FACULTES DE MEDECINE de TOULOUSE PURPAN - RANGUEIL. Physiologie et Séméiologie de l'hémostase

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1 FACULTES DE MEDECINE de TOULOUSE PURPAN - RANGUEIL Physiologie et Séméiologie de l'hémostase Pr. B. BONEU, Dr. Y.CADROY, Dr. J.P. CAMBUS PCEM 2 Purpan, DCEM 1 Rangueil Ce chapitre enseigné en PCEM2 ou DCEM1 selon les facultés fait partie d'une "trilogie" : physiologie et séméiologie de l'hémostase, physiopathologie des thromboses et traitement antithrombotiques, orientation diagnostique devant un trouble de l'hémostase et de la coagulation. Edition 2002

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3 TABLE DES MATIERES - PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION 3 - PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION 13 - LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION 28 - LA CONSULTATION D'HEMOSTASE CHEZ UN MALADE QUI PRESENTE UN SYNDROME HEMORRAGIQUE. LE BILAN D'HEMOSTASE, ORIENTATION DIAGNOSTIQUE 33 - ANNEXE 1 : GLOSSAIRE DE SÉMÉIOLOGIE 39 1

4 L'hémostase fait intervenir des mécanismes complexes dont le dérèglement peut conduire aux hémorragies ou aux thromboses. Il est d'usage de décrire les mécanismes de l'hémostase sous trois rubriques : l'hémostase primaire, les voies endogène et exogène de la coagulation, la fibrinolyse. Chacun de ces quatre chapitres correspond effectivement à des faits expérimentaux identifiés: l'hémostase primaire recouvre les mécanismes mis en jeu pour arrêter l'hémorragie provoquée au cours du temps de saignement ; les voies endogène et exogène correspondent aux mécanismes de génération de la thrombine dans l'épreuve du temps de coagulation ou du temps de céphaline activé (endogène) et du temps de Quick (exogène) ; la fibrinolyse décrit les mécanismes de lyse du caillot de fibrine. Ne jamais oublier que, in vivo, ces mécanismes interviennent simultanément et interréagissent entre eux. Les examens de laboratoire qui viennent d'être cités ne donnent qu'une faible idée de la complexité réelle des phénomènes. Cette séparation en plusieurs chapitres est donc artificielle, mais néanmoins nécessaire à la clarté de l'exposé des faits physiologiques. 2

5 PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - RESUME - L'hémostase primaire correspond aux mécanismes initiaux mis en jeu pour arrêter l'hémorragie survenant au niveau d'une plaie. Elle implique le vaisseau, les plaquettes sanguines et des facteurs plasmatiques. Le vaisseau est constitué de plusieurs tuniques, dont l'endothélium et le sousendothélium. L'endothélium est tapissé d'une couche monocellulaire de cellules endothéliales; il n'est pas thrombogène. C'est le sous-endothélium, riche en fibres de collagène et en microfibrilles, qui supporte les mécanismes de l'hémostase primaire. Les plaquettes sont de petits éléments anucléés, discoïdes et riches en granules. Activées, elles changent de forme, libèrent leur contenu granulaire (Ca++, ADP), et un puissant activateur plaquettaire et vasoconstricteur, le thromboxane A2. Les protéines plasmatiques impliquées dans l'hémostase primaire sont essentiellement représentées par le facteur Willebrand et le fibrinogène. Ces deux molécules sont présentes dans le plasma et à l'intérieur des plaquettes où elles sont libérées lors de la dégranulation. In vivo, lors d'une lésion vasculaire, le facteur Willebrand, adsorbé sur le subendothélium, assure l'adhésion des plaquettes à la paroi. Secondairement, les plaquettes s'activent et s'agrègent mutuellement par l'intermédiaire du fibrinogène. Elles servent de support au phénomène de coagulation, qui intervient simultanément pour consolider ce "clou hémostatique". L'hémostase primaire s'explore globalement par la mesure du temps de saignement (Ivy-incision < 10 min). L'étude plaquettaire (numération et plus rarement étude qualitative de l'agrégation plaquettaire), le dosage du facteur Willebrand et du fibrinogène peuvent également être réalisés. Enfin, aucune méthode fiable ne permet d'évaluer spécifiquement le vaisseau. 3

6 PHYSIOLOGIE DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION L'hémostase primaire correspond à l'ensemble des mécanismes mis en oeuvre pour arrêter l'hémorragie provoquée au niveau d'une petite plaie telle que le réalise le temps de saignement. Elle fait intervenir le vaisseau, les plaquettes et aussi certains facteurs de la coagulation dont le rôle est de générer localement des traces de thrombine. Cette thrombine précoce active les plaquettes et favorise sa propre formation par mécanisme auto-catalytique. I - LES FACTEURS INTERVENANT DANS L'HEMOSTASE PRIMAIRE. A. LE VAISSEAU. On décrit très schématiquement trois tuniques dans un vaisseau : l'intima, qui correspond à l'endothélium et au sous-endothélium ; la media, qui correspond aux muscles lisses de la paroi grâce auxquels le vaisseau est doué de vasomotricité ; l'adventice, qui correspond au conjonctif péri-vasculaire qui contient les vaisseaux nourriciers. L'endothélium, le sous-endothélium et les cellules musculaires lisses de la paroi jouent un rôle important dans l'hémostase et la thrombose. 1) L'endothélium L'endothélium est constitué par une couche monocellulaire qui tapisse la face interne des vaisseaux ; sa surface est considérable, environ 150 m2 chez un adulte. Il sépare les plaquettes et les facteurs de la coagulation du sous-endothélium. Un endothélium sain n'est pas thrombogène. La thromborésistance est le résultat de propriétés passives et actives des cellules endothéliales qui empêchent l'adhésion et l'activation des plaquettes à leur surface et l'activation de la coagulation. Parmi ces propriétés, on peut citer : la synthèse et la libération de la prostacycline La prostacycline ou PG I2 est une prostaglandine qui dérive de l'acide arachidonique, possède une action anti-agrégante et vasodilatatrice très puissante. La PGI2 constitue un mécanisme de défense locale de la paroi saine contre la thrombose. la synthèse et la libération de monoxyde d'azote (NO) Le monoxyde d'azote est synthétisé à partir de la L-arginine. Il possède une puissante action vasodilatatrice et antiplaquettaire. le système de la thrombomoduline - protéine C - protéine S Ce système sera étudié dans un chapitre ultérieur. Par ce système, l'endothélium apparaît capable de réguler la génération de la thrombine. Les déficits congénitaux hétérozygotes en protéine C et S favorisent la survenue des thromboses veineuses. 4

7 les substances héparine-like L'endothélium est riche en héparan sulfate, glycosaminoglycane proche de l'héparine, activateur de l'antithrombine III. L'antithrombine III neutralise de nombreuses enzymes impliquées dans la coagulation. la synthèse et libération de l'activateur tissulaire du plasminogène. Cet activateur, encore appelé Tissue Plasminogen Activator (t-pa), joue un rôle essentiel dans la fibrinolyse dont le rôle est de reperméabiliser les vaisseaux (voir chapitre fibrinolyse). Le t-pa, actuellement synthétisé par des méthodes de biologie moléculaire, est disponible comme médicament thrombolytique. La cellule endothéliale peut être stimulée et/ou lésée par traumatisme, infection, lésions inflammatoires, immunologiques ou métaboliques... Stimulée, la cellule endothéliale devient thrombogène par plusieurs mécanismes. Parmi ceux-ci on peut citer : Le facteur Willebrand Est une glycoprotéine de très haut poids moléculaire nécessaire à l'adhésion des plaquettes au sous-endothélium. Il se lie aux fibres sous-endothéliales et à un récepteur spécifique sur la membrane plaquettaire. Les malades atteints de maladie de Willebrand ne synthétisent pas ce facteur, ou en synthétisent une quantité réduite, ou une forme anormale ; ces malades présentent donc un déficit de l'adhésion des plaquettes et par conséquent un allongement du temps de saignement en cas de déficit important. L'autre rôle important du facteur Willebrand est de transporter le facteur VIII de la coagulation dans le plasma. Dans la maladie de Willebrand il existe aussi un trouble de la coagulation par diminution du facteur VIII Le facteur tissulaire Stimulée, la cellule endothéliale synthétise et exprime à sa surface le facteur tissulaire qui est l'initiateur principal de la coagulation. Le PAI Enfin, stimulée la cellule endothéliale libère un inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène, le PAI (Plasminogen Activator Inhibitor) Lorsque la cellule endothéliale est traumatisée, il y a desquamation et exposition du sous-endothélium thrombogène. 2) Le sous-endothélium Le sous-endothélium constitue plus une zone fonctionnelle qu'anatomique. Il comprend la membrane basale, des fibres de collagène, des microfibrilles et du facteur Willebrand synthétisé par la cellule endothéliale sus-jacente. C'est à ce feutrage fibrillaire que les plaquettes adhérent lorsque l'endothélium est lésé. 3) La media 5

8 Elle est composée, notamment au niveau artériel, de cellules musculaires lisses. Le muscle lisse vasculaire est doté de récepteurs qui lui permettent de se relaxer sous l'effet de la PGI2, et de se contracter sous l'effet du thromboxane A2 plaquettaire. Par l'expression de facteur tissulaire, elles peuvent initier les mécanismes de coagulation et de thrombogénèse. Enfin, elles peuvent proliférer et leur prolifération est sous la dépendance de facteurs de croissance, notamment le Platelet-Derived-Growth-Factor (PDGF) impliqués dans l'athérogénèse. Structure schématique d une artériole. La paroi d une artériole est schématiquement composée de trois couches anatomiques. La lumière vasculaire est bordée par l intima qui se compose d une monocouche de cellules endothéliales reposant sur la matrice extracellulaire sous-endothéliale. La média, composée de cellules musculaires lisses et de leur matrice conjonctive et élastique, est limitée par les limitantes élastique internes et externes. A l extérieur, le vaisseau est entouré par l adventice contenant des fibroblastes et des adipocytes. 6

9 B. LES PLAQUETTES. 1) Origine, durée de vie, morphologie Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme du mégacaryocyte thrombocytogène. Cette cellule médullaire est très originale puisque, contrairement aux autres cellules hématopoïétiques, son noyau se divise plusieurs fois sans que le cytoplasme se divise. Les mégacaryocytes augmentent considérablement de taille et possèdent un noyau polyploïde avec 8, 16 et 32 n chromosomes. A un moment donné de sa maturation, la membrane du mégacaryocyte s'invagine et délimite une multitude de petits territoires cytoplasmiques qui constituent les plaquettes. Les plaquettes normales et non activées ont une forme discoïde parfaitement lisse ; leur diamètre est compris entre 2 et 4 microns. Dès qu'elles sont activées par contact avec par exemple une surface étrangère, elles émettent des prolongements cytoplasmiques à distance, ce qui augmente considérablement l'espace qu'elles occupent. Les plaquettes sont très riches en granules qui contiennent des substances très actives telles que l'adp, le calcium et le facteur Willebrand. Elles sont dépourvues de noyau et ont une espérance de vie de 10 jours chez le sujet normal. 2) Fonctions des plaquettes dans l'hémostase primaire L'adhésion au sous-endothélium. C'est le premier phénomène qui intervient après la lésion de l'endothélium. Adsorbé au sous-endothélium, le facteur Willebrand se lie aux plaquettes, et joue le rôle de lien entre le sous-endothélium et un récepteur spécifique de la membrane plaquettaire, la glycoprotéine Ib. Une anomalie au niveau du facteur de Willebrand (maladie de Willebrand) ou de cette glycoprotéine (exceptionnelle thrombopathie de Bernard-Soulier) se traduit par des manifestations hémorragiques. Une fois adhérente au sous-endothélium, la plaquette est activée et elle sécrète de nombreux médiateurs présents dans les granules (ADP) ou synthétisés lors de l'activation plaquettaire (thromboxane A2). L'activation plaquettaire. A la suite du phénomène d'adhésion, la plaquette subit un processus d'activation. Elle perd son aspect discocytaire lisse et elle sécrète alors une grande partie du contenu de ses granules dont le calcium et l'adp, (un agoniste plaquettaire) et le thromboxane A2 (TXA2) Le TXA2 est une prostaglandine dérivée de l'acide arachidonique qui possède les effets inverses de la prostacycline : effet proagrégant et vasoconstricteur. L'aspirine inhibe une enzyme impliquée dans la synthèse du TXA2 et de la PGI2. L'aspirine est utilisée comme médicament antiagrégant plaquettaire. L'agrégation plaquettaire. Sous l'influence de l'adp, et du thromboxane A2 libérés par la plaquette, du collagène présent sur le sous-endothélium, et de la thrombine générée par l'activation de la coagulation, les plaquettes s'accolent mutuellement. Cette agrégation fait intervenir le fibrinogène et une glycoprotéine membranaire plaquettaire, la glycoprotéine IIb/IIIa. Une fois activée, la plaquette devient capable d'interagir avec le fibrinogène. L'absence de fibrinogène ou une anomalie de la glycoprotéine IIb/IIIa entraîne des manifestations hémorragiques. Des molécules développées contre cette 7

10 glycoprotéine, anticorps (Réopro ) ou peptide anti-glycoprotéine IIb-IIIa, sont aussi développés comme médicament antithrombotique. Par ailleurs, la ticlopidine (Ticlid ) et le clopidogrel (Plavix ) sont des anti-agrégants puissants qui agissent en s'opposant à la fixation du fibrinogène à la membrane des plaquettes activées par l'adp. Les plaquettes qui s'agrègent présentent à leur tour un phénomène de sécrétion. Il y a donc ici un mécanisme auto-entretenu. 3) Fonction des plaquettes dans la coagulation Au cours du processus d'activation, les phospholipides constitutifs de la membrane des plaquettes sont réorganisés. La phosphatidyl serine passe du feuillet interne au feuillet externe de la membrane. La membrane plaquettaire devient alors capable de lier les facteurs de coagulation (vitamine K dépendants) et elle favorise leur interaction. Cette activité catalytique de la membrane plaquettaire explique la focalisation de la génération de la thrombine qui est confinée à la surface de l'agrégat de plaquettes. C. FACTEURS PLASMATIQUES DE LA COAGULATION. Ces facteurs interviennent dès les premiers instants de l'hémostase primaire ; ce système physiologique sera étudié dans le chapitre suivant. 8

11 Formation du clou hémostatique L'arrêt du saignement au niveau d'une brèche vasculaire est obtenu par la formation d'un clou hémostatique extravasculaire. La section d'un petit vaisseau entraîne une vasoconstriction transitoire, la perte de sang, puis l'adhésion des plaquettes au tissu conjonctif sous-endothélial et l'agrégation des plaquettes. L'initiation de la coagulation va entraîner la formation de fibrine qui stabilise le clou hémostatique et assure l'hémostase. 9

12 II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE. Pour simplifier et fixer les idées, le modèle que constitue l'épreuve du temps de saignement sera pris comme exemple. Les phénomènes sont difficiles à schématiser car ils interviennent presque simultanément. Il faut cependant distinguer les phénomènes endothélio-plaquettaires et les phénomènes de coagulation associés à l'hémostase primaire. A. PHENOMENES ENDOTHELIO-PLAQUETTAIRES. La rupture de la continuité vasculaire et endothéliale entraîne une vasoconstriction réflexe et donc une stase favorable au déroulement des réactions d'hémostase. L'exposition des fibres sous-endothéliales provoque la succession des phénomènes d'adhésion - sécrétion - agrégation - sécrétion-agrégation, etc... Ainsi, se forment un ou plusieurs agrégats plaquettaires qui vont colmater la brèche vasculaire en quelques minutes. B. PHENOMENES DE COAGULATION ASSOCIES A L'HEMOSTASE PRIMAIRE. Ces phénomènes ne peuvent être dissociés des interactions endothélioplaquettaires car ils sont simultanés et intriqués. La rupture de la continuité vasculaire a pour effet de mettre en contact le secteur extra- et intra-vasculaire et donc de favoriser le contact du facteur tissulaire avec les facteurs plasmatiques de la coagulation. En quelques secondes, de la thrombine est générée en petite quantité. La thrombine : - fait apparaître les premiers filaments de fibrine qui consolident l'agrégat plaquettaire ; - active fortement les plaquettes et accroît la surface catalytique nécessaire à sa propre formation ; - active fortement deux facteurs plasmatiques de la coagulation (facteurs V et VIII) nécessaires à sa propre formation. Ainsi, les réactions d'hémostase, une fois initiées, ont tendance à s'accroître spontanément. Il existe des systèmes régulateurs puissants destinés à contrôler la génération de la thrombine: antithrombine III, système de la protéine C... Cette étude de la physiologie laisse prévoir que la pathologie déficitaire de l'hémostase primaire se traduira généralement par un allongement du temps de saignement. La cause pourra relever : d'une anomalie du vaisseau ; d'un déficit quantitatif ou qualitatif en plaquettes ; d'une diminution d'un facteur plasmatique de la coagulation indispensable aux fonctions d'adhésion et d'agrégation : facteur Willebrand et fibrinogène. III- PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE L'HEMOSTASE PRIMAIRE. 10

13 Deux tests dominent en pratique l'exploration de l'hémostase primaire : la numération plaquettaire et le temps de saignement. Dans certains cas, il est nécessaire d'étudier les fonctions plaquettaires, mais il faut alors s'adresser à certains laboratoires spécialisés. A. NUMERATION PLAQUETTAIRE. Le chiffre normal de plaquettes varie de 150 à 400 Giga/L. On parle de thrombocytopénie au-dessous de 150 Giga/L. Les thrombocytopénies constituent de loin la cause la plus fréquente des anomalies de l'hémostase primaire. B. TEMPS DE SAIGNEMENT. Ce test explore toutes les phases de l'hémostase primaire. Il en existe plusieurs variantes techniques : 1) Méthode d'ivy-3 points Cette méthode se pratique à l'avant-bras, tandis qu'un brassard à tension artérielle est gonflé à 4 cm de Hg au niveau du bras afin d'assurer une légère hypertension veino-capillaire. Elle consiste à réaliser 3 blessures punctiformes à l'aide d'une microlance BD. Le temps de saignement normal est de 2 à 4 min, de toute façon < 5 min. 2) Méthode d' Ivy-incision Cette méthode est identique à la méthode des 3 points, mais ici on réalise une incision de 1 mm de profondeur et de 1 cm de long. Le temps de saignement normal est de 4 à 8 min, de toute façon < 10 min. Cette méthode est la méthode de référence que l'on doit utiliser dans toute exploration fine de l'hémostase primaire. Elle est réalisée à l'aide d'appareils à usage unique. Le temps de saignement est un test opérateur dépendant et peu reproductible. Certaines causes d'allongement sont fréquentes et il faut savoir les éliminer : blessure d'un vaisseau sous-cutanée ; prise récente d'aspirine (jusqu'à 8 jours) ; malade sous anticoagulant à forte dose; thrombocytopénie : l'allongement du temps de saignement est tellement régulier et attendu chez un malade thrombocytopénique, qu'il vaut mieux éviter de réaliser ce test chez un tel malade si on connaît le diagnostic au préalable. Le temps de saignement peut être dans les limites de la normale quand les plaquettes sont à 100 Giga/L, il est toujours très allongé au-dessous de 50 Giga/L. C. TEMPS DE SAIGNEMENT «IN VITRO». Le temps de saignement «in vitro» est un nouveau test simple et rapide d exploration globale de la fonction plaquettaire. Il s effectue sur un tube citraté à l aide d un automate (PFA 100). Il mesure le temps d occlusion d un capillaire recouvert de collagène/adrénaline par le clou hémostatique. Le temps d occlusion est allongé en cas d anémie, de thrombopénie, de thrombopathie et de prise d aspirine. Ce test détecte 11

14 également avec une bonne sensibilité la maladie de Willebrand. En raison de sa facilité de mise en oeuvre, de sa bonne reproductibilité et de son excellente sensibilité, ce test est amené à remplacer le temps de saignement par les autres méthodes. Seuls certains laboratoires le réalisent. D. ETUDE DES FONCTIONS PLAQUETTAIRES. L'étude des fonctions plaquettaires est à envisager lorsque le temps de saignement est allongé et la numération des plaquettes est normale. On étudie ainsi l'agrégation des plaquettes en présence de différents agonistes (ADP, thrombine, collagène, acide arachidonique...). L'étude des phénomènes d'adhésion et de sécrétion plaquettaire ne fait partie que du domaine de la recherche. E. ETUDE DU FACTEUR WILLEBRAND. Ce facteur synthétisé par l'endothélium est nécessaire à l'adhésion des plaquettes. Des méthodes immunologiques et d'activité biologique permettent de le doser. F. ETUDE DU FIBRINOGENE. Outre sont rôle dans la coagulation sous forme de fibrine, le fibrinogène est nécessaire à l'agrégation des plaquettes. Des méthodes simples d'activité biologique permettent de le doser. 12

15 PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - RESUME La coagulation résulte d'une cascade de réactions enzymatiques qui aboutit à la conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble pour former le caillot. Elle met en jeu toute une série de facteurs de coagulation dont l'action est régulée par des protéines anticoagulantes (Antithrombine, Protéines C et S). Toutes les protéines de la coagulation sont synthétisées par le foie. Les facteurs II, VII, IX, X et les protéines anticoagulantes C et S nécessitent la présence de vitamine K pour être fonctionnels. Le fibrinogène, les facteurs II, V, VIII, XIII et l'antithrombine sont les facteurs consommés au cours de la coagulation. Les mécanismes de coagulation interviennent sur des phospholipides qui focalisent le phénomène et servent de surface catalytique pour l'activation enzymatique. In vitro, on distingue une voie exogène rapide et déclenchée par le facteur tissulaire, et une voie endogène plus lente et déclenchée au niveau des facteurs contacts. Au laboratoire, la première voie est explorée par le temps de Quick exprimé par le taux de prothrombine, la deuxième, par le temps de céphaline activé. La fibrinoformation peut être explorée par le temps de thrombine. Enfin, chacune des protéines de la coagulation peut être dosée de manière individuelle. In vivo, la distinction des 2 voies est artificielle, la voie déclenchée par le facteur tissulaire est primordiale. 13

16 PHYSIOLOGIE DE LA COAGULATION ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION La seule étape visible de la coagulation correspond à la conversion du fibrinogène soluble en fibrine insoluble qui constitue l'armature du caillot. Cette conversion est la conséquence d'une cascade de réactions enzymatiques à laquelle participent plusieurs facteurs. Chacun de ces facteurs et chacune des étapes de cette cascade peuvent s'explorer par le bilan d'hémostase. I - LES FACTEURS DE LA COAGULATION. A. NOMENCLATURE. La plupart des facteurs de la coagulation ont été découverts et décrits d'après l'observation de maladies hémorragiques congénitales dues à l'absence d'une activité biologique présente chez l'homme normal. Par la suite, ces facteurs ont été isolés, et purifiés. Un chiffre romain leur a été attribué comme cela est indiqué dans le tableau suivant : I II III IV V VII : fibrinogène : prothrombine : thromboplastine ou facteur tissulaire : calcium : accélérine : proconvertine VIII IX X XI XII XIII : facteur anti-hémophilique A : facteur anti-hémophilique B : facteur Stuart :PTA : facteur Hageman : facteur stabilisant de la fibrine (FSF) B. LES FACTEURS SYNTHETISES PAR LE FOIE. Tous les facteurs de la coagulation, sauf les facteurs III et IV, sont synthétisés par l'hépatocyte. En conséquence, chaque fois qu'il existe une insuffisance hépatocellulaire grave, quelle qu'en soit la cause, on observera une diminution globale, de l'activité de tous les facteurs de la coagulation. Il faut toutefois noter que le lieu de synthèse du facteur VIII est aussi extra-hépatique. Ainsi, le taux de ce facteur au cours des insuffisances hépato-cellulaires graves est généralement normal, ou augmenté (syndrome inflammatoire). C. LES FACTEURS SYNTHETISES EN PRESENCE DE VITAMINE K. La vitamine K intervient au stade terminal de la synthèse de quatre facteurs de la coagulation : la Prothrombine (II), la Proconvertine (VII), le facteur Stuart (X) et le facteur anti-hémophilique B (IX). Ces facteurs sont purifiés et concentrés dans une fraction plasmatique à usage thérapeutique, le PPSB. 14

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18 La vitamine K est également nécessaire à la synthèse de deux inhibiteurs physiologiques de la coagulation, la protéine C et la protéine S (voir paragraphe "Système de régulation de la coagulation"). En l'absence de vitamine K, l'hépatocyte synthétise et libère des facteurs de coagulation biologiquement inactifs parce qu'incapables de ce complexer avec le calcium et les phospholipides. Les facteurs dont la synthèse dépend de la vitamine K sont très stables et leur activité se conserve bien dans le sang prélevé, même après plusieurs jours de stockage. Les antivitamines K sont des médicaments anticoagulants très largement utilisés. Les facteurs vitamine K-dépendants. D. LES FACTEURS CONSOMMES AU COURS DE LA COAGULATION. L'activité d'un certain nombre de facteurs de la coagulation est présente dans le plasma mais absente du sérum après coagulation : les facteurs consommés, sont au nombre de 4 : - le fibrinogène (I) qui est converti en fibrine ; - la prothrombine (II) qui donne naissance à la thrombine, cette dernière est rapidement inactivée, dès qu'elle a coagulé le fibrinogène ; - l'accélérine (V) et le facteur anti-hémophilique A (VIII) qui voient leur activité détruite par la thrombine qui apparaît au cours de la coagulation. La diminution de ce groupe de facteurs s'observe dans les "coagulopathies de consommation", situation où l'utilisation de ces facteurs dans un processus de thrombose dépasse les possibilités de synthèse par le foie. Les facteurs consommés. E. LES COFACTEURS DE LA COAGULATION. 16

19 L'accélérine (V) et le facteur anti-hémophilique A (VIII) sont dépourvus d'activité enzymatique et jouent un rôle de catalyseur dans certaines réactions enzymatiques de la coagulation. Leur activité augmente sous l'action de traces de thrombine, mais un contact prolongé avec cette enzyme détruit leur activité (facteurs consommés). De même, les facteurs Va et VIIIa peuvent être inactivés par la protéine C activée en présence de protéine S. Leur activité diminue rapidement dans les flacons de sang et il est nécessaire de congeler le plasma rapidement après le prélévement pour conserver au mieux leur activité. Les cofacteurs. F. LES FACTEURS CONTACT ET LEURS ROLES PHYSIOLOGIQUES. Ces facteurs correspondent au facteur Hageman (XII) et PTA (XI). On les appelle facteurs contact pour signifier que c'est leur contact avec une paroi mouillable ou électronégative qui déclenche leur activation puis celle des autres facteurs de la cascade enzymatique que représente la coagulation. Ces facteurs participent à deux autres systèmes étroitement reliés à celui de la coagulation : l'inflammation et la fibrinolyse. Le facteur XII participe à l'activation de la prékallikreine (facteur Fletcher) et du kininogène de haut poids moléculaire (facteur Flaujeac). Le facteur XII participe encore à l'activation du plasminogène, le précurseur de la plasmine qui est l'enzyme de la fibrinolyse. Les facteurs contact. Un déficit même important en facteur XII, Fletcher (Prékallicréïne) ou Flaujeac (Kininogène de haut PM) n'entraîne jamais d'hémorragie malgré des tests de 17

20 coagulation in vitro très perturbés. Cette observation montre que les facteurs contact ne jouent pas de rôle dans l'hémostase physiologique in vivo. G. LES PHOSPHOLIPIDES ET LE CALCIUM. Les phospholipides constituent une surface catalytique pour l'activation enzymatique des facteurs de la coagulation. Ces phospholipides proviennent de deux sources principales : - au cours de son activation, la membrane des plaquettes subit des modifications qui accroissent son pouvoir coagulant. Les plaquettes interviennent dans la voie endogène de la coagulation. - au cours des blessures vasculaires, on assiste à la libération facteur tissulaire et de phospholipides qui interviennent dans la voie exogène de la coagulation. Ces phospholipides sont utilisés quotidiennement au laboratoire pour l'exécution de certains tests courants : la céphaline remplace les plaquettes dans le temps de céphaline, la thromboplastine utilisée dans le temps de Quick n'est autre qu'un mélange de phospholipides et de facteur tissulaire. Le calcium est indispensable à la fixation des protéines de la coagulation sur les phospholipides. Il suffit donc de décalcifier le sang pour le rendre incoagulable ; cette propriété est utilisée pour anticoaguler le sang destiné aux examens d'hémostase. H. LE FIBRINOGENE ET LE FACTEUR XIII. Le fibrinogène est le substrat final de la coagulation. Il coagule, c'est-à-dire se polymérise sous l'action de la thrombine. Le polymère de fibrinogène est stabilisé par le facteur XIII qui crée des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine. Le fibrinogène est synthétisé par le foie, et son taux normal est compris entre 1.5 à 4 g/l ; il augmente avec l'âge, dans les états infectieux et inflammatoires ; il diminue dans les défauts de synthèse acquis ou congénitaux, à moins qu'il ne soit utilisé en excés au cours d'une coagulopathie de consommation ou d'un processus fibrinolytique sub-aigü. 18

21 II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA COAGULATION. A. LES LOIS GENERALES DE LA COAGULATION. La coagulation correspond sur le plan biochimique à une cascade d'activations enzymatiques dans un ordre donné. Chacun des enzymes de la coagulation est présent dans le plasma à l'état de précurseur inactif et l'activation correspond à une protéolyse limitée et spécifique. Pour distinguer le précurseur inactif de la forme activée, on lui affecte la lettre a. Ainsi, la prothrombine correspond au facteur II tant que la thrombine correspond au facteur IIa. Deux facteurs de la coagulation sont dépourvus d'activité enzymatique, le facteur anti-hémophilique A (VIII) et l'accélérine (V). Ce sont deux co-facteurs qui accélèrent la vitesse d'activation des autres enzymes. La coagulation est un mécanisme auto-amplifié : la thrombine qui active les plaquettes et les facteurs V et VIII, favorise sa propre formation. La coagulation est un phénomène focalisé qui survient à la surface des phospholipides fournis par la membrane plaquettaire ou les autres membranes, cellulaires lésées. Une thrombose se développe donc généralement sur une paroi vasculaire lésée où les plaquettes adhèrent, agrègent et fournissent aux enzymes de la coagulation la surface catalytique qui favorise leurs interactions. Cascade enzymatique intervenant dans les classiques voies intrinsèques et extrinsèques in vitro. B. MISE EN JEU DE LA COAGULATION IN VITRO. 19

22 Des expériences simples permettent de mettre en évidence deux voies possibles pour coaguler le sang : - lorsque le sang natif est recueilli dans un tube en verre, il coagule spontanément au bout de 6 à 8 minutes. Le contact du sang avec le verre suffit donc à initier les réactions enzymatiques de la coagulation. Cette activation fait intervenir le facteur Hageman et d'autres facteurs présents dans le sang sans qu'il soit nécessaire d'y ajouter aucun facteur exogène. Les mécanismes mis en jeu portent le nom de voie endogène de la coagulation. Si le sang est recueilli dans un tube non mouillable, plastique ou verre siliconé, le temps de coagulation est très allongé et peut atteindre 30 minutes. Dans cette expérience, les propriétés de contact entre le sang et le tube ont été modifiées; ceci montre l'importance de la notion de contact et le rôle du facteur Hageman dans la coagulation endogène ; - lorsqu'on ajoute au sang natif du facteur tissulaire, la coagulation est très rapide et survient en 10 à 15 secondes. Les mécanismes mis en jeu sont ceux de la voie exogène de la coagulation. La cinétique très rapide de cette voie explique qu'elle est impliquée dès les premiers instants de l'hémostase primaire. Par ailleurs, au cours des prélèvements de sang techniquement imparfaits, il y a risque de contamination par le suc tissulaire, ce qui aboutit à une coagulation partielle du prélèvement ; ceci montre le soin tout particulier qu'il faut apporter aux prélèvements destinés à l'étude de la coagulation. C. LA VOIE ENDOGENE DE LA COAGULATION IN VITRO. Cette séquence correspond aux réactions qui interviennent "le temps de coagulation" ; ancien test d'exploration aujourd'hui abandonné et remplacé par le temps de céphaline activée (TCA) Dès que le sang natif est au contact du verre, le facteur Hageman (XII) s'active. Cette activation nécessite la coopération des facteurs Fletcher et Flaujeac. Survient alors une cascade d'activation dans l'ordre suivant : facteur Hageman (XII), facteur PTA (XI), facteur anti-hémophilique B (IX), facteur Stuart (X), prothrombine (II). L'activation du facteur X par le IXa et du II par le Xa a lieu à la surface des phospholipides en présence de calcium et soit de facteur anti-hémophilique A (VIII) pour le X, soit d'accélérine (V) pour le II. Ainsi se forme la thrombine, enzyme terminal de la cascade qui va coaguler le fibrinogène. D. LA VOIE EXOGENE DE LA COAGULATION IN VITRO. Cette séquence correspond aux réactions qui interviennent dans le temps de Quick, test d'hémostase où l'on ajoute de la thromboplastine, mélange de phospholipides et de facteur tissulaire au plasma. La voie exogène de la coagulation commence par l'activation du facteur VII par le facteur tissulaire puis l'activation du facteur X et du facteur II. Les dernières étapes sont identiques à celles de la voie endogène. 20

23 E. LA COAGULATION PHYSIOLOGIQUE IN VIVO. La distinction des deux voies endogènes et exogènes n'existe pas in vivo. L'initiation de la coagulation survient au niveau d'une paroi vasculaire lésée où le facteur tissulaire est libéré et les plaquettes adhèrent. La première étape de la coagulation est l'activation du facteur VII. Le complexe facteur tissulaire - facteur VIIa active aussi bien le facteur X que le facteur IX. Les facteurs Xa et IXa activent en retour le facteur VII. Le complexe [facteurs IXa facteur VIIIa- calcium - phospholipide] protéolyse le facteur X en Xa. Il y a ainsi de nombreuses boucles de rétroactivation qui concourent à la génération rapide et explosive de la thrombine (IIa). Dans ce schéma, peu d'importance est accordée à l'activation des facteurs contacts : les déficits en facteurs contacts sont asymptomatiques. La coagulation in vivo. Ce schéma remplace désormais la classique cascade avec ses deux voies intrinsèque et extrinsèque. L'initiation de la coagulation commence par l'interaction entre le facteur tissulaire (FT) et le facteur VII. L'activation du facteur IX par le facteur tissulaire est l'un des mécanismes d'amplification de la génération de thrombine. On remarquera le rôle accessoire du système contact dont les anomalies perturbent les tests de coagulation in vitro, mais sont asymptomatiques. Les réactions essentielles de la coagulation font intervenir les facteurs VII, X, IX et II c'est-à-dire les 4 facteurs vitamine K dépendants fixés à la surface des phospholipides anioniques par l'intermédiaire du calcium ionisé. F. LA THROMBINE ET SES FONCTIONS La thrombine a de multiples fonctions. La thrombine clive le fibrinogène pour former les monomères de fibrine et libèrer 4 petits fragments : les fibrinopeptides A et B. Cela permet la polymérisation des monomères de fibrine qui viennent de se former. La thrombine active le facteur XIII qui stabilise le gel de fibrine en créant des liaisons covalentes solides entre les monomères polymérisés. Elle active également d'autres facteurs de la coagulation, notamment les facteurs V et VIII : elle entretient donc sa propre formation. 21

24 La thrombine est un puissant activateur des plaquettes. Elle stimule également la prolifération des cellules de la paroi vasculaire, elle est donc impliquée dans les phénomènes d'athérogénèse. Enfin, la thrombine régule sa propre formation par le système de la protéine C et S (voir système de régulation de la coagulation). Vu les multiples rôles de la thrombine, on comprend que cette enzyme constitue une cible fondamentale pour la mise au point de médicaments antithrombotiques. III - LE SYSTEME DE REGULATION DE LA COAGULATION. A. NECESSITE D'UN SYSTEME DE REGULATION. Les facteurs de la coagulation sont en excés dans le sang. L'observation des hémophiles montre qu' au-dessus de 15% de facteur VIII ou IX, il n'y a jamais d'hémorragie spontanée. La quantité potentielle de thrombine susceptible de se former dans 1 ml de sang pourrait coaguler un volume au moins cent fois supérieur. Etant donné le caractère autocatalytique des réactions de la coagulation, l'activation des facteurs se propagerait de proche en proche s'il n'existait des mécanismes régulateurs. B. MECANISMES NON SPECIFIQUES. La coagulation reste focalisée à la surface du thrombus blanc plaquettaire luimême adhérant à la paroi du vaisseau. L'excés en facteurs de coagulation activés est dispersé par le flux sanguin. Par ailleurs, la fibrine adsorbe et immobilise de grandes quantités de thrombine. C. L'ANTITHROMBINE L'antithrombine, autrefois appelée antithrombine III, est l'inhibiteur fondamental de la coagulation. L'antithrombine se lie à la thrombine et aux autres enzymes de la coagulation et les inactive. Un déficit même modéré en antithrombine constitue un facteur de risque de thrombose important. La vitesse d'inhibition des enzymes activées par l'antithrombine est considérablement accélérée par l'héparine : l'antithrombine est le cofacteur de l'héparine. D. LE SYSTEME PROTEINE C, PROTEINE S, THROMBOMODULINE. La protéine C est un inhibiteur de la coagulation, dont la synthèse dépend de la vitamine K. L'activation de la protéine C est assurée par la thrombine liée à un récepteur spécifique au niveau de l'endothélium, appelé la thrombomoduline. La protéine C activée détruit l'activité des facteurs Va et VIIIa en présence de protéine S. La synthèse de la protéine S dépend également de la vitamine K. Ainsi la thrombine contrôle sa propre formation. Il existe des 22

25 Formation de la fibrine et des complexes solubles. La thrombine (IIa) protéolyse spécifiquement les fibrinopeptides A puis B ce qui aboutit à la formation de monomères de fibrine. In vitro, tant que la proportion de monomères de fibrine formés est inférieure à 30%, ils se complexent avec les molécules de fibrinogène ou ses produits de dégradation (PDF) générés après action de la plasmine sur le fibrinogène. Ils forment alors des complexes solubles qui ne se polymérisent pas. Si la proportion de monomères de fibrine est supérieure à 30%, ils se polymérisent bout à bout et côte à côte pour former le gel de fibrine. La cohésion du polymère fibrineux est assurée par le facteur stabilisant la fibrine activé par la thrombine (XIIIa) qui crée des liaisons covalentes entre les différents monomères. 23

26 déficits congénitaux en protéine C ou en protéine S qui s'accompagnent de maladie thromboembolique récidivante. Certains sujets présentent une anomalie moléculaire du facteur V, appelé alors Facteur V Leiden, qui rend ce facteur résistant à l'action protéolytique de la protéine Ca. Cette anomalie est l'anomalie génétique prédisposant aux thromboses actuellement mise en évidence, la plus fréquente puisqu'elle est retrouvée chez 3 à 5% des sujets caucasiens. E. L'INHIBITEUR DE LA VOIE EXTRINSEQUE L'inhibiteur de la voie extrinsèque appelé Tissue Factor Pathway Inhibitor (TFPI) d'une part lie le facteur Xa et d'autre part lie le complexe facteur tissulaire - facteur VIIa et empêche l'activation du facteur X. A ce jour, il n'a pas été décrit de déficit constitutionnel en TFPI. F. AUTRES INHIBITEURS Il existe d'autre inhibiteurs au rôle secondaire au regard de ceux précédement décrits. On peut citer l'alpha 2 macroglobuline qui supporte environ 30% du pouvoir antithrombinique du plasma. Dans certaines conditions pathologiques comme le syndrome néphrotique, la fuite urinaire de l'antithrombine est compensée par une forte augmentation du taux d'alpha 2 macroglobuline dont le poids moléculaire élevé ne lui permet pas de passer le filtre glomérulaire même lésé. G. LES COMPLEXES SOLUBLES. Les monomères de fibrine formés après action de la thrombine sur le fibrinogène ont aussi la propriété de se complexer soit avec le fibrinogène soit avec des produits de dégradation du fibrinogène. Ces monomères complexés ne peuvent coaguler (voir schéma sur la formation de la fibrine). 24

27 IV - PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION DE LA COAGULATION. A. NOTIONS PRELIMINAIRES. Pour étudier les différentes phases de la coagulation au laboratoire, il faut prélever le sang sur un décalcifiant (citrate de sodium) qui bloque les réactions, enzymatiques de la coagulation. Le prélèvement doit toujours être d'excellente qualité en évitant une stase prolongée (garrot trop serré) et la contamination par du suc tissulaire. Il faut en outre respecter la quantité de sang par rapport au citrate, c'est-à-dire que les tubes d'hémostase doivent être convenablement remplis. Les tubes "adulte" contiennent 0.5 ml de citrate, et les tubes "pédiatrique" en contiennent 0.2 ml. Ces tubes doivent être respectivement rempli avec 4.5 ml et 1.8 ml de sang. Les examens d'hémostase s'effectuent généralement en parallèle chez le patient et chez un sujet normal de référence appelé "le témoin". Le témoin permet de vérifier la qualité des réactifs de laboratoire, ainsi que de les étalonner. Il existe en effet un grand nombre de marques qui donnent des résultats différents. Le problème de la bonne reproductibilité interlaboratoire n'est actuellement pas résolu. Aucun test n'est susceptible de couvrir l'ensemble des séquences de la coagulation. Il existe un test spécifique de la voie endogène, un test pour la voie exogène, un test qui explore uniquement la fibrinoformation. Si ces tests de dépistage sont anormaux, on peut être conduit à doser un ou plusieurs facteurs de la coagulation. B. EXPLORATION DE LA VOIE ENDOGENE : le temps de céphaline activé. UN ACTIVATEUR, DE LA CEPHALINE, PUIS DU CALCIUM Le temps de céphaline activé (TCA) correspond au temps de coagulation d'un plasma appauvri en plaquettes par centrifugation à haute vitesse, qui est recalcifié en présence de céphaline et d'un activateur. La céphaline est un phospholipide que l'on substitue aux plaquettes ; l'activateur a longtemps été du kaolin, d'où le terme souvent utilisé de temps de céphaline kaolin. Le TCA explore tous les facteurs de la voie endogène excepté les plaquettes. Le TCA normal est généralement compris entre 30 et 35 secondes ; on considère que le TCA est allongé lorsqu'il est à 1.2 fois le temps du témoin. Le TCA est le reflet de la coagulation globale d'un sujet. Si l'on peut parler avec certitude d'hypocogulabilité lorsqu'il est allongé, il faut être beaucoup plus prudent pour affirmer l'existence d'hypercoagulabilité lorsqu'il est raccourci. Un mauvais prélèvement est souvent à l'origine d'un raccourcissement. Quick. DE LA THROMBOPLASTIN E C. EXPLORATION DE LA VOIE EXOGENE : le temps de 25

28 Le temps de Quick correspond au temps de coagulation d'un plasma que l'on recalcifie en présence d'un large excés de thromboplastine (facteur tissulaire). Sa durée normale est comprise entre 11 et 13 secondes. Il est généralement converti en pourcentage d'activité par rapport à un témoin idéal qui correspond à 100%. Il prend alors le nom de taux de prothrombine, terme couramment employé et source de confusion. Ce test explore en fait l'activité globale des cinq facteurs (fibrinogène (I), prothrombine (II), accélérine (V), proconvertine (VII), facteur Stuart (X)) qui interviennent dans la voie exogène. On considère que ce taux de prothrombine est normal lorsqu'il est supérieur à 70 %. D. EXPLORATION DE LA FIBRINOFORMATION: le temps de thrombine. DE LA THROMBINE La fibrinoformation est la dernière étape de la coagulation et c'est une étape commune à la voie endogène et exogène. La fibrinoformation est explorée par le temps de thrombine qui correspond au temps de coagulation d'un plasma en présence de thrombine diluée. L'apport direct de thrombine court-circuite toutes les phases précédentes et ne permet plus d'explorer que la conversion de fibrinogène en fibrine. Le temps de thrombine est généralement de 18 à 20 secondes. En fait, la durée de ce temps n'a aucune signification physiologique car la fibrinoformation en présence de thrombine concentrée est un phénomène instantané et tellement rapide qu'il est inexploitable en pratique. C'est donc uniquement la dilution de la thrombine qui allonge le temps de coagulation pour l'amener à la zone où l'expérience a montré qu'elle permettait une interprétation correcte. L'exploration de la fibrinoformation est bien entendu très utilement complétée par le dosage du fibrinogène. Le temps de thrombine est sensible aux variations de taux de fibrinogène. C'est également un test qui s'allonge considérablement en présence d'héparine, médicament anticoagulant fréquemment utilisé. 26

29 E. DOSAGE SPECIFIQUE DES FACTEURS DE LA COAGULATION. Ce dosage est effectué lorsqu'un ou plusieurs des tests précédents est perturbé. Pour mesurer les activités des facteurs spécifiques de la voie endogène (XII, XI, IX, VIII), on utilise des tests dérivés du temps de céphaline activée. Pour mesurer les activités des facteurs qui participent à la voie exogène (VII, X, V, II), on utilise des tests dérivés du temps de Quick. Les principaux inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine C, protéine S) peuvent également être dosés. Il est à noter qu'un déficit en un de ces facteurs ne se manifeste pas sur les tests d'exploration de la coagulation. Les résultats sont exprimés en pourcentage d'activité, excepté pour le fibrinogène qui est exprimé en gramme par litre. L'interprétation des anomalies du bilan d'hémostase sera envisagée dans un chapitre ultérieur. 27

30 LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION - RESUME - La fibrinolyse correspond à la solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine. Les activateurs du système fibrinolytique sont essentiellement d'origine vasculaire (activateur tissulaire du plasminogène, t-pa). L'activité du t-pa est contrôlée par un inhibiteur appelé PAI (inhibiteur de l'activateur du plasminogène). La fibrinolyse est un phénomène focalisé car seul le plasminogène fixé à la fibrine est transformé en plasmine. Toute plasmine circulante libre est immediatement inhibée par l'α2 antiplasmine. La solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine génère la formation de produits de dégradation dont les D-Dimères. L'exploration de la fibrinolyse fait encore partie du domaine de la recherche clinique. Seul le taux plasmatique de D-Dimères est demandé en pratique : un taux élevé signe la présence de fibrine intra-ou extra-vasculaire tandis qu'un taux normal exclu un phénomène de coagulation intra-vasculaire, thrombose veineuse ou embolie pulmonaire notamment. 28

31 LE SYSTEME FIBRINOLYTIQUE ET PRINCIPAUX TESTS D'EXPLORATION Ce système est destiné à reperméabiliser le vaisseau obstrué par une thrombose. La fibrinolyse correspond à la solubilisation du caillot de fibrine par la plasmine. C'est un phénomène qui reste physiologiquement localisé au niveau du caillot. I - LES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE. A. PLASMINOGENE - PLASMINE. Le plasminogène est le précurseur inactif de la plasmine. Synthétisé principalement par le foie, le plasminogène possède une grande affinité pour le fibrinogène et la fibrine. La conversion de plasminogène en plasmine peut se faire grâce à de nombreux activateurs. B. LES ACTIVATEURS DU PLASMINOGENE. Le principal activateur tissulaire du plasminogène (t-pa), est synthétisé par les cellules endothéliales du vaisseau puis libéré dans la circulation. L'action du t-pa sur le plasminogène est catalysée par la fibrine si bien que le t-pa, en pratique, ne peut activer que le plasminogène fixé à la fibrine et non pas le plasminogène circulant. Le tpa est actuellement fabriqué par génie génétique et utilisé en thérapeutique thrombolytique (Actilyse ). D'autres activateurs (urokinase, facteur XII) jouent un rôle secondaire. La streptokinase synthétisée par le streptocoque est utilisée en thérapeutique comme médicament thrombolytique. Représentation schématique des principales réactions fibrinolytiques. Le plasminogène et la plasmine sont représentés avec le site de fixation au fibrinogène et à la fibrine ; le t-pa est représenté avec son site de liaison à la fibrine. L adsorption du t-pa à la surface de la fibrine favorise l activation du plasminogène lié à la fibrine. C. LES INHIBITEURS DE LA FIBRINOLYSE. 29

32 La fibrinolyse est régulée par deux inhibiteurs principaux, l'α2 antiplasmine et l'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène ou PAI. Dans le sang circulant, l'antiplasmine se fixe immédiatement à la moindre trace de plasmine qui pourrait apparaître, tandis qu'à la surface du caillot la plasmine est à l'abri de l'effet inhibiteur de l'alpha 2 antiplasmine. Il n'y a donc en pratique jamais de plasmine libre dans le sang circulant, excepté à l'occasion des traitements thrombolytiques où brutalement, en quelques minutes, tout le plasminogène est activé en plasmine. L'inhibiteur de l'activateur tissulaire du plasminogène (plasminogen activator inhibitor ou PAI) est synthétisé par les cellules endothéliales, comme le t-pa. Une augmentation chronique du PAI-1 pourrait être un facteur de risque de récidive d'infarctus du myocarde. Le taux de PAI-1 est aussi augmenté chez l'obèse androïde et chez le diabétique non insulino-dépendant. 30

33 II - MISE EN JEU DES FACTEURS DE LA FIBRINOLYSE. A. CARACTERE LOCALISE DE LA FIBRINOLYSE PHYSIOLOGIQUE. La fibrinolyse est un phénomène qui est localisé à la surface du caillot de fibrine. C'est la conséquence de la haute affinité du plasminogène et du t-pa. La plasmine libre est inhibée instantanément par l'alpha 2 antiplasmine et la plasmine générée à la surface de la fibrine est protégée de l'inactivation par l'α2 antiplasmine. B. EFFETS DE LA PLASMINE : FORMATION DES PRODUITS DE DEGRADATION DE LA FIBRINE La plasmine solubilise le caillot de fibrine en réalisant toute une série de scissions protéolytiques sur les chaînes polypeptides de la fibrine et génére des produits de dégradation. Parmi ceux-ci un fragment peut être dosé dans le plasma, le Dimère-D. Un taux plasmatique élevé de D-Dimères signe l'action de la plasmine sur un dépôt de fibrine. La plasmine peut aussi dégrader l'accélérine (V) et le facteur anti-hémophilique A (VIII). Mais, comme il n'existe pas de plasmine libre, l'importance physiologique de ce fait est modérée. 31