RISQUES LIES A LA PRESCRIPTION INFORMATISEE EN PEDIATRIE : Etude a priori et suivi par analyse des interventions pharmaceutiques

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1 RISQUES LIES A LA PRESCRIPTION INFORMATISEE EN PEDIATRIE : Etude a priori et suivi par analyse des interventions pharmaceutiques A. GIROUD et V. DUPERRIN Journée APHAL 7 mars 2017

2 Sommaire Contexte Réglementaire / quelques chiffres Présentation du CHI R. Ballanger Etude Objectifs Matériels et méthodes Résultats Discussion et conclusion 3 ans après Comparaison des résultats Ce qui a changé 2

3 Contrat de Bon Usage Exigence d informatisation Contexte réglementaire La certification HAS Circuit du médicament = processus à risque L arrêté du 6 avril 2011 Etude des risques liés à l utilisation d une démarche informatisée Loi du 29 décembre 2011: certification des LAP Fonctionnalités pour améliorer la qualité de la prescription Faciliter la prescription Favoriser la conformité réglementaire des prescriptions Circulaire du 14 février 2012 : appui à l informatisation 3

4 Quelques chiffres Etat des lieux national de l informatisation de la prescription: - En 2012 : 44% des lits MCO - En 2016 : 80% des lits MCO Génération de nouveaux types d EM = e-iatrogénie 1 6% à 35% d erreurs de prescription liées à l informatique 2 1. Weiner JP et al. In reply to: «e-iatrogenesis: the most critical consequence of CPOE and other HIT». J Am Med Inform Assoc 2007; 3: Charpiat B et al. Opportunités d erreurs médicamenteuses et interventions pharmaceutiques dans le cadre de la prescription informatisée : revue des données publiées par les pharmaciens hospitaliers français. Annales Pharmaceutiques Françaises 2012; 70:

5 MCO 450 lits Pôle MUR 7 services de médecine Urgences et Réanimation Pôle chirurgie 4 services Pôle femme-enfant Gynéco-obstétrique Pédiatrie Néonatologie CHI R. Ballanger Pôle psychiatrie 205 lits Pôle SSR 95 lits Pharmacie : 8 pharmaciens PH et assistant + 5 internes Pédiatrie (30 lits) : 6 pédiatres + 9 à 13 internes 5

6 CHI R. Ballanger Informatisation de la prescription : - De 2009 à 2012 : services de médecine, chirurgie et psychiatrie : Pédiatrie : Informatisation totale à ~ 98% Circuit du médicament: - Schéma tout intégré (prescription/dispensation/administration) via logiciel Pharma - Une dispensation nominative décentralisée avec des armoires sécurisées (Pyxis ) Dossier médical (DMI) et dossier de soins (DSI) = DPI via Crossway 6

7 Le circuit du médicament au CHIRB Compte-rendu infirmier et traçabilité Compte-rendu médical DMI Pharma Incluant le traitement personnel du patient Analyse pharmaceutique de la prescription DSI Administration des médicaments Pharma Informations nécessaires au bon usage des médicaments Pharma /Pyxis Réassort Pharma /Pyxis Informations nécessaires au bon usage des médicaments Pharma Préparation des doses à administrer/ Dispensation nominative / DJIN Contrôles préalables Répartition dans les tiroirs de distribution par patient Préparation des injectables Pharma /Pyxis Pharma

8 Sommaire Contexte Réglementaire / quelques chiffres Présentation du CHI R. Ballanger Etude Objectifs Matériels et méthodes Résultats Discussion et conclusion 3 ans après Comparaison des résultats Ce qui a changé 8

9 Objectifs Evaluer et caractériser a priori les risques liés à la mise en place de la prescription informatisée dans le service de pédiatrie Bilan 6 mois après le déploiement Comment? - Méthode d analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC). Pourquoi la pédiatrie? - Les conséquences délétères, liées à une erreur médicamenteuse sont considérées comme 3 fois plus importantes chez l enfant que chez l adulte 1 Mercier JC, Morin L, Pull L. Les erreurs de prescription et leurs conséquences. Pédiatrie : accident de perfusion en médecine d urgence chez l enfant. Urgences 2010;

10 Matériels et méthodes Constitution d un groupe de travail Cartographier le processus et décrire chaque étape AMDEC : - identifier les défaillances potentielles - rechercher les causes - évaluer les conséquences/effets pour chacune des étapes - échelles de fréquence, de gravité et de détection 10

11 Classe de gravité Impact sur le patient, le personnel Impact sur l'organisation 1. Mineur Pas de conséquence Insatisfaction Pas de conséquence ou mineures (perte de temps, dégâts matériels mineurs, démotivation des acteurs...) 2. Significatif 3. Majeur Insatisfaction manifeste Sentiment d'insécurité Manque de confort Aucune conséquence physique Evènement ou défaut de prise en charge responsable d'une atteint physique ou psychique légère Désorganisation du travail < 2h Dégats matériel nécessitant une intervention Dépassement du budget, coût Informatique: données à recharger à partir de sauvegardes Désorganisation du travail < 24h Dégât matériel important n'empêchant pas la poursuite de l'activité Pertes financières conséquentes Informatique: données à reconstituer Indice de criticité : IC = G x F x D 4. Critique 5. Catastrophique Evènement ou défaut de prise en charge responsable d'une atteint physique ou psychique réversible mais ayant entrainé une intervention spécifique Menace du pronostic vital Atteinte physique ou psychique irréversible Décès Impossibilité de fonctionner Evènement empêchant durablement la poursuite de tout ou partie de l'activité Financières cessation de paiement Informatique : perte totale et définitive des données Fermeture d'un ou plusieurs services Fermeture de l'établissement Indice Fréquence Probabilité 1 Au moins une fois par an (très rare) 1/ Au moins une fois par semestre (rare, possible) 1/ Au moins une fois par mois (modérée peu fréquente) 1/200 4 Au moins une fois par semaine (élevée) 1/50 5 Au moins une fois par jour (très élevée) 1/10 Indice Détection de la défaillance Probabilité 1 Toujours Action préventive ou alerte automatique d'incident 9 /10 2 Souvent Risque que le signe avant coureur ne soit pas perçu 8-5 /10 3 Irrégulière Le signe avant coureur n'est pas facilement décelable 1 4 /10 4 Jamais Aucun signe avant coureur de la défaillance 0 / 10

12 Résultats (1): cartographie du processus 47 étapes : Prescription = 21 Validation pharm.= 11 DJIN = 3 Contrôle DJIN= 3 Administration = 9

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14 Résultats (1): cartographie du processus

15 Résultats (1): cartographie du processus

16 Résultats (2) 74 défaillances potentielles et 104 causes

17 Résultats (3): Principales causes 1 La panne informatique 5 Les moyens humains - validation à distance Principales causes Les limites du logiciel: - absence de livret pédiatrique - absence de poso max adultes ET pédiatriques - pas de récupération du poids depuis le DSI 2 4 La mauvaise utilisation du logiciel: - le commentaire libre - les IP non lues - les administrations en 1 clic - «allergie» peu renseignée Les erreurs humaines de saisie: - quantité, unités, fréquence, dosage, poids 3

18 Résultats (4): Actions correctives Sensibilisation à la procédure dégradée Limiter la mauvaise utilisation Programmation de protocoles Procédure interne de validation pharmaceutique améliorée Suivi régulier des interventions pharmaceutiques liées à l informatique, avec retour au service

19 Résultats (5): Bilan 6 mois après (2013) 18,7 % d interventions pharmaceutiques 8% erreurs de prescription liées à l informatique (erreurs potentielles) 17 types d erreurs liées à l informatique

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21 Evolutions souhaitées du logiciel (2013) Livret pédiatrique Alertes de doses aberrantes Alertes de doses min et max pédiatriques Alertes sur des poids trop «anciens» pour la pédiatrie/ effacer le poids à chaque séjour Obligation de saisie du poids pour la pédiatrie Revoir certains affichages des doses dans le plan de soins Blocage du prescripteur si absence de posologie saisie dans les prescription en systématique 21

22 Discussion Système globalement bien sécurisé Validation pharmaceutique importante Risques identifiés connus Risques plus spécifiques à la pédiatrie lié aux erreurs de poids, à la prescription de dosages non adaptés à la tranche d âge Lacunes dans la formation au logiciel (ponctuelle, générale, manque de procédure...) Manque de communication autour des EIG liés aux erreurs informatiques (REX, CME )

23 Conclusion Accompagnement indispensable Erreurs inhérentes à l outil informatique Importance d une analyse systémique de l impact d un LAP Rôle du pharmacien dans la prévention et la détection de ces erreurs

24 Sommaire Contexte Réglementaire / quelques chiffres Présentation du CHI R. Ballanger Etude Objectifs Matériels et méthodes Résultats Discussion et conclusion 3 ans après Comparaison des résultats Ce qui a changé 24

25 Et maintenant 3 ans après (2016) En 2013 En % d erreurs liées à l informatique 9,6% d erreurs liées à l informatique

26 Réglementaire ce qui a changé depuis 2013 La loi Bertrand impose aux prescripteurs depuis le 1er janvier 2015 de prescrire en DCI Une certification des LAP qui impose aux logiciels de recourir à une base de données médicamenteuse agréée (BDM) La réponse des BDM aux exigences d identification du médicament en DCI est le médicament virtuel (MV = DCI + dosage + forme) Pour le moment pas de référentiel institutionnel national de ces MV 26

27 Au CHI R. Ballanger Version certifiée de Pharma depuis décembre 2016 Mais: - Les libellés en MV ne sont pas tous adaptés à la pratique - En attente d une vraie prescription en DCI + forme pour les prescriptions hospitalières (sans notion de dosage) avec résolution en spécialité à l administration - Des alertes de doses qui ne différencient pas une prescription adulte ou pédiatrique - Changement des pratiques de prescription 27

28 Merci de votre attention