TOXOPLASMOSE. Y JF Garin Laboratoire de ParasitologieMycologie Hôpital Saint Louis 1 15/10/08

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1 TOXOPLASMOSE 1

2 INTRODUCTION Fréquence ++ mais variable Répartition géographique : Monde entier Forme habituelle bénigne Toxoplasmose acquise ganglionnaire adulte Formes graves Femme enceinte : Toxoplasmose congénitale Toxoplasmose oculaire Immunodépression : SIDA Greffes d organes autres... 2

3 Toxoplasma gondii [ τοχον = arc ] Nicolle et Manceau 1908 Ctenodactylus gondii Vertébrés divers Carnivores, herbivores, rongeurs, oiseaux Homme Protozoaire intracellulaire Forme végétative (Multiplication - dissémination) Phagocytes mononucléés : macrophages... Kystes (Résistance): Muscles, cerveau 3

4 Toxoplasma gondii Protozoaire intracellulaire Forme végétative (Multiplication - dissémination) Phagocytes mononuclés : macrophages... Kystes (Résistance): Muscles, cerveau 4

5 Toxoplasma gondii 1970 : Cycle intestin chat = H.D. Multiplication asexuée = Schizogonie Multiplication sexuée = gamogonie Oocystes Sporozoaires : Isospora Contamination herbivores 5

6 Cycle chez les vertébrés H.I. Forme végétative = tachyzoïte 8x3 µ Macrophages Pénétration active Rhoptries, Conoïde, Micronèmes 6

7 Cycle chez les vertébrés H.I. Forme végétative = tachyzoïte Macrophages Multiplication et dissémination Endodyogénie 7

8 Cycle chez les vertébrés H.I. Kyste = bradyzoïtes Muscles : Contamination Cerveau : Persistence des Ac Rechutes 8

9 Cycle chez le chat = H.D. Schizogonie ( X asexuée ) Trophozoïte Schizonte Mérozoïtes Sporogonie - Gamogonie ( X sexuée ) Micro et macrogamètes Oocyste immature Milieu extérieur Oocyste mur 2 Sporocystes 2 x 4 sporozoïtes 9

10 Cycle - Résumé Cycle chez le chat (entérocytes) Asexué (schizogonie): Trophozoïte 1 Schizonte 2 Mérozoïtes 3 Sexué (sporogonie): Microgamétocyte 4 Microgamètes 5 Macrogamétocyte 6 Fécondation 7, Oocyste immature 8 Oocyste mur : (2 Sporocystes 4 sporozoïtes) 9 Cycle chez l H.I. Phase aiguë: Tachyzoïtes 10 (phagocytes mononucléés) Phase chronique: Bradyzoïtes (kystes) 11 (muscles, cerveau) Coppin A. et col., 2003 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 10

11 Cycle - Conséquences Oocystes Lavage crudités Lavage des mains Contacts avec terre Présence d un chat Kystes Viande cuite ++ (Congélation?) Lavage mains et couteaux Tachyzoïtes T. ganglionnaire de l adulte T. oculaire Contamination transplacentaire Kystes Persistance des Ac. : Diagnostic ++ Réactivation T. cérébrale T. disséminée (SIDA - greffes de moelle) Tachyzoïtes Diagnostic L. Amniotique Placenta Réactivation au niveau du greffon (greffes cœur) 11

12 Séroprévalence 2003 : mères ans. Prévalence globale 43,8% (1995: 54,3%) Nationalité Française 44.0 % Afr. Noire 48.,5 %, Afr. Nord 48.3% Autres pays d Europe 34.4% Activité Cadres 50.6%, niveau d études Par régions Alsace 28.9% Région parisienne 52.7% Aquitaine 57.2 % Température Berger F, Goulet V, Le Strat Y, de Valk H, Désenclos JC. INVS 2007 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 12

13 Séroprévalence Séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes enceintes, par interrégion SECODIP, standardisée sur l âge, France, ENP 2003 Indice d achat de viande ovine par personne, par interrégion SECODIP, France, 2003 Berger F, Goulet V, Le Strat Y, de Valk H, Désenclos JC. INVS

14 Toxoplasmose acquise Signes cliniques Formes inapparentes Toxoplasmose ganglionnaire Adénopathies Cervicales: jugulaires, occipitales, sus-claviculaires Autres localisations, localisations profondes Non douloureuses, non adhérentes, fermes, ne suppurent jamais Fébricule Asthénie Eruption cutanée 14

15 Toxoplasmose acquise Signes biologiques Vitesse de sédimentation N.F.S Hyperlymphocytose Diagnostic différentiel Infections virales Rubéole, CMV, Hémopathies malignes Lymphomes, Maladie de Hodgkin 15

16 Toxoplasmose congénitale 1995 : Femmes enceintes (T. Ancelle & al., BEH 51/1996) 6000 à 8000 Grossesses/ an 16

17 Infection congénitale Séroconversion pergravidique 4 à 16 (6 à 8000/an ) Transmission au fœtus Très rapide (1ers jours ) Variable +++ en fonction de l age de la grossesse au moment de l infection < 16 s : < 5 % s : 20 % > 30 s : % Globalement 1 à 3 naissances ( rubéole 0,1 à 0,3 ) 17

18 Infection congénitale Formes majeures Avortement, Mort in utero Atteintes cérébrales graves Hydrocéphalie Convulsions, troubles du tonus Retart psycho-moteur +++ Formes bénignes Calcifications intracraniennes Atteinte oculaire périphérique Purement sérologiques Atteintes oculaires sévères Microphtalmie Choriorétinite sévère Surveillance prolongée (Œil)+++ 18

19 Infection congénitale: Clinique Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 19

20 Infection congénitale: Clinique Calcifications intra-craniennes Dilatation ventriculaire Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 20

21 Infection congénitale: Clinique Choriorétinite pigmentaire Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 21

22 Toxoplasmose immunodépression Réactivation d une infection ancienne 22

23 Facteurs de risque de toxoplasmose cérébrale au cours de l'infection VIH Facteurs de susceptibilité accrue: - CD4<200/mm3 RR = 20,8 - Titre d'anticorps 150 UI/ml RR = 3,53 - Ac 22, 25, 69 Kd RR = 5,4 / 4,7 / 3,4 - HLA DQ3 Facteurs "protecteurs": - Prophylaxie - Délétion CCR HLA DQ1 RR = 0,18 RR = 0,39 F. Bélanger et coll. CID,1998 ; L. Meyer JID, 1999 ; J. Franck JCLI, 2001 ; Y. Suzuki et coll. JID 1996, Derouin et coll. AIDS,

24 Facteurs de risque de toxoplasmose cérébrale chez les greffés et transplantés Greffe de moelle allogénique Receveur séropositif Donneur séronégatif ou séropositif Risque supérieur si : - Donneur séronégatif, - Hémopathie sous-jacente : LMC - GVH, infection à CMV Transplantation d'organe Transplantation cardiaque Receveur séronégatif / Donneur séropositif Risque supérieur si : - Traitement de rejet - Absence de cyclosporine 24

25 Incidence toxoplasmoses graves SIDA Prophylaxie CD4 < 200 Toxoplasmose % de patients SEROHEMOCO F. Bélanger, 1998, CID Incidence des cas de toxoplasmose /1000 patients

26 Reconstitution immunitaire Index de prolifération CD4<100 CD4 <100 puis >300 Antigène Toxo CD4>300 T (Toxo+, VIH-) Candidine S. Fournier et al., JID, 2001; 183:

27 Production d'ifn-γ pg/ml Reconstitution immunitaire CD4<100 CD4 <100 puis >300 Antigène Toxo CD4>300 T (Toxo+, VIH-) Candidine S. Fournier et al., JID, 2001; 183:

28 Diagnostic sérologique : IgG (U.I.) Persistance des anticorps IgG Discrimination des sujets à risque Grossesse : Femmes séronégatives (toxo. congénitale) Immunodépression (SIDA, greffes de moelle osseuse ) : patients séropositifs (réactivation) Greffes cœur-poumon : donneur séropositfi / receveur séronégatif (réactivation au niveau du greffon) Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 28

29 Datation de l infection : IgG (U.I.) Datation de l infection 2 prélèvements successifs Augmentation ++ du titre : infection très récente Titre stable : infection ± ancienne, mais Délai 3 semaines Zone d incertitude Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 29

30 Datation de l infection : IgM (IgA) Datation de l infection IgM ++ / IgG ou + faible : infection débutante 1 IgM ++ / IgG ++ : infection ± récente 2 IgG + / IgM - : Infection ancienne ( > 1 an ) 3 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 30

31 Datation de l infection : IgM (IgA) 1a 1b 2a 2b IgM persistantes IgM ++ / IgG ++ ou IgM + / IgG ++ 1 infection récente a ou relativement ancienne ( + mois à > 1 an ) b IgM + / IgG + 2 Infection débutante a ou infection ancienne avec IgM résiduelles b Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 31

32 Datation de l infection : Avidité IgG Principe Force de la liaison Ag-Ac (IgG) augmente dans le temps Mesure Rapport titres U.I. Conditions normales Conditions stringentes Résutats Avidité élevée = infection > s Avidité faible =? Lécolier B, Pucheu B, 1993 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 32

33 Datation de l infection : Synthèse 1 Index avidité IgM ++ / IgG faibles (0 à 100 U.I.) : Suspicion infection débutante; confirmer sur un 2ème prélèvement IgM ++ / IgG ++ ( > U.I.) : Incertitude Avidité faible : compatible avec infection récente Avidité forte : élimine une infection très récente ( < 4-5 mois) Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 33

34 Diagnostic Sérologique Dépistage patients à risque +/ T. congénitale femme séro Réactivation I.D. (SIDA ) Séro + CD4+ < 200 U.I. > 150 Greffe moelle Receveur + / Donneur Greffe cœur Receveur - / donneur + Datation de l infection Augmentation des IgG ++ Isotypes Ac, IgM, IgA, IgE Avidité Profils WB, ELIFA Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 34

35 Diagnostic sérologique : Western Blot TECHNIQUE QUALITATIVE Electrophorèse Protéines Gel agarose, acrylamide Marqueurs de PM Electro-Transfert sur membrane Nitrocellulose, nylon... Incubation sérum immun Incubation conjugué anti-igg,a,m,e marqué par une enzyme Révélation Ac-Ag par le substrat de l enzyme Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 35

36 Diagnostic sérologique : Western Blot DIAGNOSTIC COMPARATIF Toxoplasmose congénitale Sérum mère / enfant; Sérum enfant / enfant IgG, IgM, IgA Toxoplasmose oculaire Sérum / Humeur aqueuse Toxoplasmose cérébrale Sérum / LCR M F Gavinet & al., J Clin Microbiol, 1997 Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 36

37 Diagnostic parasitologique DIRECT LCR, LBA, MO, HA ( immunodéprimé) LA, Placenta (femme enceinte) INDIRECT Inoculation à la souris (LA, Placenta ) Humeur aqueuse, Chaumeil et col., semaines : détection Ac, recherche de kystes dans le cerveau Diagnostic moléculaire Polymerase Chain Réaction (P.C.R.) P.C.R. quantitative : suivi thérapeutique Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 37

38 Infection congénitale : Prévention SEROLOGIE Avant la grossesse!!! Information ++ Sérologie initiale Pendant la grossesse si séronégativité Sérologie mensuelle Jusqu à l accouchement Si possible dans le même laboratoire Mesures hygiénodiététiques Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 38

39 Infection congénitale : Prévention Mesures hygiénodiététiques Lavage Légumes, crudités Mains Port de gants Jardinage Manipulation de la viande Cuisson de la viande Eviction des chats?? Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 39

40 Infection congénitale : Diagnostic Séroconversion mère Diagnostic anténatal Amniocenthèse Inoculation à la souris P.C.R. Surveillance échographique Diagnostic néonatal Signes cliniques Placenta Inoculation à la souris P.C.R. Sérologie IgG mais anticorps maternels IgM à J Western blot mère/enfant IgG IgM Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 40

41 Infection congénitale : Diagnostic Diagnostic postnatal Western blots pendant 6 mois Evolution des IgG pendant 2 ans IgG U.I. Surveillance sérologique Evolution des anticorps 600 Enfant indemne Infection congénitale Mois Surveillance clinique Surveillance ophtalmologique prolongée (jusqu à l adolescence) Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 41

42 Infection congénitale : Traitement PYR : pyriméthamine SDZ : sulfadiazine SDX : sulfadoxine Spiramycine Arrêt traitement Spiramycine + + Séroconversion Diagnostic anténatal PYR/SDZ ou PYR/SDX PYR/SDZ Diagnostic néo-natal Y JF Garin Laboratoire de Parasitologie-Mycologie Hôpital Saint Louis 42

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