DOSSIER D'INSCRIPTION - Année scolaire 2015/2016 FICHE DE RENSEIGNEMENTS RESPONSABLES LÉGAUX DE L ENFANT

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1 COMMUNE DE SAINTE-LIVRADE-SUR-LOT DOSSIER D'INSCRIPTION - Année scolaire 2015/2016 (Accueil Périscolaire, Garderie gratuite, Études surveillées, Restauration scolaire,, Accueil de Loisirs Sans Hébergement, Temps d Accueil Périscolaire) FICHE DE RENSEIGNEMENTS ENFANT - NOM :.. Prénom :.. Date et Lieu de naissance :.. / /. à Etablissement scolaire :.. Classe :.. Sexe : Fille Garçon Age : RESPONSABLES LÉGAUX DE L ENFANT MÈRE - NOM :... Prénom :..... Téléphone :.. / /... /... /... Portable :.. / /... /... /... Adresse : Code postal : Commune :..... Situation : Mariés - Célibataire - Divorcé - Séparés - Concubin(e) - Pacsé - Veuf Autorité parentale : Oui Non Profession :... Employeur :.... N police d'assurance : N de Sécurité Sociale (carte vitale) de la personne couvrant l'enfant :..... N d'adhérent à la Mutuelle Sociale Agricole :. Nombre d'enfants à charge :... PÈRE - NOM :... Prénom :..... Téléphone :.. / /... /... /... Portable :.. / /... /... /... Adresse : Code postal : Commune :..... Situation : Mariés - Célibataire - Divorcé - Séparés - Concubin(e) - Pacsé - Veuf Autorité parentale : Oui Non Profession :... Employeur :.... N police d'assurance : N de Sécurité Sociale (carte vitale) de la personne couvrant l'enfant :..... N d'adhérent à la Mutuelle Sociale Agricole :. Nombre d'enfants à charge :...

2 AUTRE RESPONSABLE LÉGAL (physique ou morale) Organisme :.. Fonction : Lien avec l'enfant :.. Téléphone :... /.. /../... /... Portable : /../. /... /... Adresse : Code postal :.. Commune :.. Autorité parentale : Oui Non Profession :. Employeur :.. N police d'assurance :.... N de Sécurité Sociale (carte vitale) de la personne couvrant l'enfant :.. N d'adhérent à la Mutuelle Sociale Agricole :.... INFORMATIONS MÉDICALES CONCERNANT L ENFANT Médecin :... N Tel Médecin :.. / /.. /... /... Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à notre connaissance : (Allergies : Asthme, Alimentaires, Médicamenteuses et autres, Maladies, Accidents, Opérations, Traitement médical, Contre indication à la pratique d activités physiques, Baignade, Asthme, Lunettes, Prothèses auditives et dentaires, Lentilles..) Vaccins à jour : Oui Non P.A.I. Votre enfant bénéficie-t-il d un Protocole d Accueil Individualisé? Oui Non (Problème d allergie alimentaire, ou autre) Si oui, prendre contact avec la Mairie. SUIVI PAR UN SPÉCIALISTE Oui Non Mon enfant est suivi par : un orthophoniste - un psychomotricien - un psychologue - Autre Merci de préciser :.... Lieu : dans un cabinet privé - au CMPP - Autre structure préciser :.. Date : en dehors du temps scolaire pendant le temps scolaire Merci de préciser jour(s) et heure(s) :..

3 PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D'URGENCE 1 ère personne : NOM : Prénom :... Téléphone :. / /. /... /... Portable :... /... /... /... /... Lien avec l'enfant :.. Adresse :... CP :... Commune :.. 2 ème personne : NOM :.... Prénom : Téléphone :... /. /./... /... Portable :.... /.. /.. /... /... Lien avec l'enfant :.... Adresse :. CP :... Commune : 3 ème personne : NOM :.... Prénom : Téléphone :... /. /./... /... Portable :.... /.. /.. /... /... Lien avec l'enfant :.... Adresse :. CP :... Commune : FICHE D'INSCRIPTION Je souhaite que mon enfant puisse bénéficier des prestations suivantes : Restauration scolaire : OUI NON Je souhaite payer la restauration scolaire par prélèvement automatique OUI NON Accueil périscolaire : OUI NON Accueil de Loisirs sans Hébergement (mercredi): Temps d Acceuil Périscolaire (TAP): OUI NON OUI NON AUTORISATION PARENTALE DÉPLACEMENTS DE L'ENFANT J autorise mon enfant à rentrer : seul accompagné par : NOM - Prénom / Téléphone :... : ou... : ou... : ou.. : Si vous souhaitez que votre enfant* reparte seul ou accompagné, merci de fournir une attestation en précisant les horaires, les lieux et le nom de la personne autorisée à accompagner votre enfant, en joignant la copie de sa carte d identité. *IMPORTANT : Les enfants inscrits en maternelle ne sont pas autorisés à quitter seul l établissement. Ils doivent être obligatoirement accompagnés d un adulte désigné par écrit.

4 AUTORISATION EN CAS D'URGENCE J'autorise le responsable de la structure à prendre, le cas échéant, toutes les mesures d'urgence rendues nécessaire par l'état de l'enfant : Consultation médicale OUI NON Transfert à l'hôpital OUI NON Intervention chirurgicale OUI NON Si vous cochez NON aux 3 cases, le responsable de la structure contactera le SAMU (Tél :15) qui prendra les décisions qui s imposent compte tenu de l état de santé de votre enfant. AUTORISATION DROIT À L'IMAGE J autorise le personnel de la structure à prendre mon enfant en photo et en vidéo et à les utiliser dans les différentes publications (plaquettes, articles de journaux, blog ). OUI NON AUTRES INFORMATIONS Natation : mon enfant sait nager : OUI NON Un autre de vos enfants est actuellement dans une école de Ste Livrade sur Lot ou doit être inscrit en cours d'année, merci de le préciser : OUI NON Je soussigné(e), (NOM - Prénom du Père).... (NOM - Prénom de la Mère)..... (Responsable légal physique ou moral)..... responsable légal de l'enfant (NOM Prénom de l'enfant).... déclare exact les renseignements portés sur ce dossier et m'engage à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur ce dossier. Signature précédé de la mention «lu et approuvé» : Fait à....., Fait à....., Fait à......, le / / le / / le / / Signature du Père : Signature de la Mère : Signature Autre responsable légal :

5 Documents à fournir : Certification de non contre-indication à la pratique du sport Copie de la pièce d identité de l enfant ou du livret de famille Copie des vaccins (DT POLIO obligatoire et les vaccins doivent être à jour) Assurance responsabilité civile et extrascolaire Copie de l attestation Carte Vitale ou de la carte santé C.M.U. En cas de divorce ou de séparation, le jugement pour responsabilité légale En cas d'allergie alimentaire : Certificat médical obligatoire Une photo d'identité de l'enfant Ticket réduction vacances loisirs CAF et Bon MSA Le numéro d allocataire ainsi que le quotient familial de la M.S.A, C.A.F ou autres En cas de choix de paiement de restauration scolaire par prélèvement, fournir un RIB Pour inscrire votre enfant, nous vous remercions de remplir correctement le dossier et de le retourner dans les plus brefs délais, accompagné des pièces demandées à l équipe d animation. Pour tous renseignements complémentaires, vous pouvez contacter la direction de l'accueil de loisirs au ou Tarifs ALSH : Grille TARIFAIRE 2015/2016: au 1er septembre 2015 Quotient familial* Journée et ½ journée avec repas ½ journée sans repas De 0 à 400 3,40 3,40 De 401 à 700 3,60 3,60 De 701 à 900 7,10 4,00 De 901 à ,10 5, et plus 9,50 6,40 Non allocataire 10,40 7,20 Hors commune 13,00 9,90 *Le quotient familiale est calculé soit par la CAF soit par la MSA Pour les vacances d été des tarifs exceptionnels ont été adopté : - 8 euros par jour par enfant pour les mini-camps (de 1 à 4 nuits à l extérieur de l accueil de loisirs) euros par enfant pour les veillées sans nuitée. - 4 euros par enfant pour les veillées avec nuitée au centre. - 6 euros par enfant pour les sorties journées décentralisées. Les familles qui ne fournissent pas de document permettant de calculer le quotient familial se verront appliquer le tarif supérieur. Montant de la pénalité de retard : 10 euros Tarifs périscolaire : Quotients Familiaux* Tarifs forfait mensuel De 0 à ,40 De 700 à ,50 Plus de ,70 *Le quotient familiale est calculé soit par la CAF soit par la MSA Les familles qui ne fournissent pas de document permettant de calculer le quotient familial se verront appliquer le tarif supérieur. Montant de la pénalité de retard : 10 euros Tarifs Cantine : Repas Tarifs à l'unité Repas Tarifs à l'unité Maternelles 1,95 Primaires 2.16

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