Rachis neurologique de profil : IMC marchant ou déambulant. Rachide neurologico di profilo : IMC che cammina o passeggia. Jean-Claude BERNARD

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1 1876 Rachis neurologique de profil : IMC marchant ou déambulant. Rachide neurologico di profilo : IMC che cammina o passeggia. Jean-Claude BERNARD 1. Introduction Constat : la population des Infirmes Moteurs Cérébraux (IMC) marchants ou déambulants, présente souvent, lors de la période de croissance pubertaire, un profil rachidien anormal tant sur le plan clinique que radiologique par rapport à un adolescent de même âge sans atteinte neuromotrice. Selon le type d atteinte on différencie schématiquement : - une hyperlordose lombaire associée à une antéversion exagérée de bassin difficile à corriger, que ce soit par des méthodes conservatrices ou chirurgicales [12]. - une hypo-lordose lombaire associée à une rétroversion du bassin : Mac Carthy [7] étudie 21 patients IMC, d âge moyen 9 ans et note une diminution de la lordose lombaire corrélée à l augmentation de l angle poplité statistiquement vérifiée lorsque le patient est en position assise. Questions : 1 - Ces anomalies constatées sont-elles en lien avec : des rétractions tendino-musculaires ou une hypertonie des muscles sous et sus-pelviens? une croissance osseuse anormale du bassin et des hanches qui influence la position du rachis? sont elles liées à ces 2 facteurs? 2 - A quel moment de la croissance ces anomalies débutent-elles et comment évoluent-elles au cours de la croissance? 1. Introduzione Constattazione : la popolazione degli Invalidi Motori Cerebrali (IMC) che camminano o passeggiano, presenta spesso, durante il periodo di crescita pubertare, un profilo rachideo anormale tanto sul piano clinico che radiologico rispetto ad un adolescente della stessa età senza affezione neuro-motrice. Secondo il tipo di affezione si differenzia schematicamente : - un iperlordosi lombare associata ad un anteversione esagerata del bacino difficile da correggere, che sia con metodi conservatori o chirurgici (12). - Un ipo-lordosi lombare associata ad una retroversione del bacino : Mac Carthy (7 ) studia 21 pazienti IMC, di età medi 9 anni e nota una diminuzione della lordosi lombare correlata all aumento dell angolo popliteo statisticamente verificata quando il paziente è in posizione seduta. Domande : 1 Queste anomalie costatate sono legate con : Delle retrazioni tendino-muscolari o un ipertonia dei muscoli sotto e sopra pelvici? Una crescita ossea anormale del bacino e delle anche che influenza la posizione del rachide? Sono legate a questi due fattori? 2 - A quale momento della crescita queste anomalie iniziano e come evolvono durante la crescita? 2. Définitions Définition du type d enfants concernés par cette étude La population d enfants présentant une atteinte neuro-motrice d origine néonatale regroupe différents tableaux cliniques que l on peut résumer en IMC, IMOC et polyhandicap. 2. Definizioni 2.1 Definizione del tipo di bambini concernati da questo studio La popolazione di bambini che presentano un affezione neuro-motrice di origine neonatale raggruppa diverse tabelle cliniche che si puo riassumere in IMC, IMOC e polihandicap.

2 I.M.C. : Infirmité Motrice Cérébrale (définition restrictive) = Intellect préservé, élément moteur dominant. - I.M.O.C. : Infirmité motrice d origine cérébrale (CA- HUZAC) = Atteintes cérébrales survenant avant 6 ans, le plus souvent dans la période périnatale. L élément essentiel est moteur, quels que soient les handicaps associés, intellectuels, sensoriels ou comitialité. - Polyhandicap = Déficience intellectuelle profonde associée à des atteintes plus ou moins graves des fonctions motrices, sensorielles ou à des troubles du comportement (encéphalopathies périnatales). Le terme anglo-saxon Cerebral palsy = Paralysie cérébrale englobe toutes les atteintes cérébrales. = I.M.O.C. + Encéphalopathie périnatale = Enfants cérébro - lésés = Désordre permanent, non immuable, de la posture et des mouvements dû à un dysfonctionnement du cerveau avant que sa croissance et son développement ne soient complets, avec réduction des facultés d apprentissage. Cette étude concerne plus particulièrement des enfants IMC et IMOC marchants ou déambulants. - I.M.C. : Invalidità Motrice Cerebrale (definizione restrittiva) = Intelleto preservato, elemento motore dominante - I.M.O.C. : Invalidità motrice di origine cerebrale (CA- HUZAC) = Affezioni cerebrali che sopravvengono prima i 6 anni, il più spesso nel periodo perinatale. L elemento essenziale è motore, qualsiasi siano gli handicap associati, intelletuali, sensoriali o comitialità. - Polihandicap = Deficienza intelletuale profonda associata ad affezioni più o meno serie delle funzioni motrici, sensoriali o a dei disturbi del comportamento (encefalopatie perinatali). Il termine anglo-sassone Cerebral palsy = Paralisi cerebrale congloba tutte le affezioni cerebrali. = I.M.O.C. + Encefalopatia perinatale = Bambini cerebro-lesi = Disordine permanente, non immuabile, della postura e dei movimenti dovuto ad un disfunzionamento del cervello prima che la crescita ed il sviluppo siano completi, con riduzione delle facoltà di apprendimento. Questo studio concerne più particolarmente i bambini IMC e IMOC che camminano o passeggiano Classification des diplégiques selon Rodda et Graham [10] La déficience présentée par ces enfants peut se révéler sous forme d une diplégie spastique, d une hémiplégie spastique ou d une tétraplégie spastique. Notre travail porte essentiellement sur une population de diplégiques spastiques dont les principales caractéristiques cliniques (Figure 1) et cinématiques (Figure 2) ont été définies par Rodda et Graham. 2.2 Classifa dei diplegici secondo Rodda e Graham [10] La deficienza presentata da questi bambini puo rivelarsi sotto forma di una diplegia spastica, di un emiplegia spastica o di una tetraplegia spastica.. Il nostro lavoro porta essenzialmente su una popolazione di diplegici spastici di cui le principali caratteristiche cliniche (Figura1) e cinematiche (Figura 2) sono state definite da Rodda e Graham.

3 Critères radiographiques retenus sur les radiographies de profil du rachis (Figures 3 et 4) Des radiographies grand format de face et de profil sont réalisées chez ces enfants, sur lesquelles on mesure un certain nombre de paramètres pelviens et rachidiens. Duval Beaupère [2] a défini l angle d Incidence Pelvienne (IP) entre la droite menée par le milieu de l axe bi-coxofémoral et le milieu du plateau sacré et la droite perpendiculaire au milieu du plateau sacré. L incidence pelvienne est stable pour un individu. L IP est un paramètre de forme. Le bassin peut osciller autour de l axe bi-coxo-fémoral : ce mouvement est défini par la version pelvienne (VP) ou tilting sacro-fémoral [5, 6]. L angle de VP se mesure entre la verticale et la droite menée du milieu de l axe bi-coxo-fémoral au milieu du plateau sacré. L angle sera négatif en avant de la verticale et positif en arrière de celle-ci. La direction du plateau sacré est caractérisée par l angle formé avec l horizontale, c est l angle de pente sacrée (PS). La version pelvienne et la pente sacrée sont des paramètres de position. Les 3 angles (IP, VP, PS) sont liés par la relation : IP = VP+PS Pour un individu donné, les paramètres de position sont inversement proportionnels : quand la version pelvienne augmente la pente sacrée diminue et vice versa. La lordose lombaire est mesurée entre la tangente au plateau inférieur de L5 et la tangente au plateau supérieur de L1. La cyphose dorsale est mesurée entre la tangente au plateau inférieur de T12 et la tangente au plateau supérieur de T Criteri radiografici ritenuti sulle radiografie di profilo del rachide (Figure 3 et 4) Radiografie di grande formato di fronte e di profilo sono realizze da questi bambini, sulle quali si misura un certo numero di parametri pelvici e rachidei. Duval Beaupère (2) ha definito l angolo d Incidenza Pelvica (IP) tra la retta condotta dalla metà dell asse coxo-femorale e la metà del piatto sacrale e la retta perpendicolare alla metà del piatto sacrale. L incidenza pelvica è stabile per un individuo. L IP è un parametro di forma. Il bacino puo oscillare attorno all asse bi-coxo-femorale : questo movimento è definito dalla versione pelvica (VP) o tilting sacro-femorale [5, 6]. L angolo di VP si misura tra la verticale la retta condotta dalla metà dell asse bi-coxo-femorale alla metà del piatto sacrale. L angolo sara negativo in avanti della verticale e positivo indietro. La direzione del piatto sacrale è caratterizzata dall angolo formato con l orizzontale, è l angolo di penta sacrale (PS). La versione pelvica e la penta sacrale sono dei parametri di posisione. I 3 angoli (IP, VP, PS) sono legati dalla relazione : IP = VP+PS Per una persona precisa, i parametri di posizione sono inversamente proporzionali : quando la versione pelvica aumenta la penta sacrale diminuisce, e vice versa. La lordosi lombare è misurata tra la tangente al piatto inferiore di L5 e la tangente al piatto superiore di L1. La cifosi dorsale è misurata tra la tangente al piatto inferiore di T12 e la tangente al piatto superiore di T4. 3. Etude Objectifs et moyens Objectifs Etudier les caractéristiques radiologiques du rachis de profil de la population définie. 3. Studio 3.1 Obiettivi e mezzi Obiettivi Studiare le caratteristiche radiologiche del rachide di profilo della popolazione definita.

4 1879 Moyens - Analyse non statistique. - Analyse radiologique du profil rachidien à partir de la mesure des paramètres pelviens (incidence = IP, pente sacrée = PS, version pelvienne = VP) et des paramètres rachidiens (lordose lombaire = L1-L5, cyphose dorsale = T4-T12). - Analyse clinique avec l évaluation du rachis et des 2 membres inférieurs. - Analyse vidéographique [1] afin de cibler le type de marche selon la classification de Rodda et Graham en l absence d un système complet d Analyse Quantifiée de la Marche (AQM) Population - IMC marchant ou déambulant - Enfants ou adolescents pris en charge aux Massues, soit dans le cadre d un traitement de la spasticité par toxine botulique associé à une rééducation spécifique soit après chirurgie fonctionnelle multi-sites des membres inférieurs Evaluation clinique du rachis - Evaluation fonctionnelle (douleur, capacités de déambulation par la classification de Gillette). - Observer le comportement du rachis lors de la marche, en particulier dans le plan sagittal : anté ou rétroprojection, mais aussi dans le plan frontal (inclinaisons frontales). - En position statique : mesure des flèches sagittales et évaluation de la gîte sagittale du rachis puis de la gîte frontale. - Contrôler la présence ou non de gibbosités. - Evaluer (si possible) les amplitudes dynamiques sagittales et frontales du rachis. - Examen palpatoire des muscles spinaux en décubitus ventral puis pression méthodique de tous les é t a g e s articulaires à la recherche de douleur des articulaires postérieures, en particulier sur L5-S1, siège fréquent de spondylolyse ou de spondylolisthésis [3]. - En décubitus dorsal, noter la réductibilité de la lordose lombaire par rétroversion pelvienne et/ou par flexion de hanches. - Evaluer l extensibilité des muscles sous-pelviens par la mesure de l angle poplité. - Regarder le comportement du rachis en position assise. Mezzi - Analyisi non statistica - Analisi radiologica del profilo rachideo a partire della misura die parametri pelvici (incidenza = IP, penta sacrale = PS, versione pelvica = VP) e die parametri rachidei (lordosi lombare = L1-L5, cifosi dorsale = T4-T12). - Analisi clinica con valutazione del rachide e die 2 arti inferiori. - Analisi videografica [1] per ciblare il tipo di marcia secondo la classifica di Rodda e Graham in assenza die un sistema completo d Analisi Quantificata della Marcia (AQM) Popolazione - IMC che cammina o passeggia - Bambini o adolescenti presi in carico alle Massues, sia nel quadro di un trattamento della spasticità con tossina botulica associato ad una rieducazione specifica, sia dopo chirurgia funzionale multi-posti degli arti inferiori. 3.3 Valutazione clinica del rachide - Valutazione funzionale (dolore, capacità di camminare con la classifica di Gillette). - Osservare il comportamento del rachide al momento della marcia, specialmente nel piano sagittale : ante o retroproiezione, ma anche nel piano frontale (inclinazioni frontali). - In posizione statica : misurare le freccie sagittali e valutazione della sbandata sagittale del rachide poi della sbandata frontale. - Controllare la presenza o non di gibbosità. - Valutare (possibilmente) le amplitudini dinamiche sagittali e frontali del rachide. - Esame di palpazione dei muscoli spinali in decubito ventrale, poi pressione metodica di tutti i piani articolari alla ricerca di dolore delle articolari posteriori, in particolare su L5-S1, sede frequente di spondilolisi o spondilolistesi (3). - In decubito dorsale, notare la riduttibilità della lordosi lombare da retroversione pelvica e/o da flessione delle anche. - Valutare l estnsibilità dei muscoli sotto pelvici con la misura dell angolo popliteo. - Guardare il comportamento del rachide in posizione seduta.

5 Rachis neurologique de profil : IMC marchant ou déambulant - Jean-Claude Bernard Evaluation des 2 membres inférieurs sur le plan musculaire et osseux 3.4 Valutazione di 2 arti inferiori sul piano muscolare e osseo On utilise la fiche spécifique de bilan utilisée dans le service. (Annexe 1). Si utilizza la scheda specifica del bilancio utilizzata nel reparto (Annesso 1).

6 1881 A titre d exemple, pour les amplitudes passives de hanche : - Décubitus dorsal : flexion, abduction hanche fléchie genou fléchi, abduction hanche tendue genou tendu, rotation interne, rotation externe. - Décubitus ventral en bout de table : extension genou fléchi et genou tendu afin d évaluer les rétractions tendino-musculaires des muscles psoas et droit antérieur. Deux angles sont notés pour les amplitudes passives: le premier correspond à la première tension ressentie par l examinateur lors de la réalisation du mouvement à vitesse rapide, l autre à l amplitude passive maximale à vitesse lente. A titolo di esempio, per le amplitudini passive di ancha : - Decubito dorsale : flessione, abduzione anca flessa ginocchio flesso, abduzione anca tesa ginocchio teso, rotazione interna, rotazione esterna. - Decubito ventrale in fondo tavolo : estensione ginocchio flesso e ginocchio teso per valutare le retrazioni tendinomuscolari dei muscoli psoas e destro anteriore Due angoli sono notati per le amplitudini passive : il primo corrisponde alla prima tensione rissentita dall esaminatore quando va fatto il a velocità rapida, l altro a l amplitudine passiva massima a velocità lenta Evaluation radiologique (Figure 5) Elle se fait à partir d une radiographie de profil du rachis en position debout spontanée (genoux tendus au maximum par l enfant) sur un cliché numérique grand format (Tableau 1). 3.5 Valutazione radiologica (Figura 5) Si fa a partire di una radiografia di profilo del rachide in posizione retta spontanea (ginocchia tese al massimo dal bambino) su lastra numerica grande formato (Tabella 1) Paramètres pelviens et lordose lombaire de la population saine (enfants-adolescents). - Incidence : 52 intervalle de confiance = Version pelvienne : 8, 77 intervalle de confiance = Pente sacrée : 40, 21 intervalle de confiance = Lordose lombaire : 36, 57 intervalle de confiance = Parametri pelvici e lordosi lombare della popolazione sana (bambini-adolescenti). - Incidenza : 52 intervallo di fiducia = Versione pelvica : 8, 77 intervallo di fiducia = Penta sacrale : 40, 21 intervallo di fiducia = Lordosi lombare : 36, 57 intervallo di fiducia = Analyse des résultats - L incidence pelvienne de notre population IMC est en moyenne dans la norme ; cependant nous retrouvons des 4 Analisi dei risultati - L incidenza perlvica della nostra popolazione IMC è in media nella normal ; tuttavia, ritroviamo degli estremi : a 28

7 1882 extrêmes : à 28 pour la plus faible incidence et 90 pour la plus forte incidence, qui sont très éloignées des bornes de l intervalle de confiance (46-58) notées dans la population saine. Concernant la patiente n 6 (Diplégique spastique - Crouch gait) à très forte incidence (90 ), il s agit d une jeune adulte (18 ans) opérée d une chirurgie fonctionnelle multi-sites des membres inférieurs. On peut penser qu au moment de l acquisition de la marche, la faiblesse des fessiers n a pas permis au bassin de se verticaliser, comme c est le cas dans la population normale [8]. La mise en tension des muscles spinaux (ou leur rétraction au cours de la croissance) pour maintenir la position érigée (assise ou debout) à entraîné une forte horizontalisation du sacrum ; l inclinaison importante de la pente sacrée qui en résulte (46 ) va imposer une forte lordose lombaire qui sera au fil du temps source de douleur. - La version pelvienne de notre population IMC est faible (antéversion) voire négative alors que cette version pelvienne n est jamais négative dans la population témoin. Pour une même orientation spatiale du bassin (ex : version pelvienne = 0 comme dans les cas 7 et 8), c est la valeur de l incidence pelvienne (28 et 47 ) qui va déterminer la pente sacrée (28 et 45 ) et la lordose lombaire (32 et 45 ) qui lui est corrélée. - La base sacrée de notre population IMC est plutôt forte (46 ), conséquence de la faible valeur de la version pelvienne dans les limites autorisées par la valeur de l incidence pelvienne. - La lordose lombaire de notre population IMC est plutôt élevée (44 ) par rapport à notre population saine. 5 - Discussion - Quels sont les facteurs étiologiques pouvant expliquer ces changements? Les déséquilibres sagittaux du rachis peuvent être dus à des causes sous-pelviennes en particulier la position en flexum de hanches [11] qui contraint le bassin en antéversion afin de conserver l équilibre debout (notre population d IMC a en moyenne une VP plus faible que la population saine), ce qui augmente la pente sacrée (moyenne des diplégiques = 45 ). Cette augmentation de la pente sacrée entraîne le rachis lombaire en extension, ce qui génère à la longue, des douleurs lombaires. Ceci est bien représenté par le cas n 1 de notre série de diplégiques spastiques et correspond aux groupes I, II et III de Rodda et Graham. Une version pelvienne nulle ou négative doit nous inciter à rechercher une limitation de l extension de hanches, en particulier par rétraction des fléchisseurs de hanches, dont la prise en charge rééducative la plus précoce possible, permettra de restaurer une version pelvienne positive (à condition d avoir une bonne extension active de genoux et pas ou peu de rétraction d ischio-jambiers) ainsi qu une diminution de la pente sacrée et de la lordose lombaire sus-jacente. per la più debole incidenza e 90 per la più forte, molto allontanate dai confini dell intervallo di fiducia (46-58) notati per la popolazione sana. Per quanto riguarda la paziente n 6 (diplegica spastica - Crouch gait) a forte incidenza (90 ), si tratta di un adulta giovane (18 anni) operata in vari siti di una chirurgia funzionale degli arti inferiori. Si puo pensare che al momento dell acquista della marcia, la debolezza dei glutei non ha permesso al bacino di verticalizzarsi, come è il caso per la popolazione normale (8). La messa in tensione dei muscoli spinali (oppure la loro retrazione durante la crescita) per mantenere la posizione eretta (seduta o in piedi) ha provocato una forte orizzontalizzazione del sacro ; l inclinazione importante della penta sacrale risultante (46 ) imporrà una forte lordosi lombare che nel passare del tempo sarà fonte di dolori - La versione pelvica della nostra popolazione IMC è debole (anteversione) persino negativa mentre questa versione non è mai negativa nella popolazione campione. Per una stessa orientazione spaziale del bacino (es : versione pelvica = 0 come nei casi 7 e 8), è il valore dell incidenza pelvica (28 et 47 ) che determinerà la penta sacrale (28 et 45 ) e la lordosi lombare (32 et 45 ) che le è correlata. - La base sacrala della nostra popolazione IMC è piuttosto forte (46 ), conseguenza del valore debole della versione pelvica nei limiti autorizzati dal valore dell incidenza pelvica.. - La lordosi lombare della nostra popolazione IMC è piuttosto elevata (44 ) rispetto alla popolazione sana. 5 - Discussione - Quali sono i fattori etiologici che possono spiegare questi cambiamenti? I squilibri sagittal del rachide possono essere dovuti a cause sotto pelviche in particolare la posizione in flexum di anche (11) che costringe il bacino in anterversione per conservare l equilibrio in piedi (la popolazione di IMC ha in media una VP più debole della popolazione sana), cio che aumenta la penta sacrale (media dei diplegici = 45 ). Quest aumento della penta sacrale mette il rachide lombare in estensione, cio che genera alla lunga, dei dolori lombari. Questo è rappresentato bene dal caso n 1 della nostra serie di diplegici spastici e corrisponde ai gruppi I, II e III di Rodda e Graham. Una versione pelvica nulla o negativa deve incitarci a ricercare una limitazione dell estensione delle anche, in particolare da retrazione dei flessori delle anche, di cui la presa in carico rieducativa il più presto possibile, permetterà di ristaurare una versione pelvica positiva (a condizione di avere una buona estensione attiva delle ginocchia e nessuna o pocca retrazione degli ischio-tibiali) cosi come una diminuzione della penta sacrale e della lordosi lombare sopra.

8 1883 Au fil du temps, on peut penser que compte tenu de l aggravation des rétractions, en particulier des psoas-iliaques et ischio-jambiers, le flexum de hanches va augmenter. Ce flexum sera compensé par une flexion de genoux, avec triple flexion des membres inférieurs qui favorise d autant la rétraction des ischio-jambiers. L incidence pelvienne ne variant pas, le bassin qui ne peut plus s adapter au dessus des hanches à cause des rétractions antérieures aura tendance à rétroverser (VP augmente) et la pente sacrée à diminuer. La lordose lombaire va donc diminuer voire s annuler, à condition que les rétractions des éléments musculo-ligamentaires du rachis lombaire ne soient pas installées, sinon il ne peut pas y avoir d adaptation rachidienne aux variations des paramètres de position (VP et PS). Ces patients avec peu de lordose vont présenter des douleurs rotuliennes lors de la position debout prolongée et de la marche par tensions sur le système extenseur plutôt que des douleurs lombaires. Ceci est représenté par le cas n 3 de notre série de diplégiques spastiques et correspond au groupe IV de Rodda et Graham. En 2004, C. Kowalski [4] décrit une triade pied genou colonne. Pour cet auteur la pronation du pied est à l origine d une rotation interne des membres inférieurs, qui induit un flexum de hanches et donc une antéversion pelvienne et une hyperlordose lombaire pouvant être douloureuse [9]. L angle de lordose lombaire moyen de notre population d IMC (44 ) est inférieur à celui retrouvé dans l étude d Harada (53,6 ) [3] mais notre population est plus jeune (11 pour 20 chez Harada). Par contre cet angle est supérieur à celui de notre population témoin (36,5 ) et est à mettre en corrélation avec la fréquence accrue des douleurs lombaires chez l IMC marchant. - Quels sont les moyens de combattre l aggravation des paramètres pelviens et rachidiens? La prévention de ces douleurs passe par la lutte permanente contre le flexum de hanches et de genoux tout au long de la croissance. Les postures, le travail des niveaux supérieurs de la marche, la verticalisation précoce de l enfant, le renforcement musculaire des muscles sus et sous pelviens en position fonctionnelle, genoux en extension maximale sont des moyens que doivent mettre en oeuvre les rééducateurs en charge de ces enfants. La toxine botulique dans les muscles psoas, ischios-jambiers associée à un programme de rééducation renforcé, complète l action du thérapeute et facilite le contrôle postural du rachis. A un stade plus tardif, seule la chirurgie permettra de retrouver une longueur de muscles suffisante pour limiter les déséquilibres sous-pelviens et la fixation des paramètres positionnels du bassin. Col tempo, si puo pensare che tenuto conto del peggioramento delle retrazioni, specialmente dei psoas-ileachi e ischio-tibiali, il flexum di anche aumenterà. Questo flexum sarà compensato da una flessione delle ginocchia, con triplice flessione degli arti inferiori che favorisce a proporzione la retrazione degli ischio-tibiali. L incidenza pelvica non cambiando, il bacino che non si puo più adattare sopra alle anche per causa delle retrazioni anteriori, tenderà a rovesciarsi (VP aumenta) e la penta sacrale a diminuire. La lordosi lombare diminuirà persi si annulerà, a condizione che le retrazioni degli elementi muscolo-legamentari del rachide lombare non siano sistemate, seno non ci puo essere adattamento rachideo alle variazioni dei parametri di posizione (VP e PS). Questi pazienti con poco lordosi presenteranno dolori rotulei in piedi a lungo e alla marcia da tensioni sul sistema estensore nonchè dolori lombari. Questo è rappresentato dal caso n 3 della nostra serie di diplegici spastici e corrisponde al gruppo IV di Rodda e Graham. Nel 2004, C. Kowalski [4] descrive una triade piede-ginocchio-colonna. Per quest autore, la pronazione del piede è all origine di una rotazione interna degli arti inferiori, cio che inducce un flexum di anche e quindi un anteversione pelvica e un iperlordosi lombare potendo essere dolorosa (9). L angolo di lordosi lombare medio della nostra popolazione di IMC (44 ) è inferiore a quello ritrovato nello studio di Harada (53,6 ) (3), ma la nostra popolazione è più giovane (11 per 20 da Harada). Pero quest angolo è superiore a quello della nostra popolazione campione (36,5 ) e è da mettere in correlazione con la frequenza aumentata dei dolori lombari dall IMC che cammina. - Quali sono i mezzi per combattere il peggioramento dei parametri pelvici e rachidei? La prevenzione di questi dolori passa colla lotta permanente contro il flexum di anche e di ginocchia durante tutta la crescita. Le posture, il lavoro dei livelli superiori della marcia, la verticalizzazione precoce del bambino, il rafforzamento muscolare dei muscoli sotto e sopra pelvici in posizione funzionale, ginocchia in estensione massima, sono dei mezzi che devono adoperare i rieducatori di questi bambini. La tossina butolica nei muscoli psoas, ischio-tibiali associata ad un programme di rieducazione rafforzato, completa l azione del terapista e facilita il controllo posturale del rachide. Ad uno stadio più tardivo, soltanto la chirurgia permetterà di ritrovare una lunghezza sufficiente dei muscoli, per limitare i squilibri sotto pelvici e la fissazione dei parametri posizionali del bacino.

9 Quelle est l incidence de l augmentation de la lordose lombaire? Harada [3] note dans sa population de diplégiques spastiques une augmentation progressive de la lordose lombaire avec l âge ainsi qu une corrélation positive entre la fréquence des douleurs lombaires et l importance de la lordose. Il retient une fréquence accrue de spondylolyse et de spondylolisthésis dans la population de diplégiques par rapport au groupe témoin. Il n est pas possible dans ce travail à partir d un aussi petit échantillon de savoir à quel âge les paramètres pelviens se modifient. Dans la population saine les paramètres pelviens, en particulier l incidence pelvienne, ne varient plus dès l âge de 9-10 ans [8]. Concernant la population IMC, le comportement du rachis varie en fonction du type de marche [10] qui lui même dépend de l âge avec comme tendance : - True equinus (type I) et Jump gait (type II) jusqu à 7-8 ans, avec un bassin plutôt en antéversion et une hyperlordose lombaire sus-jacente. - Apparent equinus (type III) et Crouch gait (type IV) à partir de ans avec un bassin en position normal ou rétroversé et une lordose lombaire diminuée. Les traitements par toxine botulique ou par chirurgie peuvent modifier cette évolution naturelle. - Qual è l incidenza dell aumento della lordosi lombare? Harada [3] nota nella sua popolazione di diplegici spastici un aumento progressivo con l età, della lordosi lombare cosi come una correlazione positiva tra frequenza dei dolori lombari e importanza della lordosi. Ritiene una frequenza aumentata di spondilolisi e di spondilolistesi nella popolazione di diplegici rispetto al gruppo campione. In questo lavoro, partendo da cosi piccolo campione, non è possibile sapere a qual età si modificano i parametri. Nella popolazione sana i parametri pelvici, specialmente l incidenza pelvica, non cambiano più sin dall età di 9-10 anni (8). Per quanto riguarda la popolazione IMC, il comportamento del rachide varia secondo il tipo di marcia (10) che se stesso dipende dell età, con come tendenza : - True equinus (tipo I) e Jump gait (tipo II) fino ai 7-8 anni, con un bacino piuttosto in anteversione e un iperlordosi lombare sopra. - Apparent equinus (typo III) e Crouch gait (tipo IV) a partire di ans con un bacino in posizione normale o retroversato e una lordosi lombare diminuita. I trattamenti con tossina botulica o con chirurgia possono modificare quest evoluzione naturale. 6 - Conclusions L incidence pelvienne (paramètre de forme) des enfants IMC est dans la norme, ce qui signifie qu en règle générale ils devraient avoir des courbures sagittales identiques à celles de la population normale. Les paramètres positionnels du bassin (version pelvienne et pente sacrée) vont devoir s adapter aux déséquilibres musculaires ou osseux sus et sous-pelviens dans la limite permise par la valeur de l incidence pelvienne. L atteinte de l IMC prédomine en distal et s étend progressivement vers les étages sus jacents en fonction de l importance des lésions. Les processus compensatoires ne pourront se mettre en place que sur les étages les moins atteints, c està-dire au niveau proximal (hanches et rachis), ce qui peut expliquer les anomalies rachidiennes constatées. Le bassin et la colonne lombaire sont donc probablement une zone d adaptation absorbant ou compensant les tensions et les déformations des membres inférieurs pour permettre de maintenir un rachis érigé et l horizontalité du regard dans la position debout et la marche. Certains IMC qui conservent un schéma de type True équinus ou Jump knee en fin de croissance avec un bassin antéversé et une hyperlordose lombaire ont plus de risques de développer des douleurs lombaires souvent associées à une spondylolyse ou un spondylolisthésis. 6 - Conclusioni L incidenza pelvica (parametro di forma) dei bambini IMC è nella norma, cio che significa che in genere dovrebbero avere curve sagittali identiche a quelle della popolazione normale. I parametri posizionali del bacino (versione pelvica e penta sacrale) dovranno adattarsi ai squilibri muscolari o ossei sopra e sotto pelvici nel limite permesso dal valore dell incidenza pelvica. L affezione dell IMC predomina in distale e si stende progressivamente verso i piani sotto e sopra secondo l importanza delle lesioni. I processi compensatori potranno mettersi a posto soltanto sui piani meno danneggiati, cioè al livello prossimale (anche e rachide), cio che puo spiegare le anomalie rachidee costatate. Il bacino e la colonna vertebrale lombare sono quindi probabilmente una zona di adattamento assorbente o compensante le tensioni e le deformazioni degli arti inferiori per permettere di mantenere un rachide eretto e l orizzontalità dello sguardo in piedi e alla marcia. Alcuni IMC che conservano un schema di tipo «True équinus o Jump knee in fine di crescita con bacino anteversato e iperlordosi lombare, hanno più rischi di sviluppare dolori lombari spesso associati ad una spondilolisi o spondilolistesi.

10 Références bibliographiques Chaleat-Valayer E, Bernard JC, Morel E, Loustalet E, Schneider M, Bagnol M. Use of videographic examination for analysis of efficacy of botulinum toxin in the lower limbs in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 2006 ; 15 (5) : Duval-Beaupere G, Schmidt C, Cosson PH. A barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis. Ann Biomed Eng 1992 ; 20 : Harada T, Ebara S, Anwar MM, Kajiura I, Oshita S, Hiroshima K, Ono K. The lumbar spine in spastic diplegia : a radiographic study. J Bone Joint Surg Br 1993 ; 75 (4) : Kowalski C. La triade pied genou colonne. Med Chir Pied 2004 ; 20 (2) : Legaye J, Hecquet J, Marty C, Duval-Beaupère G. Equilibre sagittal du rachis : relations entre bassin et courbures rachidiennes sagittales en position debout. Rachis 1993 ; 5 (5) : Legaye J, Santin JJ, Hecquet J, Marty C, Duval-Beaupère G. Bras de levier de la pesanteur supportée par les vertèbres lombaires. Rachis 1993 ; 5 (1) : Mac Carthy JJ, Betz RR. The relationship between tight hamstrings and lumbar hypolordosis in children with cerebral palsy. Spine ; 25 (2) : Mangione P, Gomez D, Senegas J. Study of the course of the incidence angle during growth. Eur Spine J 1997 ; 6: Noyer D. Statique vertébrale et pathologie des membres inférieurs. In : Biot B, Roussouly P, Le Blay G, Bernard JC (dir.). Douleurs mécaniques et troubles de la statique vertébrale. Sauramps Med, 2006 : Rodda JM, Graham HK, Carson L, Galea MP, Wolfe R. Sagittal gait patterns in spastic diplegia. J Bone Joint Surg Br 2004 ; 86 : Roussouly P, Berthonnaud E, Dimnet J. Mécanique de l équilibre sagittal en position debout. In : Biot B, Roussouly P, Le Blay G, Bernard JC (dir.). Douleurs mécaniques et troubles de la statique vertébrale. Sauramps Med, 2006 : Song EW, Lenke LG, Schoenecker PL. Isolated thoraco-lombar and lumbar hyperlordosis in patient with cerebral palsy. J Spinal Disord (5) :