Allergie. Les outils du diagnostic. Dr. Sacré J-P CHR Citadelle 04/2014

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1 Allergie Les outils du diagnostic Dr. Sacré J-P CHR Citadelle 04/2014

2 Plan Physiopathologie Outils : Anamnèse Prick test IgE tot. et spécif. Patch test Intradermoréaction Épreuve de provocation 4 situations cliniques particulières : Bronchites sifflantes de la petite enfance Rhinite et asthme Allergie alimentaire Dermatite atopique

3 Physiopathologie Dualité du système immunitaire Tolérance Défense Tolérance vis-à-vis de nos propres cellules saines (antigènes du «soi»), des allergènes environnementaux, du fœtus, Défense vis-à-vis des agents infectieux, des cellules tumorales, des allergènes environnementaux,

4 Physiopathologie Génétique Maladies Génétique Sensibilisation Allergie Protéines environn. Symptômes

5 Objectifs Établir la relation IgE Réactivité observée Symptômes Évaluer le risque de réaction grave Guider le choix de la prise en charge Éviction(s) Médicament(s) Immunothérapie Conseil(s) et surveillance

6 Anamnèse (précise et complète) Symptômes Description Chronologie des évènements Aliments Médicaments Aspect saisonnier Effets des traitements Antihistaminiques Allergènes Recherche et imputabilité Effet clinique de l éviction des allergènes Choix des outils du diagnostic

7 Prick tests Sir Thomas Lewis ( ) Triade de Lewis : 1924 Jack Pepys ( ) Prick test : 1975

8 Prick test Examen de base : Innocuité (exceptionnelle anaphylaxie), facilité, rapidité, peu onéreux, bonne spécificité et corrélation à la clinique, excellente valeur prédictive négative (95 %), résultats visibles et convaincants pour le patient Contre-indications : Dermographisme important, dermatoses étendues, impossibilité d arrêter certains traitements

9 Prick test Contre-indications relatives (stt si risque d anaphylaxie) : β bloquants, inhibiteurs ECA, asthme grave instable, dermographisme peu important, grossesse Interactions médicamenteuses : Anti-H1 (1 semaine), kétotifène (2 semaines), pizotifène (Sandomigran ), cyproheptadine (Périactin ), corticoïdes topiques stt de forte activité et ttt prolongé, anti-dépresseurs tricycliques et tétracycliques, phénothiazines, associations : Touristil (cinnarizine) et sirops pour la toux y compris Levotuss (lévodropropizine)

10 Prick tests Absence d interaction médicamenteuse : Pimecrolimus, corticoïdes oraux (même après ttt prolongé), hydratants topiques (mais dispersion de la gtte d extrait allergénique)

11 Prick tests Conditions pratiques de réalisation Sites d application : Face palmaire de l avant-bras ou haut du dos Réactivité : dos > bras ; bas du dos > haut du dos ; haut de l avant-bras > poignet Ne pas réaliser sur membres avec lymphœdème, paralysie et anomalies neurogènes Écartement de 2 cm, marquage de repérage, mélange des allergènes, piqûre trop ou trop peu pénétrante, essuyage doux après 1 à 2 minutes

12 Prick test Variabilité des résultats selon : Conditions techniques : Type de lancette, endroit du corps, opérateur, temps de lecture, extraits allergéniques Facteurs pouvant réduire la réactivité : Médicaments (voir infra), insuffisance rénale chronique, accident vasculaire cérébral, certains cancers, lésions de la moelle épinière, neuropathie diabétique, anaphylaxie récente, âge avancé Facteurs pouvant majorer la réactivité : Virose aiguë (à confirmer), dermographisme (voir supra)

13 Prick test Interprétation : Lecture à la 15 ième minute (10 à 15 min. pour témoin positif ; 15 à 20 min. pour les allergènes) Diamètre moyen de la papule Contrôle négatif (glycéro-salin phénolé) 3 mm > 3 mm = dermographisme Contrôle positif (phosphate de codéine 9 % ou chlorhydrate d histamine 1 %) (4 à) 6 mm ou 4 mm de + que contrôle négatif < 4 mm = interaction médicamenteuse

14 Prick test Interprétation : Positif si 3 mm (3 mm de + que contrôle négatif) et/ ou si 50 % du contrôle positif Expression numérique des résultats en mm (pas qualitative +, ++, +++ car trop subjective) Taille de la réaction : Établissement de valeur prédictive positive d allergie pour une population donnée et précise Pas de prédiction de la gravité ou de la nature des symptômes Réaction négative n exclut pas la possibilité de future allergie (stt chez l enfant)

15 Prick test Surveillance après test (20 min.) : Inutile si test négatif ou si réaction cutanée modérée chez patient non asthmatique Conseillée si antécédents d asthme ou d anaphylaxie Recommandée fortement si antécédents d asthme grave, grossesse, ttt par β-bloquant, prick avec médicaments, trophallergènes stt natifs et latex,

16 Prick test Prick avec allergènes natifs : Svt plus réactogènes que les extraits commerciaux (majoration du risque d anaphylaxie) Variabilité de l allergénicité selon par ex. : La partie testée de l aliment : pelure ou chair Préparation de l aliment : cru ou cuit Dépôt d une goutte sur la peau (si liquide ou pâteux) ou prick to prick (si solide)

17 IgE spécifiques sériques libres ("spécifique" de l allergène ; immunocap) Ni en première intention,ni en remplacement des prick : Guidé par l anamnèse et jamais sans raison "juste pour voir" ; non influencé par anti-h1 ; onéreux ; pfs non spécifiques (liaison à d autres épitopes homologues : faux positif) Indications : Discordance entre l allergène cliniquement suspecté et les résultats des prick Sensibilisation à un allergène non disponible en prick Prick non réalisables ou ininterprétables : Dermatoses étendues, impossibilité d arrêt des anti-h1 et autres médicaments, dermographisme, Profil de sensibilisation aux différentes protéines natives ou recombinantes d un allergène

18 IgE totales sériques libres (immunocap) Libres : Aucune évaluation des IgE tissulaires, par ex. cutanés Ni nécessaire, ni suffisant pour le diagnostic test de diagnostic de l allergie chez 20 % des sujets non allergiques Normal chez 20 % des sujets allergiques Autres pathologies avec IgE tot. : Parasitoses, déficit immunit., tabagisme, viroses respiratoires, maladies inflammatoires, Modulation de l interprétation des IgE spécifiques

19 IgG spécifiques Aucune valeur dans le diagnostic de l allergie aux aéro-allergènes et trophallergènes Utilité dans la surveillance évolutive d une désensibilisation spécifique sans pourtant permettre de pronostiquer le succès de la désensibilisation

20 Patch tests : Hypersensibilité retardée cutanée médiée par les cellules dendritiques et les cellules T spécifiques d antigène Utilité : Eczéma de contact : +++ (haptènes et aéro-allergènes) Hypersensibilité médicamenteuse : ++ Allergie alimentaire : ± Intradermoréaction et Épreuves de provocation orale : Hôpital

21 Allergènes ORL et respiratoire : Dermatophagoïdes pteronyssinus Chat, chien Graminées, bouleau, frêne, armoise, plantain Alternaria, cladosporium Alimentaire : Lait de vache, œuf, froment, arachide, noisette, soja, poisson Cutanée : Dermatophagoïdes pteronyssinus Chat, chien Lait de vache, œuf, froment Batterie standard + produits de soins corporels et produits de lessive du linge de corps et de lit

22 Bronchites siffl. du petit enfant Déficit immun. Virus respirat. Allergie RGO Inflammation Antihistaminique Antileucotriène Corticoïde Tabagisme passif Myopathie, mucoviscidose, cardiopathie, IMC, Anamnèse Bilan sanguin Autres.

23 Rhinite, conjonctivite et asthme Allergènes Allergie Tabac Microbes RGO Anamnèse Prick Autres. Inflammation Symptômes Antihistamiq. Antileucotr. Cromones Cortisone Nesivine Ventolin

24 Allergie alimentaire Anamnèse convainc. Tests cutanés IgE spécifiques Négatifs Peu positifs Très Positifs OK Ep. provocation Allergie

25 Allergie alimentaire Régimes d éviction Effets pervers : Induction d allergie chez patients slt sensibilisés (tolérance immun.) Carences alimentaires Troubles psychologiques

26 Dermatite atopique Inflammation Crèmage AntiH1 Cortisone Immunomod. DA allerg. alim. Génét. (Barr. - Imm.) Anamnèse Prick Autres.

27 DA - Atopènes en fct de l âge Aéro-allergènes Âge

28 Conclusions Anamnèse Base du diagnostic Guide des examens à réaliser Prick d abord et puis Éviter les analyses juste pour voir Ne pas confondre Tests = Sensibilisation Clinique = Allergie Intégration des résultats des tests en fonction de L anamnèse, des signes cliniques et des expositions allergéniques

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