Vous souhaitez signer une convention délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade?

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1 Vous souhaitez signer une convention délégation de paiement avec la Mutuelle Myriade? Alors complétez et adressez cette fiche à : Mutuelle MYRIADE - Service Conventionnement Tiers Payant Allée de la Capère - CS Mont-De-Marsan Cedex FICHE DE RENSEIGNEMENTS Raison Sociale ou Nom : Adresse : Tel. : Fax : e.mail : N d identification du magasin : Merci de cocher le groupe auquel vous appartenez : COBALOU BORDELAISE DE LUNETTERIE LES OPTICIENS CONSEILS GROUPE REV ATOL OPTICIENS GROUPE VDO OPTI LAND LB OPTIQUE LACHAL OPTICIENS G.T.P R.O.I ( CERALP, SYNOPSIS et SOC) C.D.O ALL - ALLIANCE OPTIQUE OPTIC LIBRE (CLUB OPTIC LEADER) LISSAC OPTIC 2000 OPTICAL CENTER GROUPE LUZ ALAIN AFFLELOU Franchisé ALAIN AFFLELOU Succursale HANS ANDERS OPTICIEN Autre Groupe :. Nom du responsable Tiers Payant : Vos remarques / questions : Vous optez pour la convention? N oubliez pas de joindre un RIB (Paiement par virement uniquement)

2 CONVENTION DE DÉLÉGATION DE PAIEMENT Entre les soussignés : MYRIADE Mutuelle régie par le Code de la Mutualité 353 boulevard du Président Wilson - CS Bordeaux Cedex N SIREN : représentée par sa Présidente du Conseil d Administration, Madame Françoise BEYSSEN Ci-après dénommée : La MUTUELLE Et, LE CENTRE D OPTIQUE Représenté par... Ci-après dénommé : Le CENTRE D OPTIQUE Il a été convenu et arrêté ce qui suit :

3 PREAMBULE Afin de faciliter l accès aux soins des adhérents de la MUTUELLE, il est convenu d instituer avec le CENTRE D OPTIQUE une procédure de délégation de paiement, dite de «tiers payant», sur les fournitures d optique figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels et dont les modalités de fonctionnement sont définies comme suit : ARTICLE 1 BENEFICIAIRES Peuvent bénéficier du tiers payant, tous les membres participants et ayants droit de la MUTUELLE qui sont couverts par une garantie prévoyant explicitement l option «OPTIQUE MONTURE, VERRES ET LENTILLES» et ce, dans la limite du taux de prise en charge et des éventuels forfaits prévus par la garantie. ARTICLE 2 CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE L adhérent doit présenter au CENTRE D OPTIQUE sa carte mutualiste de Tiers Payant (voir annexe 1) en cours de validité à la date de la vente des fournitures d optique faisant l objet de la délégation de paiement, ainsi que sa carte Vitale ou à défaut l Attestation de droits de son Régime Obligatoire. La mutuelle met à disposition un service «Prise En Charge Optique», qui garantie l exactitude du remboursement futur. Ce service est accessible par fax au du lundi au vendredi sur envoi d un devis détaillé et d une prescription médicale, ou par internet, en se connectant à l «espace professionnels de santé» du site ARTICLE 3 MODALITE DE CALCUL DES REMBOURSEMENTS Les montures et verres ainsi que les lentilles acceptées par le régime obligatoire devront faire l objet d une prise en charge tiers-payant par ce dernier. Les lentilles refusées par le régime obligatoire, feront l objet uniquement du remboursement mutualiste. Les signataires s engagent à respecter la prescription de l ophtalmologiste, ainsi que les cotations indiquées à la nomenclature générale des actes professionnels. ARTICLE 4 TRANSMISSION DES DOSSIERS Le CENTRE D OPTIQUE prend en charge l envoi de la part obligatoire au Centre de Paiement de son patient. Pour facturer le ticket modérateur à la MUTUELLE, le CENTRE D OPTIQUE dispose de deux possibilités : Utiliser le dispositif «NOEMIE 1» du Régime Obligatoire Transmettre directement l information à la MUTUELLE, lorsque l utilisation du circuit «NOEMIE 1» n est pas possible. ARTICLE 5 PRECISIONS SUR LE DISPOSITIF «NOEMIE 1» Le CENTRE D OPTIQUE utilisant cette procédure ne transmet aucune information à la MUTUELLE. C est le Régime Obligatoire qui, à réception des informations transmises par le CENTRE D OPTIQUE et après liquidation de la part lui incombant, transmet à la MUTUELLE MYRIADE les informations nécessaires au calcul de sa part complémentaire. La MUTUELLE adresse ensuite directement son règlement au CENTRE D OPTIQUE. Dans le cadre des échanges utilisant la procédure «NOEMIE», la MUTUELLE ne peut être tenue pour responsable des défauts de transmission. La carte de tiers payant émise par la MUTUELLE MYRIADE comporte une zone permettant au CENTRE D OPTIQUE de savoir s il peut, ou non, utiliser la procédure «NOEMIE». Il s agit de

4 la mention «ASNOE» ou «TINOE» figurant dans la colonne RO/option mutualiste, en face de chaque ligne de bénéficiaire. ARTICLE 6 PRECISIONS SUR LA TRANSMISSION DIRECTE A LA MUTUELLE En l absence d échanges «NOEMIE», le CENTRE D OPTIQUE adresse un bordereau papier récapitulatif des sommes dues par la MUTUELLE. Le bordereau doit obligatoirement mentionner : 1. L identification du CENTRE D OPTIQUE 2. Les nom et prénom du bénéficiaire 3. Le numéro d immatriculation de l assuré au Régime Obligatoire 4. La période des soins 5. La nature des prestations 6. Le montant de la dépense 7. Le montant du Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par le Régime Obligatoire 8. Le montant de la part due par la MUTUELLE. Ce bordereau ne peut être transmis à la MUTUELLE que postérieurement au remboursement de la part obligatoire au CENTRE D OPTIQUE (joindre alors photocopie du décompte). ARTICLE 7 DELAI DE REGLEMENT Dans le cas de l utilisation de la procédure via les flux «NOEMIE 1», la MUTUELLE s engage à régler au CENTRE D OPTIQUE le ticket modérateur et les forfaits éventuels, dans un délai de 5 jours ouvrables, à compter de la date de réception des informations transmises par le Régime Obligatoire. En ce qui concerne la seconde procédure, si l adhérent ne bénéficie pas du système «NOEMIE» avec son Régime Obligatoire, la MUTUELLE s engage à régler le ticket modérateur et les forfaits éventuels au CENTRE D OPTIQUE dans un délai maximum de 20 jours ouvrables, à compter de la date de réception du bordereau récapitulatif. ARTICLE 8 REGLEMENT DES PRESTATIONS La MUTUELLE effectue le paiement du ticket modérateur et des forfaits éventuels au CENTRE D OPTIQUE, par virement bancaire et lui adresse un relevé lors de chaque règlement. Le CENTRE D OPTIQUE veillera à informer la MUTUELLE en cas de modification ou de changement de RIB. Quel que soit le mode de transmission utilisé, «NOEMIE 1» ou «éclatement à la source», la MUTUELLE conserve pendant 6 mois, à partir de la date de paiement, un droit de contrôle auprès du CENTRE D OPTIQUE, afin de vérifier l exactitude et la justification des montants qui lui ont été facturés. ARTICLE 9 LITIGES Toute réclamation émanant du CENTRE D OPTIQUE doit nous parvenir dans un délai compris entre un mois minimum (date de facture) et 12 mois maximum. Les pièces transmises feront apparaître uniquement les factures litigieuses. Les parties expriment leur intention formelle de résoudre tout différend survenant dans l exécution de la procédure de tiers payant, conformément à l équité et l usage, plutôt que d après les règles de droit strict. Si toutefois les parties ne peuvent trouver un accord amiable, le litige pourra être porté devant le Tribunal d Instance de Bordeaux.

5 ARTICLE 10 EFFET ET DUREE DE LA PRESENTE CONVENTION La présente convention est applicable à compter de sa date de signature. Elle est conclue pour une durée de un an. Elle est renouvelable par tacite reconduction, sauf dénonciation notifiée par lettre recommandée, avec accusé de réception, deux mois avant la date d échéance annuelle. Fait à Bordeaux, en double exemplaire, Le Pour MYRIADE LE CENTRE D OPTIQUE Bon pour accord Cachet et Signature P/O La Présidente, Françoise BEYSSEN

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