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1 FICHE CAUTION CAUTION 1 : Mme Mlle M CAUTION 2 : Mme Mlle M Conjoint Autre : N Client AXA Banque (le cas échéant) : Nom, Prénom : Nom de jeune fille : Né(e) le : à à Nationalité : Profession : Situation de famille : marié(e) veuf(ve) instance de divorce marié(e) veuf(ve) instance de divorce divorcé(e) célibataire vie maritale divorcé(e) célibataire vie maritale pacsé(e) autre pacsé(e) autre Régime matrimonial : du mariage : Nb de personnes à charge : de naissance des enfants à charge : 1 er, 2 e, 3 e 1 er, 2 e, 3 e Domicile actuel : n et rue n et rue Complément d adresse : Code postal : Commune : Téléphone : domicile professionnel domicile professionnel portable fax portable fax Situation actuelle : locataire propriétaire logé à titre gratuit locataire propriétaire logé à titre gratuit autre (préciser) autre (préciser) Logement actuel : Montant du loyer mensuel ou échéance mensuelle du prêt 1

2 ÉLÉMENTS FINANCIERS VOS REVENUS CAUTION 1 CAUTION 2 Nom de l employeur : Ancienneté chez l employeur : Nature du contrat (CDI, CDD, intérim...) : Ressources annuelles nettes : Salaires / pensions de retraite : Non salariés BIC/BNC : Revenus mobiliers annuels nets : Revenus immobiliers annuels nets : Loyers actuellement perçus (hors charges) : Autres revenus annuels nets : Allocations familiales : Pensions alimentaires reçues : Allocation parentale d éducation : Autres : Total des revenus nets : Revenu fiscal de référence de l année N-1 : Revenu fiscal de référence de l année N-2 : VOS CHARGES Prêt sur résidence principale Nom de l établissement Nom et prénom des emprunteurs Charges annuelles Durée restante Prêts immobiliers locatifs Autres prêts immobiliers (résidence secondaire,...) Crédits à la consommation (crédit automobile, moto,...) Réserves d argent Crédits revolving Pensions alimentaires versées Autres Total général des charges 2

3 ÉLÉMENTS FINANCIERS (suite) VOTRE PATRIMOINE IMMOBILIER Type (appartement, maison) et désignation (adresse) Usage (résidence principale, secondaire, locative) Valeur estimative Capital restant dû éventuel ÉPARGNE Produits d assurance vie d ouverture Nom compagnie d assurances Nom et prénom des souscripteurs Montant Nanti OUI/NON Divers (livret, compte titres, PEA, PEL, CEL...) d ouverture Nom banque dépositaire Nom et prénom des titulaires Montant Nanti OUI/NON 3

4 ÉLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES GARANTIES Assurances Nom et prénom des personnes assurées (caution 1 et/ou caution 2) Assurance décès, perte d autonomie, invalidité, incapacité de travail Quotité du prêt assuré Assurance Perte d emploi % Oui Non % Oui Non Garantie hypothécaire Immeuble objet du prêt Autres immeubles : appartenant à l emprunteur appartenant à (caution hypothécaire) : Références cadastrales et adresse du bien : Contrats d assurance vie Nom du contrat Nom de la compagnie N du contrat Nom des souscripteurs d ouverture Valeur de rachat Bénéficiaire acceptant Oui/Non Autres garanties Autres (préciser) : Informatique et libertés : Les réponses aux questions formulées dans le présent document sont nécessaires à l instruction de votre demande à défaut desquelles celle-ci ne pourra être traitée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par la Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation bancaire, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude. Elles pourront être communiquées aux fins de gestion de la relation bancaire aux intermédiaires en opérations de banque mandatés par la Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Le Client peut exercer à tout moment son droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque - Service Qualité Clients - 137, rue Victor Hugo Levallois Cedex. Secret professionnel : Pour les besoins de la gestion de la relation bancaire, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant. Attestation de la(des) caution(s) : Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessus et avoir indiqué la totalité de mes engagements à ce jour. Je m engage à informer AXA Banque de toute modification et à lui fournir tous renseignements et documents nécessaires à l instruction du dossier. J autorise cette dernière à visiter, le cas échéant, le (ou les) bien(s) immobilier(s) offert(s) en garantie. Fait à le Signature de la caution 1 Signature de la caution 2 Partie réservée aux interlocuteurs AXA Nom / Prénom : Matricule : Code portefeuille : Nom / Prénom : Matricule : AXA Banque. S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de R.C.S. Nanterre Siège social : 137, rue Victor Hugo Levallois-Perret Adresse postale : 137, rue Victor Hugo Levallois cedex. Réf SGI

5 Pièces à joindre Caution(s) Fiche Caution Demande(s) d adhésion à l assurance datée(s) et signée(s) Carte Nationale d Identité ou Passeport ou Carte de Résident en cours de validité Justificatif des salaires Pour les salariés : 3 derniers bulletins de salaires Attestation de l employeur si l ancienneté professionnelle est inférieure à 1 an ou si l ancienneté n est pas précisée sur le bulletin de salaire Pour les retraités : Justificatifs des pensions et retraites Pour les chefs d entreprise : 3 dernières liasses fiscales complètes (y compris les annexes) Pour les professions libérales : Déclaration de bénéfices non commerciaux 2035 des 3 dernières années Dernier Avis d imposition Facture EDF datant de moins de 3 mois Relevés de comptes bancaires complets des 3 derniers mois Justificatif de l épargne Autres documents, le cas échéant Contrat de mariage Livret de famille Jugement de divorce avec convention liquidative ou ordonnance de non conciliation et projet de convention liquidative de la communauté Déclaration des revenus fonciers 2044 Déclaration des revenus fonciers des sociétés immobilières 2072 Garantie Prêt in fine Situation et caractéristiques du(des) contrat(s) d assurance vie donné(s) en garantie Contrat(s) d assurance vie souscrit(s) pour l opération Bulletin de souscription et conditions générales AXA Banque se réserve le droit de réclamer des pièces complémentaires nécessaires à l étude de votre dossier. AXA Banque. S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de R.C.S. Nanterre Siège social : 137, rue Victor Hugo Levallois-Perret Adresse postale : 137, rue Victor Hugo Levallois cedex. Réf SGI

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