Co infections VIH et hépatites virales. SOS Hépatites Service HGE- CHU Brabois 17 novembre Laurence Boyer

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1 Co infections VIH et hépatites virales SOS Hépatites Service HGE- CHU Brabois 17 novembre 2010 Laurence Boyer

2 VIH + VHC- épidémiologie Séroprévalence de l infection par le VHC chez les patients VIH + en France, était de 24 % en 2004, en moyenne, avec des extrêmes de < 10% chez les homosexuels à 90% chez les injecteurs de drogues IV. Transmission du VHC: essentiellement par le sang, <1% pour les transmissions sexuelles. Cependant de plus en plus de cas de transmission sexuelle chez les gays (pratiques sexuelles traumatiques non protégées) => Adapter les messages de prévention. L infection par le VIH augmente le risque de transmission du VHC par voie MF (de 3 à 20%), et le risque de transmission sexuelle (0 à 3%). VHC: Guérison spontanée dans 30% des cas. Chronicité dans 70%

3 VIH + VHC - interactions Influence du VIH sur le VHC L infection par le VIH aggrave le pronostic de l infection par le VHC: Fibrose + rapide Formes + graves (hépatites cholestatiques) Comorbidités plus nombreuses (alcool, toxicité ARV, stéatose, ) Influence du VHC sur le VIH: Pas d influence du VHC sur l évolution du VIH. Mais rôle de la co infection dans la génèse des troubles neurocognitifs (+ graves, + rapides). Manifestations extra vasculaires du VHC chez patient VIH+: vascularite cryoglobulinémique (neuropathie périphérique distale, purpura, atteinte rénale, arthralgies )

4 VIH + VHC- diagnostic Diagnostic de l infection par le VHC: Sérologie VHC test de dépistage sanguin Elisa. Les AC sont détectés 3 à 8 semaines après la contamination. Si sérologie VHC +, différencier une infection guérie d une infection chronique par la charge virale VHC (PCR ARN VHC) Si charge virale VHC -, infection guérie (contrôles à réaliser pour rechercher des réactivations)) Si charge virale VHC + Infection chronique => nécessité de faire un bilan complémentaire pour évaluer la fibrose Génotype Transaminases, NFS, TQ, alphafoetoprotéine

5 VIH + VHC- diagnostic Evaluation de la fibrose Fibrotest (bilirubine, alpha 2 macroglobuline, GGT, haptoglobine, apolipoprotéine A1) Fibroscan PBF (score Métavir, A et F) Echographie abdominale

6 VIH + VHC - traitement Association Peg interferon + ribavirine 1,5µg/kg/sem pour Viraferon Peg ou 180µg/sem de Pégasys Pour ribavirine, des posologies à 800mg/j semblent insuffisantes. On utilise 1000 à 1200mg/J Intérêt de la mesure de la concentration plasmatique de la ribavirine pour adapter les posologies, 4 semaines après le début du traitement. Tout doit être mis en œuvre pour maintenir les posologies optimales EPO si Hb <11g/100ml pour co infectés (<10 si mono infecté) Neupogen, granocyte, en cas de neutropénie sévère

7 VIH + VHC - traitement Traitement pendant au moins 48 semaines en cas de co-infection, quel que soit le génotype. Adaptée à la réponse virologique perthérapeutique. Si ARN VHC négatif à S4, 48 semaines de traitement Si ARN VHC positif à S4: Si à S12 la charge virale a baissé de moins de 2log, on arrête le traitement. si à S12 la charge virale a baissé de plus de 2log, on poursuit le traitement Si à S24 la charge virale est négative, on poursuit jusqu à S48 pour génotype 2 et 3, on poursuit jusqu à S72 si génotype 1 et 4 Si à S24 la charge virale est positive, on arrête le traitement. Efficacité du traitement: (réponse virologique soutenue si ARN négatif pdt le traitement et 6 mois après l arrêt). RVS dans 35% si génotype 1 et 4, et 71% si génotype 2 et 3.

8 VIH + VHC - traitement Effets secondaires importants: Ceux liés au traitement de l hépatite C (dépression, asthénie, myalgies, anémie, neutropénie ) Ceux liés au traitement anti VIH Interactions entre toutes les molécules Modifier parfois le traitement anti rétroviral, pour éviter des complications les acidoses lactiques, pancréatite aiguës, majoration des toxicités hématologiques (anémies, neutropénies, thrombopénies) Pour éviter des baisses de l efficacité des traitements ( abacavir et ribavirine) Suivi très régulier

9 VIH + VHC - traitement Stratégies de traitement: Si patient a une bonne immunité et qu il ne nécessite pas d emblée la mise sous trithérapie anti VIH, on commence par traiter le VHC Si patient non traité pour VIH mais qui nécessite un traitement en raison de la baisse de son immunité, on débute le traitement VIH, on surveille efficacité et tolérance du traitement pendant M6, puis on débute traitement anti VHC. Si patient prétraité pour VIH, adapter le traitement VIH pour diminuer les interactions avec le traitement VHC.

10 VIH + VHB- épidémiologie En France 38 % des patients VIH + ont des marqueurs pour VHB en 2004, Prévalence de l infection chronique (Ag HBs + ou ADN VHB +) est de 7% chez les patients VIH+ Transmission du VHB: Modes identiques à ceux du VIH Sexuelle, sanguine, maternofoetale. Fréquence nettement supérieure, virus moins fragile que VIH VHB: guérison spontanée dans 90% des cas. Chronicité dans 10%

11 VIH + VHB - interactions Influence du VIH sur le VHB L infection par le VIH aggrave le pronostic de l infection par le VHB: Fibrose + rapide, développement cirrhose et cancer Formes + graves (hépatites cholestatiques) Comorbidités plus nombreuses (alcool, toxicité ARV, stéatose, ) Augmente le risque de réactivation du VHB chez les porteurs inactifs..; Influence du VHB sur le VIH: Pas d influence du VHB sur progression du VIH.

12 VIH + VHB- diagnostic Diagnostic de l infection par le VHB: Marqueurs VHB (Ag HBs, Ac HBc, AC HBs) Si Ag HBs + Chercher AC VHD charge virale VHB (PCR ADN VHB) Si PCR ADN VHB + Infection chronique, nécessité de faire un bilan complémentaire pour évaluer la fibrose Génotype Transaminases, NFS, TQ, alphafoetoprotéine

13 VIH + VHB- diagnostic Evaluation de la fibrose Fibrotest Fibroscan PBF Echographie abdominale

14 VIH + VHB -traitement Objectifs de traitement: Serait d obtenir une séroconversion HBs mais c est rare Suppression de l ADN VHB, et séroconversion HBe chez les partients Ag HBe + Ralentir la fibrose et la survenue de complications (cirrose et cancer). Certaines molécules anti VIH ont une activité sur le VHB Epivir Emtriva Ténofovir Les molécules du mono infecté sont rarement utilisées Le peg interféron est rarement utilisé

15 VIH + VHB -traitement Stratégies de traitement Patient n ayant pas de nécessité de traitement anti VIH: Si ADN VHB <2000UIm/L: surveillance bio /6 mois, pas de traitement Si ADN VHB >2000UI/mL et si ALAT élevées, et si métavir >A2 et/ou F2: traitement par bithérapie d ananlogues nucléosidiques. (si ALAT normales, si métavir <A2 F2, on peut se prmettre de surseoir au traitement en surveillant le patient tous les 3 mois). Si patient déjà sous traitement VIH: Modification du traitement anti VIH, en y mettant lamivudine et/ou ténofovir Si patient nécessitant initiation du traitement anti VIH Trithérapie incluant ténofovir + lamivudine (ou emtricitabine).

16 Prévention des hépatites Chez toute personne découverte VIH +, sans marqueurs de l infection par VHB, proposer la vaccination contre VHB: Schéma normal : J0, M1, M6. Mais doser le taux AC HBs car possibilité de non réponse Faire 4ème injection dans ce cas avec dosage des AC un mois plus tard Chez toute personne découverte VIH +, sans marqueurs de l infection par VHA, proposer la vaccination contre VHA (contamination possible lors des rapports anaux). J0 M6 ou M12.

17 Situations tardives En cas de cirrhose décompensée, le traitement de l hépatite C est CI. Faire le bilan pré greffe +++ En cas de cirrhose non décompensée, le traitement de l hépatite C n est pas une CI. Mais nécessité de débuter le bilan pré- greffe.

18 Cause décès (%) Mortalité 2000 n= 964 Mortalité 2005 n = 937 SIDA 47,3 36 Cancer 10,8 16,4 Hépatite C 9,3 11,4 Cardiovasculaire 7 9 Suicide 3,9 4,9 Infection non classante 6,8 4,6 Accident 1,8 2,6 Hépatite B 1,6 1,7 Hépatopathie 1,8 1,4 Overdose/intoxication/tox icomanie 1,8 1,3 Affection neurologique 0,4 1,2 Atteinte rénale 0,7 1,2 Atteinte bronchopulmonaire 0,1 1,1 Atteinte digestive 0,4 0,9 Cause iatrogène 1,6 0,9 Atteinte métabolique 0,5 0,3 Affection psychiatrique 0,6 0,3 En 2005, les principales causes de décès par SIDA (n = 337) sont : LMNH (n = 98) LEMP (n = 48) pneumocystose (n = 38) = 55 % des causes de décès par SIDA 14 Lewden C, CROI 2007, Abs. 976

19 15 Causes de décès chez patients VIH : Enquête Mortalité 2005 en France (2) Os SNC Leucémie Uro-génital Sein Hodgkin Cutané Anal ORL Autres et non précisés Digestif Cancers du foie Broncho-pulmonaire Répartition des 187 cancers non classant SIDA Cause de décès Lewden C, CROI 2007, Abs. 976