Régime d assurance-maladie complémentaire à l intention des retraités de CBC/Radio-Canada des provinces de l Atlantique Moncton

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1 Régime d assurance-maladie complémentaire à l intention des retraités de CBC/Radio-Canada des provinces de l Atlantique Moncton May 2015

2 Table des matières À propos de la Great-West... 1 Admissibilité... 1 Retraités... 1 Conjoints survivants... 2 Qui sont les membres admissibles de votre famille... 2 Renonciation à la protection, modification ou annulation... 2 Coût... 3 Protection... 3 Hospitalisation... 3 Soins médicaux et fournitures... 4 Médicaments sur ordonnance... 4 Exclusions et restrictions... 8 Demandes de règlement... 9 Hospitalisation Fournitures et services médicaux Autorisation spéciale Hospitalisation et frais médicaux engagés à l extérieur de la province Remboursement au titre de plus d un régime En cas de décès Cessation de la protection Mai 2015

3 Le régime d assurance-maladie complémentaire (RAMC) vous aide à assumer les frais médicaux que vous engagez et vient compléter la protection offerte par votre régime provincial. À propos de la Great-West La Great-West, compagnie d assurance-vie, offre des services administratifs seulement pour le RAMC en vertu du contrat n o Vous devez utiliser votre numéro d identification du Centre d administration des pensions de Radio-Canada lorsque vous présentez vos demandes de règlement à la Great-West. Vous bénéficiez également d une carte de paiement direct de médicaments. Grâce à cette carte, les dépenses admissibles engagées pour les médicaments sur ordonnance sont remboursées automatiquement lorsque vous faites exécuter vos ordonnances à la pharmacie. Pour tout renseignement sur les demandes de règlement, les protections et la carte de paiement direct de médicaments, communiquez avec la Great-West, compagnie d assurance-vie au ou visitez le site Web au Admissibilité La présente brochure fournit de l information sur la couverture du Régime d assurance maladie complémentaire (RAMC) pour un groupe restreint d employés (ou leur conjoint survivant) qui ont pris leur retraite de l établissement de Moncton avant le 1 er janvier 2009 et qui n ont pas choisi d adhérer au Régime à l intention des retraités des provinces de l Atlantique. Retraités Votre conjoint, vos enfants et vous êtes admissibles à la protection du RAMC lorsque vous prenez votre retraite et recevez une pension immédiate, et que vous et vos personnes à charge résidez au Canada. Votre conjoint, vos enfants et vous êtes admissibles à la protection du RAMC lorsque vous commencez à recevoir une pension différée, pourvu que vous en fassiez la demande au plus tard 60 jours après le début du versement de la pension. Vous devrez produire une preuve que vous étiez couverts par le régime d'assurance-maladie d'un autre employeur entre le moment où vous avez quitté CBC/Radio-Canada et la date à laquelle vous avez fait la demande de protection du RAMC. - 1 Mai 2015

4 Conjoints survivants Vos enfants et vous êtes admissibles à continuer la protection du RAMC après le décès de votre conjoint. Qui sont les membres admissibles de votre famille Votre conjoint est défini comme la personne : avec laquelle vous êtes légalement marié; ou qui vit avec vous depuis au moins un an et que vous présentez comme votre conjoint. Un ex-conjoint peut bénéficier de la protection du régime à la suite d une ordonnance de la cour; toutefois, un seul conjoint est admissible au régime à une date donnée. Vos enfants sont définis comme : les enfants célibataires (y compris les enfants de votre conjoint, les enfants adoptifs, les enfants dont vous avez la garde, les enfants dont vous ou votre conjoint êtes le tuteur légal, ou l enfant de votre fille mineure célibataire à votre charge) : de moins de 21 ans et qui travaillent moins de 30 heures par semaine; de moins de 25 ans s ils sont étudiants à temps plein au moins 15 heures par semaine; ou enfants handicapés, tant qu ils dépendent entièrement de vous pour leur subsistance, pourvu qu ils soient déjà couverts par ce régime immédiatement avant leur 21 e anniversaire de naissance Renonciation à la protection, modification ou annulation Vous pouvez renoncer à la protection, la modifier ou l annuler en tout temps. Vous pouvez adhérer de nouveau au RAMC seulement si vous avez renoncé à la protection du RAMC ou l avez annulée parce que vous bénéficiiez d une protection au titre du régime d assurance collective d un autre employeur (le vôtre ou celui de votre conjoint) et que vous perdez cette protection plus tard. Vous pouvez adhérer de nouveau dans les 60 jours suivant la cessation de cette protection. Vous devrez produire une preuve que vous étiez couvert par le régime d'assurance collective d un autre employeur entre le moment où vous avez renoncé à la protection, ou l avez annulée, et la date à laquelle vous avez fait la demande de protection du RAMC. 2

5 Si vous avez été couvert par le régime collectif de soins de santé d un autre employeur pendant votre séjour à l extérieur du Canada et que cette couverture se termine à votre retour au Canada, vous pouvez réintégrer le RAMC de CBC/Radio-Canada pour les retraités seulement si vous satisfaites les critères mentionnés ci-dessus. Si vous reprenez votre participation au RAMC, les services et les fournitures normalement admissibles au remboursement par le régime d assurance maladie de la province ne seront pas couverts par le RAMC pendant le délai de carence du régime provincial. Si vous bénéficiez de la protection individuelle, vous pouvez opter pour la protection familiale seulement lorsque surviennent certains changements de la vie et ce dans les 60 jours qui suivent la date du changement. Une modification de protection est permise dans le cas des changements suivants : mariage ou admissibilité initiale d un conjoint de fait; naissance, adoption ou garde légale d un enfant; et perte de la protection de votre conjoint dans le cadre du régime collective d un autre employeur. Vous devrez produire une preuve que votre conjoint était couvert par le régime d assurance collective d'un autre employeur entre le moment où vous avez opté pour la protection individuelle et la date de la fin de la protection de votre conjoint. Coût Vous assumez le coût de ce régime par retenues mensuelles sur votre pension. Le Centre d administration des pensions de Radio-Canada vous avisera du montant de la prime. Si la prime que vous devez payer pour votre protection est supérieure au montant de votre pension, chaque année, le Centre d administration des pensions de Radio-Canada vous enverra une facture pour le solde de la prime. Protection Le RAMC de CBC/Radio-Canada couvre les fournitures et les services médicaux ci-dessous. Toutes les conditions suivantes doivent être remplies : Vous devez participer au RAMC. Pour que les frais engagés par votre conjoint ou votre enfant vous soient remboursés, vous devez avoir demandé une protection familiale. Les frais doivent être raisonnables et habituels, de même que nécessaires du point de vue médical. Les frais doivent être pour des médicaments ou des fournitures médicales faisant partie de la liste de médicaments contrôlée de CBC/Radio-Canada. - 3 Mai 2015

6 Le régime d'assurance maladie provincial ou territorial doit vous avoir remboursé le maximum prévu pour les fournitures ou les services médicaux que vous avez obtenus avant que vous puissiez soumettre une demande de règlement au RAMC. Les fournitures ou les services médicaux doivent être prescrits par une personne légalement autorisée à prescrire au Canada. Le RAMC ne couvre pas les dépenses engagées à l extérieur du Canada, à l'exception des frais de séjour en salle commune tel que spécifié ci-dessous. Hospitalisation Le régime rembourse 100 % : de la différence entre les frais de séjour en salle commune et ceux dans une chambre à un lit dans un hôpital général au Canada; des autres frais d'hospitalisation que le régime provincial d assurance-maladie ne couvre pas, jusqu'à $ par admission; des services de diagnostic et de consultation externe dans un hôpital ou un laboratoire privé qui ne sont pas couverts par le régime provincial, à l exclusion des services de radiographie; et des frais de séjour en salle commune à l'extérieur du Canada, en sus du montant payé par le régime provincial. Soins médicaux et fournitures Le RAMC ne couvre pas les frais qui peuvent être remboursés par un programme d aide du gouvernement ou un régime d assurance-maladie provincial. Demandez à votre professionnel de la santé si un tel programme existe dans votre province. Il est recommandé de communiquer avec la Great-West avant d engager des dépenses importantes pour des fournitures ou des services que vous croyez admissibles au régime (par exemple, les soins d un infirmier en service privé). La Great-West pourra alors vous indiquer si les frais sont admissibles ainsi que la part des frais qui seront remboursés. Avant d appeler, assurez-vous d avoir en main le plus de renseignements possible au sujet des dépenses à engager. Médicaments sur ordonnance Le remboursement des médicaments sur ordonnance sera fondé sur le coût du médicament générique équivalent le moins coûteux (s il en existe un), sauf si le médecin du patient certifie qu une raison médicale empêche ce dernier d employer un médicament générique. 4

7 Si une raison médicale empêche le patient d employer l équivalent générique d un médicament de marque, le patient et son médecin doivent remplir le formulaire intitulé Demande d assurance pour les médicaments de marque déposée et le faire parvenir à la Great-West. Son personnel examinera la demande et enverra une lettre pour indiquer si le médicament de marque est admissible à un remboursement ou non. Vous pouvez obtenir le formulaire en visitant le site web de la Great-West ou en téléphonant à la Great-West. Si aucune raison médicale ne vous empêche d employer l équivalent générique du médicament de marque prescrit, mais que vous demandez néanmoins le médicament de marque, le RAMC remboursera le coût du médicament générique équivalent le moins coûteux, et la part du coût qui vous incombe sera augmentée. Le régime rembourse 100 % du coût des ingrédients et de la marge sur les médicaments admissibles (à l exclusion des frais d exécution d ordonnance) soit: les médicaments qui ne peuvent être obtenus que sur ordonnance écrite d'un médecin; les médicaments injectables administrés par un médecin et certains médicaments en vente libre que la Great-West juge essentiels au maintien de la vie; les médicaments qui sont vendus par un pharmacien autorisé; les médicaments qui sont préalablement approuvés par la Great-West; l'insuline et les fournitures relatives à l'insuline (à l'exception des appareils et fournitures nécessaires aux diabétiques par exemple, les appareils de contrôle de la glycémie, les pompes à perfusion d'insuline externe et les dispositifs d'injection d'insuline sans aiguille); et les produits de remplacement de la nicotine, jusqu'à un maximum viager de 600 $ par personne couverte. La Great-West appliquera les maximums liés à la quantité, au montant et autres au moment du calcul des coûts des médicaments sur ordonnance admissibles. Plan Avantages pharma-réseau (Costco) La Great-West et Costco ont conclu une entente dans le cadre de laquelle les participants aux RAMC des retraités paient leurs médicaments sur ordonnance à un prix inférieur à la moyenne en les achetant à une pharmacie Costco ou en faisant une commande en ligne à costcopharmacy.ca. Vous bénéficierez d un prix généralement inférieur à toute autre pharmacie pour vos médicaments sur ordonnance et les frais d exécution, permettant de réduire votre déboursé et les coûts du RAMC. - 5 Mai 2015

8 Le régime assume 100 % des frais admissibles suivants, à l'exception des honoraires des psychologues, qui sont remboursés à 80 %. À moins d'indication contraire ci-dessous, tous les produits et services doivent être prescrits par un médecin. Services ambulanciers Supports plantaires (orthèses) Psychologue clinicien Soins de convalescence le transport par ambulance, y compris le transport aérien aller-retour par vol régulier, à l'hôpital le plus près en mesure de donner les soins appropriés les frais de déplacement de l'infirmier autorisé qui accompagne le patient pendant le transport par ambulance, jusqu'à 300 $ par personne couverte par année civile supports plantaires moulés, conçus et fabriqués spécialement pour le patient, à l'exclusion de leur remplacement à moins d'un changement pathologique, jusqu à un plafond viager de 70 $ honoraires d un psychologue autorisé pour des traitements fournis à l extérieur de l hôpital remboursés à 80 % (une ordonnance d'un médecin est exigée chaque année ou chaque fois que le traitement est interrompu pendant six mois ou plus) soins actifs dans un hôpital pour convalescents y compris un centre de soins de longue durée reconnu, un sanatorium, ou encore une unité ou une aile particulière d un hôpital jusqu'à 120 jours par année civile, sous réserve que l hospitalisation soit recommandée par le médecin et suive un séjour d au moins trois jours dans un hôpital de soins actifs pour traiter la même affection Soins dentaires lorsque les dents naturelles ont été endommagées par un coup direct et accidentel à la bouche, ou lorsque la mâchoire a été fracturée ou disloquée et doit être remise en place, pourvu que le traitement soit effectué dans les 180 jours suivant la date de l'accident (le montant du remboursement est calculé à partir du guide des tarifs des actes buccodentaires de la province où les services ont été rendus) Appareils auditifs les appareils auditifs, à l'exclusion des piles et des examens, prescrits par un otorhinolaryngologiste, un otologiste ou un audiologiste autorisé à la recommandation du médecin traitant, jusqu'à 300 $ par personne couverte par période de cinq années civiles consécutives 6

9 Fournitures médicales Chaussures orthopédiques Oxygène et fournitures pour stomisés Services paramédicaux (aucune ordonnance exigée) Services d'un médecin à l'extérieur de la province de résidence la location ou, à la discrétion de la Great-West, l'achat d'un fauteuil roulant, d'un lit d'hôpital ou du matériel nécessaire à l'administration d'oxygène (remplacement limité à une fois par période de cinq années civiles consécutives) Une paire de chaussures orthopédiques prescrites par un chirurgien orthopédique, un physiatre, un rhumatologue ou le médecin traitant, par personne couverte par année civile Les chaussures orthopédiques achetées pour faciliter le port d'une orthèse ne sont pas couverts les services des praticiens autorisés suivants, fournis à l extérieur de l hôpital : chiropraticien et podiatre ou podologue, jusqu'à 10 $ par visite et 200 $ par praticien par personne couverte par année civile, ainsi que les radiographies, jusqu'à 25 $ par personne couverte par année civile les frais en sus de ceux payés par le régime provincial Physiothérapeute les services d'un physiothérapeute autorisé qui n'a aucun lien de parenté avec le patient et qui sont fournis à l extérieur de l hôpital - 7 Mai 2015

10 Infirmier en service privé Prothèses et fournitures les soins dispensés en service privé à l'extérieur de l'hôpital par un infirmier autorisé, un infirmier auxiliaire autorisé ou un aide-infirmier autorisé, pourvu que cette personne n'ait aucun lien de parenté avec celui-ci, jusqu'à $ par personne couverte par année civile les membres ou les yeux artificiels, les prothèses mammaires externes (nécessaires à la suite d une mastectomie), les colliers cervicaux, les cadres de marche, les canes, les béquilles, les attelles, les plâtres, les bandages herniaires et les armatures, mais non leur remplacement, sauf en cas de changement pathologique ou physiologique (certains maximums s'appliquent) la réparation et l'ajustement de prothèses, jusqu'à 500 $ par personne couverte par période de cinq années civiles consécutives les perruques, sous réserve d'un maximum viager de 300 $, pour une perte des cheveux liée à une pathologie sous-jacente ou à son traitement Soins de la vue les examens de la vue effectués par un optométriste ou un ophtalmologiste et les lunettes (verres et montures) ou les verres de contact prescrits par un optométriste ou un ophtalmologiste, à l'exclusion des lunettes de sécurité, des lunettes de soleil et des lunettes à usage esthétique, jusqu'à 100 $ par personne couverte par période de 24 mois consécutifs les verres de contact lorsqu'ils sont médicalement nécessaires pour traiter les kératites ulcérées, les cicatrices importantes de la cornée, le kératocône ou l'aphakie, pourvu que la vision ne puisse être améliorée à au moins 20/40 par des lunettes jusqu à un maximum de 300 $ par personne couverte par période de 48 mois consécutifs jusqu'à un maximum global de 300 $ par personne couverte par période de 48 mois consécutifs pour les examens de la vue, les verres de contact ou les verres correcteurs réguliers, et les verres de contact nécessaires en raison d'une maladie indiquée ci haut Exclusions et restrictions Le RAMC ne verse aucune prestation pour les fournitures et services suivants : couverts par tout régime d'état ou dont le remboursement est interdit; couverts en vertu d'une loi sur les accidents du travail; habituellement dispensés sans frais ou qui ne coûteraient rien si la personne n'était pas couverte par le présent régime; fournis par CBC/Radio-Canada, une association ou un groupe d'employés; 8

11 reçus à des fins esthétiques à moins que la chirurgie ou le traitement soient nécessaires à la suite de blessures accidentelles et soient effectués ou signalés et approuvés à des fins de remboursement dans les 180 jours de l accident, ou visant un état qui n'est pas dommageable pour la santé; nécessaires par suite de la perpétration d'un crime ou d'une tentative en ce sens; associés à un suicide ou à une tentative de suicide, alors que la personne était saine d'esprit ou non; associés à une blessure subie alors que la personne couverte était au service d un autre employeur que CBC/Radio-Canada ou par suite de son emploi auprès de cet autre employeur; associés à une blessure ou à une maladie résultant de la participation active à une émeute, à une insurrection ou à une guerre, qu'elle soit déclarée ou non; les rendez-vous manqués, les frais imposés pour remplir un formulaire et les examens médicaux requis par un tiers; les frais d'admission à l'hôpital ou les frais additionnels demandés par un hôpital à un non-résident; tout article ou service ne figurant pas sur la liste des frais admissibles; les services ou les fournitures de nature expérimentale; les services ou les fournitures qui ne sont pas médicalement nécessaires; les médicaments prescrits ou dispensés sans égard aux règlements fédéraux ou provinciaux ou par un praticien non qualifié; les appareils et fournitures nécessaires aux diabétiques, par exemple, les appareils de contrôle de la glycémie, les pompes à perfusion d insuline externe et les dispositifs d injection d insuline sans aiguille; le kilométrage, les frais de livraison, les frais de déplacement liés au traitement et les frais d'admission dans un hôpital; les services dispensés dans un hôpital de réadaptation, un établissement psychiatrique, une maison de repos, un établissement de soins de longue durée, un centre d'esthétique corporel; les services dispensés dans un établissement de soins de garde, un foyer pour personnes âgées ou un établissement spécialisé dans le traitement d'une maladie particulière; les services facultatifs obtenus à l'extérieur de la province sans l'approbation préalable du régime provincial; ou les soins de longue durée. Demandes de règlement Vous pouvez imprimer des formulaires de demande de règlement à partir du site Web du Centre d administration des pensions de Radio-Canada ou du site Web des participants de la Great-West. Vous pouvez également communiquer par téléphone avec la Great-West et obtenir les formulaires par la poste. - 9 Mai 2015

12 Vous devez soumettre vos demandes de règlement dans les 90 jours qui suivent la date de la prestation du service ou de l achat, ou dans les meilleurs délais possibles. Le régime ne remboursera aucune demande de règlement présentée plus de 15 mois après la date à laquelle les frais ont été engagés. Assurez-vous de bien inscrire votre numéro d identification sur chaque formulaire de demande de règlement. Vous devez également signer le formulaire, même si vous demandez le remboursement au nom d un membre de votre famille. Hospitalisation Si, à votre demande, vous séjournez dans une chambre à deux lits ou à un lit, donnez le numéro de contrat et votre numéro d identification au personnel de l admission. L hôpital assume les frais de séjour lorsque le médecin recommande un séjour en chambre à deux lits ou à un lit. Habituellement, l hôpital facture le régime directement. Dans le cas contraire, faites parvenir à l assureur un formulaire de demande de règlement dûment rempli, auquel vous aurez annexé la facture de l hôpital. L assureur remboursera alors l hôpital directement. Fournitures et services médicaux À l'aide de votre carte de paiement direct des médicaments, vous pouvez obtenir des médicaments sur ordonnance dans toutes les pharmacies participantes en montrant votre carte au pharmacien. Ce dernier facturera la Great-West directement. Si vous devez obtenir des médicaments sur ordonnance dans une pharmacie non participante ou encore des services ou des fournitures dispensés sur remboursement seulement, après avoir payé le médicament ou le service, faites parvenir votre reçu original accompagné d'un formulaire de demande de règlement à la Great-West. Les renseignements suivants doivent figurer sur chacun des reçus : votre numéro d'identification le même que votre numéro d accès du Centre d administration des pensions de Radio-Canada (CAP); le nom du patient; la date de prestation du service ou du traitement; la description des frais individuels; et le numéro d indentification (DIN), dans le cas de médicaments. 10

13 Autorisation spéciale Il est possible que vous deviez obtenir une autorisation spéciale de l'assureur avant d'engager des frais pour certains traitements si l'assureur juge qu'il a besoin de plus de détails avant d'autoriser le traitement. Cette directive ne vise pas à vous imposer un traitement en particulier, mais plutôt à vous informer du montant que remboursera le régime. Vous devez présenter une ordonnance du médecin pour que le régime vous rembourse les honoraires d'un psychologue. Sinon, la Great-West communiquera avec vous pour vous aviser qu'elle ne traitera votre demande que lorsqu'elle aura reçu l'ordonnance. Votre ordonnance devra être renouvelée tous les ans si le traitement est continu. Vous devrez également obtenir une nouvelle ordonnance si le traitement est interrompu pendant six mois ou plus Il est également possible que la Great-West doive obtenir des renseignements supplémentaires de votre médecin avant de pouvoir procéder au remboursement de certains médicaments. Pour obtenir la liste de ces médicaments, visitez le site Web des participants de la Great-West ou communiquez avec la Great-West pour obtenir l information à jour. Hospitalisation et frais médicaux engagés à l extérieur de la province Pour les frais engagés à l extérieur de la province de résidence, mais au Canada, votre médecin devrait s assurer auprès du régime provincial que la province remboursera les frais (ou qu elle les aurait remboursés s ils avaient été engagés dans la province de résidence), puis envoyer un plan de traitement à la Great-West pour évaluation. Lorsque vous engagez des frais à l extérieur de votre province de résidence, assurez-vous d obtenir des reçus détaillés. Envoyez-les à la Great-West, qui se chargera de coordonner le remboursement avec le régime provincial. La Great-West remboursera tous les frais admissibles, y compris la part du régime provincial. Le régime provincial remboursera ensuite à la Great-West sa part des frais. Comme les régimes provinciaux ont des délais très stricts pour ce qui est des remboursements, envoyez vos reçus le plus tôt possible. Si vous présentez votre demande après la date limite, vous n obtiendrez aucun remboursement de votre province ou de la Great-West. Si vous préférez, vous pouvez envoyer les reçus à votre régime d assurance-maladie provincial et conserver une photocopie. Vous pouvez ensuite présenter à la Great-West les frais qui n auront pas été remboursés par ce régime. Joignez à votre demande un formulaire de demande de règlement dûment rempli, le relevé du paiement versé par le régime provincial et une photocopie des reçus Mai 2015

14 Remboursement au titre de plus d un régime Si vous et votre conjoint êtes assurés par plus d un régime de soins médicaux, vous pouvez demander le règlement des frais aux deux régimes et peut-être obtenir le remboursement de la totalité des frais admissibles. Voici comment fonctionne la coordination des prestations : Pour les frais engagés par... Demandez le remboursement... Vous D abord, à votre régime Puis, au régime de votre conjoint, s il y a un solde impayé Votre conjoint D abord, au régime de votre conjoint Puis, à votre régime, s il y a un solde impayé Les enfants à votre charge D abord, au régime du parent dont l anniversaire de naissance arrive en premier dans l année Puis, au régime de l autre parent, s il y a un solde impayé Si vous et votre conjoint êtes séparés ou divorcés et que vous avez la garde de vos enfants assurés par le régime, d autres règles s appliquent. Communiquez avec la Great-West pour en savoir plus. En cas de décès Votre conjoint doit communiquer avec le Centre d administration des pensions de Radio-Canada dès que possible après votre décès. Le Centre lui fera alors parvenir une trousse contenant tous les renseignements qui lui permettront de décider s il maintiendra ou non la protection. Cessation de la protection Votre protection prend fin (ou est modifiée dans le cas d un changement de la protection familiale à la protection individuelle), le premier jour du mois suivant : la réception, par le Centre d administration des pensions de Radio-Canada, de votre demande de cessation ou de modification de la protection; ou la date de votre décès. La protection de votre conjoint et vos enfants prend fin au même moment que la vôtre ou plus tôt, s ils ne remplissent plus les critères d admissibilité. Si vous, votre conjoint ou l un de vos enfants êtes totalement invalide et que vous êtes suivi par un médecin lorsque la protection prend fin, veuillez communiquer avec la Great-West pour en savoir plus sur la prolongation de la protection. La présente brochure résume les principales dispositions du régime d assurance-maladie complémentaire en vigueur en mai Les prestations seront établies en vertu du règlement de régime émis par la Great-West, compagnie d assurance-vie. En cas d incertitude, l interprétation est régie par ce document. Pour de plus amples renseignements, communiquez avec la Great-West. 12