UGIPS VOTRE GARANTIE FRAIS DE SANTÉ

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1 LA MÉDECINE COURANTE Pour les médecins adhérents à l OPTAM : - les consultations, visites généralistes - les consultations, visites spécialistes - les actes techniques médicaux et les actes de chirurgie - les actes d imagerie, échographie et doppler 220 % BR 220 % BR 220 % BR 140 % BR Pour les médecins non adhérents à l OPTAM : - les consultations, visites généralistes - les consultations, visites spécialistes - les actes techniques médicaux et les actes de chirurgie - les actes d imagerie, échographie et doppler Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux : - les infirmiers, les kinésithérapeutes - les orthophonistes, les orthoptistes % BR % BR Les examens médicaux : - les analyses biologiques PÉDICURE-PODOLOGUE Par année civile et par bénéficiaire de plus de 60 ans Les pédicures-podologues doivent être titulaires du titre de Pédicure-Podologue dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. LA MÉDECINE DOUCE Les séances d ostéopathie, de chiropraxie, d étiopathie ou d acupuncture (1), dans la limite globale annuelle de 3 séances par bénéficiaire pour l ensemble des praticiens et de en 0,50 % 0,60 % % BR 1 re année d assurance : 1 % 2 e année et suivantes : 2 % 0,80 % 1 % 1,20 % (1) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. Les étiopathes doivent être inscrits au registre national des étiopathes. Les chiropracteurs doivent être titulaires d un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l Union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l Union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l Association Française de Chiropratique (AFC). Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l Ordre des Médecins. LA PRÉVENTION Les vaccins non pris par la Sécurité sociale et prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché, dans la limite annuelle et par bénéficiaire de : Une consultation, prescrite par un médecin, chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans Le dépistage des troubles de l audition (bénéficiaire de plus de 50 ans) Le dépistage de l ostéoporose (femme de plus de 50 ans) Le dépistage de l hépatite B Un détartrage annuel complet sus et sousgingival effectué en deux séances maximum en en LES FRAIS DE TRANSPORT LA PHARMACIE Les médicaments pris par la Sécurité sociale Les médicaments non pris par la Sécurité sociale et prescrit par un médecin par an et par bénéficiaire 65 E 95 E 95 E 11

2 LE DENTAIRE Les consultations et soins dentaires (y compris l endodontie, les actes de prophylaxie et de prévention), la radiologie, la chirurgie et la parodontologie pris en par la Sécurité sociale pratiqué Les inlays onlays d obturation Les inlays core Les prothèses et appareils amovibles (y compris appareils provisoires et réparations) remboursés par la Sécurité sociale Plafond par année civile et par bénéficiaire (concernant les consultations, prothèses remboursés par la Sécurité sociale, les inlays core et les inlays onlays d obturation) (2) e e e e e e (2) Pour les garanties prises par la Sécurité sociale, au-delà du plafond, le niveau des prestations est égal à % du TM (soit y compris les remboursements de la Sécurité sociale). Les frais d orthopédie dento-faciale (orthodontie) pris par la Sécurité sociale (enfant de moins de 16 ans) Les actes de parodontologie non remboursés par la Sécurité sociale : Curetage / surfaçage Greffe gingivale Lambeau Allongement coronaire dans la limite annuelle, par bénéficiaire, de 3 actes et de Les implants et prothèses sur implants dentaires : remboursés par la Sécurité sociale (y compris couronnes sur implants) : non remboursés par la Sécurité sociale :. Pose de l implant (phase opératoire), dans la limite de 3 actes par an et de. Faux moignon implantaire, dans la limite de 3 actes par an et par bénéficiaire et de. Bridge de base 3 éléments sur implants. Eléments supplémentaire de bridge en en 130 % BR 2,5 % 0,75 % 2 % en 190 % BR 5 % 1,5 % 12 % 4 % 3,75 % 305 % BR 10 % 3 % 24 % 8 % 5,75 % 420 % BR 15 % 4,5 % 3 12 % 7,5 % 540 % BR 20 % 48 % 1 dans la limite annuelle pour l ensemble cumulé de ces 2 derniers actes par bénéficiaire de Les prothèses fixes sur dents vivantes ou non délabrées : Les bridges de bases sur dents naturelles saines Les piliers de bridge supplémentaires sur dent naturelle saine dans la limite annuelle par bénéficiaire pour l ensemble cumulé de ces actes de /an /an 2 % /an 12 % 12 % 4 % 12 % 24 % 24 % 8 % 24 % 3/an 3/an 12 % 3/an 48 % 48 % 1/an 48 % 12

3 L OPTIQUE La monture Les verres en fonction du type de défaut de vision et du niveau de correction, et pour chacun des verres : 65 e 95 e e e e Cas particulier du régime Alsace Moselle : La monture est plafonnée à 140 e L équipement (monture + verres simples) est plafonné à 451 e L équipement (monture + verres complexes) est plafonné à 700 e L équipement (monture + verres très complexes pour les adultes) est plafonné à 834 e Pour un équipement dont les verres relèvent de deux classes différentes, la garantie applicable est la moyenne des garanties de chaque classe. Quel que soit le type de verres, nous limitons notre prise, à compter de la date d adhésion au contrat du bénéficiaire, à 1 monture et 2 verres tous les 2 ans (tous les ans pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas d évolution de la vue : la modification de correction doit être justifiée par la fourniture d une nouvelle prescription médicale ou d un justificatif de l opticien). Pour les assurés presbytes ne voulant ou ne pouvant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de loin et un équipement pour la vision de près tous les 2 ans. Pour une garantie au TM, il n y a pas de limite. Les implants intraocculaires multifocaux posés à l occasion de l opération de la cataracte Équipement basse vision : aides visuelles basse vision (optique ou électronique) prescrites ; non prises par la Sécurité sociale, facturés par un opticien (remboursement limité par bénéficiaire à un équipement basse vision tous les deux ans) Les lentilles de contact correctrices prises ou non par la Sécurité sociale (remboursement limité par année civile et par bénéficiaire). Le remboursement des lentilles prises par la Sécurité sociale est au minimum de % du ticket modérateur. L opération de la myopie ou de l hypermétropie par laser (par œil et par bénéficiaire) L AUDITIF Les prothèses auditives Garantie correspondant à l appareillage d une oreille, dans la limite d un équipement stéréophonique (deux oreilles) tous les quatre ans par bénéficiaire. La garantie est au minimum de % ticket modérateur, même lorsque la limitation s applique. Accessoires et entretien (par année civile et par bénéficiaire) TM 360 e 7 % 1 % 5 % 400 e 8 % 2 % 10 % 3 % 440 e 9 % 4 % 15 % 3 % 480 e 10 % 8 % 25 % 3 % 650 e 11 % 10 % 30 % 3 % LES APPAREILLAGES ET PROTHÈSES DIVERSES Hors prothèses dentaires et auditives 13

4 L HOSPITALISATION Les frais de séjour (établissement public ou privé) l hospitalisation médicale l hospitalisation chirurgicale Les honoraires médicaux et chirurgicaux des médecins adhérents au CAS SS 180 % BR SS 230 % BR SS 260 % BR SS 360 % BR SS 460 % BR Les honoraires médicaux et chirurgicaux des médecins non adhérents au CAS 160 % BR Le forfait journalier La chambre particulière (par jour) dans la limite de 60 jours par année civile et par bénéficiaire dans la limite par jour de Le lit d accompagnant d un enfant de moins de 16 ans dans la limite par jour et par bénéficiaire de en en en les les les les les 1,25 % 1,50 % 2 % 2,50 % 3 % 1 % 1,25 % 1,50 % 1,75 % 2 % Le lit d accompagnant d un adulte de plus de 65 ans dans la limite par jour de (remboursement limité à 10 jours par année civile et par bénéficiaire) en 1 % 1,25 % 1,50 % 1,75 % 2 % Pour les garanties exprimées en frais réels sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale, l hospitalisation non conventionnée est limitée à 50 % des frais réels sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale et dans la limite de 400 % de la BR reconstituée pendant 180 jours, à partir Nous prenons les frais, exposés en établissement public ou privé, liés à une hospitalisation médicale ou chirurgicale ayant donné lieu à une intervention de la Sécurité sociale. Les frais exposés pour un traitement ou une surveillance particulière dans le cadre de l hospitalisation à domicile sont également pris. L indemnisation : des soins de suite ou de réadaptation dans le cadre de séjours pris par la Sécurité sociale et consécutifs à une hospitalisation, des frais exposés en établissement privé pour maladie nerveuse ou mentale, est limitée à 30 jours par année civile et par bénéficiaire. Au-delà des 30 jours, la garantie est limitée au ticket modérateur. Cette limitation à 30 jours ne s applique pas au forfait journalier. Les frais liés à un accouchement sont pris à partir du 6 e jour, les cinq premiers jours étant pris au titre de la maternité. En cas de césarienne, les frais (y compris les dépassements d honoraires) sont pris dès le premier jour au titre de l hospitalisation. LES CURES THERMALES (BÉNÉFICIAIRE JUSQU À 70 ANS) Les frais médicaux, les frais de séjour et les frais de transport 4 % 8 % 12 % 15 % Les dépassements des médecins non adhérents au CAS sont limités au LA MATERNITÉ Un forfait destiné à couvrir les frais d accouchement et les 5 premiers jours. La prestation est doublée en cas de naissances multiples en Au-delà du 5 e jour, les frais sont pris au titre de l hospitalisation. 2 % 4 % 8 % 10 % ASSISTANCE Oui Oui Oui Oui Oui Oui SERVICES COMPLÉMENTAIRES AXA Oui Oui Oui Oui Oui Oui 14

5 Grilles optiques : Les verres par défaut de vision : remboursements à concurrence des montants figurant dans la grille par verre. Ils sont définis en fonction du type de défaut de vision et du niveau de correction du bénéficiaire, pour chacun des verres. FORMULE : REMBOURSEMENT PAR VERRE de 0 à 4 de 0 à 2 35 e 54 e 114 e 73 e 95 e 181 e 108 e e 222 e e FORMULE : REMBOURSEMENT PAR VERRE de 0 à 4 de 0 à 2 44 e 70 e 149 e 95 e 124 e 206 e 133 e e 244 e e FORMULE : REMBOURSEMENT PAR VERRE de 0 à 4 de 0 à 2 48 e 76 e 159 e 101 e 133 e 254 e 139 e e 288 e e 15

6 FORMULE : REMBOURSEMENT PAR VERRE de 0 à 4 de 0 à 2 51 e 82 e 171 e 108 e 143 e 273 e 160 e e 300 e e FORMULE : REMBOURSEMENT PAR VERRE de 0 à 4 de 0 à 2 67 e 105 e 222 e 130 e 160 e 300 e 160 e e 300 e e Quelques définitions OPTAM : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée. CAS : Contrat d accès aux soins. BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale. FR : Frais réels. : Plafond mensuel des cotisations de la Sécurité sociale fixé par décret chaque année en fonction de l évolution moyenne des salaires. TM : Ticket modérateur = Base de remboursement (BR) moins le montant remboursé par la Sécurité sociale, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 1 et des franchises en pharmacie, transports sanitaires et auxiliaires médicaux. Tiers payant : Disposition particulière prévue à la mise en place de la convention d assurance, permettant à l adhérent et à ses ayants droit de se faire délivrer, sans avance de frais, des produits pharmaceutiques prescrits par ordonnance et pris par la Sécurité sociale ou de ne pas avancer le ticket modérateur pour les dépenses engagées auprès des laboratoires de biologie, des cabinets de radiologie, des auxiliaires médicaux, des centres de soins, et des hôpitaux publics pour les soins externes. MR : Montant remboursé par la Sécurité sociale. 16