REPUBLIQUE DU BURUNDI MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LUTTE CONTRE LE SIDA

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1 REPUBLIQUE DU BURUNDI MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LUTTE CONTRE LE SIDA «VERS L ACCES UNIVERSEL AUX SERVICES DE PTME ET DE SOINS PEDIATRIQUES» DIRECTIVES NATIONALES POUR L ACCELERATION DE L INTEGRATION DES INTERVENTIONS DE SR ET PTME DANS LE CONTEXTE DE L ELIMINATION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L ENFANT A L HORIZON 2015

2 LISTE DES ABREVIATIONS ANECCA ARV ASC BPS CAMEBU CCC CD4 CDS CDV CE CEFORMI CMC CNLS CPN CPN1 CPoN CV : African Network for the Care of Children affected by HIV/AIDS : Antirétroviral : Agent de Santé Communautaire : Bureau Provincial de Santé : Centrale d Achat des Médicaments du Burundi : Communication pour le Changement de Comportement : Comptage des cellules T4 : Centre De Santé : Conseil et Dépistage Volontaire : Consultation Externe : Centre de Formation et de Recherche en Médecine et Maladies Infectieuses : Centre de Médecine Communautaire : Conseil National de Lutte contre le SIDA : Consultation Prénatale : Première Consultation Prénatale : Consultation Post Natale : Charge Virale DND : Données non Disponible MICS FHI IEC IST MSPLS OMS : Multiple Indicator Cluster Survey (Enquête de grappes à Indicateurs Multiples) : Family Health International : Information, Education, Communication : Infection Sexuellement Transmissible : Ministère de la Publique et de la Lutte Contre le Sida : Organisation Mondiale de la Santé i

3 ONG ONUSIDA PCA PCR PEPFAR PF PMA PNSR PRONIANUT PSN PTME PVVIH PVVS RBP+ SEP/CNLS SIDA SMI SR TARV TME TPS UNFPA UNICEF UNGASS USAID : Organisation Non Gouvernementale : Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA : Paquet Complémentaire d Activité : Polymérase Chain Réaction : President s Emergency Program for AIDS Relief : Planification Familiale : Paquet Minimum d Activités : Programme National de Santé de la Reproduction : Programme National Intégré pour l Alimentation et la Nutrition : Plan Stratégique National : Prévention de la Transmission du VIH de la Mère à l Enfant : Personne Vivant avec l infection à VIH : Personne Vivant avec le VIH/SIDA : Réseau Burundais des Personnes Vivant avec le VIH : Secrétariat Exécutif permanent du Conseil National de Lutte contre le Sida : Syndrome d Immunodéficience Acquise : Santé Maternelle et Infantile : Santé de la Reproduction : Traitement Antirétroviral : Transmission mère-enfant : Technicien de Promotion de la Santé : United Nations Population Funds : United Nations Children s Funds : United Nations General Assembly Special Session on HIV/AIDS : United States Agency for International Development ii

4 Table des matières PREFACE... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED. I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION... 1 I.1. SITUATION SOCIODEMOGRAPHIQUE ET SANITAIRE... 1 I.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE AU BURUNDI... 2 I.2.1. Cadre Organisationnel et institutionnel... 2 I.2.2. Organisation du réseau des soins... 3 I.3. JUSTIFICATION DES DIRECTIVES NATIONALES POUR L ACCELERATION DE L INTEGRATION DES INTERVENTIONS DE SR ET PTME... 5 II. ORIENTATIONS STRATEGIQUES... 7 II.1. PRINCIPES DIRECTEURS... 7 II.2. MODALITES D INTEGRATION DES INTERVENTIONS DE SR ET PTME... 8 III. BUT ET OBJECTIFS GENERAUX DES DIRECTIVES... 9 III.1. BUT... 9 III.2.OBJECTIF GENERAL... 9 III.3.OBJECTIFS SPECIFIQUES... 9 IV. DIRECTIVES POUR L ACCELERATION DE L INTERGATION DES INTERVENTIONS DE SR ET PTME IV.1. RECOMMANDATIONS POUR LE RENFORCEMENT DE LA PLANIFICATION, COORDINATION ET LE SUIVI CONJOINTS DES PROGRAMMES PNSR ET PNLS NIVEAU CENTRAL IV.2. RECOMMANDATIONS POUR LE RENFORCEMENT DE LA PLANIFICATION, COORDINATION ET LE SUIVI DES ACTIVITES INTEGREES DE SR ET DE PTME AU NIVEAU INTERMEDIAIRE : IV.3. RECOMMANDATIONS POUR L INTEGRATION ET HARMONISATION DES SOINS ET SERVICES ESSENTIELS DE SR ET PTME AU NIVEAU OPERATIONNEL Au niveau communautaire Au niveau du CDS Au niveau de l hôpital de District (PCA) IV.5. RECOMMANDATIONS POUR L INTEGRATION DES OUTILS DE SUIVI, EVALUATION DES PROGRAMMES PNSR ET PNLS Carnet santé mere Fiche de CPN Carnet Santé enfant Le registre CPN Registre de maternité Registre de CPoN Registre de vaccination Registre de Planification familiale Canevas de rapport mensuel IV.4. OPTIMISATION DES ROLES DES PRESTATAIRES DE SOINS ET ASC POUR AMELIORER L ACCES AUX SOINS ET SERVICES ESSENTIELS DE SR ET PTME A TRAVERS LA DELEGATION DE TACHES IV.4.1. Définition et types de délégation de tâches IV.4.2.Délégation de tâches au Burundi IV.4.3.Recommandations pour l optimisation des rôles des prestataires de soins et des ASC pour améliorer l accès aux soins et services essentiels de SR et PTME au Burundi à travers la délégation de tâche conformément aux lignes directrices de l OMS iii

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6 I.CONTEXTE ET JUSTIFICATION I.1. Situation sociodémographique et sanitaire Selon l Enquête Démographique et de Santé (EDS) réalisée en 2010,la population burundaise est estimée à 8,05 millions d habitants en 2008 avec 50,8% de femmes et 49,2 % d hommes et une croissance démographique annuelle de 2,4% 1. Si ce rythme se maintient au cours des deux prochaines décennies, le Burundi pourrait compter 10,2 millions d habitants en 2018, et 11,5 millions d habitants en Avec une densité démographique de 310 habitants au km² au niveau national, le Burundi est classé parmi les pays africains les plus densément peuplés. Cette population vit essentiellement en milieu rural, soit 9 habitants sur 10.La population est majoritairement jeune avec 56,1% de moins de 20 ans dont 44,1% de moins de 15 ans. L indice synthétique de fécondité du Burundi est de 6,4 enfants 2 en moyenne par femme, ce qui est très élevé. Les femmes en âge de procréer représentent près de la moitié de la population féminine totale, soit 46% avec comme conséquence l accroissement rapide de la population et le niveau élevé de la morbidité et de la mortalité maternelles et infantiles. La situation démographique actuelle du Burundi constitue un défi pour un pays à ressources limitées avec des besoins considérables sur le plan socio sanitaire en termes d utilisation et de demande des services de santé. Le Burundi est un des pays les plus touchés par le VIH/Sida en Afrique centrale. Selon L EDS 2010, la séroprévalence du VIH dans la population de est estimée à 1,4% ; chez les femmes de ans, cetteproportion, estimée à 1,7 %, est supérieure à celle observée chez les hommes du même groupe d âge (1,0 %). La transmission du VIH de la mère à l enfant constitue un défi majeur de santé Publique au Burundi. En effet, la couverture en PTME et soins pédiatriques reste 1 Cette donnée se réfère au RGPH Rapport provisoire de l EDSB

7 basse (seulement 38.12% des femmes enceintes séropositives ont reçu le traitement ARV en 2011) et le taux résiduel de transmission du VIH chez les enfants nés de mères séropositives reste élevé (26.4%). C est pour cette raison que le Burundi fait partie des 22 pays prioritaires pour le plan global d élimination des nouvelles infections à VIH chez les enfants à l horizon 2015 tout en gardant leurs mères en vie. Le pays a élaboré son plan d élimination intitulé «plan de passage à échelle de la PTME et prise en charge pédiatrique» qui tient compte des cibles du plan global comme le témoigne ses objectifs généraux qui sont de (i) réduire le risque de TME à 2 % dans la population générale, (ii) réduire de 90%, le nombre de nouvelles infections pédiatriques. I.2. Organisation du système de santé au Burundi Le système national de santé du Burundi est organisé sous forme pyramidale et il s articule sur 3 niveaux: le niveau central, le niveau intermédiaire et le niveau périphérique. Malheureusement, le secteur privé n est pas bien intégré dans ce système et la participation communautaire en matière de santé reste encore relativement faible mise à part le volet VIH. Les trois niveaux du système de santé sont reliés entre eux par des relations de fonctionnement hiérarchique. I.2.1. Cadre organisationnel et institutionnel Le niveau central est chargé principalement de la formulation de la politique sectorielle, de la planification stratégique, de la coordination, de la mobilisation et affectation des ressources ainsi que du suivi - évaluation. Ce niveau assure également la fonction de régulation et de normalisation. Le niveau intermédiaire est composé de 17 Bureaux Provinciaux de Santé (BPS). Les BPS sont chargés de la coordination de toutes les activités sanitaires de la province, de l appui aux districts sanitaires et s assurent de la bonne collaboration intersectorielle. 2

8 Le niveau périphérique est composé de 45 districts de santé couvrant 63 hôpitaux et 735 centres de santé 3 répartis sur les 129 communes du pays. Un district couvre 2 à 3 communes regroupant entre à habitants. Le district de santé constitue l unité opérationnelle du système de soins. Il regroupe le niveau communautaire, les centres de santé(cds) et l hôpital de district qui est l hôpital de première référence. Les communautés sont impliquées dans le système de soins à travers la gestion des centres de santé par la mise en place des comités de santé et de gestion des CDS. Elles sont représentées également par les relais communautaires qui assurent l interface entre le centre de santé et la communauté à travers les messages de sensibilisation, la prise en charge, le suivi et le soutien des malades. I.2.2. Organisation du réseau des soins Le fonctionnement du réseau des soins s articule autour de trois niveaux : le niveau de base, le niveau de première référence et le niveau de référence nationale. Un paquet minimum d activités est défini pour chaque niveau couvrant les soins curatifs, préventifs, promotionnels et ré adaptatifs. Le centre de santé est la porte d entrée du système de soins. Il existe 807 centres de santé dont 462 sont publics, 112 agréés, 224 privés et 9 associatifs (à but lucratif) et 64 hôpitaux dont 41 publics,8 agrées et 15 privés (Annuaire statistique EPISTAT 2011). 619 de ces structures font la CPN dont seulement 227 soit 37% ont donné le rapport d activité PTME enfin 2011 Chaque CDS doit offrir un paquet minimum d activités (PMA) comprenant les services de consultations curatives et préventives, de laboratoire, de pharmacie, de promotion de la santé et d éducation pour la santé ainsi que l observation dans les services d hospitalisation. Les actes techniques qui peuvent être posés sont notamment les accouchements, la petite chirurgie et les soins infirmiers. Néanmoins, le PMA n est pas toujours assuré 3 EPISTAT : Annuaire statistique,

9 dans certains centres de santé. En effet, 45% des centres de santén offrent qu un PMA partiel soit par manque de personnel, de locaux, d équipements et de médicaments. v Première référence Selon les normes sanitaires, chaque Hôpital de District (HDS) offre les services de Consultation Externe (CE), d urgences, d hospitalisation, techniques spécialisés, de diagnostic et d appui. Les services de CE à l hôpital de district reçoivent seulement les nouveaux cas qui ont été référés par le centre de santé. Il existe 63 hôpitaux dont 41 publics, 8 agréés et 14 privés. Sur le terrain, ce circuit du patient n est pas respecté. Ainsi, les HDS offrent à la fois le paquet minimum d activités et le paquet complémentaire qui est parfois incomplet. Ceci entraine une forte utilisation des services des hôpitaux et une sous - utilisation de ceux des centres de santéde la même aire d attraction. Malgré cette subdivision qui vise à rapprocher les soins de la population, 9 districts sur 45 n ont pas d hôpitaux. Même ceux qui en ont, le PCA n est pas complètement assuré. Certains hôpitaux ne sont pas suffisamment équipés pour servir comme hôpitaux de référence. v Deuxième référence Actuellement, il existe trois (3) hôpitaux de deuxième référence situés à Ngozi, Bururi et Gitega. Ceux-ci complètent le paquet d activités en offrant certains soins spécialisés. v Troisième niveau de référence La référence nationale est constituée par des hôpitaux spécialisés qui offrent des soins qui ne sont pas fournis aux autres niveaux comme certains traitements et examens spécialisés. C est notamment le centre hospitalo-universitaire de Kamenge (CHUK), l Hôpital Prince Régent Charles (HPRC), l Hôpital Militaire de Kamenge (HMK), la Clinique Prince Louis Rwagasore (CPLR) auxquels s ajoutent les centres hospitaliers 4

10 spécialisés comme le Centre Neuropsychiatrique de Kamenge (CNPK), le Centre national de prise en charge de la tuberculose multi résistante (ex- Sanatorium de Kibumbu), le Centre National d Appareillage et de Réadaptation (CNAR) à Gitega. Le circuit du malade n est pas bien structuré car tous les hôpitaux assurent tous les paquets sans distinction. Les districts de la Mairie de Bujumbura ne disposent pas d hôpitaux de 1 ère référence. Ainsi les malades ont tendance à se rendre directement au niveau des Hôpitaux nationaux, obligeant ces derniers à offrir le PMA qui est pourtant disponible au niveau des CDS. I.3. Justification des directives nationales pour l accélération de l intégration des interventions de SR et PTME Le Burundi a souscrit à de nombreux engagements internationaux, sous régionaux visant l amélioration de l état de santé de ses populations en général et la lutte contre le VIH/Sida en particulier. Parmi ces engagements figurent: Engagement pour la Stratégie Globale du SG des NU pour la Santé des femmes et des Enfants pour renforcer l engagement et l effort collectif pour l accélération des progrès vers les OMD 4 et 5. Engagement pour l élimination de nouvelles infections du VIH chez les enfants d ici à 2015 tout en maintenant leurs mères en vie. Accès Universel pour la prévention, le traitement, les soins et soutien en matière de lutte contre le VIH/Sida ; notamment l initiative «Traitement 2.0»: simplification, standardisation et optimisation du traitement. La déclaration d Ouagadougousur les soins de santé primaires et les systèmes de santé en Afrique d Avril 2008 a exhorté les pays à accélérer les progrès vers la réalisation des objectifs du Millénaire pour le Développent (OMD) relatives à la santé, par le renforcement des systèmes de santé à l aide de l approche des soins de santé primaires. La prestation de services de santé et les ressources humaines pour la santé font partie des 8 domaines prioritaires sur lesquels les pays sont invités à consacrer leurs efforts. 5

11 Au Burundi, l engagement politique pour l accélération vers l atteinte des OMD relative à la santé s est traduit par des documents normatifs et stratégiquescidessous : (i) Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP II), (ii) La politique Nationale de la Santé pour la période , (iii) Le Plan National de Développement Sanitaire pour la période (PNDS II), (iv) le Plan Stratégique National (PSN) de lutte contre le VIH/SIDA pour la période , (v) Plan Stratégique de la Réponse du secteur de la Santé face au VIH/Sida et IST pour la période , (vi) Plan Stratégique de Santé de la Reproduction , (vii) Feuille de route pour l Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Burundi, (viii) le Plan de passage à échelle de la PTME et PECP pour la période , (ix) Normes sanitaires Le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le Sida a initié un certain nombre de réformes structurelles pour améliorer l accessibilité des soins en mettant en place les districts sanitaires, le financement basé sur les performances et la mise à échelle du traitement antirétroviral et des services PTME. S agissant de l accessibilité financière, la majorité des ménages burundais a recours au paiement direct pour financer leurs dépenses de santé. Avec le faible pouvoir d achat, ce mode de paiement limite l accès des populations aux soins. Pour pallier à ce problème, le gouvernement vient de mettre en place une carte d assurance maladie (CAM) rénovée depuis Mai 2012 pour le secteur informel et plus particulièrement les personnes vulnérables et/ou indigentes. En vue d accroître l accès aux soins de certaines catégories de personnes vulnérables, le Gouvernement burundais a décidé en mai 2006 de mettre en place la politique de gratuité des soins au bénéfice des enfants de moins de 5 ans et des soins liés à la grossesse et à l accouchement dans les formations sanitaires publiques et assimilées. Le Gouvernement a également initié en 2010, la gratuité des médicaments antipaludiques de première ligne. 6

12 Selon, le rapport d analyse des goulots d étranglement conduit en juillet 2012 par le MSPLS avec l appui de l UNICEF, l intégration SR /PTME a été identifiée comme stratégie clé pour l élimination de la transmission du VIH de la mère à l enfant. C est dans ce cadre et conformément aux activités prévues dans le plan de passage à échelle et à la nouvelle ordonnance ministérielle du 3 Juillet 2012 portant mise à échelle du TARV et de la PTME, que le Ministère de la santé publique et de la Lutte contre le Sida (MSPLS), s engage dans le processus d élaboration des directives nationales pour l accélération de l intégration des interventions de PTME et SR en vue de l optimisation de l offre desdits services au niveau opérationnel à travers la délégation de tâches. Ces directives sont destinées aux différents programmes, aux équipes cadres de districts, aux responsables provinciaux et nationaux ainsi qu aux différents acteurs impliqués dans les activités de SR et PTME au Burundi. Il devra être utilisé conjointement avec d autres documents normatifs nationaux existants. II. ORIENTATIONS STRATEGIQUES II.1. Principes directeurs Le gouvernement du Burundi dans sa politique de santé, adhère aux actions essentielles visant l accès universel aux services de SR, de prévention, de traitement, soins et soutien liés au VIH/Sida recommandées par les agences des nations unies et autres PTF. Dans le cadre spécifique de la SR et de la PTME, le Ministère de la Santé Publique et de la lutte contre le Sida, à travers ses services techniques compétents et avec le concours des partenaires s engage à: créer un environnement favorable à l intégration des interventions de SR et PTME et composantes du système de santé à tous les niveaux; assurer la mise à disposition des ressources humaines, matérielles et financières et une meilleure redevabilité dans la gestion de ces ressources ; assurer l équité dans l offre et la demande des soins et services essentiels de SR et PTME ; 7

13 documenter le processus d intégration des interventions de la SR et PTME dans le PMA des formations sanitaires(fosa) tout en tenant compte de l amélioration continue de la qualité des prestations. II.2. Modalités d intégration des interventions de SR et PTME Atum et Menabde ont défini l intégration comme étant l étendue, la manière et la vitesse d adoption et d éventuelle appropriation d une intervention de santé dans chacune des principales fonctions du système de santé que sont: i) la gouvernance, ii) le financement, iii) la planification, iv) la prestation de service, v) le suivi évaluation, et vi) la création de la demande. Selon les mêmes auteurs,une intervention est définie comme une combinaison de technologies (vaccins, médicaments), d inputs dans la prestation des services, de changements organisationnels et de modifications dans le processus de prise de décision, de planification et de prestation de services. Ainsi définie, uneintervention est vue comme une innovation caractérisée par de nouvelles idées, pratiques ou arrangements institutionnels perçus comme une nouveauté par un individu ou une unité d adoption. Il faut signaler que dans certains cas, il s agit de passage à échelle d interventions pilotes, auquel cas la nouveauté réside moins dans la technologie que dans les changements organisationnels, le nouveau mécanisme de financement et les nouvelles procédures d accompagnement du passage à échelle, del intégration et éventuellement de l appropriation de l intervention dans le système de santé. Toujours, selon Atum et Menabde, une intervention est caractérisée par 5 attributs que sont : i) l avantage relative, ii) la complexité, iii) la compatibilité, iv) «l essaiyabilité» et v)l observabilité. Sur la base des définitions ci-dessus, la SR et la PTME peuvent être considérées comme des interventions complexes, mais à haut impact pour lesquelles l innovation/défi réside dans les changements organisationnels, le nouveau mécanisme de financement et les nouvelles procédures d accompagnement de leur passage à échelle et de leur intégration à tous les niveaux et fonctions du système de santé. 8

14 En effet, contrairement à la vaccination, la SR et la PTME sont qualifiées d interventions plus complexes parce que leur mise en œuvre requiert plusieurs épisodes de soins, une gamme de technologies, ainsi que l implication de plusieurs niveaux de la pyramide sanitaire et de plusieurs acteurs. En outre, la problématique de l intégration des interventions de la SR et PTME n est pas une problématique de programmes verticaux, donc non intégré, versus programme horizontaux perçus comme intégrés. Au contraire, il s agit d une problématique d interventions complexes, mais basées sur les évidences et à haut impact qu il faut standardiser, passer à échelle et intégrer à tous les niveaux et fonctions du système de santé. III. BUT ET OBJECTIFS GENERAUX DES DIRECTIVES III.1. But Contribuer à la mise en œuvre du plan d élimination des nouvelles infections chez les enfants à l horizon III.2.Objectif général Accélérer l intégration des interventions de SR et PTME à tous les niveaux et fonctions du système de santé. III.3.Objectifs spécifiques Intégrer et harmoniser les soins et services essentiels de SR et de PTME au niveau opérationnel: Communauté, CDS et HD Optimiser les prestations des soins et services essentiels de SR et PTME au niveau opérationnel à travers la délégation de tâches, Intégrer les outils de suivi et évaluation des programmes PNSR, PNLS/IST et PEV Renforcer le processus de planification, de coordination et du suivi évaluation conjoints des interventions SMNI/PTME par les programmes PNSR, PNLS/IST et PEV au niveau central et intermédiaire 9

15 Renforcer conjointement les capacités (Formation, Supervision, Equipements/Intrants) IV. DIRECTIVES POUR L ACCELERATION DE L INTERGATION DES INTERVENTIONS DESR ET PTME IV.1. Recommandations pour le renforcement de la planification, coordination et le suivi conjoints des programmes PNSR et PNLS niveau central Le PNLS et le PNSR disposent respectivement des plans stratégiques sous sectoriels et des plans opérationnels ainsi que des plans de suivi et évaluation. Bien que la PTME soit évoquée au niveau de tous ces documents, le constat est que la prévention de la transmission du VIH de la mère à l enfant chez les femmes venant en consultation prénatale n est pas systématique et le suivi des indicateurs PTME au niveau du PNSR reste lacunaire, la planification et la mise en œuvre des activités est faite séparément par le PNLS et le PNSR, la collecte des données est faite selon des canevas différents, la mobilisation des fonds auprès des partenaires est aussi faite séparément, ce qui entraine un chevauchement et une utilisation non efficiente des ressources. Sur la base de ce constat, le groupe d experts recommande que conjointement le PNLS et le PNSR: Planifient les activités SR/PTME pour s assurer que la composante PTME est bien prise en compte dans les plans stratégiques et opérationnels du PNSR Fournissent un appui technique pour la planification des activités des BDS/BPS pour une intégration effective PTME/SR au niveau opérationnel, fassent le plaidoyer pour le financement des activités d intégration des soins et services essentiels de SR et PTME coordonnent la révision des modules de formation PTME/SR et des outils de collecte des données SR pour intégrer les indicateurs PTME 10

16 Appuient l organisation d une formation conjointe sur les modules intégrées SR/ PTME Appuient l organisation d une réunion mensuelle d analyse des données SR, PTME et PEV au niveau des BDS. Responsabilisent les MCD des DS dans l accréditation des sites CDV, PTME et TARV ; Simplifient les procédures de réquisition des intrants (réactifs, ARV, les médicaments contre les IO) ; Rendent disponible un stock de sécurité d ARV au niveau de la pharmacie du district sanitaire ; Assurent l intégration effective des données SR et PTME dans la base nationale des données du ministère de la santé Publique et de la Lutte contre le Sida Appuient l organisation des réunions trimestrielles conjointes de validation des données avec l implication du programme PEV, BPS et des partenaires Organisent semestriellement une réunion de restitution de leurs activités PTME/SR au comité technique de suivi de l é-tme Veillent au respect du protocole en vigueur en matière de PTME et TARV ; Elaborent un outil de collecte des données standard des activités PTME/SR ; Assurent la disponibilité permanente des intrants (Réactifs, ARV, Produits SR, Vaccins,..) Mise en place d un répertoire national des FOSA qui offrent le paquet de services de services intégrés SMNI/PTME (la proportion des CDS/HOP qui font CPN-CDV-PTME-TARV-CD4-prélèvement DBS) IV.2. Recommandations pour le renforcement de la planification, coordination et le suivi des activités intégrées de SR et de PTME au niveau intermédiaire : Organiser des réunions trimestrielles conjointes de validation des données avec l implication des BDS et des partenaires ; Organiser une réunion mensuelle d analyse des données SR, PTME et PEV au niveau des FOSA ; 11

17 Superviser mensuellement les activités intégrées de SR et de PTME dans les FOSA ; Appuyer les DS pour accréditer le maximum de sites CDV, PTME et TARV ; Assurer le suivi de la disponibilité permanente des intrants au niveau des DS (Réactifs, ARV, Produits SR, Vaccins,..) Aux BDS : d assurer l approvisionnement mensuel régulier des intrants au niveau des FOSA, Planifier annuellement les activités de suivi de l intégration SR et PTME. IV.3.Recommandations pour l intégrationetharmonisation des soins et services essentiels de SR et PTME au niveau opérationnel Dans le cadre de l optimisation de l offre des soins et services essentiels de SR et PTME au niveau opérationnel, il est important d intégreretharmoniser les PMA et PCA en matière de SR et PTME. En référence aux normes actuelles de SR et à l ordonnance ministérielle portant mise à échelle du TARV et de la PTME, le groupe d experts chargé de rédiger ces directives a formulé les propositions ci-dessous pour l intégration et harmonisation des soins et services essentiels de SR et PTME au niveau opérationnel : Communauté, CDS et HD Auniveaucommunautaire Activités préventives et promotionnelles Sensibiliser la population sur des questions relatives à la SR y compris l importance du dépistage des IST/VIH/Sida ; Informer les populations sur les services de SR y compris les services de PTME disponibles au sein de la communauté et au niveau des FOSA ; Sensibiliser la population sur l intérêt de la CPN1 au premier trimestre (dans les 8 à 12 semaines d aménorrhée) Sensibiliser la population sur l importance de l implication des hommes en SR et particulièrement pour la PTME Sensibiliser la population l importance de l usage correct du préservatif 12

18 Sensibiliser la population sur la planification des naissances y compris dans le contexte du VIH Sensibiliser la population sur la prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives au VIH Activités d offre* de services Assurer le suivi du couple mère-enfant sous protocole PTME ; Assurer les visites à domicile chez les couples sous PTME Renforcer l observance chez les femmes sous PTME Distribuer les méthodes contraceptives à domicile (préservatif) Accompagner au FOSA les femmes sous PTME qui vont accoucher Alerter pour l évacuation des femmes sous PTME en cas de nécessité Au niveau du CDS Activités promotionnelles Sensibiliser la population sur l intérêt de la CPN1 au premier trimestre (dans les 8 à 12 semaines d aménorrhée) Mener des séances de Communication pour le changement de comportement (CCC) et mode de vie sur des thèmes en rapport avec la SR y compris la PTME ; Organiser des séances d EPS sur l importance de l implication des hommes en SR particulièrement à la PTME Organiser des séances d EPS sur la promotion et l usage correct du préservatif Organiser des séances d EPS surla planification des naissances et la prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives au VIH Activités préventives Dépistage du VIH à l initiative du bénéficiaire(dib) et du prestataire (DIP) ; Prescription des ARV prophylactiques ou thérapeutiques conformément au protocole national en vigueur dans le cadre de la PTME ; 13

19 Renforcer l observance au T ARV Dépistage précoce des enfants exposés au VIH conformément à l algorithme de PEC des femmes enceintes VIH+et leurs nouveaux nés (PCR-DBS) Suivi du couple mère-enfant jusqu à 18 mois selon le protocole national en vigueur Administrer les méthodes contraceptives Activités curatives : Prise en charge des personnes infectées par le VIH/SIDA selon les directives nationales avec initiation du traitement ARV de première ligne de première intention (cfrordonnance ministérielle -MSPLS- No 630 / 940 du 03/07/2012 portant mise à l'échelle du traitement ARV et de la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant) Demande du bilan pré thérapeutique Renouvellement des ordonnances, suivi des patients sous traitement ARV ; Diagnostic et prise en charge des infections opportunistes du VIH/SIDA Dépistage et prise en charge des Infections Sexuellement Transmissibles selon l approche syndromique ; Dépistage et prise en charge de la syphilis (instaurer la pratique des tests rapides pour la syphilis) Référer à HDS les cas qui dépassent les compétences du CDS (échec thérapeutique, effet secondaires,) Assurer les soins obstétricaux et néonataux selon le protocole National PTME Au niveau de l hôpital de District (PCA) Prise en charge globale des patients en indication thérapeutique pour les ARV selon les directives nationales ; Pris en charge des femmes enceintes VIH+ référées des CDS dans le cadre de la PTME (à cause des effets secondaires ou échec thérapeutique) 14

20 Prise en charge des enfants infectés par le VIH conformément au protocole nationale Bilan pré thérapeutique et de suivi des PVVIH IV.4. Recommandations pour l intégration des outils de suivi, évaluation des programmes PNSR et PNLS L intégration et l harmonisation des soins et services essentiels de SR et PTME au niveau opérationnel devront être renforcées par l intégration des indicateurs PTME dans les outils de collecte de données actuellement utilisés à savoir par le PNSR à savoir: la fiche de CPN, le registre CPN, le registre de maternité, le registre de CPoN, le registre de vaccination, le registre de PF et le canevas de rapport mensuel. Actuellement, au Burundi, les structures de soins publics n utilisent pas de carnet de santé que ce soit pour la mère et l enfant. Or, Ce sont d importants supports d enregistrement des données du couple mère-enfant et de partage d informations entre les prestataires dansle cadre de la continuité des soins. Le groupe d experts recommande donc que le Burundi envisage d adopter ces 2 carnets sur la base des modèles génériques de l OMS.En outre, il est important de réviser les outils existants en y intégrant les informations essentielles sur le VIH/Sida parce que : Pendant la prise en charge des PVVIH de sexe féminin, il faut rechercher une éventuelle grossesse et donner des conseils sur la planification familiale. Lorsqu une PVVIH tombe enceinte, il faut ouvrir le dossier maternel (carnet de santé de la mère) et remplir le registre de CPN Lorsqu une femme enceinte est dépistée VIH positive, il faut ouvrir le dossier de soins PréTAR/TAR et remplir le registre PréTAR Carnet santé mere Destiné aux femmes enceintes, le carnet de santé de la mère contient des informations sur les soins de routines (CPN, travail & accouchement et post partum) et permet ainsi de faire le suivi des services offerts dans différents points de prestation 15

21 de services. Il devrait être adopté au Burundi en remplacement de la fiche de consultation CPN Fiche de CPN Ci-dessous, les recommandations pour la révision de la fiche CPN vers un carnet de santé. Ø Prévoir la place pour les résultats des examens complémentaires: RPR, Hémoglobine, VIH Ø sur la fiche actuelle garder les consultations requises et enlever les facultatives, ramener la 1ère consultation requise au 1 er trimestre (12 SA) Ø utilisation de MILDA etc; Ø Déparasitage reçu Ø Date et résultat du test de dépistage du VIH; (à ajouter) Ø Soins liés au VIH, prophylaxie ARV et TARV (à ajouter) Ø Nature des molécules reçues pour prophylaxie Ø Date de début de la prophylaxie ARV et TARV Ø Conseil en PF et proposition de méthodes de PF si cliente en post partum. (Présente dans l ancienne fiche) Ø Conseil, intention et pratiques en matière d alimentation (ajouter dans la fiche une ligne sur l allaitement protégée) Ø Pour l enfant vérifier si Vitamin K reçu; prophylaxie ARV, nature des molécules Carnet Santé enfant Ci-dessous les principales informations qui devraient figurer dans le carnet de santé de l enfant que le groupe d experts recommande au Pays d adopter : v Outre les informations en rapport au suivi de routine des enfants, mettre : Statut VIH de la mère, date de début et nature d ARVs pris par la mère durant la grossesse, le travail et le post partum; Nature et Date début d ARVs administrés au nouveau-né; 16

22 Mode d alimentation du nouveau-né; Type et le résultat du test VIH fait à l enfant. Mode d alimentation de l enfant 6 mois Age de début de la prophylaxie au Cotrimoxazole Date d enrôlement pour les soins liés au VIH et numéro unique d identification Statut final de l enfant exposé Le registre CPN Pour transformer le registre actuel de CPN en registre intégré prenant en compte les données de PTME, il est recommandé d y ajouter les éléments suivants : Sérologie connue avant la CPN Dépistage VIH etrécupération des résultats Initiation prophylaxie/traitement, ou référée Femme déjà sous traitement Dépistage systématique de la syphilis en CPN 1 Traitement prophylactique intermittent(tpi) Registre de maternité Pour transformer le registre actuel de maternité en registre intégré prenant en compte les données de PTME, il est recommandé d y ajouter les éléments suivants : Femmes conseillées pendant le travail Femmes dépistées pendant le travail Femmes dépistées positives pendant le travail Femmes mises sous prophylaxie/traitement pendant le travail Accouchement avec pratiques obstétricales à moindres risques Femmes VIH positif mises sous contraception avant la sortie de la maternité Nouveaux nés allaités au sein Nouveaux nés sous allaitement artificiel 17

23 Registre de CPoN Pour transformer le registre actuel de CPoN en registre intégré prenant en compte les données de PTME, il est recommandé d y ajouter les éléments suivants : Femmes conseillées au dépistage du VIH Femmes dépistéeset ayant récupéré les résultats Femmes conseillées sur la PF Femmes séropositives mises sous contraception Registre de vaccination Pour transformer le registre actuel de vaccination en registre intégré prenant en compte les données de PTME, il est recommandé d y ajouter les éléments suivants : Enfant exposé au VIH Enfant sous cotrimoxazole Enfant ayant reçu la prophylaxie ARV Type d alimentation Poids/taille de l enfant PCR 1, 2, Registre de Planificationfamiliale Pour transformer le registre actuel de PF en registre intégré prenant en compte les données de PTME, il est recommandé d y ajouter les éléments suivants : Clientes conseillées au dépistage du VIH Clientes dépistées au VIH Clientes ayant récupérées les résultats Clientes VIH positives Clientes avec statut sérologiques connu Clientes avec double protection 18

24 Canevas de rapport mensuel Le canevas de rapport actuel contientpeu d indicateurs notamment ceux en rapport avec la PTME. Il est indispensable d intégrer les éléments qui manquent surtout ceux qui seront pris en compte dans les nouveaux registres découlant de l adoption et de la mise œuvre des présentes directives. Sur la partie surveillance de l enfant de 0 à 5 ans en consultation préventive, des nouveaux éléments sont indispensables à être intégré et pourra se retrouver dans le carnet mère-enfant. Il s agit notamment de : Sérologie du VIH chez le nourrisson à 18 mois Prophylaxie au cotrimoxazole Nombre d enfants exposés suivis mensuellement IV.5. Optimisation des rôles des prestataires de soins et ASC pour améliorer l accès aux soins et services essentiels de SR et PTME àtravers la délégation de tâches IV.5.1. Définition et types de délégation de tâches L OMS a publié 2 lignes directrices en matière de délégation de tâches : l une datant de 2008 sur la délégation de tâches pour la décentralisation de la prise en charge globale du VIH/Sida et l autre cette année 2012 sur l optimisation du rôle des prestataires de soins et ASC dans l amélioration de l accès aux services essentiels de santé de la reproduction à travers la délégation de tâches (Optimize4MNH) Dans ces 2 documents la délégation de tâche est définie comme étant une redistribution rationnelle de tâches entre les membres de l équipe de soins: des tâches spécifiques initialement dévolues à un cadre supérieur sont confiées à un cadre intermédiaire ou inférieur afin d assurer une utilisation efficiente des ressources humaines disponible pour la santé. Selon, les différents profils de personnel médical constituant l équipe de soins, il est possible, selon l OMS d envisager 4 types suivants de délégation de tâches : 19

25 Type 1: Extension de la fourchette de compétences au clinicien non médecin afin de lui permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues au médecin Type 2: Extension de la fourchette de compétences à l infirmier ou à la sagefemme afin de leurs permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues au clinicien non médecin ou au médecin Type 3: Extension de la fourchette de compétences à l aide-soignant afin de lui permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues à l infirmier ou à la sage-femme Type 4: Extension de la fourchette de compétences à l agent de santé communautaire ou à l accoucheuse traditionnelle afin de leurs permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues à l aide-soignant IV.5.2.Délégation de tâches au Burundi Dans le contexte Burundais, les différentes catégories de personnel de santé cidessous sont appelées à contribuer à la mise en œuvre de la délégation de tâches pour l optimisation de l offre des soins et services essentiels de SR y compris la PTME : o Médecins, o Sages-femmes, Infirmiers A1 et Licenciés o Infirmiers A2/A3 o Technicien de Promotion de la Santé (TPS) o Médiateurs de Santé et Agents de Santé Communautaires. Ainsi, les 4 types de délégation de tâche, recommandées par l OMS peuvent être déclinées de la façon suivante au Burundi : v Type 1: Extension de la fourchette de compétences à la sage-femme, l infirmier A1 ou au Licencié à afin de leurs permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues au médecin 20

26 v Type 2 : Extension de la fourchette de compétences aux infirmiers A2/A3 afin de lui permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues à la sage-femme, l infirmier A1 ou au Licencié v Type 3 : Extension de la fourchette du technicien de promotion de la santé afin de lui permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues aux infirmiers A2/A3 v Type 4: Extension de la fourchette de compétences à l agent de santé communautaire ou à l accoucheuse traditionnelle afin de leurs permettre d exécuter des activités/tâches initialement dévolues au technicien de promotion de la santé IV.5.3.Recommandations pour l optimisation des rôles des prestataires de soins et des ASC pour améliorer l accès aux soins et services essentiels de SR et PTME au Burundi à travers la délégation de tâche conformément aux lignes directrices de l OMS. IV Tâches/services pouvant être délégués aux ASC et les médiateurs de santé par les TPS Promotion des interventions de santé maternelle et néonatale Sensibilisation sur le dépistage du VIH surtout pendant la grossesse Sensibilisation des jeunes, femmes et hommes sur l importance de la CPN précoce, CPoN et PF Counseilling de groupe au niveau communautaire Orientation pour le counseilling individuel au centre de santé Accompagnement psycho-médico-social Promotion d une nutrition adéquate et la supplémentation en fer et folate pendant la grossesse Promotion de l allaitement maternel exclusive jusqu à 6 mois y compris l allaitement protégé Distribution de suppléments oraux aux femmes enceintes Suivi de l observance au traitement et/ou prophylaxie antirétroviral aux femmes enceintes et leurs enfants 21

27 Soutien continu pendant le travail (accompagner la parturiente aux FOSA) Distribution des contraceptifs non prescriptibles Initiation et soutien à l approche mère kangouroupour les nouveaux nés de faible poids de naissance IV Tâches/services pouvant être délégués au TPS par l infirmier A2/A3. Counseilling et dépistage du VIH Prélèvement pour le dosage des CD4 et pour la PCR Administration des mesures préventives (cotrimoxazol,mébendazol, fer folate, préservatifs ) Initiation et soutien à l approche mère kangourou ; Administration d antibiotiques non injectables pour les infections néonatales; Supervision des ASC IV Tâches/services pouvant être délégués aux infirmiers A2 et A3 par Infirmiers A1, Licenciés et Sages-femmes. Counseilling et dépistage du VIH Prélèvement pour le dosage des CD4 et pour la PCR Administration des mesures préventives (cotrimoxazol,mébendazol, fer folate, préservatifs ) Evaluation clinique (stade clinique OMS) et immunologique (CD4) des PVVIH Initiation du traitement antirétroviral de première ligne et première intention chez l adulte et l adolescent ; Suivi du traitement antirétroviral chez les enfants, adultes et adolescents ; Initiation de la prophylaxie antirétrovirale aux femmes enceintes séropositives au VIH et à leurs nouveaux nés par les A 2 ; Administration d antibiotiques injectables pour la rupture prématurée des membranes du travail précoce ; Pratique de l accouchement et de soins spécifiques pendant la grossesse Administration d ocytocine pour prévenir l hémorragie du post partum ; 22

28 Administration d ocytocine pour traiter l hémorragie du post partum Administration du misoprostol pour prévenir l hémorragie du post partum Administration du misoprostol pour traiter l hémorragie du post partum Réanimation du nouveau-né ; Initiation et soutien à l approche mère kangourou ; Administration d antibiotiques pour les infections néonatales ; Supervision des ASC en collaboration avec les TPS IV Tâches/services pouvant être délégués aux Sages-femmes, infirmiers A1 et licenciés par les médecins Initiation du traitement antirétroviral de première ligne et première intention chez l adulte et l adolescent ; Suivi du traitement antirétroviral chez les enfants, adultes et adolescents ; Initiation de la prophylaxie antirétrovirale aux femmes enceintes séropositives au VIH et à leurs nouveaux nés ; Administration d antibiotiques injectables pour la rupture prématurée des membranes du travail précoce Pratique de soins spécifiques pendant la grossesse et l accouchement 23

29 Références Bibliographiques : 1. Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP II) 2. Politique Nationale de la Santé pour la période , 3. Plan National de Développement Sanitaire pour la période (PNDS II) 4. Plan Stratégique National (PSN) de lutte contre le VIH/SIDA pour la période , 5. Plan Stratégique de la Réponse du secteur de la Santé face au VIH/Sida et IST pour la période , 6. Plan Stratégique de Santé de la Reproduction , 7. Feuille de route pour l Accélération de la Réduction de la Mortalité Maternelle et Néonatale au Burundi, 8. Plan de passage à échelle de la PTME et PECP pour la période , 9. Normes sanitaires Integration of targeted health interventions into health systems: a conceptual frameworkforanalysis.rifatatun, Thyra de Jongh,FedericaSecci,KelechiOhiriandOlusojiAdeyi 11. WHO, PEPFAR, UNAIDS Task Shifting: global recommendations andguidelines 12. WHO RECOMMENDATIONS FOR OPTIMIZING HEALTH WORKER ROLES TO IMPROVE ACCESS TO KEY MATERNAL AND NEWBORN HEALTH INTERVENTIONS THROUGH TASK SHIFTING (Optimize4MNH) Guide National de Délégation de tâches pour la prise en charge du VIH/Sida au niveau opérationnel au Cameroun 24

30 ANNEXES Equipe technique d élaboration Nom et P rénom Institution Adresse mail 1 Dr Saliyou sanni OMS Libreville sannis@ga.afro.who.int 2 Dr Denise NKEZIMANA OMS Burundi nkezimanad@bi.afro.who.int 3 Dr Céline KANYOGE PNLS/IST kanyogeceline@yahoo.fr 4 Dr Julien KAMYO PNLS/IST julienkamyo@yahoo.fr 5 Dr P. Claver BAZOMBANZA PCIME clabazombanza@yahoo.fr 6 Mme Julie HARUSHIMANA PNSR mamajulie3@yahoo.fr 7 Mme Sophie PNLS/IST sophiengendakubwayo@yahoo.fr NGENDAKUBWAYO 8 Mme Adrienne MUNENE RBP+ muneneadrienne@yahoo.fr 9 Mme Rose Simone PNLS/IST Nday64@yahoo.fr NDAYIZIGA 10 Mme Jeanne d'arc PNLS/IST niyindra_jeannedarc@yahoo.fr NIYINDORA 11 Dr J Pierre NDAYIRUKIYE ABUBEF ndayiabubef011@yahoo.fr 25

31 Equipe technique de validation N NOM ET PRENOM INSTITUTION CONTACT 1 Dr ToyiSalvator BPS Gitega Dr NZIMENYA Herménegilde BDS Gitega Dr NDABAGIYE Irénée DPPS/MSPLS Dr NDIHOKUBWAYO Hilaire PNLS/IST IRAKOZE Gentillesse PNLS/IST NIZIGIIYIMANA Célestin PNLS/IST Dr NDUWAYO Gilbert PRONIANUT NIYOYANKUNZE P. Claver PNLS/IST NZEYIMANA André PNLS/IST Dr SINABAJIJE Gabriel Hôpital Gitega BIGIRIMANA Spès PNLS/IST KARIRE Thierryne SP/MSPLS NDIKUMASABO Denis ABS Dr NIMBONA Pélagie ANSS MUNENE Adrienne RBP+ 77/ NZIGAMASABO J.Pierre PNLS/IST Dr NKUNZIMANA Félicité PNLS/IST NIYINDORA Jeanne d Arc PNLS/IST HASHAZINKA Imelda ABUBEF NDAYIZIGA Rose Simone PNLS/IST Dr KANYOGE Céline PNLS/IST Dr NKEZIMANA Denise OMS/Burundi Dr SANNI Saliyou OMS/IST/AC Dr NINTERETSE Hilaire PNLS/IST Dr KAKUNZE Fabrice PNSR Dr NTAHOBARI Stanislas PEPFAR Dr KURURU Laurent PNLS/IST