FORMULAIRE DE DECLARATION EUROP ASSISTANCE BCD TRAVEL

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1 FORMULAIRE DE DECLARATION EUROP ASSISTANCE BCD TRAVEL Ce document est destiné à faciliter votre déclaration auprès de nos services! Seules les conditions générales du contrat d assurance déterminent les prestations garanties. Nous vous conseillons de consulter les conditions générales sur le site Internet Nom : Adresse : Code Postale : Commune : N compte bancaire : Tel : Fax : Numéro PNR : Date réservation voyage : Prix du voyage initial : Pays de destination : Date départ : Date retour : Date annulation/transformation : Montant de la facture d annulation de BCD Travel : Veuillez indiquer l aléa couvert (voir Conditions Générales 1.1.b) Aléa médical (a - b - c) Aléa professionnel (d - e - f) Aléa administratif (g) Aléa familial (h - i) Aléa matériel (j - k) Aléa lié aux autorités (l) Aléa divers (m) Raison de la transformation/annulation : Signature : Date : Si vous devez annuler votre voyage, contactez immédiatement Brussels Airlines. Veuillez envoyer votre déclaration à Europ Assistance dans les 5 jours suivant votre demande de transformation/annulation auprès de BCD Travel Fax : +32(0) claims@europ-assistance.be

2 Dans tous les cas, nous vous prions de bien vouloir : - contacter le service clientèle de BCD Travel pour annuler votre voyage au numéro en Belgique (étranger ) ou au numéro au Luxembourg - surfer sur et télécharger le formulaire de déclaration - compléter le formulaire de déclaration et éventuellement le questionnaire médical - envoyer ce document avec toutes les attestations, la facture initiale de votre voyage, la facture de BCD Travel avec les frais d annulation ainsi que votre numéro de compte bancaire (IBAN +BIC + nom du bénéficiaire) au service remboursement d Europ Assistance, dans les 5 jours suivant l annulation : claims@europ-assistance.be fax : adresse : Europ Assistance Belgique (service claims), Boulevard du Triomphe 172, 1160 Bruxelles ALEAS COUVERTS AUTRES DOCUMENTS REQUIS a) Maladie, accident, décès, transplantation urgente d un organe (comme donneur ou receveur) : De l assuré ; Son conjoint, pour autant qu il soit domicilié au même endroit que l assuré, ainsi que tout membre de sa famille vivant habituellement sous son toit, ou ses parents ou apparentés jusque et y compris le 2ème degré ; La personne chez qui l assuré allait loger, à titre gratuit, à l étranger ; L assureur garantit contre les conséquences de maladie chronique ou préexistante de l assuré si le médecin traitant atteste que celuici était en état de voyager lors de la réservation du voyage et qu à la date de départ, il s avère qu il n est plus en mesure de réaliser son voyage suite à un état nécessitant un traitement médical. Formulaire médical dûment rempli par votre médecin traitant Document officiel attestant le lien de parenté Une attestation médicale, établie le jour de la réservation du voyage, attestant que l assuré est en mesure d effectuer le voyage et ce, en dépit de sa maladie Une attestation médicale, attestant que l assuré ne peut plus entreprendre son voyage à la suite d une rechute de sa maladie Formulaire médical dûment rempli par votre médecin traitant b) Au cas où l assuré, pour des raisons médicales, ne peut subir les vaccinations nécessaires pour le voyage Une attestation médicale attestant que l assuré ne peut recevoir les vaccins nécessaires pour le voyage et ce, en raison de son état de santé

3 c) Complications ou troubles de la grossesse de l assurée ou d un membre de sa famille jusqu au 2ème degré, y compris l accouchement prématuré survenu minimum 1 mois avant terme ; Un certificat médical attestant les complications ou les troubles de la grossesse importants mettant en péril la santé de l enfant ou de la mère et ce, au moment du départ en voyage d) Licenciement économique par l employeur de l assuré et/ou de son conjoint domicilié avec lui, à condition que cela ait lieu après l entrée en vigueur de la couverture et après réservation du voyage ; Un document prouvant le licenciement, après la date de réservation du voyage, pour raison économique de l assuré e) Retrait des vacances de l assuré et/ou de son conjoint déjà accordées par l employeur en vue du remplacement d un collègue (qui devait remplacer l assuré pendant son voyage) en raison de maladie, accident ou décès de celui-ci Une attestation de l employeur prouvant le retrait des vacances déjà accordées de l assuré suite à la maladie, accident ou décès du remplaçant professionnel Un certificat médical ou, le cas échéant, un certificat de décès relatif au remplaçant professionel f) Présence obligatoire de l assuré et/ou de son conjoint domicilié avec lui, prévue en raison d un nouveau contrat de travail conclu après la réservation du voyage pour une durée minimum de trois mois ininterrompus, pour autant que cette période coïncide même partiellement avec la durée du voyage ; Copie du nouveau contrat de travail g) Convocation de l assuré et/ou de son conjoint domicilié avec lui : Pour l aide humanitaire ou pour une mission militaire ; A titre de témoin ou comme membre du jury devant un tribunal ; En raison de l accomplissement d actes juridiques d organismes officiels, lors de l adoption d un enfant ; et pour autant que l assuré n en ait pas eu connaissance au moment de la réservation du voyage ; Un document officiel prouvant la convocation de l assuré h) Examen de rattrapage que l assuré doit passer dans la période comprise entre le jour du départ et trente jours après la date du retour de voyage et qui ne peut être reporté (pas connu au moment de la souscription d assurance, ni au moment de la réservation du voyage) ; L attestation scolaire attestant du passage de l examen

4 i) Divorce, pour autant que la procédure ait été introduite devant les tribunaux après réservation du voyage Un document officiel prouvant l introduction, auprès du tribunal, du dossier de divorce de l assuré j) Dommages matériels importants (plus de 2.500,00 Eur) au domicile, à la résidence secondaire et aux locaux professionnels appartenant à ou loués par l assuré et/ou son conjoint domicilié avec lui, survenus dans les trente jours précédant la date du départ, et causés par un incendie, une explosion, un dégât des eaux ou un vol Le rapport d expertise et/ou la facture de réparation prouvant les dégâts causés au bien immobilier Le document officiel attestant de la location ou de la propriété de l assuré du bien immobilier endommagé k) Home- ou car-jacking se produisant dans la semaine précédant la date du départ en voyage Un procès-verbal de la police l) Perte ou immobilisation totale du véhicule privé de l assuré et/ou de son conjoint domicilié avec lui suite à un accident de la circulation, d un vol ou d un incendie survenu dans les sept jours précédent la date du départ ou pendant le trajet vers la destination de vacances. La panne mécanique est toutefois exclue de la garantie. Document attestant l immobilisation ou le vol du véhicule m) Absence d embarquement prévu dans le contrat de voyage, en Belgique ou dans un pays limitrophe (Allemagne, Pays-Bas, Luxembourg, France), suite à une immobilisation totale, le jour du départ, du véhicule privé de l assuré et/ou de son conjoint domicilié avec lui, causé par un accident de la circulation en se rendant vers le lieu de l embarquement (gare, port ou aéroport). La garantie est étendue au retard causé par la panne dudit véhicule le jour du départ. Toutefois, si l événement à l origine de cette immobilisation survient moins d une heure avant l heure d embarquement prévue, il n est pas pris en compte par cette garantie ; Une attestation ou une facture d une société d assistance ou d une entreprise de dépannage n) Le refus d un visa, pour l assuré, son conjoint domicilié avec lui ou un parent jusqu au deuxième degré, par les autorités du pays de destination ; Attestation de refus de visa

5 o) Annulation d une personne qui était inscrite avec l assuré sur le bon de réservation du voyage et qui est indemnisée par le même contrat ou par un autre contrat d assurance «annulation» souscrit chez Europ Assistance Belgium S.A. et labellisé «Europ Assistance» sur la base d une des raisons mentionnées. Document attestant de l annulation effectuée par l autre personne reprise sur le contrat de voyage