Corpus Médical Faculté de Médecine de Grenoble

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1 Ectoparasitoses cutanées : gale et pédiculoses (79) Docteur Marie-Pierre BRENIER-PINCHART, Professeur Marie-Thérèse LECCIA, Professeur Hervé PELLOUX Octobre 2003 Pré-Requis : Pour commencer, nous vous proposons quelques QCMs (choix multiples) et un cas clinique. QCMs 1. La gale : A- est due à un insecte B- est due à un arthropode C- peut être à l origine d épidémie dans des foyers, des institutions et des hôpitaux D- se transmet principalement par contact indirect E- est à l origine de formes cliniques particulières chez l immunodéprimé Réponse : B, C, E 2. Parmi les spécialités suivantes, quelles sont celles qui peuvent être utilisées pour le traitement de la gale? A- benzoate de benzyle (Ascabiol ) B- flubendazole (Fluvermal ) C- ivermectine (Stromectol ) D- spiramycine (Rovamycine ) E- pyréthrines de synthèse (Sprégal ) Réponse : A, C, E 3. Parmi les propositions suivantes sur la gale, quelles sont celles qui sont exactes? A- Le sillon visible sur la peau correspond au tunnel creusé par la femelle B- la transmission interhumaine est le plus souvent directe C- les acariens adultes peuvent survivre plus de 10 jours dans le milieu extérieur D- le prurit a des localisations particulières en fonction de l age et du sexe E- chez le sujet âgé, les lésions sont souvent peu spécifiques Réponse : A, B, D, E 4. La pédiculose du cuir chevelu : A- se transmet le plus souvent par contact indirect B- est due à Pédiculus humanus capitis C- est une maladie à déclaration obligatoire D- est due à un insecte mesurant 0,1 mm E- les lentes vivantes sont fixées sur les cheveux à proximité du cuir chevelu Réponse : B, E 5. Les poux de corps : A- sont retrouvés sur le corps B- peuvent être vecteurs de maladies infectieuses graves C- sont retrouvés chez des personnes en situation de précarité D- mesurent 0,1mm E- peuvent être à l origine d une leucomélanodermie «des vagabonds». Réponse : B, C, E 6. La phtiriase : A- est due à un insecte trapu accroché aux poils pubiens 1/12

2 B- se transmet habituellement par contact indirect C- la transmission de la pédiculose pubienne est surtout sexuelle D- peut se localiser au niveau des cils : blépharite E- la phtiriase pubienne incite à proposer le dépistage d autres MST associé Réponse : A, C, D, E 7. Le traitement de la gale : A- l Ascabiol (benzoate de benzyle) peut être utilisé B- Les sujets contacts doivent être traités C- entraîne la résolution du prurit dès le lendemain D- Il est nécessaire de laver le linge à 60 C E- Le Stromectol (ivermectine) peut être utilisé Réponse : A, B, D, E Cas clinique : Monsieur T., 34 ans, revient d un séjour au Népal de 4 semaines, voyage durant lequel avec son amie, ils ont dormi à plusieurs reprises dans des auberges de jeunesse. Il est de retour en France depuis 10 jours et présente depuis 3-4 jours un prurit très important, localisé principalement au niveau de la face antérieure des creux axillaires et des faces latérales des doigts. Vous pensez à la gale. 1. A l examen clinique, quelles lésions recherchez-vous? Sur quelle partie du corps, 2. Quelle question complémentaire devez-vous poser pour compléter votre interrogatoire? 3. Quel examen biologique demandez-vous pour affirmer le diagnostic? 4. Quel traitement proposez-vous à ce patient? De quelles consignes doit il être accompagné? 5. Si ce patient était immunodéprimé, quelle complication ou forme particulière peut elle être observée? Réponses : 1- Il faut rechercher le sillon scabieux, correspondant à un petit zigzag au niveau de la peau de 1 à 2 cm de long avec au niveau de sa partie antérieure la vésicule perlée. Des lésions de grattage sont très fréquemment associées et masquent parfois les lésions élémentaires. Les lésions peuvent, également, être surinfectées rendant le diagnostic encore plus difficile. Ces lésions sont localisées préférentiellement au niveau des faces latérales des doigts, au niveau des poignets, des coudes, des bords antérieurs des creux axillaires (nodules scabieux), du nombril, du fourreau de la verge (chancre scabieux), des cuisses. 2- Son amie présente-elle la même symptomatologie? La notion de prurit familial est un élément en faveur du diagnostic. 3- Le diagnostic de la gale est essentiellement clinique. En cas de forme atypique ou en l absence de contexte épidémiologique évocateur, l examen parasitologique, est nécessaire pour confirmer le diagnostic et éviter des traitements antiscabieux d épreuve. Si besoin, il peut être répété. Il consiste à un grattage des lésions à l aide d un vaccinostyle ou d un bistouri. Les squames seront examinées entre lame-lamelle, après éclaircissement, au microscope optique. Plusieurs lames doivent être réalisées pour augmenter la sensibilité de cet examen. L acarien (ou un fragment), des œufs ou des déjections sont recherchés sur ces lames. 4- Il est nécessaire de traiter, simultanément, le patient et les sujets contacts, donc son amie. Les vêtements, duvet devront être lavés à 60 C et les vêtements ou le reste de la literie (ne pouvant être lavés) être traités par des insecticides (Aphtiria par exemple). Chez ce patient, on peut proposer un traitement classique par benzoate de benzyle (Ascabiol ). Ce produit sous forme de lotion, doit être appliqué sur tout le corps en respectant les muqueuses, le cuir chevelu et le visage. Il est prescrit en application 2/12

3 unique (badigeonnage après un bain tiède) durant 24 heures. Les contre-indications doivent être respectées. Le prurit peut persister encore plusieurs jours après le traitement (10 à 15 jours). Le Stroméctol (ivermectine), pourrait être proposé à ce patient, une prise unique de 200 mcg/kg. 5- Chez les sujets immunodéprimés (immunodéprimé, corticothérapie, personnes très âgées ), une forme particulière est observée : la gale norvégienne ou gale croûteuse généralisée. Cliniquement, elle est suspectée devant une érythrodermie prurigineuse et croûteuse avec onyxis et hyperkératose palmoplantaire. Le visage est atteint, cette forme clinique est très contagieuse. Résumé : Les ectoparasitoes (gale et pédiculoses) sont des maladies transmissibles interhumaines. La gale est dûe à un acarien, sarcopte scabiei. La gale commune se traduit par un prurit et des lésions cutanées d aspect et de localisations caractéristiques. Il existe des formes moins typiques, chez l enfant par exemple. Chez les immunodéprimés et les personnes âgées, elle prend des formes atypiques avec une forme particulière très contagieuse, la gale croûteuse ou gale norvégienne. Le traitement fait appel aux scabicides topiques ou plus récemment au Stromectol per os. Les pédiculoses représentent 3 maladies différentes, i) la pédiculose du cuir chevelu, enfant scolarisé le plus souvent ; ii) la pédiculose corporelle, liée à la précarité et vecteur de maladies bactériennes graves ; iii) la pédiculose pubienne, de transmission sexuelle dans la très grande majorité des cas. Leur traitement fait appel aux pyréthrines, naturelles ou de synthèse, aux organophosphorés (malathion) et aux organochlorés (lindane). Mots-clés : Gale, Sarcopte scabiei, prurit, épidémie, benzoate de benzyle, ivermectine, pédiculose, pou de tête, Pediculus humanus capitis, enfant, pyréthrines de synthèse, pou de corps, Pediculus humanus corporis, SDF, promiscuité, vecteur, morpion, Pthirus pubis, Maladies Sexuellement Transmissibles 1. Introduction Les ectoparasitoses, gale et pédiculoses, sont des maladies transmissibles interhumaines. 2. Gale La gale, dermatose parasitaire contagieuse, est due à un acarien, Sarcopte scabiei hominis, parasite humain obligatoire Agent pathogène La femelle sarcopte (0,4 mm de long) est responsable de cette maladie. Elle creuse un sillon dans la couche cornée de l épiderme et dépose ses œufs au fond de celui-ci (Lien 1). L adulte vit 4 à 6 semaines, mais seulement 24 à 36 heures en dehors de son hôte. En revanche, les œufs vivent une dizaine de jour dans le milieu extérieur. 3/12

4 Photo : femelle sarcopte (Sarcopte scabiei, agent de la gale), parasite humain obligatoire. (M.P. Brenier Pinchart) 2.2. Epidémiologie La gale est essentiellement transmise par contact humain direct, elle est également sexuellement transmissible. Sarcopte scabiei parasite des millions d individus dans le monde sur tous les continents, de tous niveaux sociaux et de tout age. La gale survient par épidémies cycliques, notamment dans les foyers de personnes âgées. Depuis 1999, cette parasitose est inscrite sur la liste des maladies professionnelles contractées en milieu d hospitalisation Clinique : la gale commune de l adulte La période d incubation est de 2 à 3 semaines, puis un prurit intense, généralisé et à recrudescence nocturne apparaît, il est le signe majeur de la gale commune. Les lésions spécifiques de la gale sillons scabieux et vésicules perlées- doivent être recherchée au niveau des espaces interdigitaux des mains, de la face antérieure des poignets, des coudes, de la face antérieure de creux axillaires, de la région ombilicale, des fesses, de la face interne des cuisses et des mamelons chez la femme. Des nodules, les nodules scabieux, peuvent être observés au niveau de la verge et de la face antérieure des creux axillaires. Ces lésions spécifiques peuvent manquer et être remplacées par des lésions secondaires, stries de grattage, papules excoriées, eczématisation et surinfection (impétigo). Le visage, le cuir chevelu, le cou et le haut du dos sont rarement atteints dans la forme commune. 4/12

5 Photo : peau : scabiose (gale) typique Lésions intergdigitales Photo : scabiose (gale) Chancre pénien 2.4. Autres formes cliniques et complications La sémiologie peut varier selon le terrain. Chez le nourrisson, la localisation à type de lésions vésiculo-bulleuses peut être palmoplantaire, et s étendre à tout le corps. 5/12

6 Photo : scabiose (gale) Atteinte plantaire chez l enfant (Sénégal) Chez la personne âgée, les lésions sont souvent atypiques. On observe une éruption papuleuse, vésiculeuse, disséminée sur le tronc, les membres et le dos, sans sillon. Chez les patients immunodéprimés (corticoïdes, HIV, HTLV ), une infestation massive, très contagieuse peut être observée, elle correspond à la gale croûteuse ou gale norvégienne. Des papules érythémateuses sont disséminées sur tout le corps, deviennent croûteuses et hyperkératosique («farineuse»). On peut retrouver des lésions sur le cuir chevelu et le visage Le diagnostic Le diagnostic est parfois difficile. La mise en évidence du parasite dans les squames reste la référence. Il nécessite la réalisation d un grattage à la curette ou au vaccinostyle sur plusieurs sites permettant le recueil de sérosité et de squames. L examen microscopique entre lamelamelle recherche la présence de sarcoptes adultes, de larves, d œufs ou de déjections. La négativité de cet examen n élimine pas formellement le diagnostic. Cependant, la réalisation d un traitement d épreuve systématique, par un topique ascaricide, est également source d erreur. La gale doit figurer parmi les diagnostics différentiels de toute affection prurigineuse persistante ou atypique Traitement Le traitement concerne le malade lui-même, son entourage, ses vêtements et sa literie. Le traitement fait appel aux scabicides par voie topique ou plus récemment à un médicament par voie orale. 6/12

7 Tableau : scaribicides (M.P. Brenier-Pinchart, M.T. Leccia, H. Pelloux) Après un traitement par l un des ces scabicides, le prurit peut persister une dizaine de jours, ce prurit postscabieux ne doit pas conduire à des applications répétées. Ces produits ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Ces médicaments ne doivent pas être appliqués sur les muqueuses et être utilisés avec prudence chez l enfant. L usage de produits à base de lindane est remis en question en raison de leur toxicité. Tableau : Ivermectine (M.P. Brenier-Pinchart, M.T. Leccia, H. Pelloux) La guérison ne sera estimée comme définitive que 4 semaines après le traitement. Ce médicament a une place particulière en cas d épidémie en collectivité du fait de sa facilité d utilisation. En cas de gale croûteuse, l hospitalisation en dermatologie est indispensable. Il est nécessaire en association avec le traitement de désinfecter le linge et la literie contaminés par un lavage à plus de 60 C ou si celui-ci n est pas lavable par un insecticide en spray ou en poudre (toxicité plus élevée) (Aphtiria ). Les sujets contacts doivent être traités simultanément. 3. Pédiculoses Les poux sont des insectes hématophages, parasite stricte de l homme. Il existe trois espèces de poux appartenant à 2 genres : Pediculus humanus capitis et corporis, et Phtirus pubis. La transmission est interhumaine et directe dans la très grande majorité des cas. Ces ectoparasites mesurent de 1 à 4 mm, sont aplatis dorso-ventralement et munis de 3 paires de pattes terminées par des griffes. La femelle pond des oeufs : les lentes. Tableau : comparatif des poux (M.P. Brenier-Pinchart, M.T. Leccia, H. Pelloux) 7/12

8 Photo : Pthirus pubis adulte (MEBx33) Photo : éclosion d une lente 3.1. Pédiculose du cuir chevelu La pédiculose du cuir chevelu est la plus fréquente des pédiculoses. Elle existe principalement chez les enfants en milieu scolaire, toutes origines sociales confondues et chez les adultes à l hygiène médiocre. La transmission s effectue le plus souvent par contact direct ; la transmission indirecte (bonnet, chapeau, peigne ) est beaucoup plus rare. Elle se manifeste par un prurit localisé au début à la région occipitale. Puis, il prédomine dans les régions temporales et occipitales et peut être à l origine de lésions de grattage pouvant se surinfecter. Des taches ardoisées sont parfois observées. Les lentes vivantes sont foncées (lien 4) (et proches du cuir chevelu et les poux difficiles à voir (mobiles et peu nombreux environs 10 /tête). 8/12

9 3.2. Pou de corps Photo : pédiculose du cuir chevelu La pédiculose corporelle atteint essentiellement les individus en situation de précarité (SDF). Les poux, Pediculus humanus corporis sont trouvés dans les vêtements, ils viennent se nourrir sur le corps. Les piqûres peuvent provoquer une réaction allergique locale et sont responsables d un prurit. Celui-ci s accompagne d une éruption plus ou moins urticarienne, avec des lésions de grattage et d eczématisation. Les lésions prédominent au niveau des zones couvertes (emmanchures, région scapulaire et lombaire). En cas d infestation chronique, il existe souvent une leucomélanodermie «des vagabonds». Les poux de corps sont des vecteurs potentiels de maladies graves : la fièvre des tranchées (Bartonella quitana), le typhus exanthématique (Rickettsia prowasekii) et la fièvre récurrente cosmopolite (Borrelia recurrentis) Phtiriase Phtirius pubis ou inguinalis est habituellement fixé aux poils pubiens, mais peut toucher d autres poils dont les cils (blépharite phtiriasique du nourrisson ou de l enfant- un examen clinique à la recherche d un abus sexuel est indispensable). Ces piqûres provoquent des petites lésions bleuâtres et parfois des réactions allergiques assez importantes. La transmission de la pédiculose pubienne est surtout sexuelle (MST), la transmission non sexuelle est rare. Un dépistage des autres MST pourra être proposé. 9/12

10 Photo : Pthirus pubis (morpion) adulte 3.4. Traitements des pédiculoses Plusieurs insecticides sont utilisés en préparation antipoux : les pyréthrines, naturelles ou de synthèse, les organophosphorés (malathion), les organochlorés (lindane). Les formes galéniques et les présentations commerciales sont très nombreuses, car ces produits ne sont quasiment pas considérés comme des médicaments, n ont donc pas d AMM et ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Ils doivent avoir une activité pédiculicide et lenticide. La lotion est le forme galénique la plus adaptés (éviter l écoulement sur les muqueuses). Tableau : exemple de produits, nous paraissant plus particulièrement intéressants (non exhaustif) (M.P. Brenier-Pinchart, M.T. Leccia, H. Pelloux) La récidive après traitement existe, elle peut avoir plusieurs origines i) recontamination, ii) traitement mal conduit (de plus, le temps d application préconisé par les fabriquants est parfois insuffisant), iii) authentique résistance. En pratique, lorsqu un traitement correctement effectué est en échec, il faut changer de classe pharmacologique, par exemple, passer d un pyrèthre au malathion, ou vice versa. En cas de pédiculose du cuir chevelu, il n est pas nécessaire de traiter toute la famille mais de surveiller toute la fratrie. 10/12

11 En cas de pédiculose du corps, la désinfection des vêtements et de la literie est systématique, suffisante pour certains auteurs. Elle peut être associée à un traitement par pyréthrines ou malathion. Le traitement de la pédiculose du pubis fait appel aux mêmes modalités que les pédiculoses du cuir chevelu, mais l un des médicaments est plus spécifique : le Spray-Pax (pyrèthre, butoxyde de pipéronyle en pulvérisation). La pédiculose du pubis nécessite le traitement des partenaires sexuels. Il est préférable de traiter l ensemble des zones pileuses des cuisses et du tronc et de désinfecter les habits. Le rasage des poils pubiens peut être nécessaire en cas de lentes abondantes Prévention La prophylaxie repose sur une bonne information et le dépistage précoce des sujets infectés. Le rôle préventif des shampoings anti-poux n a jamais été démontré. Glossaire : Acariens : arthropodes faisant partie des chélicérates (bouche munie de chélicères). Ils sont pourvus de 4 paires de pattes à l état adulte, ont un corps globuleux sans segmentation visible. Insectes : arthropodes faisant partie des mandibulates (bouche munie de mandibules), pourvus de 3 paires de pattes à l état adulte, leur corps est segmenté : tête, thorax, abdomen. En général, leur mobilité est supérieure à celle des acariens. Ivermectine : (Stromectol) est le premier médicament par voie orale commercialisé en France pour traiter la gale (AMM pour cette indication en 2001). Son efficacité semble voisine de celles des scabicides topiques. Il pourrait être particulièrement intéressant pour le traitement d épidémie de gale en collectivité. Depuis plusieurs années, ce médicament est utilisé comme antihelminthique, pour le traitement de l anguillulose et de l onchocercose. Références : Ectoparasitose cutanée. La revue du praticien 2002, 52, Gale. In Parasitologie-Mycologie, ANOFEL, 6èmé édition, Format utile, pages Reconnaître la gale et traiter la gale en La revue prescrire 2002, 22, Traitement de la gale. La revue du praticien 2001, 51, Ivermectine, nouvelle indication : contre la gale, un traitement oral, efficace et d emploi facile. La revue prescrire 2002, 22, Prise en charge de la gale dans les établissements de soins pour personnes âgées. La lettre de l infectiologue 2000, 8, Poux et morpions. In Parasitologie-Mycologie, ANOFEL, 6èmé éditions, Format utile, pages Poux de tête et pédiculose du cuir chevelu. La revue prescrire 2000, 21, Les poux font de la résistance. La lettre de l infectiologue 2000, 8, Liens : ANOFEL, Association des enseignants et des praticiens hospitaliers titulaires de parasitologie et mycologie médicales, Lien 1 : Lien 2 : /12

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