Certification V2014. L audit de processus. «D une logique analytique à une logique systémique» 17/02/2015. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

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1 Certification V2014 L audit de processus «D une logique analytique à une logique systémique» 17/02/2015 CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

2 «C est par le prisme de la gestion des risques a priori et a posteriori, que les expertsvisiteurs auront à porter une appréciation sur le pilotage des thématiques de la V2014.» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

3 SEMANTIQUE Référentiel applicable : Exigences du Manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus du processus décisionnel de la HAS. Conformité : Satisfaction à une exigence portée par la thématique. Ecart : Non satisfaction d une exigence portée par la thématique et référencée au Manuel. Chaque écart est étayé d une preuve et de sa source. Preuve : Justification de l écart, c est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différents entretiens, visites terrain ou patient traceur. Source : Audit de processus ou patient traceur CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4 PROCESSUS Définition système d'activités qui utilise des ressources pour transformer les éléments d'entrée en éléments de sortie.(norme ISO 9000 : 2000) 3 sortes de processus Management Gestion du risque infectieux Prise en charge du patient Supports et environnement de soin CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

5 Audit de processus V2014 L investigation est réalisée au regard de la méthode du «PDCA», par thématique et non plus, ligne à ligne, par critère. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5

6 Les «processus» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

7 Pour tout établissement, la liste des thématiques communes CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7

8 GESTION DU RISQUE INFECTIEUX Critères du Manuel de certification V2010 : 7.d Hygiène des locaux 8.g Maîtrise du risque infectieux 8.h Bon usage des antibiotiques CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8

9 Audit de processus V2014 OBJECTIF Evaluer l organisation prévue et sa mise en œuvre réelle «conformité aux exigences prescrites et capacité à atteindre les objectifs.» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9

10 Audit de processus V2014 MODALITÉS Réalisé en partie auprès des responsables du processus Et toujours accompagné d une vérification de sa mise en œuvre sur le terrain Les données des patients traceurs viennent en complément des données de l audit de processus mais ne s y substituent pas CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10

11 Audit de processus V2014 TEMPS NECESSAIRE En fonction de la taille et des spécificités de l ES entre ½ journée (3h) et une journée complète CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11

12 Audit de processus V2014 En pratique : Mené selon la logique du PDCA, c est une analyse des contributions des responsables du processus et des acteurs de terrains, la manière dont le management mobilise les équipes mais aussi la capacité des équipes opérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12

13 Un outil : grille d audit CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13

14 Grille d audit CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14

15 EIO CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15

16 EIO Les Éléments d Investigation Obligatoires)* sont des points de passage obligés visant à garantir que chaque thématique est investiguée identiquement, sous tous ses angles, par tout expert-visiteur, dans tout établissement. * Recueil des éléments d investigation obligatoires (EIO) V Service de certification des ES HAS Janvier 2015 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

17 EIO Certains EIO sont assortis de points «clefs» en ce qu ils créent un risque grave et immédiat pour la sécurité des patients et/ou des professionnels de santé Lorsqu il constate un de ces points, l expert-visiteur approfondit ses investigations pour mesurer si l établissement est en position de maîtriser le risque observé. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18 Mobilisation des EIO En raison de non-conformités sur les EIO sur lesquelles elle veut faire levier, la HAS peut surseoir à certifier et, de ce fait, prononcer une réserve ou réserve majeure indépendamment du niveau de maturité. Le niveau de décision est modulé selon la fréquence/gravité/immédiateté du risque et la capacité de l établissement à maîtriser ce risque. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

19 EIO gestion du risque infectieux Politique (P1) organisation et moyens adaptés définis (P2), en concertation avec la CME, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et l EOH, pour maîtriser le risque infectieux Elaboration de procédures et protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux (P2) Organisation pour promouvoir le bon usage des ATB : moyens mobilisés, outils diffusés, actions mises en œuvre, dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques (P2) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

20 EIO gestion du risque infectieux Formation périodiques des professionnels à l hygiène, notamment des locaux et à la prévention du RI (P2-D2) Formation périodique des professionnels au bon usage des antibiotiques (P2-D2) Mise en œuvre des actions de surveillance et de prévention du RI ainsi que des procédures d hygiène des locaux, en lien avec EOH (D1-D2-D3) Traçabilité dans le dossier patient, de la réévaluation de l antibiothérapie entre la 24è et 72è heure (D3) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20

21 EIO gestion du risque infectieux Evaluation périodique du dispositif de maitrise du risque infectieux et de bon usage des antibiotiques, notamment à l aide d indicateurs (C1) Actions d amélioration du dispositif au regard des résultats obtenus (A1) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21

22 EN PRATIQUE CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

23 Audit processus Etape 1 L évaluation du management du processus L expert-visiteur réalise un entretien avec le(s) pilote(s) du processus pour comprendre l organisation du processus, son pilotage, ses modalités d application et sa capacité à atteindre les objectifs et la capacité d amélioration du processus.(son niveau de maitrise -) Les questions sont posées dans l ordre logique et chronologique du processus. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

24 Questionnement Votre politique est-elle définie? - Si oui quels en sont les axes principaux? - Les domaines de responsabilité des différents acteurs impliqués sont-ils précisés? Avez-vous identifié les risques propres à ce processus - Les avez-vous caractérisés et hiérarchisés? - Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous mises en place? - Ces actions sont-elles intégrées au programme global d actions Qualité/risques de l établissement? - Comment, pour ce processus, évaluez-vous l efficacité des mesures de maîtrise des risques?... CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24

25 Audit processus Etape 1 A quel endroit? Si possible dans le bureau de la ou des personnes concernées par le pilotage du processus A partir de quoi? Des documents de pilotage, d organisation et de traçabilité du processus Outils mobilisé Grille processus étapes «P», «C», «A» CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25

26 Audit processus Étape 2 Avant la rencontre sur le terrain il y a un temps (environ 15mn) pendant lesquelles l EV «ajuste» son questionnement. L étude de l application du processus sur le terrain Entretiens avec des professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre du processus. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26

27 Audit processus Étape 2 Plusieurs techniques peuvent être mobilisées : - La visite des locaux et les observations d équipements - La vérification d interfaces - Les observations directes - Le traceur système : l investigation par traceur système consiste à suivre un événement depuis son entrée dans le processus jusqu à sa sortie, afin d évaluer la mise en œuvre réelle du processus, le degré de compréhension des utilisateurs et leur capacité à utiliser les outils. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27

28 Exemple Traceur système pour l hygiène hospitalière Suivi du parcours d un patient Observation des pratiques pour la maîtrise des risques infectieux Réunion avec l équipe opérationnelle d hygiène hospitalière afin d évaluer le niveau de compliance aux protocoles et l organisation de la lutte contre les infections (données de la surveillance épidémiologique et autres données) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

29 Audit processus Étape 2 Les sondages : au cours des entretiens, l expertvisiteur se fait expliquer le processus à partir de sondages dans les «dossiers» relatifs au processus étudié. Pour évaluer l application du processus, il vérifie au moins 3 dossiers représentatifs répartis dans le temps pour apprécier l évolution. Le premier dossier sert à expliquer le fonctionnement, les suivants à le confirmer. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29

30 Audit processus étape 2 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30

31 Audit processus Etape 1+2 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31

32 CONFORMITES ET ECARTS Les conformités sont signalées. Les ECARTS constatés au regard des attentes de la certification => synthèse collective des EV CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32

33 CONFORMITES ET ECARTS CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33

34 Qualification des écarts : 2 niveaux + 1 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34

35 Détermination du niveau de maturité CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35

36 Maturité du processus CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36

37 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 37

38 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38

39 Maturité des processus La maturité des sous étapes du processus est définie collectivement par les EV à l issue des investigations C est l élément final CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39

40 Rapport Pour chaque thématique investiguée, le rapport énonce les résultats selon 3 formes : L évaluation de la maturité de la thématique est traduite selon une approche colorimétrique pour chaque sous-étape du Prévoir-Mettre en œuvre-évaluer-agir (PDCA). La synthèse de la thématique vise à contextualiser les écarts identifiés. Ainsi, pour chaque sous-étape du PDCA, sont rédigés les conformités et les écarts constatés. Le tableau des écarts énonce les écarts : observés lors des audits de processus et des patients traceurs ; qualifiés ; rattachés au référentiel applicable. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 40

41 Conclusion 1 L analyse processus est le pivot de la visite V2014 Les patients traceurs étayent ou nuance le niveau des audits processus CHU_Hôpitaux de Rouen - page 41

42 Conclusion 2 Mise en évidence des écarts (conformités) au regard des attentes de la certification puis caractérisation de la maturité des processus - collectivement par les EV CHU_Hôpitaux de Rouen - page 42