Antibiothérapie des pneumonies aiguës communautaires sévères. Dr. Saad Nseir Réanimation Médicale Hôpital Calmette CHRU de Lille

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1 Antibiothérapie des pneumonies aiguës communautaires sévères Dr. Saad Nseir Réanimation Médicale Hôpital Calmette CHRU de Lille

2 Données épidémiologiques épisodes de PAC/an, >65 ans aux USA 7è cause de DC en Amérique du nord 1ère cause de DC d origine infectieuse dans les pays développés Mortalité associée à la PAC stable depuis la découverte de la pénicilline

3 Difficultés Diagnostiques Mauvaise performance diagnostic Rx Tx surtout Rx faite au lit chez un patient sous VM Wunderink RG, Chest 1992; 101: Scanner thoracique 47 patients suspects de PAC, 18 confirmations Rx et scan, 8 scan Syrjala H et al. CID 1998; 27:358-63

4 Étude prospective multicentrique Cohorte de 2706 patients admis pour suspicion de PAC Comparaison: PAC confirmée (Rx) / PAC non confirmée Analyse indépendante 10% des Rx N Basi SK et al. Am J Med 2004; 117:305-11

5 911/2706 (34%) pas de confirmation Rx 6/92 (7%): confirmation par analyse indépendante PAC conf PAC non conf Cult resp +, % HC +, % 8 6 Mortalité, % 10 8 Basi SK et al. Am J Med 2004; 117:305-11

6 Pneumonie associée aux soins: Hosp 2j pendant 3 derniers mois Maison de retraite médicalisée Dialyse chronique Soins ou perf à domicile AJRCCM 2005; 171:

7 Étude de cohorte rétrospective multicentrique aux USA 4543 patients présentant une pneumonie confirmée Comparaison cult (resp, HC), durée Hosp, mortalité, coût: PAC, PAS, PAH, PAVM Chest 2005; 128:

8 PAC n = 2221 PAS n = 988 PAH n = 835 PAVM n = 499 SARM, % 6 18* P. aeruginosa 17 25* Durée Hosp, j 7* 9 15* 23* Coût, $ * * *

9 Chest 2005; 128:

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11 Antibiothérapie des PAC ß-lactamine (cefotaxime, ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) + azithromycine (niveau de preuves II) ß-lactamine (cefotaxime, ceftriaxone ou ampicilline-sulbactam) + FQ (niveau de preuves I) Allergie à la pénicilline: FQ + aztreonam CID 2007; 44 (Suppl 2)

12 Antibiothérapie des PAC Si P. aeruginosa: ß-lactamine antipneumo et activité anti Pseudomonas (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem ou meropenem) + ciprofloxacin ß-lactamine antipneumo ayant une activité anti Pseudomonas + aminoside + azithromycine CID 2007; 44 (Suppl 2)

13 Macrolides ou FQ? ATB actifs contre les germes atypiques associés à une diminution de la mortalité 2 mécanismes: -activité anti germes atypiques -efftes immunomodulateurs

14 Étude de cohorte rétrospective, multicentrique pendant 3 ans aux USA Patients présentant une PAC bactériémique éligibles Patients présentant une infection à germes atypiques non éligibles 2209 patients inclus Chest 2007; 131:

15 Utilisation d ATB contre les germes atypiques bénéfique OR (IC 95%) p Mortalité à J30 0,76 (0,59-0,98) 0,03 Réadmission 0,67 (0,51-0,89) 0,02 Chest 2007; 131:

16 Effets bénéfiques avec macrolides, aucun effet avec FQ ou tetracyclines OR (IC 95%) p Mortalité à J30 0,59 (0,4-0,88) 0,01 Réadmission 0,59 (0,42-0,85) 0,04 Chest 2007; 131:

17 Étude prospective observationnelle monocentrique pendant 15 mois Éligibles: patients hospitalisés >48h sans ATB avant l admission en Réa BMR à l admission puis 1 fois/sem Facteurs de risque de BMR par analyse univariée et multivariée, étude cas témoins Crit Care Med 2005; 33: 283-9

18 239 patients, 56% FQ, 108 BMR / 77 patients OR (IC 95%) p Fluoroquinolones 3,3 (1,7-6,5) <0,001 Durée ATB 1,1 (1,7-6,5) <0,001 Crit Care Med 2005; 33: 283-9

19 Examens complémentaires ECBC ou ECBT, LBA HC Agurie Streprococcus pneumoniae et Legionella pneumophilia Si épanchement pleural: ponction et cult Si image excavée: BK, levures CID 2007; 44 (Suppl 2)

20 Durée de l antibiothérapie La durée de l antibiothérapie peut être réduite à 5 j si 1. Apyrexie depuis 2-3 j 2. 1 signe clinique d instabilité Recommandation difficile à appliquer aux patients de réanimation CID 2007; 44 (Suppl 2)

21 Étude prospective randomisée monocentrique 302 patients consécutifs, évaluation à J0, J4, J6, J8 et à 6 semaines Groupe ATB «standard» Groupe ATB selon PCT: -PCT<0,1 μg/l: ATB déconseillée ++ -PCT <0,25 μg/l: ATB déconseillée -PCT >0,25 μg/l: ATB recommandée -PCT >0,5 μg/l: ATB recommandée ++ AJRCCM 2006; 174: 84-93

22 Groupe PCT Groupe contrôle Age 70 ± ± 17 Sexe masculin, % SaO2 92 ± 5 91 ± 6 FR 24 ± 7 23 ± 7 Pn > 1 lobe, % PCT, μg/l 0,57 0,44 AJRCCM 2006; 174: 84-93

23 Groupe PCT ATB, % Durée, j 5,8 ± 5,3 Coût, $ Durée Hosp 12 ± 9,1 Hosp en Réa, 13 % Mortalité, % 12 Groupe contrôle 12,9 ± 6, ± p <0,001 <0,001 <0,001 0,35 0,87 0,73 AJRCCM 2006; 174: 84-93

24 PCT et durée d ATB Résultats applicables en Réa? Données récentes: 8 j d ATB pour PAVM Chastre J et al. JAMA j d ATB si bonne réponse clinique et diminution de la PCT

25 Délai ATB Étude rétrospective multicentrique aux USA patients >65 ans, pas d ATB avant admission Comparaison mortalité et durée d Hosp selon délai d administration d ATB (> ou < 4h) Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44

26 Délai ATB 4h >4h OR (IC à 95%) Mortalité hosp, % 6,8 7,4 0,85(0,74-0,98) Mortalité J 30, % 11,6 12,7 0,85(0,76-0,95) Durée hosp>5j, % ,90(0,83-0,96) Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44

27 Étude de cohorte rétrospective, données collectées prospectivement, multicentrique 631 patients ayant une PAC, 57% ATB non conforme aux recommandations Caractéristiques patients similaires dans les 2 groupes Am J Med 2006; 119:

28 ATB conforme ATB non conforme Durée ATB IV 4,5 ± 3 5,9 ± 3,6 <0,01 Durée hosp 5 ± 3,8 6,2 ± 4,2 <0,01 p Mortalité hosp, % 3 7 0,04 Am J Med 2006; 119:

29 Étude rétrospective, données collectées prospectivement, multicentrique Patients intubés et ventilés >24h pour PAC sévère, survivants ATB conforme: ATB en accord avec les recommandation de l IDSA Comparaison de la durée de VM selon le caractère conforme ou non de l ATB Chest 2006; 130:

30 199 patients, S. pneumoniae (45%) Facteurs indépendants de durée de VM prolongée: -Insuf rénale: OR = 1,47 (1,02-2,12) -ATB non conforme: OR = 1,40 (1,02-1,93) Après ajustement: ATB non conforme 3j supplémentaires de VM Chest 2006; 130:

31 Conclusion PAC: infection fréquente, mortalité élevée Différencier de la PAS ttt: ß-lactamine + azithro ou FQ Durée ttt: 7j si amélioration et diminution PCT Délai d administration des ATB Respect des recommandations