BULLETIN D'INSCRIPTION Ferme pédagogique de Paillac LAVELANET DE COMMINGES TEL

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1 BULLETIN D'INSCRIPTION Ferme pédagogique de Paillac LAVELANET DE COMMINGES TEL DATE du séjour choisi :... NOM de l'enfant... Prénom :... Date de naissance :... Sexe :... NOM du responsable:... Adresse :... Tél domicile... Tél portable... Adresse mail... N SS qui couvre l'enfant :... RENSEIGNEMENT relatf à l enfant Est-il déjà part en centre de vacances :... Nombre de frères et sœurs + âges :... Observatons éventuelles : Opton transport Toulouse Paillac ( 35 ) : OUI NON Tarif : 325 (si réducton CAF, merci de nous faire parvenir la photocopie de votre carte) Acompte 50% : Date et signature du parent

2 TROUSSEAU NOM de l'enfant :... Prénom :... Artcles à prévoir Artcles défnis Inventaire Inventaire par les parents Arrivée Départ Veste... Chapeau ou casquete... Sac à dos de voyage avec gourde... Pantoufes... Tennis... Chaussures fermées ou botes... Pantalons... Bermudas... Tee-shirts... Pulls ou gilets... Pyjamas... Doudou, peluche Culotes... Chaussetes... Servietes de toilete... Gants de toilete... Nécessaire de toilete : dentfrice, brosse à dents,... brosse à cheveux, shampoing, savon... Mouchoirs... Servietes de table... Crème solaire... enveloppe tmbrée avec adresse des parents... Argent de poche dans porte monnaie... (achat possible souvenirs de la ferme) Poche à linge sale... Les actvités étant surtout d'extérieur et à la ferme, prévoyez des vêtements non fragiles. N'oubliez pas de marquer le linge!

3 AUTORISATION DROIT A L'IMAGE Je soussigné(e)... Adresse complète Tél :... Courriel :... accepte que mon enfant (prénom/nom)... soit pris en photo dans le cadre de son séjour à la Ferme Pédagogique de Paillac. Date et signature du parent :

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code De l acton Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SEJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L' ENFANT : ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certfcats de vaccinatons de l enfant). VACCINS oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatte B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE- INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notce) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. RUBÉOLE VARICELLE ANGINE L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES.

5 PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédicaton le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM.. ADRESSE PENDANT LE SEJOUR : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :.. NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cete fche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisaton, interventon chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature :

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