Plaies et sutures : prévention et prise en charge de la douleur

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1 1 Plaies et sutures : prévention et prise en charge de la douleur K Milojevic 1, M Galinski 2, B Coudert 3, L Berton 1, F Boutot 1, M Lejwi SAMU 78 Centre hospitalier André Mignot Versaille Le Chesnay CNRD Hôpital Trousseau Paris Service des Urgences Centre hospitalier - Meulan Les Mureaux Services des Urgences Hôpital La Timone - Marseille Correspondance : Kolia Milojevic kmilojevic@ch-versailles.fr Introduction : En médecine d urgence, les douleurs liées aux actes de soins sont d origine multiple : prélèvements (sang, LCR), pose de voie d abord, traitement des plaies, incision et drainage d abcès, réduction de fracture ou de luxation et enfin choc électrique externe. La fréquence des procédures douloureuses est estimée entre 5 et 47% selon la définition retenue [1-4]. La couverture antalgique de ces actes constitue une des missions importantes des soignants [5-9]. Parmi les principaux gestes justifiant une analgésie préventive dans les services d urgence, la prise en charge des plaies avec la décontamination, l exploration, puis éventuellement le parage et les sutures, se situe au tout premier plan ( 8% des consultations). Selon une enquête américaine, les principales attentes des blessés qui se présentent aux urgences avec des plaies justifiant une exploration et/ou des points de sutures sont (par ordre d importance décroissante) : 1 ) la récupération fonctionnelle finale, 2 ) la prévention des infections, 3 ) l aspect esthétique, 4 ) l analgésie, 5 ) le coût, 6 ) la durée des soins, 7 ) la durée d incapacité transitoire et 8 ) la qualité de la relation humaine [10]. Cette étude positionne bien la prise en charge de la douleur dans le groupe de tête des objectifs thérapeutiques et montre que les préoccupations des patients sont en adéquation avec celles des soignants. En effet, si importante soit-elle, l analgésie procédurale ne doit pas se faire au détriment du résultat fonctionnel et esthétique [11, 12] Elle doit au contraire, faciliter l exploration des tissus lésés, afin de mieux poser les indications d un passage au bloc opératoire (voire d un transfert en service spécialisé en chirurgie neuro-vasculaire), puis améliorer les conditions de réalisation des sutures et autres techniques de fermeture.

2 2 Les moyens pour lutter contre les douleurs provoquées dans le cadre du traitement des plaies peuvent être classés en plusieurs catégories (Tableau I). Nous n envisagerons pas ici l anesthésie générale nécessitant une intubation orotrachéale. Accueil initial du patient : Le développement de l anxiété et l aggravation des douleurs lors de l inévitable attente dans les services d urgence doivent être combattus par un contact précoce, au cours duquel on évalue rapidement le patient [12] tout en lui expliquant les modalités de prise en charge que l on envisage de lui appliquer. Le fait d observer une blessure, est le premier acte de reconnaissance du statut traumatique du consultant. Ensuite, le patient doit être installé dans une position confortable et stable. Sa lésion doit être lavée, décontaminée et protégée. Pour l efficacité de l analgésie, le rôle du contact verbal est important, au même titre que la couverture de la plaie et l immobilisation du segment de membre concerné [13-15]. Evaluation et examen d une plaie : L évaluation de la douleur doit intervenir très tôt [13]. Elle sert à la fois la qualité de la relation qui s établit entre le blessé et les soignants, et plus directement aussi, la qualité des soins et la réussite des traitements [16]. Elle permet d intégrer d emblée la stratégie analgésique à la prise en charge globale, de peser les indications respectives des différentes options concernant à la fois le bien-être immédiat du patient, le pronostic fonctionnel et esthétique, la prévention des complications (infectieuses ou autres). L intensité de la douleur est chiffrée dès l accueil du patient, dans le cadre d un protocole qui autorise l administration immédiate d antalgiques [17]. Le lavage et la décontamination qui se juxtapose souvent à l examen initial et qui précède les éventuelles sutures, est une des premières procédures génératrice de douleur et d anxiété. Sans entrer dans les détails des multiples situations possibles, il semble utile de rappeler ici, que la question de la couverture antalgique et anxiolytique se pose dès l instant où la victime a été enregistrée par l infirmière organisatrice de l accueil (IOA). En effet, face à un petit enfant qui présente une contusion hémorragique avec une plaie associée, l IOA devra évaluer la douleur [16] et envisager d emblée, selon les cas, la pose d un patch EMLA (pour une voie

3 3 veineuse), l administration d un antalgique adapté (Niveau 1 de l OMS : Paracétamol sous forme per-os plus rarement Niveau 2 ou 3), l installation dans une salle d examen pour améliorer le confort, l immobilisation du segment de membre traumatisé et/ou la préparation du mélange équimolaire d oxygène et de protoxyde d azote (MEOPA) Autant d éléments qui, ajoutés les uns aux autres, contribuent à prévenir ou réduire la souffrance de nos patients. Le lavage réalisée à l eau et au savon est actuellement préconisé en première intention et au plus tôt, lorsqu il est possible. Les préparations antiseptiques (seules ou en complément) ont un rapport bénéfice/risque parfois discutable [18, 19] car elles sont douloureuses et leur rôle dans la prévention des infections semble réel, mais pas majeur [16]. Les deux solutions les plus étudiées sont la chlorhexidine et les préparations iodés. La première a un large spectre d action antibactérien, antiviral et antifungique. Son effet dure plusieurs heures et n est pas inhibé par le sang ou le savon. De plus, aucune toxicité n a été rapportée chez les enfants, y compris en néonatologie [20]. Les produits contenant de l iode sont moins utilisés en première intention à cause de leur toxicité potentielle [20]. La chlorhexidine est donc l antiseptique le plus utilisé pour la désinfection des plaies, mais l utilisation de sérum physiologique est parfois considérée comme suffisante. Son réchauffement préalable permet de diminuer la douleur ou l inconfort lié à l irrigation [21]. S il existe une dermabrasion associée à la plaie, la lésion est souvent d emblée aussi douloureuse qu une brûlure. Si de plus, de petits corps étrangers sont incorporés aux tissus lésés, il faudra les retirer pour éviter l effet tatouage ou le risque de complication infectieuse. Une sédation analgésie puissante, prolongée (et/ou une anesthésie locale) devra (devront) dans ce cas être mise(s) en œuvre pour couvrir la procédure de nettoyage. L éventualité de bandes adhésives sera sans doute rejetée en raison de l état de la peau à proximité de la plaie. Par contre, la pose de points de suture sera facilitée par les mesures déjà prises pour traiter et prévenir la douleur. Ces exemples montrent les liens étroits qui existent entre les différentes composantes du traitement. Pour des raisons didactiques, dans cette brève revue théorique, nous évoquerons successivement et séparément la fermeture des plaies, l analgésie, l anesthésie locale et enfin

4 4 la sédation analgésie. En pratique courante, ces étapes, comme les procédures thérapeutiques qui s y rattachent, sont étroitement intriquées. Comment refermer la plaie? Avant de valider une prescription, surtout lorsqu il s agit d un acte invasif, il convient d en évaluer le rapport bénéfices / risques. Si la fermeture des plaies, aux moyens de points de sutures, est considérée comme une procédure douloureuse, il va de soit qu elle ne devrait être retenue que lorsqu elle amène un avantage par rapport aux attitudes alternatives (voir Tableau II). En premier lieu, l attitude conservatrice (absence de toute procédure de fermeture) doit être envisagée [16], notamment pour les plaies superficielles non compliquées, de longueur 2 cm. Une étude randomisée, comparant la pose de deux ou trois points à une stratégie d abstention, réalisée dans un service d urgence de San Francisco (Californie), n a révélé aucune différence à 8-10 jours, concernant le résultat esthétique et fonctionnel [11]. En revanche, la douleur liée à la procédure de traitement (évaluée par EVA) était 31 ± 16 mm dans le groupe «suture» versus 13 ± 12 dans le groupe «abstention». De plus la durée du traitement était de 19 ± 13 min dans le premier groupe, versus 5 ± 4 min dans le second. (Dans le protocole, le nettoyage et l administration d anesthésique local étaient laissés à l appréciation des soignants.) Les colles adhésives (à base de cyanoacrylate d éthyle) sont surtout préconisées pour des plaies de moins de 5 cm [12, 16, 18, 19]. Elles peuvent suffire pour des longueurs allant jusqu à 10 cm à condition que les indications soient rigoureusement respectées [16]. Les sutures adhésives restent efficaces sur des lésions cutanées plus étendues (jusqu à 8 à 17 cm de longueur et 2 cm de profondeur selon les études) [22, 23]. Ces deux techniques ne sont recommandées que pour les coupures nettes, linéaires, sans perte de substance, sans atteinte vasculaire, nerveuse ou tendineuse, en l absence de tension importante et de saignement actif. L application de colle est déconseillée sur les paupières à proximités des angles interne et externe, à cause du risque de coulure puis de lésion oculaire secondaire et les sutures adhésives ne peuvent évidemment tenir sur le cuir chevelu. Ces alternatives donnent des

5 5 résultats fonctionnels et esthétiques comparable à ceux des sutures par fils et les complications infectieuses sont rares [22, 23]. Lorsqu une discrète tension cutanée s oppose à l affrontement des deux berges de la lésion, les deux méthodes peuvent être combinées. Le fait de poser les pansements de rapprochement de plusieurs centimètres de longueur, juste après l application de la colle, permet, dans les cas limites, d assurer la stabilité de la réparation [20, 24]. Il est également possible de couvrir les sutures adhésives par une application de colle à base de cyanoacrylate, des produits proposent actuellement cette combinaison. Ces techniques «sans ponction», très peu douloureuses, peuvent aussi être associées aux sutures par fils. Elles sont parfaitement compatibles avec l utilisation de topiques anesthésiants, avec ou sans vasoconstricteurs [18, 19]. Les plaies du scalp, qui constituent un motif de recours fréquent dans les services d urgence, ont quelques spécificités : présence de cheveux, dureté du cuir et fréquence des hémorragies. Ces particularités ne facilitent ni le passage du fil et des aiguilles ni l application de bandes et de pansement Les agrafes trouvent ici une indication particulière, avec un certain gain de temps par rapport aux sutures [25]si la plaie n est pas trop hémorragique ou les points permmettent d assurer une hémostase. La douleur est probablement diminuée par la rapidité de la procédure, mais les études comparatives manquent pour confirmer cette hypothèse. L utilisation d anesthésiques locaux demeure fortement recommandée dans les deux cas. La technique d apposition des cheveux (hair apposition technique : HAT) associée à l utilisation de colle est particulièrement intéressante dans ce contexte spécifique. Elle consiste à prendre des cheveux de part et d autre de la plaie et à les attacher en les tournant et en utilisant la colle pour maintenir la cohésion de l ensemble. Cette méthode semble au moins aussi efficace que les points de suture, tout en étant nettement moins douloureuse, plus rapide et réalisable par les infirmières [26, 27]. Ce survol rapide des différentes techniques utilisables pour refermer les plaies montre qu il existe de nombreuses alternatives aux classiques points de suture. La combinaison de ces méthodes, en pesant leurs indications et complémentarités respectives, permet de définir la stratégie la plus adaptée pour chaque patient dans le but de satisfaire toutes les exigences

6 6 concernant à la fois la récupération fonctionnelle et esthétique d un côté, la lutte contre la douleur de l autre. Analgésie per os ou sublinguale : La douleur qui accompagne un traumatisme a tendance à augmenter avec le temps qui passe, à la fois en intensité, en étendue et en modalités (lourdeur, picotements, brûlure, élancements pulsatiles ). Les bases physiologiques de cette auto-aggravation progressive et spontanée sont résumées dans la figure 1 qui rappelle l existence de phénomènes inflammatoires et de cercles vicieux au niveau périphérique, médullaire et central [28-30]. En raison de cette sensibilisation de la douleur, l efficacité d un traitement antalgique dépend en grande partie de sa précocité [31, 32]. Pour avoir la même efficacité, un traitement retardé devra être plus puissant et potentiellement plus risqué. Après un accident, un long délai d attente sans traitement antalgique provoque toujours une hypersensibilisation de la zone lésée associée à une anxiété croissante qui ne facilitent pas l exploration, le nettoyage et la fermeture de la plaie. Pour toutes ces raisons, il est inutile d attendre que le patient soit prêt à sortir du service des urgences pour lui proposer un traitement par voie générale. Il est préférable de lui administrer un antalgique périphérique de base, dès son arrivée [33]. Cette recommandation est trop peu souvent mise en pratique, la plaie n étant considérée comme peu algique. Pourtant, bien qu elle soit largement insuffisante pour couvrir la douleur provoquée par une série de points de suture, cette première étape peut, en toute sécurité, faciliter la suite de la prise en charge [34]. Dans ce type d indication, le paracétamol en sublingual (Paralyoc, Dolitab ) offre l avantage d une efficacité et d une rapidité d action [35] équivalentes au proparacétamol IV (Pro-Dafalgan, Perfalgan ) à la même posologie (1 g chez l adulte, 20 mg/kg chez l enfant). Les présentations lyoc sont de plus, très simple d emploi. Elles ne nécessitent pas de perfusion.. Les formes per os classiques (poudre, sirop, comprimés ou gélules) ont un délai d action identique ou à peine plus long, avec un pic plasmatique entre 30 et 60 mn : elles sont tout aussi efficaces. Ce type de traitement, (largement sous-utilisé), interfère positivement avec les autres antalgiques (effets additifs).

7 7 En raison de son passage rapide en trans-muqueux, le fentanyl a également été utilisé par voie sublingual pour couvrir des actes douloureux, mais dans cette indication particulière, le rapport bénéfices / risques de ce morphinomimétique n est pas favorable : les principales complications étant les vomissements (40% des cas), le prurit facial (60%) et la dépression respiratoire (10%) [36]. Les combinaisons de paracétamol et codéine ou les autres spécialités à base de morphinomimétiques légers sont peu utilisées à la phase initiale des soins, car leurs effets indésirables pourraient théoriquement s ajouter à ceux des morphiniques IV. Cependant, certains protocoles conçus pour les IOA [14, 17, 33-35] permettent de dépister immédiatement les consultants présentant des douleurs intenses et prévoient pour ces patients, l administration immédiate d antalgiques adaptés (y compris parfois les produits de Niveau 2 de la classification de l OMS, lorsque la prescription anticipée est validée par le médecin référent). L utilisation précoce de moyens proportionnés au niveau de la douleur étant une des clés de la réussite du traitement, elle mérite évidemment d être encouragée [32]. La prescription d anti-inflammatoire non stéroidiens (AINS) ne se justifie pas en première intention en raison de la dépression des défenses immunitaires et de la majoration du risque infectieux [37]. En résumé, le paracétamol (sous forme lyophilisée ou non, associée ou non) est une bonne option thérapeutique, en première intention, pour un blessé qui se présente aux urgences avec une plaie potentiellement suturable Utilisé très précocement, il aura un effet antalgique limité mais rapide, intéressant pour soulager au moins partiellement le patient durant la période d attente précédent l exploration et le traitement de la plaie. Par la suite, son action (bien que modeste) s intègrera favorablement à celles des autres éléments constitutifs de la stratégie multimodale de prise en charge de la douleur. Analgésie ou analgésie-sédation par inhalation : Le principal représentant de cette classe, ayant de nombreuses indications en médecine d urgence, est le mélange équimolaire d oxygène et de protoxyde d azote (MEOPA). Utilisé depuis plus d un quart de siècle dans bon nombre de SMUR et de services d urgence

8 8 hospitaliers, ce produit pharmaceutique a l avantage d être très efficace, sans imposer toutes les contraintes de l anesthésie générale. Il induit une analgésie associée à une certaine forme de dysphorie (voire euphorie) et de sédation sans perte de connaissance. Il en résulte une relaxation psychomotrice et un détachement par rapport à la douleur (qui ne disparaît pas mais dont la perception nociceptive est supprimée ou fortement diminuée). Son efficacité pour couvrir les actes douloureux a été largement démontrée [38-44]. Les contre-indications (ou non indications) du MEOPA sont les suivantes : hypertension intracrânienne (dont traumatisme crânien non exploré), altération de conscience empêchant la coopération du patient, épanchement thoracique de nature gazeuse (pneumothorax, bulles d emphysème et par extension accident de plongée, distension gazeuse abdominale et syndrome occlusif), patients nécessitants une ventilation en oxygène pur, traumatisme facial intéressant la région d application du masque, phobie ou refus du masque et enfin, intensité douloureuse trop élevée et/ou durée prévisible d utilisation trop longue Le MEOPA nécessite la disponibilité d un soignant durant toute la procédure (bien que l autoadministration soit possible) ainsi que la présence d une source d oxygène et d un chariot d urgence. (La personne qui manipule l obus de gaz doit être rompue à son utilisation). En raison de son mode d action très particulier, ce produit gagne beaucoup à être associé à toutes les autres techniques d analgésie, d anesthésie (locale), de sédation (sans AG) et de relaxation. Dans le cas de l exploration et du traitement d une plaie, il est recommandé de commencer l inhalation 3 à 5 minutes avant de réaliser le geste douloureux. Si des infiltrations locales sont nécessaires, préalablement aux points de sutures, il faut donc débuter l administration du gaz plusieurs minutes avant la série d injections et poursuivre cette administration durant toute la procédure d infiltration. Ensuite, le délai d action des anesthésiques locaux utilisés étant (le plus souvent) de l ordre de 15 minutes, l inhalation de MEOPA peut être interrompue transitoirement, car les actes douloureux (nettoyage de la plaie en profondeur, sutures) ne seront effectuées que lorsque le blocage sensitif sera installé. L administration du MEOPA sera éventuellement reprise si l AL s avère incomplète et insuffisante, en tenant compte des 3

9 9 à 5 minutes de délai nécessaire pour que le mélange gazeux soit efficace Mais le plus souvent, ce n est pas nécessaire, le protocole «trois à cinq minutes de gaz» puis «trois à cinq injections de lidocaïne» étant efficace [40, 41]. La complémentarité des deux techniques a également un aspect pratique et médico-économique : le MEOPA impose la présence d un soignant supplémentaire et le produit coûte cher. Si la plaie est profonde, si de nombreux points de suture sont nécessaires, la durée de l effet antalgique étant brève (10 minutes) il n est pas raisonnable de l utiliser comme seul moyen de couverture antalgique [41]. Avec quelques réserves, les morphiniques en inhalation peuvent également être utilisés pour le traitement de douleurs spontanées (et non induites) en médecine d urgence [45-47]. Après nébulisation de morphine, le pic plasmatique apparaît très vite, en dix minutes, mais la biodisponibilité du produit est faible, de l ordre de 5 à 10% [48]. L aérosol est donc un moyen très peu rentable, mais néanmoins rapide, d administrer la morphine. Cette apparente contradiction explique la discordance des conclusions des études consacrée à ce sujet. Pour avoir le même effet antalgique qu avec la voie IV, il faut utiliser des doses nettement supérieures [49] de l ordre de 0,5 à 1 mg/kg (soit environ 10 fois plus qu en perfusion). Il n est donc pas surprenant qu un aérosol de 0,2 mg/kg de morphine soit inefficace [46, 50]. Avec le fentanyl, la biodisponibilité après inhalation est meilleure et la posologie est donc la même qu en IV, (de l ordre de 1,5 µg/kg) mais l effet antalgique n est complet qu au bout de trente minutes [47, 51] ce qui semble long dans le contexte de la médecine d urgence, à moins de ne considérer ce traitement que comme une des premières composantes d une stratégie globale Avec l alfentanyl utilisé à des doses de l ordre de 0,25 µg/kg, on obtient une bonne analgésie en dix minutes environ [45] mais la durée de l analgésie est plus courte qu avec les deux médicaments précédents. L administration de morphiniques en nébulisation peut donc être justifiée, en ajustant la dose ( 1 x dose IV pour le fentanyl, 2,5 x dose IV pour l alfentanyl et 10 x dose IV pour la morphine). Ces traitements qui offrent l avantage d une grande simplicité de mise en route et d un faible coût auront peut-être une plus grande place dans l avenir. Cependant, il est actuellement difficile de recommander des modalités optimales de prescription pour ces aérosols. De plus, leurs interférences avec les autres traitements

10 10 (morphiniques IV et antalgiques du palier II de l OMS) sont mal connues. En attendant des études complémentaires, leur emploi est donc limité à des protocoles de service ou des essais cliniques. En résumé, les morphiniques en inhalation ne semblent pas très adaptés pour couvrir la douleur liée à la fermeture des plaies dans les services d urgence. Le protoxyde d azote, à 50% [41, 52, 53], sous la forme classique de MEOPA (Kalinox, Medimix, Mediop, Entonox, Antasol, Oxynox ) ou sous une forme plus concentrée à 70% [54] demeure, malgré son coût relativement élevé et ses modalités d utilisation un peu «lourdes», la principale référence en matière d analgésie procédurale en phase gazeuse. Il est encore largement sous utilisé [55]. En raison de son rapport bénéfices / risques très avantageux, de sa rapidité d action, de l importante synergie qu il manifeste avec nombre de médicaments et sa complémentarité face aux autres techniques, cet antalgique est actuellement incontournable dans les services d urgences. Il occupe une place de premier choix dans les moyens pour prévenir et traiter la douleur liée à l examen, au nettoyage et à la fermeture des plaies. Le MEOPA peut être utilisé chez l enfant dès l âge de 4 ans, avec un taux de succès très élevé [41]. Avec les plus jeunes, le manque de coopération constitue parfois un problème. Cependant, cette option peut être efficace pour soulager les tout petits (à partir de 6 mois) de même que les enfants handicapés [56-58] à condition de respecter les modalités d administration particulières à la pédiatrie (voir figure 2). L obus est le même que chez l adulte, mais au lieu d utiliser un masque directement branché sur une valve autodéclenchée, on se sert d un détendeur classique avec un débilitre réglable, d un ballon souple et d une valve unidirectionnelle. La surveillance doit être stricte, car l administration du produit se poursuit même en cas de sédation excessive (il ne s agit pas d une auto-inhalation), et les risques d effets indésirables sont plus importants que chez l adulte [59]. Il existe un large choix de masques de plusieurs tailles, parfumés, colorés ou transparents. En cas de plaie autour de la bouche, il est possible d adapter un masque de petite taille (T 1) sur le nez de la victime. L étanchéité est importante puisque le volume de gaz inhalé est déterminé par l inspiration spontanée de l enfant. Enfin, l adjonction d un sifflet à la valve favorise

11 11 l acceptation du geste par l effet de distraction produit par le sifflement à chaque expiration Il signale par ailleurs aux soignants, que le système fonctionne bien. Pour information, actuellement dans les services nous utilisons plus un circuit qui permet d évacuer les gas expirés à l extérieur de la salle ou sont pratiqué les soins. Ce circuit «fermé», permet de faciliter l acceptation de l utilisation du gaz par le personnel soigant, notamment e ncas de procédure plus longue ( éventuellement mettre les 2 possibilités. Anesthésie locorégionale : L analgésie locorégionale (ALR) est en plein développement dans les services d urgence [53, 60-62]. Son rapport bénéfices / risques est avantageux lorsqu elle permet d obtenir un meilleur résultat qu une série d infiltrations locales, avec une quantité de produit inférieure [53, 60]. (Les arguments à prendre en compte pour choisir entre les deux types de procédures sont résumés dans le Tableau III). Dans le cadre du traitement des plaies dans les services d urgence, une anesthésie efficace permet une exploration plus complète [53, 61], indispensable avant de décider la fermeture de plaie, facilitant aussi le repérage puis l ablation des corps étrangers. Celapermet également un nettoyage et une désinfection de bonne qualité, réduisant ainsi le taux de complication infectieuses. Il existe un grand nombre de possibilités d ALR. Les listes (non exhaustives), présentées dans les tableaux IV et V, montrent que la grande majorité des plaies se situent sur des territoires cutanés accessibles à cette option thérapeutique. Néanmoins, pour les médecins urgentistes, les sociétés savantes (SFAR, SFMU et SAMU de France) ne recommandent que les techniques faciles et courantes qui concernent principalement l avant-bras, la main et la face (Tableau IV). Dans ces indications, les blocs périphériques sont particulièrement bien adaptés à l urgence [53, 62-65], du fait de l absence de retentissement général. Au niveau de la face et de la main, ils aboutissent souvent à un meilleur résultat esthétique et les effets indésirables sont très limités du fait de l utilisation de quantités de produit actif beaucoup plus faibles que

12 12 lors des traditionnelles anesthésies locales par infiltrations multiples [60-66]...Le meilleur résultat esthétique peut s expliquer par l absence de déformation des berges crée lors de infiltrations. Pour certaines plaies de la main, il est nécessaire de cibler plusieurs nerfs périphériques : les doses d agents anesthésiants sont alors plus importantes et la procédure plus longue. Cependant, les voies d abord au niveau du poignet sont relativement faciles et le rapport bénéfices / risques de l ALR reste favorable même dans ce cas [63]. Lorsque les lésions débordent sur l avant-bras, les gestes techniques (bloc médian, ulnaire et/ou radial au niveau du coude) sont plus complexes. L utilisation de la neurostimulation ou de l échographie permet alors une meilleure efficience de la procédure [63, 67-69]. Pour les plaies isolées des doigts, y compris en cas de désinsertion unguéale, l anesthésie de la gaine des fléchisseurs est très efficace avec un délai court (environ 3 min), un taux d échec faible (de l ordre de 3%) et très peu de risque [62, 63, 70, 71]. Au niveau de la face, les blocs devraient supplanter les traditionnelles anesthésies locales, réalisées dans les services d urgence, où l on finit par infiltrer de gros volumes de produits anesthésiants [16, 62, 63]. De plus, ils représentent parfois une bonne alternative à l anesthésie générale [53, 62]. Pour le membre inférieur, (Tableau V) la quantité nécessaire est souvent plus importante, la réalisation plus complexe, justifiant parfois le recours à la neurostimulation [63, 72, 73], et le risque d interférence avec une ALR ultérieure au bloc opératoire est à prendre en compte [63]. Pour toutes ces raisons, ces techniques ne sont pas recommandées dans le contexte de la médecine d urgence en pratique courante. Il semble préférable de faire appel aux anesthésistes (ou à des médecins ayant une qualification et une expérience spécifique) pour ces procédures. Heureusement, les plaies sont assez rares à ce niveau, en dehors des orteils pour lesquels l anesthésie locale par infiltration interdigitale semble plus adaptée. Lorsque les conditions sont réunies pour la réalisation d une ALR dans le but de prévenir la douleur induite par la suture d une plaie, une sédation-analgésie est souvent utile pour faciliter la réalisation du bloc. Le MEOPA trouve ici une bonne indication [16, 52, 53, 62], puisqu il n empêche pas la coopération du patient. En l absence de douleur spontanée intense et d agitation anxieuse, il peut être utilisé seul. L inhalation doit alors débuter 3 à 5 minutes

13 13 avant la réalisation du geste technique, et elle peut être interrompue immédiatement après. Si, après quelques minutes de gaz, le patient reste algique, il faut alors envisager une titration morphinique [52, 62], ou en cas d agitation, une injection de midazolam [16, 52] (Tableau IX). Il faut cependant rappeler que la réalisation d un bloc nécessite la participation active du sujet, tout d abord au moment de l examen sensitivo-moteur précédent le geste, puis pour vérifier son efficacité, et enfin pour la détection des effets indésirables. Les éventuels traitements sédatifs et/ou antalgiques utilisés en complément de l anesthésie doivent donc, de part leur type et puissance d effet, leur chronologie d administration, leur délai et durée d action, respecter ces impératifs. Un des inconvénients de l ALR est qu elle impose une organisation adaptée en terme de temps, de locaux, de matériel de monitoring et de personnels dédiés à un patient [52, 53, 61, 63] Une injection intra-vasculaire accidentelle étant toujours possible, il est indispensable de surveiller étroitement les patients et de bien connaître les signes de toxicité neurologique et cardiaque [52] En résumé, le rapport bénéfices / risques des blocs périphériques est souvent très avantageux, pour prévenir la douleur lors du traitement des plaies en médecine d urgence, surtout pour les lésions concernant la face et le membre supérieur (Tableaux IV, VI et VII). Application locale de topiques anesthésiants : Divers anesthésiques employés en application locale, peuvent être proposés, soit avant l infiltration, soit en remplacement de l AL classique [18, 74-80]. L utilisation de ces topiques est justifié par le fait que la couverture d une plaie à l aide d un gel (ou d une solution) est nettement moins douloureuse qu une série de piqûres, pour un effet antalgique équivalent [81]. Quelques exemples de produits préconisés pour l AL en application locale sont donnés dans le tableau VIII. Cette option mérite d être envisagée chaque fois qu une «petite plaie cutanée» justifie un traitement douloureux (exploration mais surtout sutures des lésions jusqu à 7 cm). L atteinte des muqueuses (même partielle), constitue une des rares contreindications, (en raison de l absorption et de la résorption trop rapide du principe actif). Habituellement, la préparation de topiques anesthésiants associe un principe actif de base

14 14 (type lidocaïne) et un vasoconstricteur (adrénaline) permettant de prolonger l effet antalgique et de favoriser l hémostase. Certains produits adjuvants sont parfois ajoutés pour leurs effets vasoconstricteurs (cocaïne) et/ou co-analgésiants (prilocaïne). La dose utilisée en application locale est nettement inférieure à celle injectée en infiltration, pour un effet anesthésiant donné, quelque soit le site considéré. Dès les années 80, les préparations topiques à base de tétracaïne, adrénaline et cocaïne (TAC) ont démontré leur efficacité, (principalement chez l enfant) puis au fil du temps elles ont été supplantées par les associations de lidocaïne, épinéphrine et tétracaïne (LET) qui sont commercialisées sous forme de pommade ou de gel. Ces présentations modernes sont à la fois moins coûteuses, plus pratiques et très performantes, puisque, selon de nombreuses études, elles permettent la réalisation de sutures sans douleur et sans infiltration (dans 55 à 95% des cas) après un délai variable de 15 à 90 minutes, fonction des auteurs et de la préparation utilisée [14, 18, 52, 74, 81, 82]. La bupivacaïne semble très prometteuse également, mais les essais qui ont montré son efficacité concernent des effectifs relativement limités à ce jour [77]. La crème EMLA permet aussi d obtenir une anesthésie de très bonne qualité mais elle est censée s appliquer sur une peau saine et son délai d action (au moins une heure) est nettement supérieur aux 20 à 30 minutes nécessaires avec le gel LET qui demeure l actuelle référence dans cette catégorie [52]. En France, les topiques anesthésiants destinés à une application sur peau lésée (plaies et abrasions) ne sont malheureusement pas commercialisés à ce jour. Le principe actif du gel LET est composé de 4% de lidocaïne, 0,1% d épinéphrine et 0,5% de tétracaïne. Les constituants inactifs de ce type de pommade comprennent en général du gel de cellulose, du propylène glycol... La préparation d un produit stérile répondant à cette formule est possible à titre individuel (prescription nominative d une préparation magistrale). Cependant, pour des raisons de sécurité, la fabrication, la mise en condition et la distribution de ce type de médicaments, est soumise à une législation très restrictive. Très peu de pharmacies hospitalières sont habilités à produire et diffuser des compositions stériles destinées à une utilisation en routine Mais il existe tout de même quelques exemples concrets et encourageants de préparation à l échelle locale [83, 84].

15 15 Malgré son manque d accessibilité en pratique courante, l application locale de topiques anesthésiants est remarquablement efficace [85] sur les plaies de la face (muqueuses exclues), du crâne et des extrémités : un essai clinique [86] portant sur l association lidocaïne, tétracaïne et adrénaline appliquée (durant 45 minutes) sur des plaies digitales a conclu à une efficacité et une sécurité du mélange anesthésiant (aucune ischémie distale sur un effectif de 67 enfants). Une utilisation plus fréquente de ces préparations dans les services d urgence permettrait sans doute de supprimer les douleurs des patients, dans la majorité des cas, face aux lésions les plus usuelles, en toute sécurité, et sans pour autant recourir à des techniques complexes Lorsque ces produits seront disponibles, ils trouveront probablement de nombreuses indications et feront partie intégrante des outils thérapeutiques indispensables pour lutter contre la douleur lors de l exploration des plaies et la réalisation de points de suture chez l enfant et chez l adulte, dans les services d urgence. Anesthésie locale par infiltration : Au cours de l anesthésie locale (AL) par infiltration, les quantités de produits utilisés pour injecter les berges lésionnelles sont souvent supérieures à celles des blocs périphériques, pour une efficacité moindre [52, 53] et toujours largement au dessus des doses utilisées en application locale pour une efficacité comparable Cette solution mérite néanmoins d être envisagée, en dernière intention, dans les cas où la trajectoire de la plaie ne croise pas celles des indications de l ALR, dans les situations où l on ne dispose pas de topiques anesthésiants ou bien en complément de ces derniers. L AL peut en effet trouver sa place dans le cadre d une escalade thérapeutique du type «injections à l aguille si l application locale de gel se révèle insuffisamment efficace» [79, 86]. Sans énumérer l ensemble des préparations et techniques possibles, nous aborderons succinctement cette option. Comme pour les topiques anesthésiants, l association de lidocaïne (moins dangereux que d autres) et de vasoconstricteur (adrénaline dans le cas présent) offre un rapport bénéfices / risques intéressant. L infiltration étant douloureuse, il est souvent nécessaire d utiliser du MEOPA. Il est nécessaire d attendre l installation de l anesthésie avant de débuter la séance de sutures (quelques minutes en général, parfois un peu plus). Il est inutile de réinjecter avant

16 16 10 ou 15 minutes sous prétexte d inefficacité, car on atteint rapidement des doses potentiellement toxiques. Les solutions adrénalinées qui ont un délai d action à peine prolongé, limitent la diffusion de la lidocaïne ce qui a pour effet d augmenter l efficacité, la durée et la sécurité de l anesthésie. La présence d un vasoconstricteur dans la préparation constitue une contre-indication à son utilisation dans les zones de vascularisation terminale à cause de la possibilité d ischémie locale (doigts et pyramide nasale). La lidocaïne demeure le produit de référence [14, 16, 18, 52, 74, 81, 82]. Le degré d urgence ou la durée de la procédure douloureuse peut parfois conduire à choisir une autre molécule, comme la mépivacaïne (Carbocaïne ) qui agit vite, en 10 à 15 minutes (avec une durée d action 1 h 30) ou la ropivacaïne (Naropeine ) qui procure une anesthésie durant 4 heures (avec un délai d action 20 minutes). La bupivacaine (Marcaïne ) n a pas sa place ici : elle présente une toxicité cardiaque supérieure et elle ne dispose pas de l AMM pour l administration par infiltrations [52]. L AL par infiltration, seule ou associée aux autres méthodes, garde de nombreuses indications puisqu elle correspond à une technique efficace et simple, applicable à toutes les situations où une autre solution plus spécifique (tel un bloc périphérique) n a pu être retenue. Sédation et analgésie intraveineuse : En médecine d urgence, la sédation analgésie intraveineuse pour couvrir un acte douloureux a une fréquence estimée entre 5 et 14% [5, 87], sa principale indication étant la réduction des fractures ou luxations (seul thème régulièrement abordé dans la littérature). Cette option thérapeutique peut néanmoins s envisager pour certaines plaies, en prévision de procédures particulièrement douloureuses (exploration difficile, ablation de corps étrangers, sutures complexes). Les principales molécules utilisées (et commercialisées en France) sont indiquées dans le Tableau IX [86, 87]. L administration intraveineuse de midazolam seul et à faible dose est parfois envisagée pour contrôler une agitation [14, 16, 18] en complément des moyens utilisés en première intention (antalgiques classiques, MEOPA, et/ou anesthésiques locaux). Lorsqu on cherche à obtenir à la fois une sédation et une analgésie, il faut à la fois administrer

17 17 un hypnotique et un antalgique, de nombreuses combinaisons étant possibles et efficaces [4, 7, 88-90]. Si certains auteurs recommandent l association «midazolam et fentanyl» [91, 92], d autres plébiscitent plutôt la kétamine (seule ou combinée) [55, 88, 93-98]. Plus récemment, d autres produits ont été utilisés, en raison de leurs demi-vies brèves. Parmi les hypnotiques dits «rapides», le midazolam dont la durée d action clinique est relativement longue (20-30 min) se voit ainsi préférer l étomidate ou le propofol ayant une durée d action clinique plus courte (respectivement min. et 5-10 min.) [99-103]. Ces deux molécules ont démontré leur efficacité (principalement dans l indication de la réduction des fractures et luxations), avec un taux de réussite supérieur aux autres [99, 104] et ils sont considérés comme très sûrs en médecine d urgence en raison de la durée brève des possibles effets indésirables [99, ]. Parmi les morphiniques, l alfentanyl et le rémifentanyl présentent aussi l avantage d un délai d action et surtout d un réveil plus rapide que les autres [ ], obtenu respectivement en moins de 10 et 5 minutes à l arrêt de la perfusion. L alfentanyl dispose de l AMM pour l analgésie sédation consciente à la posologie de 7 à 12 mcg/kg en bolus IV. Aux Etats-Unis, le rémifentanyl est plus utilisé pour l analgésie sédation sans intubation en raison d un effet «on-off» plus marqué [111] mais en France, il ne dispose pas de l AMM dans cette indication et le conditionnement du produit n est pas très favorable à une utilisation sans seringue électrique. Avant d envisager une sédation analgésie, il faudra toujours tenir compte des lésions associées, des antécédents, de l intensité de la douleur, des traitements déjà reçus, de l heure du dernier repas ainsi que des possibilités et indications des méthodes alternatives. Le MEOPA est à ce titre, souvent au moins aussi efficace que l association «fentanyl et midazolam» [41, 43]. Les études démontrant l efficacité des protocoles de sédation simple sans intubation sont nombreuses, mais elles sont dans l ensemble sous dimensionnées pour garantir l absence de risque de cette technique [95, 112]. En médecine d urgence, les procédures de sédation sans intubation s accompagnent toujours d une prise de risque pour la sécurité des voies aériennes du patient [7, ]. Les risques d hypercapnie ou d hypoxie méritent également d être pris en compte [4, 7, 55, 101, 103]. L anesthésie générale avec intubation étant la méthode garantissant le mieux la sécurité du patient non préparé (estomac

18 18 plein), elle reste la méthode de référence pour un acte très douloureux réalisé en urgence sur un sujet conscient (exploration, nettoyage et fermeture d une plaie profonde). Lorsque, néanmoins, l option choisie est celle d une sédation analgésie intraveineuse, sans intubation de première intention, les produits d action courte semblent les plus adaptés : alfentanyl, voire propofol ou étomidate sous réserve d une utilisation par un médecin expérimenté dans le contrôle des voies aériennes et conformément à un protocole de service. De nombreux auteurs insistent sur ces deux derniers points, ainsi que sur l importance de la formation des médecins urgentistes sur le thème de la sédation analgésie intraveineuse pour couvrir les actes douloureux réalisés dans les services d urgence [3, 7-9, 16, 17, 31, 33, 101]. Moyens non médicamenteux : Nous évoquerons ici brièvement, la communication, les techniques cognitives ou comportementales et les moyens physiques. La qualité de la relation soignants / soigné intervient beaucoup dans la façon dont le blessé ressent l acte douloureux. A ce titre, la cotation chiffrée par échelle numérique (ou EVA ou autre) et l administration systématique d un antalgique dès l accueil du patient constituent une première étape qui marque l importance qu on accorde à la douleur et à son traitement. Pour qu un réel climat de confiance s instaure, il faut bien entendu être à l écoute des plaintes du blessé, lui parler et le faire participer aux décisions thérapeutiques. Cependant, il arrive parfois que des explications excessives, délivrées trop vite ou au mauvais moment, soient nuisibles. Si le consentement éclairé aux soins est la pierre angulaire de l efficience et de la qualité, il faut savoir l obtenir en sculptant et en posant son discours pour l adapter à la situation et aux capacités de compréhension du patient. Pendant la réalisation de l acte douloureux (nettoyage de la plaie, sutures) il est important d installer le blessé dans une position confortable ou antalgique et de maintenir la communication. S il ne peut parler, il faut lui proposer une façon d acquiescer aux procédures ainsi qu un moyen de signaler une douleur (monter le pouce, lever la main ). Le fait d avoir un certain contrôle de la situation lui évitera la sensation désagréable et anxiogène d être enfermé dans un processus qui se déroule jusqu à son terme quoi qu il arrive. Quelques

19 19 commentaires encourageants sur les soins en cours, (progression et réussite des procédures) sont souvent bénéfiques. Au 18 ième siècle, bien avant l apparition de l anesthésie chimique, l analgésie hypnotique a été utilisée dans la prévention de la douleur aiguë au cours d actes chirurgicaux [116]. Actuellement, l emploie de l hypnose et de la relaxation dépend largement de la personnalité des praticiens et des patients. Une étude évaluant l effet des distractions sur des enfants pendant des séances de suture (musique, jeux vidéos, dessins animés) n a pas révélé d impact significatif sur la douleur mais simplement une diminution de l anxiété [117]. Globalement, certaines techniques cognitivocomportementales sont utilisables dans les services d urgence, mais il n est pas possible d édicter des recommandations claires sur ce sujet à l heure actuelle. Les moyens physiques ayant un rôle antalgique méritent d être rappelés. Bien que le refroidissement d une plaie soit inconfortable [19], il facilite la réalisation de l anesthésie locale en réduisant la douleur provoquée par l injection du produit [118]. Le recouvrement des zones lésées, l immobilisation [13, 14] et parfois l élévation des segments de membres concernés constituent des mesures simples et relativement efficaces, applicables dès la phase initiale de la prise en charge, à l accueil. Conclusion : Le traitement de la douleur liée à la prise en charge des plaies constitue une des missions importantes des soignants dans les services d urgence [9]. La stratégie antalgique doit se définir au cas par cas, tenant compte : du type de plaie, de sa localisation, des modalités d exploration et de fermeture, enfin des choix du patient. La prévention et la couverture de la douleur liée aux sutures constituent une vaste question. La réponse ne peut être que multimodale [53] (Tableaux I et X). Il faut intégrer médicaments et moyens physiques, traitements locaux et généraux [9]. Il est presque toujours nécessaire d associer plusieurs voies ou modes d administration. Il faut parfois discuter l indication même des sutures et envisager les alternatives possibles Enfin, si de grands progrès ont été faits ces dernières années, il faut s attendre dans un avenir proche, à une extension d utilisation de l anesthésie locorégionale et des topiques anesthésiants.

20 20 Les médecins des services d urgences doivent continuer de progresser à la fois dans le domaine de l analgésie et de l anesthésie [9, 31, 53, 60, 61] comme dans celui de l exploration et de la fermeture des plaies. Pour répondre à cette exigence de compétence multidisciplinaire, il faut encourager la coopération et le transfert de compétences entre chirurgiens, urgentistes et anesthésistes.

21 21 Tableau I : Méthodes pour prévenir et traiter les douleurs liées au traitement des plaies 1. Communication, consentement éclairé, évaluation de la douleur 2. Protection, couverture des lésions, immobilisation 3. Choix et indication des techniques de fermeture et nettoyage des plaies 4. Analgésie per os ou sublinguale 5. Analgésie ou analgésie-sédation par inhalation 6. Anesthésie locorégionale (ALR) 7. Topiques anesthésiques en application locale 8. Anesthésie locale (AL) en infiltration 9. Sédation Analgésie en intraveineux Tableau II : Alternatives aux sutures par fil 1. Abstention 2. Colles 3. Sutures Adhésives (Steristrips 3M, Leukosan Skinlink ) 4. Agrafe 5. Apposition des cheveux Tableau III : Arguments intervenant dans le choix entre ALR et AL par infiltrations En faveur de l anesthésie locorégionale Dose ALR < Dose AL par infiltrations Maîtrise de la technique d ALR En faveur de l anesthésie locale par infiltrations Dose ALR > Dose AL par infiltrations Plaie non accessible à une ALR simple Possibilité de surveillance étroite Procédure longue et douloureuse Geste court ( 3 points de suture)?, Examen sensitivomoteur normal

22 22 L ALR n est pas une CI au passage au bloc, L ALR réalisée au poignet, permet d explorer correctement les plaies posant mieux l indication de l exploration chirurgiacale, et l ALR en amont est toujours possible puisqu alors les fibres motrices permettent toujours l ALR avec neurostimulateur ou aujourd hui par echo guidage

23 23 Tableau IV : Principales ALR recommandées dans les services d urgence Dénomination Indications et territoire Blocs supra-orbitaire et supra-trochléaire Front et paupière supérieure Bloc infra-orbitaire Joue et lèvre supérieure Bloc mentonnier Lèvre inférieure et menton Gaine des fléchisseurs Doigts ( sauf 5 ième doigt et pouce) Nerf médian Main (face antérieure +/- avant-bras) Nerf ulnaire au niveau _ inférieur avant Main (partie cubitale +/- avant-bras) bras Nerf radial au niveau du _ inferieur Main (partie externe) +/- avant-bras) avant brasdu coude J ai corrigé, mais suis étonné du coude?? Tableau V : ALR non recommandés en première intention pour les urgentistes Dénomination Indications et territoire Plexus cervical superficiel Cou Bloc sciatique (ou sciatique-poplité) Face postérieure de la cuisse, creux poplité (+ talon et face supérieure du pied) Nerf cutané latéral de cuisse Face antéro-externe de la cuisse Bloc crural, bloc fémoral Bloc ilio-fascial, Bloc 3 en 1 Bas de cuisse (face antéro-interne) Face antérieure du genou Face antéro-interne de la jambe Nerf obturateur Bord intérieur de la cuisse, genou, jambe Bloc sous-pubien Plaie de la verge Bloc du nerf péronier superficiel Faces antérieure de la cheville et supérieure du pied Bloc du nerf saphène Face intérieure de la jambe et cheville Bloc du nerf sural Face externe de la cheville

24 24 Tableau VI : Description des principaux blocs recommandés au niveau du membre supérieur Bloc du nerf médian A la face antérieure du poignet, le nerf médian est dans le canal carpien, entre les tendons des muscles fléchisseur radial du carpe (muscles grand palmaire) et long palmaire (petit palmaire). L injection d anesthésique local est réalisée après franchissement du rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire). Bloc du nerf radial L avant-bras est placé en position neutre et la colonne du pouce est en abduction et extension. Une ligne transversale de 3 centimètres est tracée à l angle supérieur de la tabatière anatomique et 3 ml d anesthésique local sont infiltrés en sous-cutané sur cette ligne. Bloc du nerf ulnaire Le pli de flexion est tracé sur un poignet en extension et un point est marqué 2 à 3 centimètres audessus au bord médial interne du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle cubital antérieur). Bloc de la gaine des fléchisseurs Le bloc de la gaine des fléchisseurs paraît particulièrement intéressant pour les gestes courts sur les II, III et IVes doigts (explorations, sutures de plaies, excision partielle ou reposition d ongles, extraction dcorps étranger, réduction de luxation interphalangienne, incision d abcès ). L aiguille est introduite avec un angle de 45 au niveau du pli cutané de flexion métacarpo-phalangien. Le tendon fléchisseur est repéré par des mouvements de flexion au niveau de la tête du métacarpien correspondant. La bonne position de l aiguille dans la gaine tendineuse est attestée par sa verticalisation lors des mouvements de flexion. Une injection sans résistance prouve que la solution anesthésique est dans la gaine du tendon. L anesthésique local à utiliser est la lidocaïne non adrénalinée. Cette technique doit être adoptée en lieu et place de l ancienne technique d anesthésie des nerfs collatéraux des doigts [B], relativement douloureuse et incriminée dans la survenue d ischémie par compression d artérioles terminales. Tableau VII : Descriptions des principaux blocs recommandés au niveau de la face Blocs supra-orbitaire et supra-trochléaire Il permet de bloquer le nerf frontal, branche du nerf ophtalmique (V1), au niveau du foramen supraorbitaire, sur le rebord orbitaire supérieur, à l aplomb de la pupille centrée. Associés au bloc du rameau supra-trochléaire, de manière bilatérale, ces blocs génèrent une anesthésie de tout le front (jusqu à la suture coronale) et des paupières supérieures Bloc infra-orbitaire Le nerf infra-orbitaire (nerf sous-orbitaire) est une branche du nerf maxillaire (nerf maxillaire supérieur). Il peut être bloqué au niveau du foramen infra-orbitaire (trou sous-orbitaire), à l aplomb de la pupille centrée, par voie orale ou externe. L anesthésie concerne la joue et l hémi-lèvre supérieure Bloc mentonnier Le nerf mentonnier, bloc du nerf mandibulaire (nerf maxillaire inférieur) (V3), est réalisé par voie buccale ou transcutanée au niveau du foramen mentonnier (trou mentonnier) et l anesthésie obtenue intéresse le menton et la lèvre inférieure.