CODES : CLIENT CABINET. Date de naissance Adresse :

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "CODES : CLIENT CABINET. Date de naissance Adresse :"

Transcription

1 EXEMPLAIRE GENERALI

2 EXEMPLAIRE CONSEIL

3 EXEMPLAIRE AFFILIE

4 QUESTIONNAIRE DE SANTE A COMPLETER OBLIGATOIREMENT PAR L AFFILIÉ Nom : Prénom : né le : Attention : chaque fois que vous répondez OUI à l une des questions ci-dessous, rappelez son numéro et donnez dans le cadre B toutes les précisions nécessaires, notamment dates, durées, diagnostic, séquelles etc. Afin de garantir une totale confidentialité, vous pouvez, si vous le souhaitez, sceller le présent questionnaire avant de le remettre à votre conseiller. Toute correspondance concernant votre état de santé vous sera adressée personnellement. CADRE A OUI NON OUI NON 1. Votre profession comporte-t-elle des activités 12. Avez-vous été soumis à un traitement ou avezparticulières ou dangereuses? vous connaissance d affections concernant : 2. Êtes-vous actuellement en arrêt de travail, a) maladies de l appareil digestif (colites, hépatite, au chômage ou sans emploi? ulcère, etc.)? 3. Des propositions d assurance sur votre tête b) maladies cardiaques et de l appareil circulatoire ont-elles été refusées, ajournées, acceptées (hypertension artérielle, infarctus, douleurs, avec surprimes ou restrictions? thoraciques, artérite, anomalie du rythme ou des Si oui, auprès de quelles compagnies, valves cardiaques, cardiopathie, phlébites, quand et pourquoi? embolie, etc...) 4. Faites-vous l objet d un suivi médical? c) maladies des yeux ou des oreilles (cécité Prenez-vous actuellement des médicaments? congénitale, cataracte, glaucome, surdité, etc.)? 5. Vous savez-vous atteint d une maladie, d) maladies du système respiratoire (bronchite, d une infirmité ou d une affection quelconque? chronique, asthme, tuberculose, pleurésie, pneumonie, toux, crachat de sang, insuffisance respiratoire, etc.)? 6. Avez-vous été, au cours des 5 dernières années, e) maladies de la peau, des os et des articulations incapable de travailler plus de 30 jours consécutifs? (lombalgie, sciatique, polyartrite, tumeur ou cancer, lumbago, hernie discale, arthrose, etc.)? 7. Vous a-t-on informé que vous deviez subir des f) maladies du cerveau ou du système nerveux tests de diagnostic, être hospitalisé ou opéré dans le futur? (dépression, épilepsie, vertiges, paralysie, congestion cérébrale, perte de mémoire, troubles mentaux, etc.)? 8. Etes-vous titulaire d une pension d invalidité? g) maladies de l appareil urinaire (prostate, calculs, albumine, sucre ou sang dans les urines, coliques néphrétiques, insuffisance rénale, etc.)? 9. Parmi les bilans sanguins effectués au cours h) maladies de l appareil génital ou des seins (pour des 5 dernières années, certains résultats les femmes : tumeurs, kystes, mastose etc. ; présentaient-ils des anomalies? pour les hommes : tumeurs, kystes etc.)? 10. En fonction de votre taille, i) autres maladies éventuelles, (diabète, goutte, votre poids dépasse t-il la limite indiquée excès de cholestérol, maladies du sang, anémie, dans le tableau ci-dessous? leucémie, affection thyroïdienne)? SI OUI Indiquez votre poids kgs et votre taille cm 11. Êtes-vous : gaucher droitier ambidextre? 13. Avez-vous connaissance d autres informations concernant votre état de santé qui n aient pas été mentionnées dans le présent questionnaire? TAILLE EN CENTIMETRES Plus de 180 POIDS MAXIMUM EN KILOGRAMMES CADRE B Je certifie que toutes les déclarations ou réponses au présent questionnaire sont sincères et, à ma connaissance, complètes et exactes. Je déclare ne pas ignorer que si, dans l appréciation des risques GENERALI FRANCE assurances-vie a été induit en erreur par suite d une fausse déclaration intentionnelle ou d une réticence, l assurance pourra être annulée aux conditions prévues par le Code des assurances (art. L ). Dans le cadre des formalités d adhésion, je m engage à communiquer au médecin conseil de la compagnie toutes les informations d ordre médical provenant des médecins que j ai consultés dont il pourrait avoir besoin. Dans le cadre d un éventuel sinistre, je m engage à communiquer personnellement ou à faire communiquer par mes ayants-droit au médecin de la compagnie toutes les informations utiles au règlement du sinistre déclaré, provenant des médecins que j ai consultés, informés du cadre dans lequel intervient cette demande et des risques exclus de la garantie dont la mise en œuvre est sollicitée. Je dispose, ainsi que mes ayants-droit, de la faculté de refuser de communiquer les informations médicales demandées, mais je reconnais être informé des conséquences qu un tel refus pourrait avoir sur mes droits ou ceux des bénéficiaires désignés. Fait à :..., le... Signature de l Affilié (précédée des mots Lu et approuvé ) Signature du Contractant (précédée des mots Lu et approuvé )

5 PREVOYANCE SALARIES LA RETRAITE FIDELIANCE NE PAS POSTER A REMETTRE A VOTRE CONSEILLER CONFIDENTIEL A l attention du Médecin Conseil de GENERALI FRANCE assurances-vie

CODES : CLIENT CABINET. Nom du Contractant (si différent de l Adhérent) : CL CE Option Choisie : 1 2 1A

CODES : CLIENT CABINET. Nom du Contractant (si différent de l Adhérent) : CL CE Option Choisie : 1 2 1A LA RETRAITE DEMANDE D ADHESION AGRP Association Générale de Retraite et de Prévoyance (Association à but non lucratif - Loi 1901) 24, rue de Mogador - 75009 PARIS dans le cadre du régime fiscal Loi Madelin

Plus en détail

CODES : CLIENT CABINET

CODES : CLIENT CABINET DEMANDE D ADHÉSION PLAN GÉRANTS MAJORITAIRES PLAN PROFESSIONS LIBÉRALES AGRP (Association à but non lucratif - Loi 1901) 24, rue de Mogador - 75009 PARIS Formalités médicales déclenchées? OUI NON ADHÉRENT

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur

Plus en détail

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

0,23 % du capital initial garanti. N CLIENT IMPORTANT : REMPLIR LE DOCUMENT A L AIDE D UN STYLO A BILLE EN APPUYANT FORTEMENT

0,23 % du capital initial garanti. N CLIENT IMPORTANT : REMPLIR LE DOCUMENT A L AIDE D UN STYLO A BILLE EN APPUYANT FORTEMENT Unions Mutualiste de Prévoyance Vie, Non-Vie et Caution de la Mutualité Fonction Publique soumises aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité immatriculées au Registre National des Mutuelles

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES FRAIS GENERAUX COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20 RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à

Plus en détail

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat

Plus en détail

BULLETIN D'ADHÉSION COURTIER / MANDATAIRE DU PROPOSANT PROPOSANT

BULLETIN D'ADHÉSION COURTIER / MANDATAIRE DU PROPOSANT PROPOSANT BULLETIN D'ADHÉSION COURTIER / MANDATAIRE DU PROPOSANT Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code ORIAS

Plus en détail

GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES

GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES DEMANDE D ADHÉSION 2006 Cachet du Conseil en Assurances CODE GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association? Adhérent n...

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité Assurance-crédit Contrat no 83028

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité Assurance-crédit Contrat no 83028 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité Assurance-crédit Contrat no 83028 Quels renseignements sont requis dans le cas d une demande de règlement invalidité? Liste de contrôle : Déclaration

Plus en détail

Proposition pour l International Health Plan (IHP)

Proposition pour l International Health Plan (IHP) Proposition pour l International Health Plan (IHP) Le présent formulaire doit être rempli par le proposant ou son représentant légal. Il convient de répondre de manière complète à toutes les questions

Plus en détail

rapport médical DÉCLARATIONS DE LA PERSONNE À ASSURER RECUEILLIES ET RÉDIGÉES PAR LE MÉDECIN

rapport médical DÉCLARATIONS DE LA PERSONNE À ASSURER RECUEILLIES ET RÉDIGÉES PAR LE MÉDECIN assurances collectives PRÉVOYANCE ENTREPRISE rapport médical Établi par le Dr : DÉCLARATIONS DE LA PERSONNE À ASSURER RECUEILLIES ET RÉDIGÉES PAR LE MÉDECIN Si le médecin est alerté par une réponse, il

Plus en détail

DA GD. Magnoliaweb assurances 108, avenue de Bretagne Immeuble Le Rollon - Bt B 76100 ROUEN 0 820 820 980

DA GD. Magnoliaweb assurances 108, avenue de Bretagne Immeuble Le Rollon - Bt B 76100 ROUEN 0 820 820 980 DEMANDE D ADHÉSION 2007 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES Cachet et code du Courtier Magnoliaweb assurances 108, avenue de Bretagne Immeuble Le Rollon - Bt B 76100 ROUEN

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ

QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ QUESTIONNAIRE DE SANTÉ SIMPLIFIÉ Nom : Prénom : Date de naissance Taille : cm Poids : kg En cas d adhésion par l intermédiaire d un organisme bancaire, vous avez le droit de ne pas remplir ce questionnaire

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ Déclaration d'assurabilité (Assurance collective) Partie 1 - Identification N o de police : N o de sous-groupe : N o du certifi cat : Nom de l'employeur

Plus en détail

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Cachet et code du Courtier Demande d Adhésion 2011 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet CODE Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association?

Plus en détail

Déclaration du candidat-assuré

Déclaration du candidat-assuré Déclaration du candidat-assuré Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le

Plus en détail

GUIDE D AIDE À LA SÉLECTION DES RISQUES. Assurance individuelle

GUIDE D AIDE À LA SÉLECTION DES RISQUES. Assurance individuelle GUIDE D AIDE À LA SÉLECTION DES RISQUES Assurance individuelle TABLE DES MATIÈRES À propos du guide... 4 Conditions médicales Accident vasculaire cérébral (AVC)...5 Accident ischémique transitoire (AIT)...5

Plus en détail

questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base

questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base questionnaire médical médi-confort, médi-plus & médi-base Demande d ajout Médi-Confort Médi-Plus Médi-Base Numéro de police : 1333333 Confidentiel À retourner au Service médical d Ethias SA, rue des Croisiers

Plus en détail

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession

Plus en détail

Proposition d'assurance - Questionnaire médical

Proposition d'assurance - Questionnaire médical Proposition d'assurance - Questionnaire médical AG Care Hospitalisation - Medi-Assistance - DELT Proposition d'assurance AG Care Hospitalisation Veuillez remplir le formulaire en lettres majuscules S agit-il

Plus en détail

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION

FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION FORMULAIRE MÉDICAL POUR LA DISTRIBUTION Nota : La présente proposition est soumise à La Compagnie d Assurance Travelers du Canada («CATC») et à La Compagnie d Assurance Saint-Paul («CASP»). En cas d émission

Plus en détail

questionnaire médical REVENU GARANTI XL

questionnaire médical REVENU GARANTI XL questionnaire médical REVENU GARANTI XL Confidentiel À retourner à l'attention de MARSH SA M. Thierry ACKAERT, Avenue Herrmann-Debroux 2-1160 BRUXELLES Le questionnaire doit être complété personnellement

Plus en détail

Demande de règlement maladie grave

Demande de règlement maladie grave Demande de règlement maladie grave Votre partenaire de confiance. DÉCLARATION DU TITULAIRE DE LA POLICE POUR ASSURER LE TRAITEMENT RAPIDE DE LA DEMANDE, VEUILLEZ RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS ET ÉCRIRE

Plus en détail

Les formalités médicales ci-dessous sont celles prévues aux conditions générales du contrat assurance emprunteur çaassure n 24.

Les formalités médicales ci-dessous sont celles prévues aux conditions générales du contrat assurance emprunteur çaassure n 24. 1 FM4 PAGE 1/4 Les formalités médicales ci-dessous sont celles prévues aux conditions générales du contrat assurance emprunteur çaassure n 24.747 si : L âge de l emprunteur est < 50 ans & le capital assuré*

Plus en détail

Questionnaire médical personnel EMPLOYÉ/INTÉRIMAIRE/ÉTUDIANT/ STAGIAIRE/JOB ÉTUDIANT

Questionnaire médical personnel EMPLOYÉ/INTÉRIMAIRE/ÉTUDIANT/ STAGIAIRE/JOB ÉTUDIANT Rendezvous le... jour... /... /... à... heure(s). Veuillez vous munir de votre carte SIS et de vos données de vaccination. Si vous ne pouvez être présent(e) à l examen médical préventif, veuillez le faire

Plus en détail

ASSURANCE INDIVIDUELLE. MODIFICATION D'ASSURANCE Invalidité, vie et maladies graves

ASSURANCE INDIVIDUELLE. MODIFICATION D'ASSURANCE Invalidité, vie et maladies graves ASSURANCE INDIVIDUELLE MODIFICATION D'ASSURANCE Invalidité, vie et maladies graves Instructions au conseiller 1. Écrire lisiblement en lettres moulées l encre bleue ou noire. 2. Si votre client demande

Plus en détail

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Cachet et code du Courtier Demande d Adhésion 2012 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet CODE Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association?

Plus en détail

Préparation de ma demande, A conserver

Préparation de ma demande, A conserver SPF SÉCURITÉ SOCIALE Direction générale Personnes handicapées Tel.: 0800 98 799 (chaque jour ouvrable de 8.30h à 13.00h) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via le formulaire de contact disponible sur www.handicap.fgov.be

Plus en détail

Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Nom et prénom :... Fonction :... M./Mme/Melle Nom et prénom :...

Nom de l établissement :... Adresse :... Code Postal :... Ville :... Nom et prénom :... Fonction :... M./Mme/Melle Nom et prénom :... MINIMUM REQUIS CONVENTION DE STAGE ERASMUS 2010-2011 Programme d éducation et de formation tout au long de la vie Convention de stage conclue entre : L établissement d envoi : Nom de l établissement :...

Plus en détail

LOGO CONTRAT D ABONNEMENT ANNUEL POUR LA CREATION DE SITE INTERNET

LOGO CONTRAT D ABONNEMENT ANNUEL POUR LA CREATION DE SITE INTERNET LOGO CONTRAT D ABONNEMENT ANNUEL POUR LA CREATION DE SITE INTERNET 1 Récapitulatif de votre abonnement annuel Vous avez créé votre site internet sur notre plate forme GIWEB. Pour l activer, merci de compléter

Plus en détail

3. Etat de santé actuel

3. Etat de santé actuel 3. Etat de santé actuel Dossier nr. : Pulmonaire : pneumonie :... depuis :... pleurite :... depuis :... bronchite :... depuis :... tuberculose :... depuis :... Cardiovasculaire : hypertension :... depuis

Plus en détail

PARTIE A - Demande de règlement de l'assurance crédit aux entreprises en cas de mutilation accidentelle

PARTIE A - Demande de règlement de l'assurance crédit aux entreprises en cas de mutilation accidentelle Cette assurance est émise et administrée par la TD, Compagnie d'assurance-vie (TD Vie). La trousse de demande de règlement de l'assurance crédit aux entreprises en cas de mutilation accidentelle contient

Plus en détail

DEMANDE D'ACCES AU TRANSPORT DES PERSONNES A MOBILITE REDUITE (TPMR)

DEMANDE D'ACCES AU TRANSPORT DES PERSONNES A MOBILITE REDUITE (TPMR) CADRE RESERVE AU CG : N Dossier Familial : N de foyer : N Aide : Gestionnaire : DEMANDE D'ACCES AU TRANSPORT DES PERSONNES A MOBILITE REDUITE (TPMR) DISPOSITIF RESERVE AUX YVELINOIS VIVANT A DOMICILE NE

Plus en détail

Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel

Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel AMMA ASSURANCES a.m. Association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du 25.06.1992 (M.B. 20.08.1992) agréée

Plus en détail

Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances

Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances Modèles de questions 2009 Avant d aller plus loin : ce que vous devez savoir 2 L objectif poursuivi par

Plus en détail

Liste des questions types d ordre médical. posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances

Liste des questions types d ordre médical. posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances Liste des questions types d ordre médical posées au candidat-assuré par l entreprise d assurances Modèles de questions 2012 Avant d aller plus loin : ce que vous devez savoir L objectif poursuivi par

Plus en détail

Votre proposition PrimaVita

Votre proposition PrimaVita Pax Aeschenplatz 13, 4002 Bâle Votre proposition PrimaVita Nouvelle proposition Selon projet, n Demande de modification de police Remplacement de police N police 1. Proposant/preneur d assurance (identique

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE FORMULAIRE DE JUSTIFICATION D ASSURABILITÉ

ASSURANCE COLLECTIVE FORMULAIRE DE JUSTIFICATION D ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE FORMULAIRE DE JUSTIFICATION D ASSURABILITÉ Compagnie d assurance vie RBC 6880, Financial Drive, Édifice 1, 8e étage Mississauga (Ontario) L5N 7Y5 Veuillez répondre à toutes les questions

Plus en détail

VOYAGE A DU AU. MEMENTO A l usage des élèves et de leurs parents

VOYAGE A DU AU. MEMENTO A l usage des élèves et de leurs parents MEMENTO A l usage des élèves et de leurs parents Documents obligatoires à rendre complets au professeur organisateur au plus tard le Autorisation parentale Attestation et code de bonne conduite Fiche santé

Plus en détail

assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944

assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R.

Plus en détail

Horaires du stage D Aromatologue

Horaires du stage D Aromatologue Horaires du stage D Aromatologue Journées 1 à 15 Du lundi au vendredi De 09h00 à 12h00 93h00 de cours théoriques et pratiques et De 13h30 à 17h00 (Sauf Lundi début des cours à 10h00 et Vendredi fin des

Plus en détail

DOSSIER MÉDICAL DE BASE

DOSSIER MÉDICAL DE BASE FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL COMMISSION MEDICALE DOSSIER MÉDICAL DE BASE (TOUS AGES ET NIVEAUX SAUF SENIORS LNF ET LIRF) JOUEUR : NOM : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : (JOUR / MOIS / ANNEE) CLUB : 1.

Plus en détail

DÉCLARATIONS D ASSURABILITÉ EN CAS D ACCIDENT ET DE MALADIE (invalidité ou soins hospitaliers)

DÉCLARATIONS D ASSURABILITÉ EN CAS D ACCIDENT ET DE MALADIE (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Âge à Prestation mensuelle l émission 500 $ 2 000 $ 2 100 $ 3 000 $ 3 100 $ 4 000 $ 18-45 Aucune

Plus en détail

CONVENTION DE MISE A DISPOSITION D UN SALARIÉ

CONVENTION DE MISE A DISPOSITION D UN SALARIÉ CONVENTION DE MISE A DISPOSITION D UN SALARIÉ Entre les soussignés : L ASSOCIATION/ENTREPRISE EMPLOYEUR L'association : Représentée par : En sa qualité de : Téléphone : Fax : N SIRET : Et L ASSOCIATION

Plus en détail

ASSURANCE INDIVIDUELLE

ASSURANCE INDIVIDUELLE ASSURANCE INDIVIDUELLE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ 2 Déclaration d'assurabilité Partie 1 - Identification Proposition n : Fumeur Non-fumeur Prénom de l assuré : Nom de l assuré : Sexe : F H Profession :

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION

DOSSIER D INSCRIPTION Accueil de Jour L Hippocampe Résidence La Valoine Place de Leun BP 106 87220 FEYTIAT Accueil de jour pour personnes âgées atteintes de la maladie d ALZHEIMER ou maladies apparentées DOSSIER D INSCRIPTION

Plus en détail

Déclaration d accident

Déclaration d accident Accident de service : Agents stagiaires ou titulaires Accident du travail : Agents non-titulaires recrutés pour une durée égale ou supérieure à un an. DATE DE L ACCIDENT : TYPE D ACCIDENT (cocher la case

Plus en détail

Balance d analyse corporelle Mode d'emploi

Balance d analyse corporelle Mode d'emploi Balance d analyse corporelle Mode d'emploi 1 La balance a été spécialement conçue pour évaluer votre poids, votre pourcentage de gras, votre pourcentage d hydratation, votre pourcentage de muscle et votre

Plus en détail

CHARTE D UTILISATION DE L INTERNET, DES RESEAUX, DES SERVICES MULTIMEDIA DU LYCEE VIETTE

CHARTE D UTILISATION DE L INTERNET, DES RESEAUX, DES SERVICES MULTIMEDIA DU LYCEE VIETTE CHARTE D UTILISATION DE L INTERNET, DES RESEAUX, DES SERVICES MULTIMEDIA DU LYCEE VIETTE ENTRE : Le lycée Viette, représenté par son Proviseur, Ci après dénommé «l Etablissement» D UNE PART ET L UTILISATEUR..

Plus en détail

Merci de conserver : Une copie de votre dossier (demande d admission et questionnaire de santé) et de vos éléments médicaux.

Merci de conserver : Une copie de votre dossier (demande d admission et questionnaire de santé) et de vos éléments médicaux. Bienvenue sur le site www.aeras-courtage.fr. Afin d étudier votre demande, vous trouverez ci-dessous le dossier de demande d admission et le questionnaire de santé. Votre dossier est traité en 3 temps

Plus en détail

1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE

1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. HISTORIQUE DE L ASSURANCE 1.1 Autres assurances en vigueur ou à l étude Aucune OU Type Capital Décès d assurance assuré accidentel

Plus en détail

Carenity : une plateforme 2.0 au service des patients et de leurs proches

Carenity : une plateforme 2.0 au service des patients et de leurs proches Carenity : une plateforme 2.0 au service des patients et de leurs proches Séminaire Aristote Palaiseau, 12 octobre 2011 Sommaire 1 Un concept novateur 2 L avènement du patient 2.0 3 Un modèle économique

Plus en détail

Nom de votre association :

Nom de votre association : DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2016 Nom de votre association : Ce dossier est à renvoyer avant le 19 Février 2016 à : Hôtel de Ville Service Comptabilité Allée André Benoist -77410 Claye-Souilly «Toute

Plus en détail

PH SERVICES PREVOYANCE

PH SERVICES PREVOYANCE Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris Siège social : 11 boulevard Haussmann - 75009 Paris Generali Iard, Société

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

ACCORD DU 19 NOVEMBRE 2010 RELATIF À LA DURÉE DU TRAVAIL

ACCORD DU 19 NOVEMBRE 2010 RELATIF À LA DURÉE DU TRAVAIL MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L EMPLOI ET DE LA SANTÉ CONVENTIONS COLLECTIVES Accord professionnel DURÉE DU TRAVAIL DANS LES ATELIERS ET CHANTIERS D INSERTION ACCORD DU 19 NOVEMBRE 2010 RELATIF À LA DURÉE DU

Plus en détail

Analyse des évènements indésirables suspectés à la suite d une vaccination contre la grippe pandémique (H1N1) 2009 en Suisse

Analyse des évènements indésirables suspectés à la suite d une vaccination contre la grippe pandémique (H1N1) 2009 en Suisse Analyse des évènements indésirables suspectés à la suite d une vaccination contre la grippe pandémique (H1N1) 2009 en Suisse Annonces issues de la banque de données PaniFlow du 10 novembre au 11 décembre

Plus en détail

Conditions Générales de Vente clients entreprises du site Internet www.eurorekruter.com

Conditions Générales de Vente clients entreprises du site Internet www.eurorekruter.com Conditions Générales de Vente clients entreprises du site Internet www.eurorekruter.com Préambule : La Société désigne l entreprise TALENTINMOVE SARL, Société à Responsabilité Limitée au capital de 10

Plus en détail

Bulletin d inscription Tarifs publics HT au 1er juin 2015

Bulletin d inscription Tarifs publics HT au 1er juin 2015 Bulletin d inscription Tarifs publics HT au 1er juin 2015 «Certification de Personnes : Diagnostiqueur Immobilier Certification initiale» Document à retourner à compléter et à retourner scanné à dcp.fr@dekra.com

Plus en détail

EMPRETEC "Prix des Femmes Chefs d Entreprises 2016" 5 ème Edition Formulaire d Inscription

EMPRETEC Prix des Femmes Chefs d Entreprises 2016 5 ème Edition Formulaire d Inscription EMPRETEC "Prix des Femmes Chefs d Entreprises 2016" 5 ème Edition Formulaire d Inscription La CNUCED lance un appel à chacun de ses centres Empretec afin qu'ils nomment jusqu'à 3 entreprises prospères

Plus en détail

AVERTISSEMENT CONTRAT DE TÉLÉTRAVAIL

AVERTISSEMENT CONTRAT DE TÉLÉTRAVAIL AVERTISSEMENT Ce modèle de lettre ou de contrat vous est proposé gratuitement par Smic-horaire et ne dispense en aucun cas de consulter un professionnel pour adapter ses règles au cas par cas.aux besoins

Plus en détail

CURES THERMALES : INDICATIONS ET PRESCRIPTION

CURES THERMALES : INDICATIONS ET PRESCRIPTION CURES THERMALES : INDICATIONS ET PRESCRIPTION Eva HAREL Mini Congrès SASPAS 07 Octobre 2014 1 SOMMAIRE INTRODUCTION 3 INDICATIONS, CONTRE- INDICATIONS ET EFFETS INDESIRABLES Indications Contre Indications

Plus en détail

Convention de location à durée déterminée d un logement de résidence non principale

Convention de location à durée déterminée d un logement de résidence non principale Convention de location à durée déterminée d un logement de résidence non principale ENTRE A. Bailleur : ET B. Preneur : IL EST CONVENU CE QUI SUIT : 1. OBJET - DESCRIPTION - ETAT Le bailleur donne en location

Plus en détail

Marseille, le 1 er juin 2016

Marseille, le 1 er juin 2016 Le directeur académique des services départementaux de l éducation nationale des Bouches du Rhône à Division des personnels Bureau de la gestion individuelle et financière des enseignants du 1 er degré

Plus en détail

Règlement du concours photo 2016. «Saint-Rémy en titres»

Règlement du concours photo 2016. «Saint-Rémy en titres» Règlement du concours photo 2016 «Saint-Rémy en titres» Concours de photographies amateur Article 1 : Objet du concours La bibliothèque municipale Joseph-Roumanille, sise 4 boulevard Gambetta, 13210 Saint-Rémy-de-

Plus en détail

Service de chirurgie viscérale au 02 51 53 45 23

Service de chirurgie viscérale au 02 51 53 45 23 L ensemble des professionnels de la Clinique Sud Vendée vous souhaite un bon rétablissement et se tient à votre disposition pour tous renseignements complémentaires. Information et conseils aux futurs

Plus en détail

Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne

Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne FORMULAIRE D INSCRIPTION AU GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE CLIENTÈLE VULNÉRABLE ET ORPHELINE SANS MÉDECIN DE FAMILLE Identification de la personne à inscrire Un seul formulaire par personne Nom

Plus en détail

VMA VISITE MEDICALE D APTITUDE. Docteur H. BELHAKEM 2011

VMA VISITE MEDICALE D APTITUDE. Docteur H. BELHAKEM 2011 VMA VISITE MEDICALE D APTITUDE Docteur H. BELHAKEM 2011 En sport, savourons Le plaisir de ne pas forcer quitte à rester derrière! VMA = JO 2012 QUE DANS L ESPRIT LA VMA POURQUOI FAIRE? 1/ PARCE QUE C EST

Plus en détail

LES GRANDS PRIX QUÉBÉCOIS DE LA QUALITÉ

LES GRANDS PRIX QUÉBÉCOIS DE LA QUALITÉ LES GRANDS PRIX QUÉBÉCOIS DE LA QUALITÉ POLITIQUES GÉNÉRALES CODE D ÉTHIQUE Une collaboration : CODE D ÉTHIQUE Le présent code d éthique a pour objet d établir des normes permettant de s assurer de l impartialité

Plus en détail

Tableau des formalités

Tableau des formalités Tableau des formalités Les formalités sont indispensables pour permettre l appréciation du risque par l assureur. Elles dépendent, pour chaque personne à assurer, de son âge et du capital qu elle souhaite

Plus en détail

Programme Kefiada 2014 Formulaire médical à l intention du médecin

Programme Kefiada 2014 Formulaire médical à l intention du médecin À L INTENTION DU MÉDECIN EFFECTUANT L EXAMEN Kefiada est un programme de développement du leadership d un an, qui comporte une mission de bénévolat subventionnée d une durée 2 semaines du 20 juillet au

Plus en détail

1. FORMALITES MEDICALES : Ces informations sont à transmettre au médecin conseil, sous pli fermé.

1. FORMALITES MEDICALES : Ces informations sont à transmettre au médecin conseil, sous pli fermé. ANNEXE 2 FORMALITES MEDICALES ET FINANCIERES D ADHESION 1. FORMALITES MEDICALES : Ces informations sont à transmettre au médecin conseil, sous pli fermé. Formalités médicales pour un cumul d encours assuré

Plus en détail

pril prévoyance salariés

pril prévoyance salariés [ prévoyance ] PARTICULIERS pril prévoyance salariés Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. PSA 0110 PSA 09-11/09 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES n de l assureur-conseil

Plus en détail

NOTICE D INFORMATION ASSURANCE Notice d information valant conditions générales prenant effet au 1 er juillet 2001

NOTICE D INFORMATION ASSURANCE Notice d information valant conditions générales prenant effet au 1 er juillet 2001 EUROPAY France CAMCA 44, rue Cambronne 65, rue la Boétie 75740 PARIS Cedex 15 75365 PARIS Cedex 08 NOTICE D INFORMATION ASSURANCE Notice d information valant conditions générales prenant effet au 1 er

Plus en détail

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 15 février 2006

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 15 février 2006 COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 15 février 2006 Examen du dossier des spécialités inscrites pour une durée limitée conformément au décret du 27 octobre 1999 (JO du 30 octobre 1999) et à l arrêté du

Plus en détail

CONVENTION DE STAGE SALARIÉ

CONVENTION DE STAGE SALARIÉ CONVENTION DE STAGE SALARIÉ AVERTISSEMENT Les personnes qui sollicitent le bénéfice d une convention de stage doivent être obligatoirement inscrites et participer réellement à un cycle de formation ou

Plus en détail

Documents médicaux 2015-2016

Documents médicaux 2015-2016 Documents médicaux 2015-2016 Une visite médicale doit se faire chez votre médecin traitant à qui vous demanderez de compléter le dossier médical (cfr. Point 1 ci-dessous) à remettre sous pli fermé, à destination

Plus en détail

CONTRAT D ENTRETIEN ANNUEL ET DE CONTROLE DE NOS SYSTEMES EFC

CONTRAT D ENTRETIEN ANNUEL ET DE CONTROLE DE NOS SYSTEMES EFC CONTRAT D ENTRETIEN ANNUEL ET DE CONTROLE DE NOS SYSTEMES EFC Numéro du contrat : Entre : 1. COMMANDITAIRE : Installation faite chez : Nom : (lieu d emplacement du système EFC) Rue et n : Code postal :

Plus en détail

Proposition d Assurance santé et soins dentaires ScotiaVie MD

Proposition d Assurance santé et soins dentaires ScotiaVie MD Proposition d Assurance santé et soins dentaires ScotiaVie MD Contrat collectif numéro 50183 C. P. 215, succ. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 3Z9 Il vous suffit de remplir, de signer et d envoyer la présente

Plus en détail

ENTRE LES SOUSSIGNEES : L association.., Située, Variante 1 : Représentée par M.., Agissant en qualité de Président de l association, Variante 2 :

ENTRE LES SOUSSIGNEES : L association.., Située, Variante 1 : Représentée par M.., Agissant en qualité de Président de l association, Variante 2 : FORFAIT ANNUEL EN JOURS REPRESENTANTS SECTION SYNDICALE ACCORD COLLECTIF D ENTREPRISE FIXANT LES CONDITIONS DE RECOURS AU FORFAIT EN JOURS SUR L ANNEE (Conclusion avec un ou plusieurs Représentants de

Plus en détail

Nom : Prénoms : SDIS d affectation :

Nom : Prénoms : SDIS d affectation : LIVRET 1 Evaluation de la recevabilité de la demande Validation des acquis de l expérience (VAE) Concernant un diplôme de : Nom : Prénoms : SDIS d affectation : NB : Pour plus de lisibilité, ce présent

Plus en détail

Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie. Ville : Province : Code postal :

Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie. Ville : Province : Code postal : Assurance médicale Choix du voyageur La police est souscrite auprès de Co-operators Compagnie d assurance-vie Proposition d assurance page 1 Bureau d assurance voyage inc. Pour nous joindre 1-844-500-2947

Plus en détail

CONDITIONS GÉNÉRALES

CONDITIONS GÉNÉRALES CONDITIONS GÉNÉRALES Dépôt et paiement Un dépôt de 500$ par personne est requis au moment de votre réservation ainsi que la prime d assurance-annulation si désiré. Le solde devra être payé au complet au

Plus en détail

Contrat de licence de l application Fon

Contrat de licence de l application Fon Contrat de licence de l application Fon Votre utilisation de l application mobile Contrat de licence ( le contrat ) de l'application Fon ( l application ). Le présent contrat est conclu entre vous (ou

Plus en détail

Etablissement Français du Sang

Etablissement Français du Sang Etablissement Français du Sang LE LIEN ENTRE LA GÉNÉROSITÉ DES DONNEURS DE SANG ET LES BESOINS DES MALADES Document de préparation à l entretien médical préalable au don de sang Partie médicale La sécurité

Plus en détail

EURL Sébastien Pouchard photographe All Eye Want est une marque déposée par l'eurl Sébastien Pouchard photographe

EURL Sébastien Pouchard photographe All Eye Want est une marque déposée par l'eurl Sébastien Pouchard photographe Mentions Légales EURL Sébastien Pouchard photographe All Eye Want est une marque déposée par l'eurl Sébastien Pouchard photographe 41 rue Assalit 31500 Toulouse 06.08.42.15.05 sebastien.pouchard@gmail.com

Plus en détail

CONDITIONS GENERALES DE VENTE - LIGNE REGULIERE -

CONDITIONS GENERALES DE VENTE - LIGNE REGULIERE - CONDITIONS GENERALES DE VENTE - LIGNE REGULIERE - Siège social : Héliport de Monaco MC 98 000 MONACO Tel : +377 97 97 39 00 Fax : +377 97 97 39 09 Courriel : info@monacair.mc S.A.M au capital de 365 000

Plus en détail

PROGRAMME. Qu est ce que la sélection? Médicale Non médicale. Tarification et compensation Mortalité, surmortalité Loi des grands nombres

PROGRAMME. Qu est ce que la sélection? Médicale Non médicale. Tarification et compensation Mortalité, surmortalité Loi des grands nombres COMPRENDRE LA SELECTION ET LA TARIFICATION DES RISQUES B1 Durée : 1 journée Niveau Retenir les principes et définitions de base Comprendre les raisons de la sélection et les principes de tarification Faciliter

Plus en détail

Nous vous invitons à lire les conditions d utilisation ci-jointes. Merci de compléter au besoin et de retourner la présente page à l école.

Nous vous invitons à lire les conditions d utilisation ci-jointes. Merci de compléter au besoin et de retourner la présente page à l école. Cette année, le Conseil des écoles publiques de l Est de l Ontario (CEPEO) utilise Google Apps pour l Éducation en salle de classe. Google Apps pour l Éducation est une suite de logiciels Web gratuits,

Plus en détail

Nous vous remercions de bien vouloir écrire impérativement en lettres majuscules afin d éviter toute erreur d interprétation.

Nous vous remercions de bien vouloir écrire impérativement en lettres majuscules afin d éviter toute erreur d interprétation. Adhésion à la Convention La Retraite Cercle des Épargnants 11 boulevard Haussmann - 75009 Paris Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le Code des assurances

Plus en détail

2 La liste des catégories d activités au sens de l annexe I du présent arrêté que l opérateur compte exercer ;

2 La liste des catégories d activités au sens de l annexe I du présent arrêté que l opérateur compte exercer ; Le ministre de l écologie, de l énergie, du développement durable et de l aménagement du territoire Titre abrégé : Texte intégral Document 1 / 1 Version originale du 18/07/2008 Introduit par : A. 30/06/2008

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE SANTÉ. N o de contrat :

PROPOSITION D ASSURANCE SANTÉ. N o de contrat : PROPOSITION D ASSURANCE SANTÉ Instructions 1. Veuillez compléter le présent formulaire à l aide d un stylo à encre. 2. Complétez toutes les sections du formulaire, incluant les questions et les détails.

Plus en détail

ANNEXE À LA RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR MALADIE PROFESSIONNELLE SURDITÉ

ANNEXE À LA RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR MALADIE PROFESSIONNELLE SURDITÉ Comment remplir le formulaire ANNEXE LA RÉCLAMATION DU TRAVAILLEUR Vous devez remplir ce formulaire lorsque vous croyez être atteint de surdité causée par votre travail. Ce formulaire comporte des questions

Plus en détail

Programme de 1ère année de NATUROPATHIE

Programme de 1ère année de NATUROPATHIE Programme de 1ère année de NATUROPATHIE Objectif de la formation : devenir NATUROPATHE Moyens pédagogiques : cours magistraux, polycopiés SÉMINAIRE N 1 : LA NATUROPATHIE FONDAMENTALE CENA SÉMINAIRE N 2

Plus en détail

Référence du marché : APCM/DRECI/2008-1961-D. Marché de services Procédure adaptée ouverte Article 28 du code des marchés publics CAHIER DES CHARGES

Référence du marché : APCM/DRECI/2008-1961-D. Marché de services Procédure adaptée ouverte Article 28 du code des marchés publics CAHIER DES CHARGES Pouvoir adjudicateur : Assemblée Permanente des Chambres de Métiers (APCM) représentée par son président, Alain Griset ou son directeur général, François Moutot 12 avenue Marceau - 75008 Paris Tél. 01

Plus en détail

Guide de vérification des références. Lignes directrices et formulaires

Guide de vérification des références. Lignes directrices et formulaires Guide de vérification des références Lignes directrices et formulaires Version A avril 2011 Table des matières Introduction... 2 Vérification des références... 3 Questions à éviter... 5 Annexe 1 : Formulaire

Plus en détail

Conditions d utilisation du service Moniteur LIVE

Conditions d utilisation du service Moniteur LIVE Conditions d utilisation du service Moniteur LIVE Le partenaire contractuel des utilisateurs du service Moniteur Live est la société Auctionspress, société anonyme au capital de 140 800, immatriculée au

Plus en détail

Handicap : pourquoi le dire? RECONNAISSANCE DE LA QUALITÉ DE TRAVAILLEUR HANDICAPÉ (RQTH)

Handicap : pourquoi le dire? RECONNAISSANCE DE LA QUALITÉ DE TRAVAILLEUR HANDICAPÉ (RQTH) Handicap : pourquoi le dire? RECONNAISSANCE DE LA QUALITÉ DE TRAVAILLEUR HANDICAPÉ (RQTH) L engagement du Groupe BPCE La politique handicap du Groupe BPCE représente l une des dimensions d une démarche

Plus en détail