Michèle Portas Service des urgences enfants Hôpital de la Timone

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Nicolas Denis
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1 Michèle Portas Service des urgences enfants Hôpital de la Timone

2 Motif fréquent de consultation (5% des admissions) Relèvent dans 60 à 90% d une pathologie médicale, digestive ou extra digestive Urgences chirurgicales < 20% Appendicite et /ou péritonite < 10%cas

3 Certaines pathologies médicales génèrent des douleurs abdominales intenses : Colique néphrétique Pancréatite Crises vaso-occlusives des drépanocytoses Pleuropneumopathie Purpura rhumatoïde D autres plus «bénignes» génèrent des douleurs spasmodiques Colite Douleur oeso-gastrique Constipation Infection urinaire, ORL

Pleuropneumopathie Purpura rhumatoïde D autres plus «bénignes» génèrent des

4 Les urgences chirurgicales s accompagnent en règle de douleurs intenses, associées à une AEG et des vomissements L appendicite et la péritonite L invagination intestinale aiguë Les hernies étranglées Les occlusions Les torsions testiculaires et les pathologies annexielles

la péritonite L invagination intestinale aiguë Les hernies

5 Pour traiter correctement une douleur, il faut La reconnaître et accepter de prendre en charge le symptôme au même titre que les autres symptômes L évaluer En rechercher la cause

6 Facile chez le grand enfant qui verbalise et peut décrire ses symptômes : Localisation, intensité, permanence ou caractère paroxystique, irradiation.. Beaucoup plus difficile chez le nourrisson chez qui l on doit répondre à deux questions : Pleure t-il parce qu il a mal? Et, où a-t il mal?

8 Facile chez l enfant > 5 ans : auto-évaluation EVA Échelle des visages Échelle numérique Bailey B, Bergeron S, Gravel J,Daoust R. Comparison of four painscales in children with acute abdominal pain in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med Oct ; 50 (4) :

Comparison of four painscales in children with acute abdominal pain

9 EVA: mesure une dimension: intensité Inférieur à 30 mm = douleur faible Supérieur à 60 mm = douleur forte Intermédiaire = modérée

10 Autoévaluation par le jeune enfant

11 Difficile chez le nourrisson : hétéroévaluation Échelle CHEOPS, Échelle FLACC Échelle Evendol

12 Cris, pleurs 1,2,3 Expression du visage 0,1,2 Verbalisation 0,1,1,2 Attitude corporelle 1,2,2 Désir de toucher la plaie 1,2 Position des jambes 1,2,2

15 Examen clinique complet % des douleurs abdominales d origine médicales sont dues à une infection GEA +++ Infection urinaire Infection ORL Pleuro-pneumopathies

16 Traitement étiologique ++++ AB solutés de réhydratation pansement gastrique et antisécrétoire antispasmodique intervention chirurgicale

17 Paracétamol : PO, Suppositoires ou IV(++ si doute path chir) : Doliprane, efferalgan, perfalgan.. 15mg/kg/6h. Possibilité de dose de charge 30mg/kg Anti-inflammatoires : CI si suspicion path chirurgicale. Ibuprofène (Advil, Nureflex) : AMM : 6mois Nifluril suppositoire 400mg : AMM 6 mois Ketoprofène (Profenid IV) : AMM : 12 ans Ac mefenamique : Ponstyl : AMM :12 ans Antispasmodiques Phoroglicinol : Spasfon lyoc

Possibilité de dose de charge 30mg/kg Anti-inflammatoires : CI si suspicion path chirurgicale.

18 Dérivés de la codéïne : 0,5 à 1mg/kg / prise PO Codenfan (0,5 à 1ml/kg/prise) AMM : 1 an Efferalgan codeïné AMM : 3 ans et 15 kg Codoliprane AMM : 6 ans Chlor. de Tramadol : 1 à 2 mg/kg/prise PO Topalgic susp buvable (100mg/ml) 2 à 4 gouttes/5kg AMM : 3 ans Nalbuphine : 0,2 à 0,3 mg/kg /prise IV ou IR Nubain Effet plafond pour dose > 0,3 mg/kg AMM : 18 mois : 0,2 à 0,3 mg/kg 6 fois/j Voie IV (délai d action : 2 à 3 min) et rectale (délai d action 15 min)

de Tramadol : 1 à 2 mg/kg/prise PO Topalgic susp buvable (100mg/ml) 2 à 4 gouttes/5kg AMM : 3 ans Nalbuphine : 0,2

19 Morphine orale : 0,2 à 0,3 mg/kg/prise AMM : 6 mois Oramorph : 10mg/5ml, 20mg, 30mg Actiskenan gelule de 5, 10, 20mg Morphine IV : 0,1mg/kg/prise Surveillance saturation++

20 -Nalbuphine Douleur très intense et ou échec des antalgiques du palier précédent -Morphine inj. ou orale PALIER III EVA>7 PALIER II 4<EVA<7 Douleur modérée à intense et ou échec des antalgiques du niveau précédent Codéine Tramadol (Topalgique ) Nubain PALIER I EVA < ou = 4 Douleur légère à modérée Paracétamol AINS

ou orale PALIER III EVA>7 PALIER II 4<EVA<7 Douleur modérée à intense et ou

21 Infection ORL, urinaire, pulmonaire,. : AB et antalgique de palier I à II GEA Réhydratation par voie orale ou IV, antispasmodiques Colique néphrétique Antalgique palier I à III, anti-inflammatoire +++(profénid ) Pancréatite, colique hépatique Antalgique palier I et III

22 Purpura rhumatoïde Antalgique palier I à II, alimentation parentérale, parfois corticothérapie Adénites mésentériques Antalgiques palier I et/ou antispasmodiques Constipation Colites spasmodiques : spasfon ++ Pathologie oeso-gastrique : Antisécrétoire, pansement gastrique Dysménorrhée : Ponstyl

23 Crise vaso-occlusive drépanocytaire : Tt de la douleur = urgence thérapeutique Antalgiques majeurs d emblée : nalbuphine ou morphine ( voie orale, IV, sous cutanée ou PCA), associés à paracétamol et/ou anti-inflammatoires (ketoprofene) O2, hyperhydratation, AB

24 Appendicite aiguë, péritonite : peut-on donner un traitement antalgique majeur avant la certitude diagnostique? Plusieurs études menées chez les adultes ont montré que l administration d un morphinique ne modifie pas le diagnostic Parution de recommandations officielles américaines (2001) et françaises (CC sur l appendicite) Plusieurs études chez les enfants

25 Étude canadienne : Randomisation 108 enfants suspects d appendicite Un groupe recevant 0,05mg/kg morphine Un groupe placebo Absence de retard diagnostic, de complications et d erreur diagnostic Green R, Bulloch B, Kabani A et al. Early analgésia for children with acute abdominal pain. Pediatrics 2005:116;978-83

26 Étude finlandaise : Rechercher si la morphine influence le dg en modifiant la défense 63 enfants de 4 à 15 ans suspects appendicite Morphine versus placebo Ex par le chirurgien 1H avant le tt (avis dg), 1H et 3h30 après. Amélioration du dg dans le groupe M, avec régression de quelques défenses non opérées (à juste titre après évolution) Kokki H, Lintula H, Vanamo K et al. Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain. A randomized double-blind clinical trial of the effect of analgesia diagnosticaccuracy. Arch Pediatr Adolesc Med.2005 : 159 ; 320-5

27 Méta analyse californienne : Reprise des résultats de toutes les études publiées chez l adulte et l enfant 12 essais cliniques dont 3 chez l enfant Conclusion : même si la palpation abdominale est modifiée, le risque d erreur diagnostique n est pas aggravé. Ranji SR, Goldman LE, Simel DI, ShojaniaKG. Do opiatesaffect the clinical evaluation of patients with accute abdominal pain? JAMA 2006 : 296 :

28 Méta analyse californienne : Analyse des pratiques effectives des urgentistes, et chirurgiens pédiatres dans le traitement de la douleur En 2005, sur 702 réponses dans une étude californienne, 61% des chirurgiens ne prescrivaient jamais d antalgiques avant l intervention En 2006, dans l étude de Toronto, seulement 25%des enfants ont reçu un traitement antalgique. Kim MK, Galustyan S, Sato TT et al. Analgesiafor children with abdominal pain : a survey of pediatric emergency physicians and pediatrics surgeons. Pediatrics 2005,112 : Goldman RD, Crum D, Bromberg R et al. Analgesia administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2006 : 22 :18-21

29 Invagination intestinale aiguë : Doul non permanente sauf si dg tardif Prémédication avant essai de réduction Hernie inguinale étranglée : Hypnovel IR (0,2 à 0,3mg/kg) avant réduction Torsion annexe : Douleur syncopale ++: palier III Syndrome occlusif : Palier II

30 La douleur doit être prise en compte, comme tous les autres symptômes et doit être traitée. La possibilité d une pathologie chirurgicale n exclut pas la prise en charge de la douleur, à condition de respecter le jeûne. Le traitement de la douleur permet d obtenir la confiance de l enfant et améliore la performance des examens cliniques et para cliniques.

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