Régénération et ingénierie des tissus parodontaux : résumé de trois synthèses de consensus sur la régénération parodontale

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1 Régénération et ingénierie des tissus parodontaux : résumé de trois synthèses de consensus sur la régénération parodontale Sixième atelier européen en parodontologie, du 2 au 6 février 2008, Charterhouse Ittingen, Thurgau, Suisse Experts du groupe B : «Régénération et ingénierie des tissus parodontaux» Rangée de derrière, de gauche à droite : Kuonen, P., Jepsen, S., Fourmousis, I., Van der Velden, U., Hughes, F., Etienne, D., Sculean, A., Rangée de devant, de gauche à droite : Yilmaz, S., Sicilia, A., Palmer, R., De Sanctis, M., Cortellini, P., Trombelli, L., Christgau, M., Bosshardt, D., Cairo, F. En février 2008, l EAP (European Academy of Periodontology), l une des commissions permanentes de l EFP (European Federation of Periodontology), a convié 73 chercheurs et experts cliniques venus d Europe et d autres pays du monde pour une conférence de consensus, organisée sur cinq jours, ayant pour thème la «parodontie contemporaine». Cinq axes, à savoir «Innovations dans la pratique parodontique», «Ingénierie des tissus parodontaux et régénération parodontale», «Principales difficultés liées à la régénération osseuse», «Infections péri-implantaires» et «Santé et maladies parodontales», ont été développés à travers cinq sessions de travail. Les comptes rendus, 24 revues et cinq rapports de consensus, ont été publiés dans le Journal de parodontologie clinique. Les protéines de la matrice amélaire (EMP) et le substitut osseux Straumann Emdogain formule commerciale du dérivé de la matrice amélaire (EMD) ont été l un des principaux aspects abordés dans le cadre de l atelier sur l ingénierie des tissus parodontaux et la régénération parodontale. Les articles suivants résument les synthèses réalisées sur ce sujet précis. L intégralité des synthèses et des rapports de consensus est disponible dans le volume 35, supplément 8, du Journal de parodontologie clinique. Le 6ème Atelier européen de parodontologie était cofinancé par une bourse pédagogique accordée par l Institut Straumann AG. Straumann n est intervenu en aucune façon dans le programme ni dans les débats tenus lors de cette manifestation.

2 Influence positive des protéines de la matrice amélaire sur la régénération parodontale Résumé de l article «Médiateurs biologiques dans la régénération parodontale : examen des protéines de la matrice amélaire aux niveaux cellulaire et moléculaire» 1 Dr. D. Bosshardt, Université de Berne, Suisse 2 Introduction Malgré que les EMP soient utilisées dans la pratique clinique depuis plus de 10 ans 2, et malgré l importance des données cliniques et histologiques démontrant les bénéfices du traitement parodontal régénératif, les mécanismes moléculaires et cellulaires sous-jacents restent mal compris. Cet examen avait donc pour but d analyser les éléments scientifiques observés aux niveaux cellulaire et moléculaire lors de l utilisation des EMP dans le traitement parodontal régénératif. Méthodes Une recherche approfondie a été réalisée dans la littérature, suivant une approche systématique stricte, à partir des mots-clés suivants : protéines de la matrice amélaire dérivés de la matrice amélaire Emdogain amélogénine Cette recherche a été effectuée séparément pour les cémentoblastes, les cellules épithéliales, les fibroblastes gingivaux, les cellules ostéogéniques/ chondrogéniques/ médullaires, les cellules de ligament parodontal, la cicatrisation et les bactéries. Les critères d inclusion étaient 1) la rédaction des articles en anglais et 2) les études in vitro et in vivo. Les critères d exclusion étaient les suivants : 1) articles rédigés dans une autre langue que l anglais ; 2) études cliniques ou radiographiques ; 3) études relatives à la régénération parodontale avec histologie descriptive, histomorphométrie, immunohistochimie, ou hybridation in situ ; et 4) études développementales in vivo et in vitro réalisées sur les dents (avec améloblastes). Résultats Les données issues de 103 articles répondant aux critères d inclusion ont été analysées. Les résultats indiquent que les EMP ont une incidence sur plusieurs types de cellules et influencent : la liaison, le développement et la chimiotaxie des cellules ; la prolifération et la survie des cellules ; l expression des facteurs de transcription, des facteurs de croissance, des cytokines des composants de la matrice extracellulaire et d autres macromolécules ; l expression des molécules participant à la régulation osseuse. Plus précisément, dans la plupart des études menées, les EMP se sont avérés à l origine d une meilleure liaison des cellules épithéliales ainsi que des fibroblastes gingivaux et parodontaux, tout en favorisant l adhésion des cellules ostéogéniques en fonction du stade de différenciation ou de maturation. On constate également que les EMD ont des effets chimiotactiques sur les cellules endothéliales. Les données concernant la prolifération cellulaire montrent que les EMP favorisent la prolifération des fibroblastes parodontaux par rapport à celle des fibroblastes gingivaux et que les effets sur les cellules épithéliales sont de nature cytostatique (et non cytotoxique). La prolifération des cellules ostéogéniques est plus importante pour les cellules qui se trouvent à un stade précoce de remodelage, maturation / différenciation. Il s avère que la migration et la prolifération accrue des cellules induit une accélération de la cicatrisation in vitro en cas d utilisation de fibroblastes parodontaux et gingivaux et de cellules de la lignée ostéoblastique. Par ailleurs, il pourrait être démontré que les EMP stimulent le développement de nouveaux vaisseaux sanguins et augmentent le nombre de cellules endothéliales. Les propriétés antibactériennes des EMD et en particulier de leur véhicule, l alginate de propylène glycol (PGA), ont également été mises en avant. Outre ces incidences au niveau cellulaire, divers effets sur l expression des facteurs de transcription et de croissance ont été rapportés. Il a été démontré que les EMP augmentent l expression des facteurs de transcription liés à la différentiation des ostéoblastes, cémentoblastes et chondroblastes. En termes d expression génique, les EMP régulent à la baisse les gènes impliqués dans les processus inflammatoires précoces, tandis que les gènes qui encodent les facteurs de croissance et de réparation (y compris, mais sans s y limiter, TGF-, BMP-2, BMP-7, PDGF-AB et VEGF) sont régulés à la hausse. Les EMP stimulent également la synthèse des protéines totales ainsi que celle des molécules spécifiques de la matrice extracellulaire. Enfin, les études portant sur l évaluation du système de régulation du remodelage osseux montrent que les EMP influencent ce système en régulant l expression de RANKL et de l ostéoprotégérine (OPG), indiquant ainsi une implication indirecte dans le processus de remodelage osseux. Conclusion Les EMP augmentent la prolifération cellulaire des fibroblastes parodontaux et gingivaux ainsi que des cellules de la lignée ostéoblastique et chondrocytaire. Les EMP ont des effets biologiques sur les cellules de la lignée ostéoblastique, notamment une régulation à la hausse des marqueurs de formation osseuse 3. En conclusion, les données analysées dans le cadre de ce passage en revue démontrent que les EMP favorisent la cicatrisation et la formation de nouveaux tissus parodontaux. Implications pratiques Les nombreuses informations disponibles en la matière offrent une justification biologique à l utilisation des EMP dans la régénération parodontale.

3 Preuves cliniques établies vis-à-vis de l utilisation d Emdogain dans le traitement des défauts intra-osseux Résumé de l article «Résultats cliniques conférés par des agents bioactifs utilisés seuls ou en association avec une greffe ou une génération tissulaire guidée» 4 L. Trombelli, R. Farina, Université de Ferrara, Italie Introduction Bien que la greffe osseuse et la régénération tissulaire guidée (RTG) employées seules ou en association sont largement abordées dans la littérature, ces méthodes permettent difficilement d obtenir une reconstruction complète et prévisible des tissus parodontaux. Cet examen visait donc à déterminer les effets de l utilisation d agents bioactifs seuls ou en association avec une greffe ou une RTG dans le traitement des défauts intra-osseux et des atteintes de furcation. Ces agents bioactifs incluaient Emdogain, le facteur de croissance humain recombinant dérivé des plaquettes (rh-pdgf-bb), le plasma riche en plaquettes (PRP), le peptide P15, le facteur de croissance IGF, le facteur de croissance fibroblastique (FGF) et les protéines morphogénétiques osseuses (BMP). Méthodes Les recherches dans la littérature ont été réalisées à l aide de la base de données MEDLINE et du Cochrane Oral Health Group Trials Register (registre Cochrane des essais spécialisés dans la santé bucco-dentaire). Nous nous sommes également appuyés sur les listes des articles de synthèse et des textes pertinents. Seuls les articles rédigés en anglais et se rapportant à des agents bioactifs ayant été testés cliniquement ont été pris en compte. Les essais cliniques contrôlés randomisés (RCT) impliquant des agents bioactifs étant peu nombreux (sauf en ce qui concerne Emdogain), les résultats publiés disponibles ont été analysés pour chaque agent bioactif selon divers critères : Démonstration du principe d action (sur la base des études descriptives) ; Efficacité clinique (sur la base des essais cliniques contrôlés randomisés et des revues systématiques exclusivement) ; Association avec greffe et/ou RTG (études descriptives, essais contrôlés randomisés et revues systématiques) Effets cliniques de l agent bioactif en association avec une greffe et/ou une RTG Effets cliniques supplémentaires conférés par l association de l agent bioactif à une greffe et/ou une RTG par rapport à une greffe ou une RTG seule Effets cliniques supplémentaires conférés par l association de l agent bioactif à une greffe et/ou une RTG par rapport à l utilisation de l agent bioactif seul. Au total, 149 études ont été prises en compte dans cette synthèse. Résultats Le nombre d études disponibles susceptibles d être prises en compte dans notre synthèse était bien supérieur pour les travaux concernant Emdogain (111 études), suivi de ceux relatifs au PRP (19), au P15 (10) et enfin au PDGF (6). Excepté pour ce qui concerne Emdogain, les essais contrôlés randomisés évaluant l efficacité clinique des différents agents biologiques sont rares. Emdogain s est donc avéré le seul agent biologique pour lequel des revues systématiques, qui offrent le plus haut niveau de preuve, sont disponibles [Fig. 1]. Plusieurs rapports démontraient une amélioration substantielle du niveau d attache clinique (CAL) consécutive à l application d Emdogain dans les défauts intra-osseux, souvent accompagnée d un comblement du défaut évalué par radiographie. Une étude de cas ainsi qu un essai clinique contrôlé randomisé concernant les atteintes de furcation traitées par Emdogain ont pu être analysés. Ces travaux confirment une amélioration du CAL et de la PD sur des matrices constituées à partir divers substituts de greffe osseuse (autogènes, allogéniques, hétérologues et alloplastiques) dans le traitement des défauts intra-osseux. En outre, les données indiquent que cette association peut améliorer les résultats cliniques par rapport à l utilisation d Emdogain seul, alors que l adjonction d une membrane RTG n apporte aucune amélioration thérapeutique supplémentaire. Les trois revues systématiques faisaient état d améliorations post-opératoires significatives en termes de CAL, de PD et de niveau osseux marginal évalué par radiographie, lorsqu Emdogain était comparé au débridement par lambeau ouvert seul. Le PDGF quant a lui a démontré des bénéfices cliniques en cas d association avec une allogreffe. Néanmoins, comparée à la greffe-matrice utilisée seule, l association du PDGF et de la greffe-matrice approuvée n a permis d observer aucun avantage supplémentaire en termes de gain de CAL après six mois de cicatrisation. Aucune étude clinique relative à l utilisation du P15 seul dans le traitement des défauts intra-osseux ou de furcation n est disponible. Cependant, le peptide a montré des bénéfices supplémentaires en cas d association avec une greffe-matrice. Des résultats contradictoires ont été rapportés concernant l utilisation du PRP associé à une greffe. Par ailleurs, il n existe aucun essai contrôlé randomisé sur le traitement des défauts intra-osseux et des atteintes de furcation à l aide du PRP seul. Conclusion En ce qui concerne Emdogain, cette synthèse a permis de conclure qu Emdogain utilisé seul ou associé à une greffe permet un traitement efficace des défauts intra-osseux, et que les résultats cliniques semblent stables à long terme. D un point de vue pratique, Emdogain est actuellement le seul agent bioactif parmi ceux pris en compte dans notre revue (PDGF, PRP, P15) pour lequel il existe des éléments de preuve solides quant à son utilisation sur les défauts intra-osseux, seul ou en association avec des greffes osseuses. En outre, Emdogain est le seul agent bioactif ayant fait l objet d études dans le traitement des atteintes de furcation mandibulaire de classe II. Implications cliniques La disponibilité d éléments de preuve solides confirme l indication clinique d Emdogain dans la régénération parodontale des défauts intra-osseux Emdogain Preuves pour les agents bioactifs dans la parodontologie Études de cas PRP P-15 PDGF IGF FGF BMPs Fig. 1 Nombre d études cliniques passées en revue. Seul Straumann Emdogain est associé à des éléments de preuve solides sur son rôle dans la régénération parodontale RCT 3

4 Une plus grande esthétique dans le traitement des défauts de récession grâce à Straumann Emdogain Résumé de l article «Traitement des récessions gingivales par la technique avec lambeau d avancement coronaire : revue systématique» F. Cairo, U. Pagliaro, M. Nieri, Université de Florence, Italie Introduction Les aspects esthétiques ou la sensibilité dentaire requièrent souvent le traitement de récessions gingivo-buccales, dont les objectifs thérapeutiques sont le recouvrement radiculaire complet à l aide de tissus visiblement sains et la minimisation de la profondeur de sondage. La technique avec lambeau d avancement coronaire (CAF) est une approche très courante du recouvrement radiculaire. La présente revue systématique visait à évaluer cette technique dans le traitement des défauts de récession gingivale de classe de Miller I et II 5, ainsi que les bénéfices cliniques liés à l ajout de traitements d appoint tels que des greffes de tissus conjonctifs (CTG), des membranes barrière ou Emdogain. Méthodes Pour cette revue systématique, des recherches dans la littérature ont été effectuées à l aide de la base de données MEDLINE, du Cochrane Oral Health Group Trials Register (registre Cochrane des essais spécialisés dans la santé bucco-dentaire) et de revues systématiques antérieures. Seuls les essais cliniques contrôlés et randomisés portant sur le traitement de défauts de récession gingivale de classe Miller I et II ont été pris en compte. Les travaux intégrés dans cette synthèse incluaient des études d une durée minimale de six mois, conduites sur l utilisation du CAF seul ou associé à une greffe de tissu conjonctif (CTG), une membrane barrière (BM), Emdogain, une matrice dermique acellulaire (ADM), du PRP ou un substitut dermique dérivé de fibroblastes de tissu humain vivant (HFDDS). Le critère d évaluation primaire était le recouvrement radiculaire complet. Les essais cliniques contrôlés et randomisés qui établissaient une comparaison entre le CAF et les combinaisons multiples des méthodes mentionnées ci-dessus ont été exclus. Aucune restriction n a été appliquée en ce qui concernait la langue utilisée. De même, la combinaison d une CTG avec la technique CAF offre de meilleurs résultats que le CAF employé seul. En revanche, l ajout de membranes barrière n améliore pas les résultats et s accompagne de complications plus fréquentes. L association d autres substances telles que le PRP, l ADM ou le HFDDS n a révélé aucun avantage par rapport à l utilisation du CAF seul. [Fig. 3] Par conséquent, seuls deux traitements, à savoir CAF + Emdogain et CAF + CTG, pourraient offrir de meilleurs résultats que le CAF employé seul. Il s avère que la combinaison CAF + CTG est associée à un développement plus important des tissus kératinisés. La technique Emdogain + CAF semble cependant la plus simple et ne nécessite aucune zone donneuse pour le prélèvement du greffon. Une étude en «demi-bouche», qui comparait directement les associations CAF + Emdogain et CAF + CTG 6, a mis en avant un recouvrement radiculaire moyen de 95,1 % dans le groupe Emdogain et de 93,8 % dans le groupe CTG, bien que cette différence n ait pas été jugée statistiquement significative. Conclusion Cette synthèse permet de conclure que l utilisation d Emdogain ou d une CTG associée à la technique avec CAF augmente la probabilité d un recouvrement radiculaire complet dans le traitement des récessions gingivales de classe de Miller I et II. D un point de vue pratique, ces techniques doivent être envisagées conjointement à celle du CAF afin d augmenter la probabilité d un recouvrement radiculaire complet 5. Implications cliniques L utilisation d Emdogain peut augmenter le taux de recouvrement radiculaire complet obtenu à l aide de la technique CAF 3 Résultats Vingt-cinq essais contrôlés et randomisés, portant sur 530 patients et 794 défauts de récessions gingivales simples de classe Miller I et II, ont répondu aux critères et ont été pris en compte dans notre synthèse. Les résultats ont montré que le CAF constitue une technique sûre et prédictive dans la réduction des récessions et le recouvrement radiculaire. Néanmoins, cette méta-analyse montre que l adjonction d Emdogain à cette technique augmente la probabilité d un recouvrement radiculaire complet (p = 0,003). Par rapport à l utilisation du CAF seul, cette association induit également une réduction plus importante de la récession gingivale, un gain de CAL et une épaisseur accrue de tissus kératinisés (TK) [Fig. 2]. 4

5 L utilisation conjointe d Emdogain et d un lambeau d avancement coronaire offre un taux de recouvrement radiculaire complet (CRC) supérieur Amélioration des paramètres cliniques estimée d après le rapport de cotes lié au recouvrement radiculaire complet en cas d utilisation d Emdogain Différences moyennes [mm] en cas d'ajout d'emdogain Rapport de cotes lié au recouvrement radiculaire complet ,42 0,58 0,53 Favorable à CAF + EMD 10 1 * * Favorable à l'association KT gain Rec Red CAL gain Favorable au CAF seul 0.1 EMD CTG BM ADM PRP Favorable au CAF seul -1 0,01 Fig. 2 Différences moyennes calculées en termes de développement des tissus kératinisés (TK), de réduction de la récession gingivale (Red. Réc.), et de gain d attache clinique (CAL) entre l utilisation conjointe d Emdogain et d un CAF, et l emploi d un CAF seul (IC 95 %) Fig. 3 Rapport de cotes lié à l obtention d un recouvrement radiculaire complet (CRC), pour l association du CAF avec d autres matériaux Seuls Emdogain ou une greffe de tissu conjonctif permettent d obtenir une augmentation du taux de CRC statistiquement significative (*) (indice de confiance IC : 95 %). EMD: Emdogain CTG: Connective Tissue Graft (greffe de tissu conjonctif) BM: Barrier Membrane (membrane barrière) ADM: Acellular Dermal Matrix (matrice dermique acellulaire) PRP: Platelet Rich Plasma (plasma riche en plaquettes) 5

6 Bibliographie: 1 Bosshardt DD. Biological mediators and periodontal regeneration: a review of enamel matrix proteins at the molecular and cellular levels. J Clin Periodontol 2008:35 (Suppl 8): Straumann Emdogain, Institut Straumann AG, Basel, Switzerland 3 Palmer RM, Cortellini P Periodontal tissue engineering and regeneration: Consensus report of the Sixth European Workshop of Periodontology. J Clin Periodontol 2008; 35 (Suppl.8): Trombelli L, Farina R. Clinical outcomes with bioactive agents alone or in combination with grafting or guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl 8): Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol 2008;35 (Suppl 8): McGuire MK, Nunn ME. Evaluation of human recession defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part I: Comparison of clinical parameters. Journal of Periodontology 2003; 74:

7 Notes 7

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