DEMANDE D ADMISSION EXCEPTIONNELLE AU SEJOUR SALARIE OU TRAVAILLEUR TEMPORAIRE

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1 PREFECTURE DE LA SOMME Direction des Titres et de la Citoyenneté Bureau de l'immigration, de l'intégration et de la Nationalité DEMANDE D ADMISSION EXCEPTIONNELLE AU SEJOUR SALARIE OU TRAVAILLEUR TEMPORAIRE Attention : Cette procédure est destinée aux étrangers en situation irrégulière en France INFORMATIONS PRATIQUES : Un rendez-vous doit être demandé par le biais du site internet de la préfecture ou de la borne multi-services dans le hall. Pour permettre le traitement de votre dossier, merci de préparer votre dossier complet, avec les pièces classées dans l ordre de la liste, avant de passer au guichet. PIECES A FOURNIR : - le formulaire au verso dûment complété, datés et signés ; - un timbre fiscal de 50 euros ; - un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (voir ci-après) ; - 6 photographies d'identité récentes, identiques, de face, tête nue (format 35x45 mm) ; - l original et la copie de tous documents, avec photo, justifiant de votre état civil et de votre nationalité (A noter qu un acte de naissance doit être légalisé ou apostillé, le cas échéant voir le site internet - rubriques "Vivre à l'étranger" "vos droits et démarches" "légalisation de documents")+sa traduction en français par un traducteur agréé auprès d'une cour d'appel française ou un consulat de France; - si vous êtes marié et/ou avez des enfants, l original et la copie des actes de mariage et naissance des enfants ou livret de famille + les traductions en français par un traducteur agréé auprès d'une cour d'appel française ou un consulat de France + copie de la carte de séjour, pièce d identité du conjoint ; - l original et la copie des preuves de l ancienneté de votre présence en France : minimum 2 par an répartis sur l'année et émanant d une administration (ex : préfecture, service social et sanitaire, établissement scolaire, juridiction, attestation d inscription à l aide médicale d Etat, documents URSSAF, Pôle Emploi, avis d imposition sauf s il n indique aucun revenu perçu en France, factures de consultations hospitalières ) ou à défaut, de nombreux documents remis par des institutions privées (bulletins de salaire, relevés bancaires présentant des mouvements, certificats médicaux ), enveloppes compostées libellées à vos nom et adresse, documents personnels précisant vos nom et adresse ; - 4 formulaires «demande d'autorisation de travail pour un salarié étranger contrat de travail simplifié», et 1 formulaire «information relative au versement par l'employeur à l'office français de l'immigration et de l'intégration de la taxe due pour l'emploi d'un salarié étranger en France» dûment remplis par l'employeur se proposant de vous embaucher, à l exception de tout contrat aidé (contrat d insertion, d accompagnement vers l emploi ), procurant le SMIC mensuel minimum ; - une lettre rédigée par l employeur motivant votre recrutement et détaillant les fonctions exercées ; - un extrait à jour K bis ou K ou la copie de la carte d artisan de l employeur ; - les statuts de la société devant vous employer s ils existent ; - votre curriculum vitae ou tout autre justificatif de votre qualification et de votre expérience, - les originaux et copies des diplômes, autorisations d exercice de cette activité salariée et justifiant de votre qualification; - l original et la copie des contrats de travail, bulletins de paye, virements bancaires de vos payes et certificats d emplois établis par vos employeurs depuis les 7 dernières années ou depuis l entrée en France si elle est plus récente - si vous avez utilisé une autre identité pour travailler, une attestation de concordance d identité établie par l employeur - copie du dernier bordereau de versement des cotisations, contributions sociales à l organisme chargé de recouvrement ; - la copie du dernier bordereau de versement des cotisations à la caisse des congés payés ; - les justificatifs des recherches effectuées par l employeur pour recruter un candidat déjà présent sur le marché du travail ; - la copie des 2 dernières pages du registre du personnel ou des 3 dernières déclarations de mouvements de personnel; JUSTIFICATIFS RELATIFS AU DOMICILE : Si vous êtes locataire : - le contrat de location établi par un organisme (OPAC, SIP, CROUS ) s il a moins de trois mois ; ou - une quittance de loyer d un organisme (OPAC, SIP, CROUS ) de moins de trois mois; - une facture d électricité, de gaz, d eau ou de téléphone à votre nom, émise il y a moins de trois mois ; - un relevé bancaire, une attestation d assurance santé ou habitation de moins de trois mois ; Si vous êtes propriétaire, vous pouvez aussi produire : - l acte de propriété s il est daté de moins de trois mois ; ou - l avis d imposition sur le revenu, de taxe foncière ou d habitation émis il y a moins de trois mois ; Si vous êtes hébergé : - l attestation de l hôtelier et la copie de la facture du dernier mois ; ou - l attestation de l hébergeant datée de moins de 3 mois accompagnée de la copie de la carte d identité ou de séjour de l hébergeant et d une facture d électricité, de gaz ou de téléphone de moins de trois mois; - l attestation du foyer qui vous héberge (COALLIA, ADOMA, APREMIS ) de moins de trois mois 51, rue de la République Amiens Cedex 9 Tél : Courriel : etrangers@somme.pref.gouv.fr, 17/11/2016

2 Attention : Si vous voyagez hors de l espace Schengen, les récépissés de première demande de titre de séjour ne permettent pas de revenir en France, si vous appartenez à une nationalité soumise à visa. Dans ce cas, vous ne pourrez revenir régulièrement en France qu après avoir sollicité et obtenu un «visa retour» auprès du consulat de France du pays dans lequel vous vous rendez.

3 2- EMPLOYEUR ou Entreprise utilisatrice SIRET : Dénomination: Activité (NAF): 0000A Convention collective applicable n IDCC: 0000 Intitulé: accord ou statut collectif sans IDCC Activité règlementée: Intitulé Formalité: auprèsde: le:jj/mm/aaaa N : Particulier Employeur: NOM et prénom N (URSSAF, MSA, CESU): A SALARIÉ Nom(s) d'usage: Nom(s) de famille: Prénom(s): Sexe M F Né(e)le:jj/mm/aaaaNationalité: CodepostaldelacommunederésidenceenFrance: Document autorisant le séjour en France ou autres situations de séjour document de séjour : nature du document 4 -Éléments du contrat de travail Feuillet 1 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL Rappel : Article L du code du travail: le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse déclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter defaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede MOTIF DE LA DEMANDE 1.1 première demande d'autorisation de travail 1.2 Renouvellement de l'autorisation de travail n date de la décision: jj/mm/aaaa travailleur temporaire jeune professionnel travailleur saisonnier autres préciserlemotifduséjourenfrance 1.3 Autorisation provisoire de travail pour activité salariée à titre accessoire au motif du séjour : étudiants autres préciser le motif du séjour en France document d'identité: Passeport Carte nationale d'identité : n numéro du document Délivréle:jj/mm/aaaaexpirantle:jj/mm/aaaa par: n ; autres situations de séjour contrat à durée indéterminée contratàduréedéterminée duréeducontrat:00 moiset00jours motifdurecoursaucontratàduréedéterminée : Avantages:Nourriture:000,00 /jour ; Logement:0000,00 /mois ; Autre*: 0000,00 /mois*àjustifier Logement assuré par l'employeur: collectif individuel IMPORTANT:Le signataire de la demande reconnait être informé de son obligation de s'acquitter de la taxe employeur due aprèsaccordd'uneautorisationdetravailpouruncontratdetravaildeplusdetroismoisoupourtoutcontratconcluavecun travailleur saisonnier (Art. L et D du Code de l'entrée, du séjour des étrangers et du droit d'asile) voir les modalités d'acquittement sur la notice du formulaire Qualité: Faitle:jj/mm/aaaa à: (Réservé administration) Vu la présente demande et ses annexes, il est accordé à l'employeur signataire, pour l'emploi et les éléments du contrat de travail déclarés, une autorisation provisoire de travail pour le(s) salarié(s) désigné(s) de... mois... jours une autorisation de travail pour le salarié désigné pendant la durée de validité du titre de séjour qui lui sera délivré s'il(elle) remplit les conditions prescrites par le Code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile. A le IMPORTANT : Toute modification des conditions d'emploi du salarié devra faire l'objet d'une nouvelle demande d'autorisation de travail

4 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL ANNEXE OBLIGATOIRE hors entreprise de travail temporaire: Informations complémentaires Rappel : Article L du code du travail:lefaitdeserendrecoupabledefraudeoufaussedéclarationpourobtenir,faireobtenirou tenterdefaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede EMPLOYEUR (coordonnées spécifiques pour la gestion de la demande et paiement de la taxe employeur) Etablissement gestionnaire de la demande Etablissement responsable du paiement de la taxe SALARIÉ (coordonnées et parcours professionnel) Adresse du domicile: Courriel: téléphone: Diplômes obtenus en France ou préparés pour les étudiants en cours d'étude : aaaa/aaaa Master ou équivalent: Intitulé du diplôme autre:intitulédudiplôme Diplôme obtenu à l'étranger:pays: Intitulé du diplôme Expérience professionnelle dans l'emploi sollicité: Durée: 00 an(s) 00 mois période 0000 à 0000, (Joindre le curiculum vitae et la copie des certificats de travail ou la carte d'étudiant) 4.0- Conditions de recrutement Uneoffred'emploiaétédéposéeàPôleemploi auprèsde:(organismedeplacement) Numéro de l'offre: A Nombre de mises en relations ou de candidatures reçues: 000 description précise de l'emploi occupé: Feuillet 2 Etablissement ou service: Siret: Contact :NOMprénom Fonction: téléphone: Courriel : Etablissement ou service: Siret: Contact :NOMprénom Fonction: téléphone: Courriel : Adresse Code postal: Commune spécificité des tâches à effectuer: exigences professionnelles déterminantes pour occuper l'emploi: (à compléter éventuellement par pièce jointe sur papier libre): Activité règlementée: Intitulé auprèsde:organisme Formalité: le: jj/mm/aaaa N : Date prévisible d'embauche: jj/mm/aaaa Salaire brut hors avantage en nature, pratiqué dans l'entreprise après période d'essai, pour un emploi de même qualification et l'exercice de fonctions équivalentes: ,00 / annuel mensuel 4.0 Lieu d'exécution du contrat de travail ou premier lieu d'emploi si différent de l'établissement de rattachement Dénomination: Code postal:00000 Commune: Activité(NAF) : 0000A Siret:

5 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL ANNEXE SPECIFIQUE entreprise de travail temporaire: Informations complémentaires Rappel : Article L du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse déclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter defaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE SIRET : Dénomination: Codepostal:00000Commune: Etablissement responsable du paiement de la taxe Feuillet 3 Etablissement ou service: Siret: Contact : NOM prénom Fonction: téléphone: Courriel : Adresse SALARIÉ (coordonnées et parcours professionnel) Adresse du domicile: Courriel: téléphone: Diplômes obtenus en France ou préparés pour les étudiants en cours d'étude : aaaa/aaaa Master ou équivalent: Intitulé du diplôme autre:intitulédudiplôme Diplôme obtenu à l'étranger:pays: Intitulé du diplôme Expérience professionnelle dans l'emploi sollicité: Durée: 00 an(s) 00 mois période 0000 à 0000, (Joindre le curiculum vitae et la copie des certificats de travail ou la carte d'étudiant) 4.1 contrat de mission n 1 contratdemission duréeducontrat:00 moiset00jours: motif : 4.2 contrat de mission n 2 contratdemission duréeducontrat:00 moiset00jours: motif : 4.3 contrat de mission n 3 contratdemission duréeducontrat:00 moiset00jours: motif : qualité:

6 DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL ANNEXE spécifique : liste des lieux d'emploi ou entreprises utilisatrices successifs du salarié Rappel : Article L du code du travail: le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse déclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter defaireobteniràunétrangerletitrementionnéàl'articlel estpunid'unemprisonnementd'unanetd'uneamendede3000. autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 1 Dénomination: Activité(NAF) : 0000A Siret: autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 2 Code postal: Commune: autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 3 autre lieu d'emploi Feuillet 4 autre lieu d'emploi autre lieu d'emploi autre lieu d'emploi n 7 qualité: