. 62

63 Résumé sur les dépenses de santé faites par les bailleurs Les bailleurs de fonds (Coopération bilatérale, Coopération multilatérale, ONGs internationales) ont investi en 2007, Fcfa et en 2008, Fcfa soit un taux de croissance de 51%. La grande partie de ces fonds qui provient de la coopération bilatérale (67% en 2007, 63% en 2008), a été octroyée à la lutte contre le VIH/Sida pour l achat des ARV et des actions de prévention des maladies transmissibles. Les bailleurs de fonds gèrent eux-mêmes la majorité de leurs fonds (55% en 2007, 56% en 2008) pour exécuter directement les activités. Par ailleurs, La Formation Brute de Capital fixe (FBCF) faite par les bailleurs en Côte d Ivoire représente l ensemble des investissements effectués pour l achat des engins roulants, les constructions et réhabilitation des hôpitaux et centres de santé. Elle a représenté 7% des dotations totales des bailleurs en 2007 et 11% en Ces résultats montrent que les partenaires au développement notamment la coopération bilatérale qui contribue en grande majorité dans la dotation totale des bailleurs s intéressent beaucoup au premier niveau de référence dans la pyramide sanitaire. La majorité de leurs fonds sont orientés vers les CHR et les Hôpitaux Généraux et confessionnels pour entre autre l achat de médicaments (ARV), la réhabilitation, la construction et l équipement. 63

64 5. ANALYSES DU SOUS COMPTE VIH/SIDA 5.1. Dépenses totales de santé destinées à la lutte contre le VIH En 2008, sur les Fcfa de dépenses totales de santé inventoriées (DTS 2008) , FCFA ont été alloués à la lutte contre le VIH/Sida (soit 10,5% des financements du système de santé). Comparées aux dépenses de l année 2007, non seulement une augmentation des valeurs relatives est enregistrée mais aussi une augmentation des montants absolus des dépenses. Ce sont ainsi 8,4% de la DTS 2007 qui étaient alloués à la lutte contre le VIH/SIDA en Et au bout du compte les dépenses de santé liées aux activités de lutte contre le VIH/SIDA ont augmenté de 38% entre 2007 et 2008 (tableau 13). La Coopération bilatérale (coopération américaine, coopération française, coopération italienne, coopération allemande, coopération coréenne, coopération japonaise.) consacre l intégralité de ses financements aux activités de lutte contre le VIH tandis que la Coopération Multilatérale y consacre un quart de ses financements. Notons que le secteur public se focalise quant à lui sur le secteur de la santé en général puisque moins de 5% des dépenses de santé publiques sont orientées vers des activités de la lutte contre le VIH. Graphique 20 : proportion de financement consacrée au VIH par source de financement (en % de la DTS 2008) Sources : Données CNS CI, 2007, Les Sources de financement des activités de lutte contre le VIH/SIDA Les principales sources de financement des dépenses liées au VIH/SIDA sont les bailleurs, en particulier la Coopération bilatérale. Cette dernière contribuait à hauteur de 64

65 75% de la DTS-VIH 2007 et à hauteur de 77% de la DTS-VIH en 2008 avec en particulier une participation correspondant à près de 35 milliards en 2007 et à près de 50 milliards en 2008 (tableau 13 et graphique 20). Tableau 13 : Dépenses totale de santé destinées aux activités de lutte contre VIH/Sida par Source de financement En FCFA % DTS VIH En FCFA % DTS VIH variation annuelle MEF % % 30% Autres fonds publics % % 6% Employeurs % % 35% Ménages % % 5% ONG Nationales % % -36% autres fonds privés % % -84% Coopération multilatérale % % 51% Coopération bilatérale % % 43% ONG/OSBL internationales % % 12% DTS VIH % % 38% Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Même si la contribution du secteur public au financement de la lutte contre le VIH/SIDA est inférieure à 10% de la DTS-VIH, elle a augmenté significativement en valeur absolue entre 2007 et 2008 (38%) (Tableau 13 et graphique 21). Graphique 21 : Dépenses totale de santé destinées aux activités de lutte contre VIH/Sida par Source de financement (en % de la DTS VIH) Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Comme indiqué dans la méthodologie, il est fort probable que la contribution des ménages soit fortement sous-estimée compte tenu du type de données utilisées (ENV2008) qui recourent à des enquêteurs en dehors du corps médical et qui sont vraisemblablement confrontés à des sous déclarations dues à la conservation de leur statut pour les personnes vivant avec le VIH dans le but d éviter la stigmatisation. 65

66 5.3. Les agents de financement des financements destinés à la lutte contre le VIH/SIDA Les acteurs du Reste du Monde sont les principaux agents de financement des fonds destinés à la lutte contre le VIH/SIDA : 64% de la DTS-VIH 2007 et 72% de la DTS- VIH 2008 ont été gérés par ces acteurs. En valeur absolue ils ont géré un montant de financement en % supérieur à celui de 2007 (graphique 22). En particulier, les financements gérés par les organismes internationaux à but lucratif ont fortement augmenté en valeur absolue entre 2007 et 2008 (+88%). Les secteurs public et privé sont également utilisés comme agents de financement mais dans une moindre mesure. Le secteur privé a ainsi géré 18% de la DTS-VIH 2007 et 13% de la DTS-VIH de Quant au secteur public il a géré 18% de la DTS-VIH 2007 et 15% de la DTS-VIH 2008, ce qui correspondait à une augmentation des fonds gérés par le secteur public en valeur absolue de 13,9% (graphique 22). Graphique 22 : Dépenses totales de santé destinées aux activités de lutte contre le VIH/SIDA par agent de financement (en % de la DTS-VIH) Sources : Données CNS CI, 2007, Quels sont les prestataires chargés des activités de VIH/SIDA? Ce sont les hôpitaux du second niveau de la pyramide sanitaire qui bénéficient en proportion le plus des financements destinés aux activités de lutte contre le VIH/SIDA (30% de la DTS-VIH en 2007 ; 29% de la DTS-VIH en 2008). Les financements reçus par ces établissements ont enregistré une augmentation de 36% en valeur absolue entre 2007 et 2008 (Tableau 14). Viennent ensuite les programmes de santé (25% de la DTS- VIH en 2007 et 26% de la DTS-VIH en 2008). Les fonds gérés par ces programmes de santé en 2008 étaient 44% plus élevés en 2008 comparés à ceux de 2007 (tableau 14). 66

67 Tableau 14 : Dépenses totale de santé destinées aux activités de lutte contre VIH/Sida par Prestataire En FCFA % de la DTS-VIH En FCFA % de la DTS-VIH Variation annuelle CHU % % -42% CHR, HG, Hôpitaux confessionnels % % 36% Cliniques et polycliniques % % 62% Public ambulatoire % % -15% Laboratoire public % % 20% CNTS % % 115% Tradithérapeutes % % 5% PSP % % 53% Officines % % 5% Programmes de santé % % 44% Administration publique de santé % % 23% Non spécifié % % 534% DTS-VIH % % 38% Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Enfin, les dépenses faites auprès de la PSP représentent 19% de la DTS-VIH 2007 et 21% de la DTS-VIH Les dépenses faites sur ce poste ont augmenté en valeur absolue de 53% entre 2007 et 2008 (tableau 14). N oublions pas un des points méthodologiques concernant cette rubrique. Au cours de ces premiers exercices, le détail de l information relatif à la destination finale des ARV n était pas disponible. L hypothèse a été faite que tout passait par la PSP pour la distribution. Par conséquent, les dépenses d ARV sont regroupées dans cet établissement Quelles sont les activités et fonctions de lutte contre le VIH financées? Les ARV représentent le plus gros poste des fonctions financées dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA (38% de la DTS-VIH 2007 et 35% de la DTS-VIH 2008). Vient ensuite la distribution de préservatifs qui représente 12% de la DTS-VIH 2007 et 13% de la DTS-VIH Cette activité a enregistré une augmentation de 48% des fonds qui lui ont été destinés entre 2007 et La sécurité transfusionnelle représentait un poste important de la DTS-VIH de 2007 mais a quant à elle enregistré une baisse non seulement en valeur relative (3% de la DTS-VIH de 2008) mais aussi en valeur absolue entre 2007 et 2008 (-42%). A contrario les fonds dépensés pour les analyses ont fortement augmenté et sont passés de 2% de la DTS-VIH 2007 à 8% de la DTS-VIH 2008 correspondant à une augmentation des fonds en valeur absolue de +351% entre les deux années. Les fonds utilisés pour la PTME ont en proportion des DTS-VIH légèrement diminué (5% en 2007 ; 4% en 2008) mais ont enregistré une faible hausse en valeur absolue puisqu une augmentation de +7% est notée entre 2007 et

68 Tableau 15 : Dépenses totale de santé destinées aux activités de lutte contre VIH/Sida par fonctions En FCFA En % de la DTS-VIH En FCFA En % de la DTS-VIH Variation annuelle hospitalisation % % 22% hospitalisation de jour % % 602% prise en charge IST % 0% -100% prise en charge IO (TB) % % -8% ARV en ambulatoire % % 2% CDV en ambulatoire % 0% -100% non spécifiés % % 5% analyses % % 351% ARV (PSP) % % 47% médicaments pour les IO % % -60% autres biens médicaux % % -68% biens médicaux non spécifiés % % -42% PTME % % 7% CDV % % 118% sécurité transfusionnelle % % -42% prophylaxie post exposition % % 115% Programmes IEC/CCC % % -10% Distribution de condom % % 48% suivi et évaluation du VIH % % -6% Soins palliatifs % % 118% programmes de prévention non spécifiés % % 37% administration publique de santé % % 25% formation de capital % % 831% non spécifiées % % 534% % % 38% Sources : Données CNS CI, 2007, 2008 Les fonds destinés au Conseil de dépistage (CD) ont quant à eux augmenté légèrement en proportion de la DTS-VIH (3% en 2007 et 4% en 2008) mais ont enregistré une forte augmentation de leur valeur absolue entre 2007 et 2008 (+118%). Le même phénomène est noté pour les soins palliatifs (2% de la DTS-VIH 2007 ; 3% de la DTS-VIH 2008 ; augmentation de 118% de la valeur absolue entre 2007 et 2008) (tableau 15). Enfin, les dépenses d investissement (formation de capital) ont augmenté de façon remarquable entre 2007 et 2008 en valeur absolue (+831%) et représente en % de la DTS-VIH alors qu elles ne représentaient que 1% de la DTS-VIH de 2007 (tableau 15) Autres dépenses liées au VIH/SIDA De façon globale, les autres dépenses effectuées dans le cadre de la lutte contre le VIH en faveur du soutien social aux Orphelins du VIH, du Soins et soutiens aux PVVIH 68

69 (IGA, Soins et soutiens à domicile), du soutien juridique, et de la mobilisation sociale sont en nette progression entre 2007 à 2008 (+53,8% en valeur absolue) passant de FCFA en 2007 à FCFA en La quasi-totalité des financements destinés à ces activités proviennent des bailleurs (99% en 2007 ; 98% en 2008). Les principaux acteurs chargés de gérer ces financements sont les ONG internationales (55% de ces dépenses de 2007 ; 72% en 2008). Les acteurs du secteur public (Ministère de l Education Nationale, Ministère de la Famille et des Affaires Sociales ont géré 17% de ces dépenses en 2007 et 12% de ces dépenses en Résumé En résumé les dépenses de santé destinées aux activités de VIH/Sida ont enregistré une augmentation de 38% entre 2007 et 2008 et représentent 10,5% des financements disponibles dans le domaine de la santé en Les bailleurs de fonds, et en particulier la Coopération bilatérale sont les principales sources de financement pour la lutte contre le VIH. La Coopération bilatérale consacre la quasi totalité de ses financements à cette pathologie. Les ONG internationales sont les principaux agents de financements qui gèrent ces fonds. Elles consacrent en priorité les fonds aux CHR, HG et hôpitaux confessionnels en particulier pour financer les ARV et les préservatifs. Entre 2007 et 2008 une augmentation des financements accordés aux dépenses d analyses, au conseil et dépistage et aux soins palliatifs a été enregistrée alors que celles destinées à la sécurité transfusionnelle ont diminué. Enfin, les dépenses d investissement ont augmenté de façon remarquable entre 2007 et 2008 et représentent en 2008, 6% de la DTS-VIH alors qu elles ne représentaient que 1% de la DTS-VIH de De façon globale, les autres dépenses effectuées dans le cadre de la lutte contre le VIH en faveur du soutien social aux Orphelins du VIH, du Soins et soutiens aux PVVIH (IGA, Soins et soutiens à domicile), du soutien juridique, et de la mobilisation sociale sont en nette progression entre 2007 et

70 6. RÉSUMÉ, CONCLUSIONS DES COMPTES NATIONAUX DE LA SANTÉ 6.1. Résumé Ce rapport retrace les résultats des deux premiers exercices des Comptes Nationaux de la Santé réalisé en Côte d Ivoire. Ils sont limités aux dépenses de santé effectuées par les résidents ivoiriens pour des biens ou des services (activités) effectivement réalisées au cours des années 2007 et Les données pour ces exercices proviennent de plusieurs sources d information : Des données primaires collectées dans le cadre d une enquête par questionnaires menée auprès des entreprises privées, des compagnies d assurance et des bailleurs et ONG internationaux (les principales ONG nationales ont également été introduites) ; Des données secondaires qui proviennent des différents Ministères et des Institutions de la République de Côte d Ivoire, mais aussi les données de l enquête sur le Niveau de Vie des ménages réalisées en 2008 (ENV 2008) par l Institut National de Statistiques (INS) pour les dépenses de santé effectuées par les ménages, extrapolées pour l année Les données collectées ont été codifiées selon la classification nationale adoptée par l équipe technique des CNS puis ont été comparées à d autres sources de données disponibles dans la littérature ou auprès d autres acteurs du système de santé afin de s assurer de leur cohérence. Lorsque les informations utiles pour la codification n étaient pas entièrement disponibles, la formulation d hypothèses s est avérée nécessaire. L ensemble des hypothèses formulées pour la codification des données sont présentées dans la partie méthodologie de ce rapport. Les résultats des CNS indiquent une dépense totale de santé de Fcfa en 2008 ( Fcfa en 2007). Rapporté à la population ivoirienne estimée par l INS pour les années 2007 et 2008, cela représente une dépense totale de santé par habitant égale à Fcfa en 2008 soit 66,37 $US de 2008 ( Fcfa en 2007, soit 58,15 $US de 2007). Une augmentation de 9,94% est constatée entre 2007 et Cette augmentation est principalement due à un apport supplémentaire des sources de financements provenant des bailleurs de fonds (50,7%). Les fonds publics ont quant à eux augmenté de 11,2% entre les deux années. Les ménages sont les plus gros contributeurs aux dépenses totales de santé en Côte d Ivoire (72% de la dépense totale de santé en 2008 ; 69% de celle de 2007). Lorsque les ménages dépensent 47$US par habitant en 2008, le secteur public en dépense 11, et les bailleurs 9 (respectivement 43 $US, 10 et 5 en 2007). Une faible proportion des dépenses faites par les ménages est gérée dans le cadre de mécanismes de mutualisation des risques maladie (4% au total sont dépensés entre la 70

71 CNPS, les cotisations sociales dans les entreprises privées, la MUGEF-CI, les mutuelles de corporations publiques, assurances privées). Ceci signifie donc que 96% des dépenses de santé faites par les ménages sont gérés directement par les ménages euxmêmes. Rapportée à la dépense totale de santé, les dépenses directement gérés par les ménages représentent 66% de la DTS de 2008 (70% de celle de 2007). En comparaison, le secteur public et les bailleurs, en tant qu agents de financement, gèrent respectivement 20% et 10% des dépenses totales de santé en 2008 (respectivement 20% et 7% en 2007). Les ménages sont par conséquent les principaux agents de financement des dépenses de santé en Côte d Ivoire. Cette information met en évidence l absence de recours à des systèmes de couverture des risques maladie par la population ivoirienne. Le faible développement des activités du secteur formel et une forte proportion d individus ayant des revenus issus du secteur informel, la cherté des primes d assurance privée pour une population où près d une personne sur deux est considérée comme pauvre (taux de pauvreté national égal à 48,9% selon l ENV2008), la présence d une offre de services privés principalement localisée dans les zones urbaines sont autant d éléments qui peuvent expliquer ce faible recours aux mécanismes formels de couverture des risques maladie. Il faudra veiller à développer ces mécanismes pour améliorer l accès plus équitable aux soins de santé des ménages, et limiter les dépenses de santé catastrophiques des ménages dues aux risques de maladie onéreux qui les rendent plus vulnérables et peuvent les faire tomber dans un processus de pauvreté temporaire voire permanente. Les dépenses directement faites par les ménages sont essentiellement destinées aux officines, aux dépôts pharmaceutiques et à tous les points de vente ambulants informels (prestataires). Seules les dépenses de produits pharmaceutiques faites dans les pharmacies d établissement lors d une consultation ou d une hospitalisation ne sont pas prises en considération dans cette rubrique. Ainsi, l essentiel des dépenses faites par les ménages a servi à acquérir des médicaments et des produits pharmaceutiques (66% des dépenses directement gérés par les ménages en 2008). Les dépenses faites par les ménages auprès des tradithérapeutes viennent en seconde ligne (12% des dépenses directement faites par les ménages). Les dépenses faites pour des recours dans des établissements sanitaires publics représentent 9% des dépenses directes des ménages, celles effectuées pour des recours dans les établissements de santé privés représentent 4%. Mis en relation avec les résultats des recours aux soins analysés dans le rapport de l ENV 2008, ces résultats confirment la forte tendance des ménages à recourir d abord à l automédication, puis aux tradithérapeutes avant de consulter un personnel de santé qualifié (médecin, infirmier, sage-femme, assistant médical). Il est probable que la relative cherté des coûts d accès aux soins de ce personnel justifie les choix des ménages. En effet, les pauvres recourent moins souvent à ce personnel que les non pauvres. Quelque soit les agents de financements considérés, les dépenses de santé sont principalement faites dans les officines et chez les opticiens pour des produits 71

72 pharmaceutiques et des biens médicaux (46% en 2008 ; 48% en 2007). Les dépenses de santé faites dans les établissements sanitaires publics ambulatoire (de premier recours) correspondent à 3% des dépenses de santé ; celles faites dans les hôpitaux publics et confessionnels de second recours correspondent à 8% de la DTS de 2008 (idem pour 2007) ; quant aux dépenses faites dans les CHU elles représentent 5% de la DTS de 2008 (idem pour 2007). Les acteurs du système de santé en Côte d Ivoire consacrent autant de dépenses pour les soins reçus dans les hôpitaux du second niveau de la pyramide qu aux tradithérapeutes (8% de la DTS de 2008 ; idem pour 2007). Les programmes de santé, définis dans le cadre de la classification CNS comme regroupant tous les programmes de santé publique, qu ils soient ou non gérés par le MSHP, drainent 5% de la dépense totale de santé. Environ deux tiers de ces dépenses sont consacrées en particulier aux maladies transmissibles. De façon logique, quelque soit l agent de financement, les dépenses de santé sont principalement faites pour acquérir des produits pharmaceutiques et des biens médicaux (56% de la DTS en 2008 ; 58% de celle de 2007). Douze pourcents (12%) sont consacrés aux soins ambulatoires ; 8% aux hospitalisations (en 2008) autant que la part qui est consacrée aux dépenses pour des services de santé publique. Pour ce qui concerne le sous-compte VIH/Sida, les dépenses de santé destinées aux activités de VIH/SIDA ont enregistré une augmentation de 38% entre 2007 et 2008 et représentent 10,5% des financements disponibles dans le domaine de la santé en Les bailleurs de fonds, et en particulier la Coopération bilatérale est la principale source de financement pour la lutte contre le VIH. La Coopération bilatérale consacre la totalité de ses financements à cette pathologie. Les ONG internationales sont les principaux agents de financements qui gèrent les fonds destinés aux activités liées au VIH/Sida. Elles consacrent en priorité les fonds aux dépenses faites dans les CHR, HG et hôpitaux confessionnels en particulier pour financer des ARV, des préservatifs. Entre 2007 et 2008 une augmentation des financements accordés aux dépenses d analyses, au conseil et dépistage et aux soins palliatifs a été enregistrée alors que celles destinées à la sécurité transfusionnelle ont diminué. Enfin, les dépenses d investissement ont augmenté de façon remarquable entre 2007 et 2008 en valeur absolue (+831%) et représente en % de la DTS-VIH alors qu elles ne représentaient que 1% de la DTS-VIH de De façon globale, les autres dépenses effectuées dans le cadre de la lutte contre le VIH en faveur du soutien social aux Orphelins du VIH, du Soins et soutiens aux PVVIH (IGA, Soins et soutiens à domicile), du soutien juridique, et de la mobilisation sociale sont en nette progression entre 2007 à 2008 (+53,8% en valeur absolue). 72

73 6.2. Conclusions et Recommandations Au total comparativement aux autres pays d Afrique de l Ouest, le système de santé ivoirien dispose d un montant de financement très important (66$US/habitant en 2008) alors qu en moyenne, les pays d Afrique Sub-Saharienne, à l exception de l Afrique du Sud, ont une dépense de santé par habitant de 30$US. La structuration de ces financements traduit que ce système est très inégalitaire et en déphasage avec les priorités programmatiques que s est fixé le gouvernement dans son Plan National de Développement Sanitaire de la période En effet, alors qu un accent spécial devrait être mis pour rendre accessibles les biens et services de santé à toute la population nationale et en particulier les plus démunis, les ménages constituent la principale source de financement et sont les principaux agents de financements. Ils contribuent pour 72% de la dépense totale de santé en 2007 ( F CFA) et 69% de la DTS de 2008 ( F CFA). Seuls 4% de leurs dépenses passent pas les systèmes de couvertures de risque maladie qui concernent pour l essentiel les travailleurs du secteur formel localisé dans les principales zones urbaines du pays. La répartition des dépenses directes faites par les ménages (soit 96% de leurs dépenses) par prestataire et prestations (fonctions) concerne les médicaments, les recours aux guérisseurs et dans une moindre mesure les consultations ambulatoires auprès d un personnel de santé qualifié. Le poste des médicaments constitue leur principale dépense or ces dépenses se font essentiellement dans le secteur privé dans lequel les tarifs pratiqués sont très nettement supérieurs à ceux proposés dans le secteur public quand celui-ci est capable d approvisionner correctement les structures de santé nationale. Il est donc important de déployer une politique nationale d approvisionnement et de distribution des médicaments basée sur les génériques pour rendre accessibles financièrement les médicaments et favoriser la fréquentation des établissements de santé et en priorité les structures sanitaires de premier recours qui devraient constituer la porte d entrée des malades dans le système de santé. En 2007 et 2008, le MSHP, outre les dépenses d administration publique, a financé d abord les établissements de seconde référence (CHU, hôpitaux spécialisés) aux dépends des centres de santé de premier recours et des programmes de santé publique. L analyse des dépenses gérées par le Ministère de la Santé et de l Hygiène publique montre elle aussi l urgence de mettre en adéquation les objectifs programmatiques fixés au niveau national (en particulier l amélioration de l accès aux soins de santé primaires et de l accès aux médicaments) avec les financements que de tels objectifs impliquent. Bien que la dépense totale de santé soit élevée, la contribution de l Etat au financement du système de santé reste faible. Le budget de l Etat finalement alloué à la Santé par rapport au budget de l Etat n est que de 5% alors que la Côte d Ivoire s est engagée au 73

74 sommet d Abuja en 2001, comme de nombreux autres pays, à augmenter cette part à 15%. Une telle augmentation s avère urgente et nécessaire au regard des défis auxquels doit faire face le MSHP pour améliorer le système de santé national et orienter les fonds supplémentaires en direction des niveaux de premiers recours de la pyramide sanitaire (centres de santé, programmes de santé publique, amélioration de la distribution en médicaments génériques des pharmacies d établissements publics de santé). Dans cette perspective, et en relation avec les objectifs que s est fixé le gouvernement pour améliorer l accès aux soins de la population et en particulier les plus démunis, une réflexion approfondie sur la meilleure des stratégie pour mettre en place une Assurance Maladie Universelle sur la base des résultats menés ces dernières années (voir atelier de Kigali et le rôle des mutuelle pour l atteinte de la couverture universelle) devrait constituer une priorité,.. En outre, le système de budgétisation historique basé sur le principe du report des dotations de l année antérieure pour l exercice en cours qui prévaut dans de nombreux pays africains et notamment en Côte d Ivoire assure certes le financement de la capacité existante mais pas nécessairement le financement des services les plus appropriés, des groupes prioritaires de la population ni que les fonds soient utilisés de façon efficace et effective. Ce système n incite pas aux rendements ni aux résultats. Si les structures de santé sont mal réparties sur le territoire national, ce système de distribution des ressources entretiendra les fortes inégalités. C est pourquoi il serait judicieux de réviser le système de budgétisation ivoirien. Dans ce sens, la Côte d Ivoire devrait commencer, comme d autres pays l ont déjà fait, à procéder à des dotations en fonction des besoins. Une telle approche nécessite l élaboration d une nouvelle formule d allocation des ressources basée sur des indicateurs tels que la taille de la population, l âge, le genre, le degré de pauvreté absolue ou relatif. L introduction d une base financière basée sur les résultats ou les performances atteintes devrait être envisagée pour une meilleure efficacité du système sanitaire public. Enfin la démarche vers la décentralisation dont l objectif est d améliorer l efficience et l équité des services de santé en augmentant l appropriation des décisions par la communauté doit être effective et s accompagner d un certain nombre de mesures notamment l implication des autorités locales, le renforcement de la bonne gouvernance et de la redevabilité en couplant les ressources allouées à des contrats de performances avec les districts sanitaires. 74

75 ANNEXES I. Classification des comptes de la santé adaptée au système de santé ivoirien pour le Compte Général II. Classification des comptes de la santé adaptée au système de santé ivoirien pour le sous Compte VIH/SIDA III. Matrices des CNS portant sur l ensemble des flux financiers du système de santé IV. Composition du Comité National d élaboration des CNS et de l Equipe technique V. Extrait du questionnaire de l Enquête sur le Niveau de Vie des ménages (ENV) VI. Résumé des dépenses pour toutes les catégories de Source de financement VII.Résumé des dépenses pour toutes les catégories des Agents de Financement VIII.Résumé des dépenses pour toutes les catégories de Prestataires IX.Résumé des dépenses pour toutes les catégories des Fonctions Sanitaires X.Résumé des Prestataires Financés par le MSHP XI.Résumé de fonctions sanitaires financées par le MSHP XII.Formation de Capital des Bailleurs 75

76 Annexe 1 : Classification des Comptes de la Santé adaptée au système de santé ivoirien pour le Compte Général Classification des sources de financement CODE FS.1 FS.2 FS.3 FS.1.1 FS.1.2 FS.2.1 FS.2.2 FS.2.3 FS.2.4 FS.3.1 FS.3.2 FS.3.3 FS FS FS FS FS FS FS FS DESCRIPTION FONDS PUBLICS FONDS DES ADMINISTRATIONS PUBLIQUES REVENUS DE L'ADMINISTRATION CENTRALE M.E.F REVENUS DE L'ADMINISTRATION DECENTRALISEE CONSEILS GENERAUX DISTRICTS COMMUNES AUTRES FONDS PUBLICS FONDS PRIVES FONDS DES EMPLOYEURS FONDS DES MENAGES ASSOCIATION A BUT NON LUCRATIF AU SERVICE DES MENAGES ONG NATIONALES AUTRES ASSOCIATIONS AUTRES FONDS PRIVES FONDS DU RESTE DU MONDE COOPERARTION MULTILATERALE COOPERARTION BILATERALE ONG/OSBL INTERNATIONALES FS.3.9 AUTRES FONDS DU R.D.M. Source : Equipe technique des CNS Côte d Ivoire 76

77 Classification des Agents de financement (HF) en Côte d Ivoire CODE DESCRIPTION HF1: SECTEUR PUBLIC HF1.1 Administration Publique HF1.1.1 Administration Centrale HF Ministère de la Santé HF Ministère de l'intérieur HF Ministère de la Défense HF Ministère de l'education Nationale HF Ministère de la famille et des Affaires Sociales HF Ministère de la Lutte contre le Sida HF Présidence et autres Institutions de la république HF Autres Ministères HF1.1.2 Administration décentralisée HF1.1.3 Collectivités Territoriales HF Districts HF Départements (Conseils Généraux) HF Communes HF1.2 Administration de Sécurité Sociale HF2.1.1 MUGEFCI HF Entreprises Publiques Industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) HF Autres Entreprises HF2 : SECTEUR PRIVE HF2.1 Assurances Sociales Privées (CNPS) HF2.2 Sociétés d'assurances Privées HF2.3 Ménages HF2.4 ONG Nationales HF2.5.2 Entreprises Privées HF3 Reste du Monde HF3.1 Agences Bilatérales HF3.2 Agences Multinationales HF3.3 ONG internationales HF3.5 Autres Source : équipe technique des CNS Côte d Ivoire 77

78 Classification des prestataires (HP) en Côte d Ivoire CODE DESCRIPTION HP 1 Hôpitaux HP1.1 Hôpitaux Généraux HP1.1.1 Hôpitaux Généraux Publics HP CHU HP CHR HP HG HP1.1.2 Hôpitaux Généraux Privés à but lucratif H Polycliniques H Cliniques HP1.1.3 HG privés à but non lucratif HP Hôpitaux confessionnels HP Autres HP1.2 Hôpitaux Psychiatriques HP1.3 Hôpitaux spécialisés HP1.3.1 ICA HP1.3.2 IRF HP1.3.9 Autres HP3 Soins ambulatoires HP 3.1 Cabinets de médecin HP 3.2 Cabinets dentaires HP 3.3 Cabinets autres professionnels de santé HP3.4 Centre de soins ambulatoires HP3.4.1 Centres de planning familial HP3.4.4 Centre de dialyse -Transport médicalisé-centre de grande brulée/samu HP3.4.5 Centres de service pluridisciplinaires et de soins (ESPC: CS, disp., PMI, maternité,) HP3.4.9 Autres HP3.5 Laboratoires d'analyses médicales et de diagnostiques HP3.5.1 Laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostiques HP3.5.2 Laboratoires privés d'analyses médicales et de diagnostiques HP3.9 Autres prestations de soins ambulatoires HP3.9.1 CNTS HP3.9.2 Praticiens exerçant une médecine alternative ou traditionnelle HP Tradipraticiens HP Médecines chinoises HP3.9.9 autres services HP4 Détaillants et autres distributeurs des biens médicaux HP4.1 Pharmaciens HP4.1.1 Pharmacies publiques HP4.1.2 Pharmacies privées HP4.2 Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques HP4.3 Détaillants et autres distributeurs d'appareils auditifs HP4.4 Détaillants et autres distributeurs d'appareils médicaux HP4.5 Vente de médicaments informels HP4.9 Autres formes de vente et de distribution de produits pharmaceutiques et de biens médicaux HP5 Fournitures et gestion de programmes de santé publique HP5.1 Programmes de santé HP.6 Administration générale de la et de l'assurance maladie HP.6.1 Administration publique de santé HP.6.2 Régime de sécurité sociale HP.6.3 Autres programmes d'assurance sociale HP.6.4 Autres régimes d'assurance privée HP.6.9 Autres régimes chargés de l'administration de la santé HP.7 Autres prestations de services de santé (INHP) HP.8 Institution s fournissant des services de santé connexes (Recherches et formation) HP.9 Reste du monde HP.10 Prestataires non spécifiés par type HC.nsk Dépenses de santé de nature non spécifiée Source : équipe technique des CNS Côte d Ivoire 78

79 Classification des fonctions sanitaires (HC) en Côte d Ivoire CODE DESCRIPTION HC.1 SERVICES DE SOINS THERAPEUTIQUES HC.1.1. SERVICES DE SOINS CURATIF EN MILIEU HOSPITALIER HC.1.2. SOINS CURATIFS EN HOSPITALISATION DE JOUR HC.1.3. SOINS CURATIFS AMBULATOIRES HC.1.4. SERVICES DE SOINS CURATIFS A DOMICILE HC.2. SERVICES DE REEDUCATIONS HC.2.1. SERVICES EN MILIEU HOSPITALIER HC.2.2. SERVICES EN AMBULATOIRE HC.3. SERVICES DE SOINS DE LONGUE DUREE HC.3.1. SERVICES DE SOINS EN MILIEU HOSPITALIER HC.3.2. SERVICES DE SOINS EN AMBULATOIRE HC.3.3. SERVICES DE SOINS A DOMICILE HC.4. SERVICES AUXILIAIRES HC.4.1. ANALYSES MEDICALES HC.4.2. IMAGERIES MEDICALES HC.4.3. TRANSPORTS DE PATIENTS ET SERVICES MEDICAUX D INTERVENTION RAPIDE HC.4.9. AUTRES SERVICES AUXILIAIRES HC.5. BIENS MEDICAUX DISPENSES AUX PATIENTS NON MEDICALISES HC.5.1. PRODUITS PHARMACEUTIQUES ET AUTRES BIENS NON DURABLES HC.5.2. APPAREILS THERAPEUTIQUES ET AUTRES BIENS MEDICAUX DURABLES HC LUNETTES HC PROTHESES AUDITIVES ET/OU DENTAIRES HC APPAREILS MEDICO-TECHNIQUES (y compris fauteuils roulant) HC AUTRES BIENS MEDICAUX DURABLES HC.6. SERVICES DE PREVENTION ET DE SANTE PUBLIQUE HC.6.1. SANTE MATERNEL ET INFANTILE HC.6.2. SERVICES DE MEDECINE SCOLAIRES HC.6.3. PREVENTION DES MALADIES TRANSMISSIBLES HC.6.4. PREVENTION DES MALADIES NON TRANSMISSIBLES HC.6.5. SERVICES DE MEDECINE DU TRAVAIL HC.6.6. SERVICES DE PROMOTION DE LA SANTE HC.6.9. AUTRES SERVICES DE SANTE PUBLIQUES HC.7. ADMINISTRATION DE SANTE ET ASSURANCE MALADIE HC.7.1. ADMINISTRATION PUBLIQUE DE SANTE HC ADMINISTRATION PUBLIQUE DE SANTE (sans sécurité sociale) HC ADMINISTRATION CENTRALE HC DIRECTIONS REGIONALES HC DIRECTIONS DEPARTEMENTALES/DISTRICTS SANITAIRES HC ADMINISTRATION DE SECURITE SOCIALE HC.7.2. ADMINISTRATION PRIVEE DE L ASSURANCE MALADIE HC ASSURANCES SOCIALES PRIVEES HC SOCIETES D ASSURANCES PRIVEES HC.nsk DEPENSES DE SANTE DE NATURE NON SPECIFIEE HC R. 1-5 FONCTIONS EN RAPPORT AVEC LA SANTE HC R.1 FORMATION BRUTE DE CAPITALE HC R.2 EDUCATION ET FORMATION DU PERSONNEL DE SANTE HC R.3 RECHERCHE ET DEVELOPPEMENT DANS LE DOMAINE DE LA SANTE HC R.4 DRINKING-WATER CONTROL HC R.5 HYGIENE DU MILIEU Source : équipe technique des CNS Côte d Ivoire 79

80 Annexe 2 : Classification des Comptes de la Santé adaptée au système de santé ivoirien pour le Sous Compte VIH/SIDA Fonctions HC.1 Services de soins thérapeutiques Fonctions HC.1.1 Services de soins curatifs en milieu hospitalier HC Services de soins curatifs en milieu hospitalier HC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jour HC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jour HC.1.3 Soins curatifs ambulatoires HC.1.3 Soins curatifs ambulatoires Soins ambulatoires pour malade du HC HIV/AIDS HC.1.4 HC.2 Services de soins curatifs à domicile Services de rééducations HC HC HC HC HC HC Prise en charge des IST Prise en charge des IO y compris la TB ARV Soutien Psychosocial HCT Autre HC.2.1 Services en milieu hospitalier HC.2.1 Services en milieu hospitalier HC.2.2 Services en ambulatoire HC.2.2 Services en ambulatoire HC.3 Services de soins de longue durée HC.3.1 Services de soins en milieu hospitalier HC.3.1 Services de soins en milieu hospitalier HC.3.2 Services de soins en ambulatoire HC.3.2 Services de soins en ambulatoire HC.3.3 Services de soins à domicile HC.3.3 Services de soins à domicile HC.4 Services auxiliaires HC.4.1 Analyses médicale HC.4.1 Analyses médicale HC.4.2 Imageries médicales HC.4.2 Imageries médicales Transports de patients et services médicaux d Transports de patients et services HC.4.3 intervention rapide HC.4.3 médicaux d intervention rapide HC.4.4 Autres services auxiliaires HC.4.4 Autres services auxiliaires HC.5 HC.5.1 HC.5.2 HC.6.1 HC.6.3 Biens médicaux dispensés aux patients Produits pharmaceutiques et autres biens non durables Appareils thérapeutiques et autres biens médicaux durables Prévention des maladies transmissibles HC.5.1 HC HC HC HC.5.1.nsk HC HC HC HC HC HC HC HC HC HC HC Produits pharmaceutiques et autres biens non durables ARV IO Autres biens médicaux Produits pharmaceutiques et autres biens non durables non spéciifés par type Prévention de la transmission du HIV PTME HCT Chimioprohylaxis (IPT, etc) Sécurité transfusionnelle Prophylaxie Post Exposition IE/CCC Programs IST HC Nutritional Distribution de Condom Suivi & Evaluation du VIH- Routine Suivi-Evaluation - Non-Routine HC Soins Pallatifs

81 HC.6.4 HC.6.5 HC.6.9 Prevention des maladies non transmissibles Services de médecine du travail Autres services de sante publique HC autres HC.7 Administration de santé et assurance maladie HC.7. Administration de sante et assurance maladie HC.nsk Dépenses de sante de nature non spécifiée HC. Nsk Dépenses de sante de nature non spécifiée HCR 1 Formation brut de capital (investissement) HCR 1 Formation brut de capital (investissement) HCR 2 HCR 3 HCR 4 HCR 5 Education et formation du personnel de santé recherche et développement dans le domaine de la santé HCR 3 Services de Contrôle Eau potable Environmental health Non- Autres AD.1 AD.1.1 AS AD AD.2 AD.3 AD.4 recherche et développement dans le domaine de la santé Soins Soutien social Soutien social aux OEV Soins et soutiens aux PVVIH (IGA, Soins et soutiens à domicile) Policy Advocacy/ soutien juridique IEC/CCC Empowerment & Organization (Social Mobilization & Mainstreaming) 81

82 Annexe 3 : Matrices des CNS portant sur l ensemble des flux financiers du système de santé 82

83 FSxHF 2007 Compte Général FS HF MEF autres fonds publics Employeurs Ménages ONG Nationales autres fonds privés Coop. Multilatérale Coop. Bilatérale ONG/OSBL Internationales nsk Total Ministère de la Santé Ministère de l'intérieur Ministère de la défense Ministère de l'education Nationale Ministère de la Famille et des Affaires Sociales Ministère de la Lutte contre le Sida Institutions République Autres Ministères Districts Départements (Conseils Généraux) Communes MUGEFCI Mutuelles des corporations publiques Sociétés d'assurance privées Assurances sociales privées (CNPS) Ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises (ANADER) Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG Internationales Autres DTS Agents de Financement qui dépensent pour des R2-R DNS Source : CNS

84 FSxHF 2008 Compte Général FS HF MEF Conseils généraux Autres fonds publics Employeurs Ménages ONG Nationales autres fonds privés Coop. Multilatérale Coop. Bilatérale ONG/OSBL Internationales nsk Total Ministère de la Santé Ministère de l'intérieur Ministère de la défense Ministère de l'education Nationale Ministère de la Famille et des Affaires Sociales Ministère de la Lutte contre le Sida Institutions République Autres Ministères Districts Départements (Conseils Généraux) Communes Assurances sociales privées (CNPS) MUGEFCI Mutuelles des corporations publiques Sociétés d'assurance privées Ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises (ANADER) Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG Internationales Autres DTS Agents de Financement qui dépensent pour des R2-R DNS Source : CNS

85 HFxHP (1/2) 2007 Compte Général HF M Education nationale M Famille affaires sociales M Lutte contre le sida Institutions de la République Autres Ministères Districts Départements Communes HP MSHP M Intérieur M défense CHU CHR Polycliniques Cliniques Hôpitaux psychiatriques ICA IRF Cabinets de médecin cabinets dentaires Centres de panning familial Centres de dialyse-transport médicalisé (SAMU) Autres centres de soins ambulatoires Laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic Laboratoires privés d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradipracticiens Autres services ambulatoires PSP Pharmacies privées Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques Programmes de santé Administration publique de santé Régime de sécurité sociale (CNPS) Autres prestations de services de santé (INHP) Reste du Monde nsk DTS Institutions fournissant des services de santé connexes (Recherche et formation) DNS

86 HFxHP (2/2) 2007 Assurances sociales privées HP (CNPS) MUGEFCI Mutuelles corporations publiques Sociétés d'assurance privées Compte Général Ménages ONG Nationales Entreprises industrielles et commerciales Autres entreprises Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG internationales Autres Total CHU CHR Polycliniques Cliniques Hôpitaux psychiatriques ICA IRF Cabinets de médecin cabinets dentaires Centres de panning familial Centres de dialyse-transport médicalisé (SAMU) Autres centres de soins ambulatoires Laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic Laboratoires privés d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradipracticiens Autres services ambulatoires PSP Pharmacies privées Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques Programmes de santé Administration publique de santé Régime de sécurité sociale (CNPS) Autres prestations de services de santé (INHP) Reste du Monde nsk DTS

87 HFxHP (1/2) 2008 Compte Général HF HP MSHP M Intérieur M défense M Education nationale M Famille affaires sociales M Lutte contre le sida Institutions de la République Autres Ministères Districts Départements Communes CHU CHR Polycliniques Cliniques Hôpitaux psychiatriques ICA IRF Cabinets de médecin cabinets dentaires Centres de panning familial Centres de dialyse-transport médicalisé (SAMU) Autres centres de soins ambulatoires Laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic Laboratoires privés d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradipracticiens Autres services ambulatoires PSP Pharmacies privées Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques Programmes de santé Administration publique de santé Régime de sécurité sociale (CNPS) Autres prestations de services de santé (INHP) Reste du Monde nsk DTS Institutions fournissant des services de santé connexes (Recherche et formation) DNS

88 HFxHP (2/2) HP Assurances sociales privées (CNPS) 2008 Compte Général MUGEFCI Mutuelles corporations publiques Sociétés d'assurance privées Ménages HF ONG Nationales Entreprises industrielles et commerciales Autres entreprises Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG internationales Autres Total CHU CHR Polycliniques Cliniques Hôpitaux psychiatriques ICA IRF Cabinets de médecin cabinets dentaires Centres de panning familial Centres de dialyse-transport médicalisé (SAMU) Autres centres de soins ambulatoires Laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic Laboratoires privés d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradipracticiens Autres services ambulatoires PSP Pharmacies privées Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques Programmes de santé Administration publique de santé Régime de sécurité sociale (CNPS) Autres prestations de services de santé (INHP) Reste du Monde nsk DTS DNS

89 HFxHC (2/2) 2007 Compte Général Compte Général HFxHC (1/2) 2007 MSHP M Intérieur M défense services de soins thérapeutiques M Education nationale M Famille affaires sociales M Lutte contre le sida Institutions de la République Autres Ministères Districts Départements Communes services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

90 Assurances sociales privées (CNPS) Mutuelles corporations publiques Sociétés d'assurance privées ONG Nationales Entreprises industrielles et commerciales 90 Autres entreprises Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG internationales Autres Total MUGEFCI Ménages services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité

91 sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

92 HFxHC (1/2) 2008 Compte Général services de soins thérapeutiques MSHP M Intérieur M défense M Education nationale M Famille affaires sociales M Lutte contre le sida Institutions de la République Autres Ministères Districts Départements Communes services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

93 HFxHC (2/2) 2008 Compte Général Assurances sociales privées (CNPS) MUGEFCI Mutuelles corporations publiques Sociétés d'assurance privées Ménages ONG Nationales Entreprises industrielles et commerciales Autres entreprises Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG internationales Autres Total services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes

94 services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

95 HPxHC (1/3) CHU 2007 Compte Général CHR+HG+hop confessionnel Polycliniques Cliniques Hôpitaux psychiatriques ICA IRF Cabinets de médecin Cabinets dentaires Centres de Planing familial Centres de dialyse, transport médicalisé, centre des grands brûlés/samu Centres de services pluridisciplinaires (ESPC, CS, Disp., PMI, Maternité, SSSU, ) services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables

96 lunettes - services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire - prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles - services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

97 HPxHC (2/3) 2007 Laboratoire public d'analyses médicales et de diagnostic Compte Général Laboratoires privés d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradipraticiens autres services Pharmacies Publiques Pharmacies privées Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

98 HPxHC (3/3) 2007 Compte Général Programmes de santé Administration publique de Santé Régime de sécurité sociales dépenses de nature non spécifiée services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier Autres prestations de services de santé (INHP) Institutions fournissant des services de santé connexes (Recherches et Formation) Reste du Monde Total tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) formation brute de capitale dépenses de santé non spécifiées Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

99 HPxHC (2/3) 2008 Compte Général Laboratoire public d'analyses médicales et de Laboratoires privés d'analyses médicales diagnostic et de diagnostic CNTS Tradipraticiens autres services Pharmacies Publiques Pharmacies privées Détaillants et autres distributeurs de verres et autres produits d'optiques services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) 817 dépenses de santé non spécifiées formation brute de capitale Dépense Totale de Santé Dépense Nationale de Santé

100 HPxHC (3/3) 2008 Compte Général Programmes de santé Administration publique de Santé Régime de sécurité sociales dépenses de nature non spécifiée 100 Autres prestations de services de santé (INHP) Institutions de Recherches et Formation services de soins thérapeutiques services de soins curatifs en milieu hospitalier tous les soins curatifs ambulatoires soins dentaires services de soins curatifs à domicile services de soins de longue durée services de soins en milieu hospitalier services auxiliaires analyses médicales imageries médicales transports de patients et services médicaux d'intervention rapide autres services auxiliaires biens médicaux dispensés aux patients non médicalisés produits pharmaceutiques et autres biens non durables Reste du Monde lunettes services de prévention et de santé publique santé maternelle et infantile services de médecine scolaire prévention des maladies transmissibles prévention des maladies non transmissibles services de promotion de la santé administration de santé et assurance maladie administration publique de santé (sans sécurité sociales) dépenses de santé non spécifiées formation brute de capitale Dépense Totale de Santé Total Dépense Nationale de Santé

101 FSxHF 2007 VIH/SIDA Autres Fonds MEF publics Employeurs Ménages ONG Nationales autres Fonds privés Coop Multilatérale Coop Bilatérale ONG/OSBL Internationales Total Ministère de la Santé Ministère de l'intérieur Ministère de la défense Ministère de l'education Nationale Ministère de la Famille et des Affaires Sociales Ministère de la Lutte contre le Sida Autres Ministères Sociétés d'assurance privées Ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises (ANADER) Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG Internationales Autres DTS Agents de Financement qui dépensent pour des R2- R DNS Agents de Financement qui dépensent pour des AD DT-VIH/SIDA

102 FSxHF 2008 VIH/SIDA HF MEF Autres Fonds publics Employeurs Ménages ONG Nationales autres Fonds privés Coop Multilatérale Coop Bilatérale ONG/OSBL Internationales Total Ministère de la Santé Ministère de l'intérieur Ministère de la défense Ministère de la Famille et des Affaires Sociales Ministère de la Lutte contre le Sida Autres Ministères Sociétés d'assurance privées Ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises (ANADER) Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG Internationales Autres DTS Agents de Financement qui dépensent pour des R2-R DNS Agents de Financement qui dépensent pour des AD DT-VIH/SIDA

103 HFxHP (1/2) 2007 VIH/SIDA Min Intérieur Min défense Min Education Nationales Min Famille et affaires sociales Min Lutte contre Sida Autres Ministères HP Min Santé CHU CHR+HG+hôpitaux confessionnels clinique centres de santé pluridisciplinaires et de soins (ESPC, CS, Disp., PMI, Maternité, SSSU, ) laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradithérapeutes Pharmacies Publiques Pharmacies Privées Programmes de santé Administration publique de santé dépenses de santé de nature non spécifiée DNS DTS AD DT-VIH/SIDA

104 HFxHP (2/2) 2007 VIH/SIDA Sociétés d'assurances privées Ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Entreprises Agences Agences HP Autres entreprises privées Bilatérales Multilatérales ONG Internationales Autres Total CHU CHR+HG+hôpitaux confessionnels clinique centres de santé pluridisciplinaires et de soins (ESPC, CS, Disp., PMI, Maternité, SSSU, ) laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradithérapeutes Pharmacies Publiques Pharmacies Privées Programmes de santé Administration publique de santé dépenses de santé de nature non spécifiée DNS DTS AD DT-VIH/SIDA

105 HFxHP (1/2) 2008 VIH/SIDA HP CHU Min Santé CHR+HG+hôpitaux confessionnels clinique centres de santé pluridisciplinaires et de soins (ESPC, CS, Disp., PMI, Maternité, SSSU, ) Min Intérieur Min Education Nationales laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradithérapeutes Pharmacies Publiques Pharmacies Privées Programmes de santé Min Famille et affaires sociales Min Lutte contre Sida Autres Ministères Administration publique de santé dépenses de santé de nature non spécifiée DNS DTS AD DT-VIH/SIDA

106 HFxHP (2/2) 2008 VIH/SIDA Entreprises publiques industrielles et HP Sociétés d'assurances privées Ménages ONG Nationales commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises Entreprises privées Agences Bilatérales Agences Multilatérales ONG Internationales Autres Total CHU CHR+HG+hôpitaux confessionnels clinique centres de santé pluridisciplinaires et de soins (ESPC, CS, Disp., PMI, Maternité, SSSU, ) laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic CNTS Tradithérapeutes Pharmacies Publiques Pharmacies Privées Programmes de santé Administration publique de santé dépenses de santé de nature non spécifiée DNS DTS AD DT-VIH/SIDA

107 HFxHC (1/2) 2007 VIH/SIDA Services de soins thérapeutiques Min Santé Min de l'intérieur Min de la Défense Min de l'education Nationale Min de la famille et affaires sociales Min contre le Sida Autres Ministères services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IST prise en charge des IO y compris TB ARV HCT Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliaires Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Recherche et développement dans le domaine de la santé DNS soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) DT-VIH/SIDA

108 HFxHC (2/2) 2007 VIH/SIDA Services de soins thérapeutiques Sociétés D'assurances Privées ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises Entreprises privées Agences bilatérales Agences multilatérales ONG internationales Autres Total services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IST prise en charge des IO y compris TB ARV HCT Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliares Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Recherche et développement dans le domaine de la santé DNS soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) DT-VIH/SIDA

109 HFxHC (1/2) 2008 VIH/SIDA HC Min Santé Min de l'intérieur Min de l'education Nationale Min de la famille et affaires sociales Min contre le Sida Autres Ministères services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IO y compris TB ARV Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliares Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées Administration de santé et assurance maladie dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Dépense Totale de Santé-VIH/Sida Recherche et développement dans le domaine de la santé Dépenses Nationale de Santé-VIH/SIDA soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) Soutien Juridique Mobilisation sociale DT-VIH/SIDA

110 HFxHC (2/2) 2008 VIH/SIDA HC Sociétés D'assurances Privées ménages ONG Nationales Entreprises publiques industrielles et commerciales (SIR, PETROCI, SOTRA) Autres entreprises Entreprises privées Agences bilatérales Agences multilatérales ONG internationales Autres Total services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IO y compris TB ARV Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliaires Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées Administration de santé et assurance maladie dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Dépense Totale de Santé-VIH/Sida Recherche et développement dans le domaine de la santé Dépenses Nationale de Santé-VIH/SIDA soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) Soutien Juridique Mobilisation sociale DT-VIH/SIDA

111 HPxHC (1/2) 2007 VIH/SIDA Services de soins thérapeutiques CHU CHR+HG+hop confessionnels Cliniques centres de services pluridisciplinaires et de soins (ESPC, CS, Disp, maternité, SSSU, ) laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic CNTS tradithérapeutes Pharmacies publiques Pharmacies privées services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IST prise en charge des IO y compris TB ARV HCT Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliaires Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées Administration de santé et assurance maladie dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Recherche et développement dans le domaine de la santé DNS soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) DT-VIH/SIDA

112 HPxHC (2/2) 2007 VIH/SIDA Programmes de santé Administration publique de Santé dépenses de nature non spécifiée Institutions fournissant des services de santé connexes AD Total Services de soins thérapeutiques services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IST prise en charge des IO y compris TB ARV HCT Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliaires Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées Administration de santé et assurance maladie dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Recherche et développement dans le domaine de la santé DNS soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) DT-VIH/SIDA

113 HPxHC (1/2) 2008 VIH/SIDA HC CHU CHR+HG+hop confessionnels Cliniques Services de soins thérapeutiques services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier centres de services pluridisciplinaires et de soins (ESPC) laboratoires publics d'analyses médicales et de diagnostic CNTS tradithérapeutes Pharmacies publiques Pharmacies privées soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IO y compris TB ARV Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliaires Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées Administration de santé et assurance maladie dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Dépenses Totales de Santé - VIH Recherche et développement dans le domaine de la santé Dépense Nationale de Santé-VIH soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH soutien juridique mobilisation sociale DT-VIH/SIDA

114 HPxHC (2/2) 2008 VIH/SIDA Programmes de santé Administration publique de Santé dépenses de nature non spécifiée Institutions fournissant des services de santé connexes AD Total HC Services de soins thérapeutiques services de soins thérapeutiques en milieu hospitalier soins curatifs en hospitalisations de jour prise en charge des IO y compris TB ARV Dépenses de services de soins thérapeutiques de nature non spécifiée Services auxiliaires Analyses médicales Biens médicaux dispensés aux patients ARV IO Autres biens médicaux biens médicaux de nature non spécifiée PTME Soins palliatifs HCT Sécurité transfusionnelle Prophylaxie post-exposition IE/CCC programs distribution de préservatifs suivi-évalutation- non routine dépenses de nature non spécifiées Administration de santé et assurance maladie dépenses de nature non spécifiées formation brute de capitale Recherche et développement dans le domaine de la santé DNS soutien social aux OEV Soins et soutien aux PVVIH (IGA, soins et soutiens à domicile) soutien juridique mobilisation sociale DT-VIH/SIDA

115 Annexe 4 : Composition du Comité National d élaboration des CNS et de l Equipe technique d élaboration des CNS en Côte d Ivoire selon arrêté n 153MSHP/CAB du 13 juillet 2009 portant création, composition et attributions des organes de mise en œuvre du processus d élaboration des Comptes Nationaux de la Santé Comité National d élaboration des Comptes Nationaux de la Santé en Côte d Ivoire Le Président : Ministre de la Santé et de l Hygiène Publique Le Secrétaire : Directeur des Affaires Financières du MSHP Des Membres : - Représentant du Ministre du Plan - Représentant du Ministre de l Economie et des Finances - Représentant du Ministre de la Fonction Publique et de l Emploi - Représentant du Ministre de la lutte contre le Sida - Représentant du Ministre de la Famille et des Affaires Sociales - Représentant du Ministre de l Education Nationale - Représentants du Ministre de l Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique - Représentant du Ministre de la Défense - Représentant du Ministre de l Intérieur - Représentant résident de l OMS - Représentant résident de l UNICEF - Représentant résident de l UNDP - Coordonateur résident de l ONUSIDA - Représentant de l USAID - Chef de la Délégation de l Union Européenne - Directeur des opérations de la Banque Mondiale - Président de l Ordre des médecins - Président de l Ordre des pharmaciens - Président de l Ordre des Chirurgiens-Dentistes - Secrétaire général de la Confédération des Entreprises de Côte d Ivoire (CGCI) - Directeur de la Caisse Nationale de Prévoyance Sociale - Directeur du Fonds de prévoyance Militaire - Directeur du Fonds de prévoyance de la Police - Secrétaire Général de la Mutuelle générale des Fonctionnaires et Agents de l Etat de Côte d Ivoire - Président de l Association des Sociétés d Assurances de Côte d Ivoire (ASACI)

116 Equipe Technique d élaboration des Comptes Nationaux de la Santé en Côte d Ivoire Un coordonnateur : Directeur de Cabinet Adjoint du MSHP Une secrétaire : Directeur des Affaires Financières du MSHP Des membres : - Un représentant du Ministre de l Economie et des finances - Un représentant du Ministre du Plan et du Développement - Un représentant du Ministre de la lutte contre le Sida - Un représentant du Ministre de la Famille et des Affaires Sociales - 3 représentants de la Direction des Affaires Financières de la DAF du MSHP - Le directeur de l Information, de la Planification et de l Evaluation du MSHP - Le directeur de la Pharmacie de la Santé Publique (PSP) - Un représentant de L Institut National de la Statistique (INS) - Un représentant de l Ecole Nationale de Statistiques et d Economie Appliquée (ENSEA) - Un représentant du Bureau National des Etudes Techniques et de Développement (BNETD) - L équipe de consultants nationaux et internationaux 116

117 Annexe 5 : Extrait du Questionnaire de l Enquête sur le Niveau de Vie des ménages (ENV)

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