La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque. Doit - elle évoluer?

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1 Nouveautés en dyslipidémie La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque. Doit - elle évoluer? Clinique Les Rosiers Dijon Bénédicte Vergès Dijon

2 Aucun conflit d intérêt

3 La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque La «vraie vie» en réadaptation cardiaque, les questions que nous nous posons: enquête EARTH Les réponses apportées par les Recommandations HAS 2017 Les atouts de la réadaptation cardiaque

4 La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque La «vraie vie» en réadaptation cardiaque, les questions que nous nous posons: enquête EARTH Les réponses apportées par les Recommandations HAS 2017 Les atouts de la réadaptation cardiaque

5 La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque Enquête GERS EARTH 2016 Enquête sur l Application des Recommandations Thérapeutiques dans les Hypercholestérolémies 52 centres

6 Avec quel délai recevez-vous un patient après un SCA? < 8 j 8 15 j j > 21 j

7 Avec quel délai recevez-vous un patient après un PAC? < 8 j 8 15 j j > 21 j

8 EARTH 2016 Essayez-vous de récupérer systématiquement bilans lipidiques et traitements hypolipémiants antérieurs? Recherchez-vous systématiquement une hypercholesterolémie familiale? Non Oui Non Oui

9 Quels éléments demandez-vous dans le bilan lipidique? Bilan Oui Non Pas de réponse Cholestérol total LDLc 49 (100%) 0 3 HDLc 49 (100%) 0 3 TG 48 (98%) 1 (2%) 3 Lpa 1 (2%) 48 (98%) 3 ApoB 0 49 (100%) 3 Electrophorèse des LP 0 49 (100%) 3

10 Utilisez-vous pour le LDLc cible les recommandations? Recommandations Oui Non Pas de réponse ESCardio 44 (86%) 7 (14%) 1 AHA 5 (10%) 46 (90%) 1 HAS/ANSM 8 (16%) 43 (84%) 1

11 EARTH 2016 Pour interpréter votre bilan lipidique à l entrée, tenez-vous compte du délai par rapport à? Pour interpréter votre bilan lipidique à l entrée, tenez-vous compte de la dose du Tt initié? Oui Date SCA 34 (69%) Date chirurgie cardiaque 33 (67%) Date instauration Tt 46 (94%) Non 15 (31%) 16 (33%) 3 (6%)

12 EARTH 2016 Réalisez-vous une modification thérapeutique à l entrée en réadaptation? (Re)demandez-vous un bilan lipidique en fin de programme de réadaptation?

13 Que faites-vous si sous statines: myalgies sans augmentation des CPK? Oui Non Je ne fais rien 6 (12%) 45 (88%) J arrête la statine 11 (22%) 40 (78%) Autre 39 (76%) 13 (25%) Que faites-vous si sous statines: patient asymptomatique mais CPK à 5xN? Je ne fais rien 3 (6%) 48 (94%) Je ne fais rien et je recontrôle les CK 13 (25%) 38 (75%) J arrête la statine 8 (16%) 43 (84%) Je réduis la dose de statine 25 (49%) 26 (51%) Autre 11 (22%) 40 (78%)

14 EARTH 2016 Que faites-vous si sous statines: patient asymptomatique mais ALAT à 3xN? Oui Non Je ne fais rien 0 51 (100%) Je ne fais rien et je recontrôle les transaminases 16 (31%) 35 (69%) J arrête la statine 15 (29%) 36 (71%) Je réduis la dose de statine 22 (43%) 29 (57%) Autre 9 (18%) 42 (82%)

15 EARTH 2016 Votre patient arrive en réadaptation cardiaque à 6 semaines d un SCA et d une introduction de statine (atorvastatine 80 mg), son LDLc est à 1g/l Oui Non Je suis content et je ne fais rien J attends et je m assure d une diététique correcte avant de recontrôler 1 (2%) 50 (98%) 38 (75%) 13 (25%) Je passe à la rosuvastatine 2 (4%) 49 (96%) Je rajoute de l ézétimibe 12 (24%) 39 (76%) Autre 2 (4%) 49 (96%)

16 EARTH 2016 Connaissez-vous le Dutch score? Cherchez-vous des xanthomes ou des xanthélasmas?

17 EARTH 2016 Faites-vous vous-mêmes des enquêtes familiales? Demandez-vous des avis spécialisés en lipidologie?

18 EARTH 2016 Etes-vous inquiétés par un LDLc bas (ex : 0,3g/l) sous traitement? Tenez-vous compte du taux de HDLc?

19 EARTH 2016 Que faites-vous en cas d hypertriglycéridémie associée > 4 g/l malgré une diététique contrôlée? J ajoute un autre hypolipémiant*? Demandez-vous un avis spécialisé? (* fénofibrate, omacor)

20 EARTH 2016 Transmettez-vous les résultats de vos bilans lipidiques et votre attitude thérapeutique?

21 EARTH 2016 Hypercholestérolémie: préoccupation majeure en RC Disparités de prise en charge en raison des délais d admission et durée RC Considération des autres problèmes (hypertg) Recherche caractère familial Avis spécialisés Relais auprès des médecins

22 La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque La «vraie vie» en réadaptation cardiaque, les questions que nous nous posons: enquête EARTH Les réponses apportées par les Recommandations HAS 2017 Les atouts de la réadaptation cardiaque

23 La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque Recommandations HAS

24 Dépistage d une anomalie lipidique Modalités de réalisation d une Exploration d une Anomalie Lipidique (EAL) Après 12h de jeûne Comprend dosage du cholestérol total, des triglycérides, du HDL-cholestérol et calcul du LDLcholestérol LDL-cholestérol calculé par formule de Friedewald valable si TG 3,4 g/l ou 3,9 mmol/l). Si TG> 3,4 g/l: dosage du LDL-cholestérol Si bilan normal, refaire tous les 5 ans, en l absence d évènement CV ou de nouveau facteur de risque CV

25 Prise en charge de l hypercholestérolémie Elle se fait en fonction: du profil de risque cardio-vasculaire et du taux de LDL-Cholestérol

26 Niveau de risque cardio-vasculaire HeartScore

27 Prise en charge de l hypercholestérolémie Toute valeur de LDL-C 1,90 g/l (4, 9 mmol/l) doit faire rechercher une hypercholestérolémie familiale hétérozygote Seuil d intervention = objectif thérapeutique Deuxième intervention: après 3 mois d une intervention de première intention

28 Prise en charge de l hypercholestérolémie Chez le sujet âgé: En prévention primaire: Entre 65 et 80 ans: instauration d un traitement par statine recommandé si nécessaire, comme chez les patients plus jeunes Chez sujets de plus de 80 ans: instauration d un traitement non recommandé (absence de données) Un traitement peut être discuté au cas par cas si cumul de plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaire et absence de pathologie grave associée réduisant l espérance de vie. En prévention secondaire: comme le sujet plus jeune sauf si fragilité majeure ou espérance de vie réduite

29 Prise en charge de l hypercholestérolémie Traitement médicamenteux Statines, en première ligne Choix de la statine en fonction du taux de LDL-C initial et de l objectif visé

30 Prise en charge de l hypercholestérolémie Traitement médicamenteux si objectif non atteint sous statines à dose maximale, associer de l ézétimibe voire de la cholestyramine si intolérance aux statines, utiliser l ézétimibe voire la cholestyramine anti-pcsk9, leur place reste à définir Mise en garde contre les produits à base de levure rouge de riz: monacoline K ou lovastatine efficacité faible effets secondaires similaires aux statines contre-indiqués en association avec traitement par statines

31 Suivi de la prise en charge de l hypercholestérolémie Après avoir débuté la prise en charge: bilan lipidique dans un délai de 12 à 24 semaines si RCV faible ou modéré bilan lipidique dans un délai de 8 à 12 semaines si RCV élevé ou très élevé Ensuite: bilan 8 à 12 semaines après chaque adaptation de dose jusqu à obtention des valeurs cibles Lorsque la valeur cible est atteinte: bilan annuel

32 Suivi de la prise en charge de l hypercholestérolémie Surveillance des enzymes hépatiques: doser ALAT avant de débuter un Tt par statines puis 8 semaines après, puis 1 fois/an si ALAT augmenté mais < 3x N: poursuivre Tt et recontrôler après 4 à 6 semaines si ALAT: > 3x N: arrêt de la statine contrôle après 4 à 6 semaines réintroduction prudente du Tt (autre molécule) si ALAT revenues à la normale

33 Suivi de la prise en charge de l hypercholestérolémie Surveillance des enzymes musculaires: Il n est pas nécessaire de doser les CPK en l absence de douleurs musculaires si CPK > 5x N: arrêt de la statine recontrôler CPK toutes les 2 semaines rechercher une cause autre d augmentation des CPK si les CPK demeurent élevées si CPK < 5x N: continuer le Tt par statine contrôler régulièrement les CPK

34 Prise en charge de l hypercholestérolémie familiale hétérozygote A suspecter: si LDL-C élevé ( dès valeur > 1,90 g/l (4,9 mmol/l) si ATCD familiaux d hypercholestérolémie familiale si dépôts extravasculaires de cholestérol accidents CV précoces personnels ou familiaux Confirmer le diagnostic: par le score clinico-biologique du Dutch Lipid Network si possible par diagnostic génétique

35 Prise en charge de l hypercholestérolémie familiale hétérozygote Faire dépistage chez apparentés au 1 er degré Objectif de LDL-C: avant 20 ans LDL-C < 1,30 g/l (3,40 mmol/l) au delà de 20 ans, les objectifs chez les patients à risque CV élevé, très élevé ou en prévention secondaire sont identiques à ceux de l hypercholestérolémie isolée Traitement: identique à celui de l hypercholestérolémie isolée si objectif non atteint, prendre avis spécialisé

36 Prise en charge de l hypertriglycéridémie et de la dyslipidémie mixte Hypertriglycéridémie isolée La valeur de TG considérée comme normale: < 1,5 g/l (1,7 mmol/l) importance des mesures diététiques: limiter aliments et boissons sucrés, limiter ou arrêter l alcool consommation de poissons gras riches en oméga 3 En cas d hypertriglycéridémie sévère (> 5g/L ou 5,6 mmol/l): l objectif est de réduire les TG < 5 g/l pour réduire le risque de pancréatite initier un traitement par fibrate

37 Prise en charge de l hypertriglycéridémie et de la dyslipidémie mixte Dyslipidémie mixte La valeur de TG considérée comme normale: < 1,5 g/l (1,7 mmol/l) importance des mesures diététiques: réduire apport calorique si surpoids limiter aliments et boissons sucrés, limiter ou arrêter l alcool consommation de poissons gras riches en oméga 3 dans la dyslipidémie mixte l objectif sur le LDL-C reste prioritaire (dans la mesure ou les TG sont en règle < 5 g/l ou 5,6 mmol/l)

38 Prise en charge de l hypertriglycéridémie et de la dyslipidémie mixte En cas d association d un fibrate avec une statine: ne pas utiliser le gemfibrozil qui est contre-indiqué (plutôt fénofibrate) fibrate contre-indiqué avec rosuvastatine 40 mg/j

39 Prise en charge de l hypercholestérolémie La prise en charge s accompagne 1. d une éducation thérapeutique 2. et de modifications du mode de vie: alimentation adaptée: de type méditerranéenne avec poisson (2 à 3 fois/sem) acides gras saturés et acides gras trans privilégier acides gras insaturés (oméga 9, oméga 6 et oméga 3) privilégier fibres, fruits et légumes activité physique régulière: exercice régulier au moins 30 min/j (marche rapide) afin de cumuler 150 min/sem d activité physique modérée ou 75 mi/sem d activité aérobie d intensité élevée ou une combinaison des deux arrêt du tabagisme

40 Prise en charge de l hypercholestérolémie En cas d effets indésirables avec une statine, il convient discuter avec le patient des différentes stratégies possibles Arrêter la statine et la réintroduire à la résolution des symptômes pour vérifier que ceux-ci sont liés à la statine Réduire la dose ou remplacer par une autre statine de même intensité En l absence d amélioration de la tolérance prescrire une statine d intensité inférieure Il est recommandé de solliciter un avis spécialisé sur les options de traitement d un patient à RCV élevé intolérant aux statines

41 La prise en charge de l hypercholestérolémie en réadaptation cardiaque La «vraie vie» en réadaptation cardiaque, les questions que nous nous posons: enquête EARTH Les réponses apportées par les Recommandations HAS 2017 Les atouts de la réadaptation cardiaque

42 Les atouts de la RC dans la prise en charge de l hypercholestérolémie Prise en charge globale du risque CV De multiples actions structurées dans un même lieu Prise en charge cardiologique et adaptation des traitements Activité physique: prescription, surveillance, conseils Interventions diététiques Aide au sevrage tabagique Prise en charge psychologique Aide à la réinsertion professionnelle Dans une démarche d éducation thérapeutique, individuelle et collective, intégrée aux soins, avec renforcement de motivation

43 Les atouts de la RC dans la prise en charge de l hypercholestérolémie Les atouts de l éducation thérapeutique pour améliorer l observance Intolérance statines Conséquences arrêt statines

44 Impact d un évènement médiatique public sur l utilisation des statines dans la population française Février 2013: publication livre polémique et de grande ampleur médiatique réfutant le bénéfice des statines en prévention CV Estimer l impact de cet évènement médiatique sur l utilisation des statines (utilisateurs réguliers) Etude de cohorte (échantillon représentatif CPAM) Incidence de l arrêt des statines ( pendant 2 mois) après février 2013 comparée à 2011 et groupes de risque CV (Haut risque = prévention 2aire, risque modéré = diabète / Tt diabète / Tt antihta / Tt anticoagulant / Tt AAP, bas risque) Belin J. et al Archives of Cardiovascular Disease (2017) 110, 91-98

45 Impact d un évènement médiatique public sur l utilisation des statines dans la population française Belin J. et al Archives of Cardiovascular Disease (2017) 110, 91-98

46 Etude danoise personnes Nielsen SF, Nordestgaard BG. Eur Heart J 2016;37:908-16

47 Nielsen SF, Nordestgaard BG. Eur Heart J 2016;37:908-16

48 La prise en charge de l hypercholestérolémie en RC Doit - elle évoluer? Take home messages Interpréter bilan lipidique Dépister Recommandations / Avis spécialisés Relayer Améliorer l observance

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