Les méthodes et les outils de la qualité en santé

Transcription

1 Les méthodes et les outils de la qualité en santé

2 SOMMAIRE I - Vocabulaire qualité... 3 II - Quelques méthodes... 6 Méthode PAQ... 7 Programme d Assurance Qualité... 7 L audit... 8 Méthode de résolution de problèmes... 9 L analyse mortalité-morbidité AMDEC Le Benchmarking Méthode HACCP Hazard analysis critical control point III - Quelques outils Brainstorming ou «remue-méninges» Q Q O Q C P Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi Vote pondéré Matrice multi-critères Diagramme cause-effet ou diagramme d Ishikawa Le logigramme Diagramme de Pareto et courbe ABC REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES... 30

3 I - Vocabulaire qualité Accréditation : Procédure d évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, concernant l ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer que les conditions de sécurité, de qualité des soins et de prise en charge du patient sont prises en compte par l établissement. Action corrective : Action entreprise pour éliminer les causes d'une non-conformité (ou d'un défaut) existante ou de tout autre événement indésirable afin d'en prévenir la répétition. Les actions peuvent nécessiter par exemple des changements dans les procédures et les systèmes afin d'obtenir l'amélioration de la qualité. AFNOR : Association Française de Normalisation Organisme coordonnant le système français de normalisation. Elle définit l ensemble des normes qui couvrent l activité économique française. Amélioration continue de la qualité : Elle repose sur l existence d un système reconnu de gestion de la qualité. Elle est obtenue grâce à l amélioration systématique des processus, la réduction des dysfonctionnements et l implication des personnes. Autorisation : Acte administratif pris par une autorité pour permettre la mise en œuvre ou le renouvellement d une installation ou d une activité. Certification : Procédure qui sert à faire valider la conformité d un système qualité aux normes ISO 9000 par un organisme compétent et indépendant et permettant de donner une assurance écrite qu un produit, un processus ou un service est conforme aux exigences spécifiées. Critère : Enoncé d un moyen ou d un élément permettant de satisfaire à une référence. Démarche qualité : Mise en œuvre de moyens de prévision, de prévention et de contrôle de manière progressive afin d atteindre les objectifs fixés de qualité. EBM : Evidence Based Medicine Médecine basée sur le niveau de preuve.

4 Enquête de satisfaction : Outil permettant l'évaluation régulière de la satisfaction des patients, portant notamment sur les conditions d'accueil et de séjour. Enregistrement : Document qui fournit des preuves tangibles des activités effectuées ou des résultats obtenus. Evaluation : Processus au moyen duquel on vérifie le niveau d atteinte de l objectif par rapport à une référence. Homologation : Procédure administrative permettant de vérifier et de garantir l aptitude à la fonction pour laquelle certains matériels sont vendus, ainsi que leur sécurité, avant la commercialisation. Indicateur : Donnée objective quantifiée reflétant un ou plusieurs champs de la qualité des soins dont l exploitation permet de faire le point par rapport à un objectif qualité prédéterminé. Un indicateur s appuie sur des résultats reposant sur des mesures. ISO : International Organization for Standardization. Fédération mondiale d organismes nationaux de normalisation de quelques cent pays membres. L ISO est à l origine de la publication d un ensemble de normes qui font référence, au plan international, pour l assurance qualité : la série des normes ISO Manuel qualité : C est "l'image écrite de la politique Qualité de l'entreprise". En effet, en matière de politique Qualité, il décrit l'organisation mise en place pour respecter cette politique. En interne, c'est le document de référence pour le management de la Qualité. Il atteste du niveau d'assurance de la qualité atteint et sert à gagner la confiance du client. Méthode : Ensemble plus ou moins structuré de principes qui orientent les démarches et les techniques employées pour parvenir à un résultat. Non-conformité : Non satisfaction d une exigence spécifiée. Norme : Spécification technique établie en coopération et avec l approbation générale de toutes les parties intéressées. Elle est fondée sur les résultats conjugués de la science, de la technologie et de l expérience. Outil qualité : Moyen conçu pour réaliser de façon efficace un certain type d action. Il s inscrit généralement dans le cadre d une méthode.

5 Politique qualité : Orientations et objectifs généraux d'une structure concernant la qualité tels qu'ils sont formellement exprimés par la Direction au plus haut niveau. Problème : Différence entre la situation existante et la situation attendue. Procédure / Protocole : Manière spécifiée d accomplir une activité par une description logique d une suite d actions. Doit répondre aux questions : QUOI, QUI, OU, QUAND, COMMENT, POURQUOI Processus : Ensemble des moyens et des activités liés qui transforment les éléments entrants en éléments sortants. Toute activité qui génère un produit ou un service est un processus ou un enchaînement de processus. Ces moyens peuvent inclure le personnel, les finances, les installations, les équipements, les techniques et les méthodes. QQOQCP : Outil qualité qui amène à répondre aux questions : Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi Qualité : Ensemble des caractéristiques d une entité qui lui confèrent l aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites de manière durable. L entité peut être un produit ou un service ; ainsi l exacte réponse aux besoins exprimés et implicites du demandeur de soins constitue la qualité de l entité «soin». Référence : Enoncé d une attente ou d une exigence technique ou comportementale permettant de satisfaire la délivrance de soins ou de prestations de qualité. Référentiel : Ensemble de références couvrant un domaine d'activité d'une structure. Système qualité : Ensemble de l organisation des procédures, des processus et des moyens nécessaires pour mettre en œuvre le management de la qualité. Traçabilité : Aptitude à retrouver l'historique, l'utilisation ou la localisation d'une entité au moyen d'identifications enregistrées.

6 II - Quelques méthodes Quelques rappels et conseils pratiques : Le but de ces méthodologies est de résoudre un problème o Affichez l énoncé du problème o Affichez la méthode utilisée Chiffrez chaque fois que vous le pouvez Ne sautez aucune étape Demandez son avis au groupe ; c est le groupe et non l animateur qui doit résoudre le problème.

7 Méthode PAQ Programme d Assurance Qualité Objectif : Amélioration de la qualité basée sur l étude des processus. Méthodologie en 5 étapes : 1. Identification du processus : Choix du processus en fonction des priorités de l établissement. Constitution d un groupe de travail représentant les différentes instances. Définitions d objectifs, et d un indicateur global du projet et identification d acteurs (QQOQCP) 2. Description du processus : Analyse critique du processus ciblé (QQOQCP, logigramme) Recherche et hiérarchisation des dysfonctionnements. 3. Construction du nouveau processus : Hiérarchisation des points à améliorer (5M, diagramme cause-effet) Recherche de solutions (Brainstorming) Choix d axes d amélioration à faire valider par la Direction. Construction du plan d actions (QQOQCP) 4. Suivi du processus : Mise en place d indicateurs de suivi et suivi régulier de ces indicateurs. Suivi de l indicateur global 5. Amélioration du processus

8 L audit Définition «Examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs à la qualité satisfont aux dispositions préétablies, si ces dispositions sont mises en œuvre de façon effective et si elles sont aptes à atteindre les objectifs» Objectif : Déterminer la conformité du système : Il permet de mesurer d éventuels écarts et de déterminer son efficacité. Il peut donner à l audité l occasion d améliorer le système, de déterminer les progrès accomplis et le chemin qu il reste à parcourir. Il permet de satisfaire à des exigences réglementaires. Méthodologie : 1. Déclenchement de l audit 2. Préparation Recueil de documents Elaboration du guide d audit : points à vérifier, questions à poser Elaboration du plan d audit : planification, date, heure, lieu, personnes à rencontrer 3. Réalisation Réunion d ouverture Visite sur le terrain Réunion de clôture 4. Rapport Envoyé de 8 à 15 jours après la réunion de clôture Envoyé au responsable du secteur audité Liste les actions à entreprendre Assure la trace écrite de ce qui a été fait et reste à faire 5. Suivi Mise en œuvre d actions correctives Audit ciblé suivant la même méthodologie Enregistrement : rapport d audit

9 Méthode de résolution de problèmes Objectifs : Méthode basée sur l approche par les problèmes permettant la transformation des dysfonctionnements en sources de progrès. Méthodologie en 8 étapes : 1. Lister les problèmes : Le groupe exprime les sujets préoccupants (Brainstorming) 2. Choisir un problème : Retenir un problème prioritaire (Vote pondéré) 3. Identifier les causes possibles : Le groupe propose des causes et se base sur des documents qui traduisent la situation en données chiffrées (Brainstorming, diagramme cause-effet) 4. Hiérarchiser les causes : Déterminer le poids de chaque cause par ordre décroissant d importance (diagramme de Pareto) 5. Rechercher les solutions possibles : Le groupe propose des solutions (Brainstorming) 6. Choix d une solution : (matrice multi-critères) 7. Mettre en œuvre la solution : La définir : ce qu il faut faire..(qqoqcp, logigramme) Diffuser l information auprès des autres professionnels 8. Mesurer les résultats : Suivi de l application des procédures Suivi des résultats

10 Le cycle PDCA Objectif : Le cycle PDCA est une méthode qui permet d exécuter un travail de manière efficace et rationnelle. Il peut être utilisé à un niveau très global comme la conception du projet d établissement ou de façon très ciblée comme la conduite d une action d amélioration. Méthodologie en 4 étapes : PLAN : établir un plan, prévoir Choisir le sujet Fixer des objectifs mesurables et choisir les méthodes pour les atteindre. DO : exécuter le plan, faire Informer les personnels et les former si nécessaire Mettre en œuvre la méthode retenue. CHECK : vérifier les résultats Evaluer les résultats obtenus - en vérifiant que le travail a été exécuté selon les méthodes définies à l étape 1 - en vérifiant si les processus mis en œuvre sont conformes aux résultats attendus - en vérifiant que les caractéristiques de qualité concordent avec les valeurs cibles attendues. ACT : engager une action corrective ou pérenniser les résultats obtenus. Si le travail n est pas conforme aux règles, prendre les mesures correctives. En cas d anomalies, chercher la cause et prendre des mesures pour en éviter la réapparition. Améliorer les systèmes et les méthodes de travail. Un nouveau cycle PDCA fera suite au précédent pour poursuivre l amélioration du processus ou pour s intéresser à un autre processus.

11 L analyse mortalité-morbidité Objectif : Analyser des dossiers de patients décédés ou présentant des complications morbides afin de prévenir la survenue d un événement similaire. Méthodologie : 1. Responsabilité et organisation : Confier l organisation et l animation à un médecin du service. 2. Sélection des cas : Tout décès devrait faire l objet d une analyse. Chaque service choisit les cas de complication morbide qu il souhaite analyser. Chaque cas est enregistré sur une fiche de repérage et de suivi. 3. Préparation de la réunion : Le responsable de la réunion établit la liste des patients à étudier à partir des fiches renseignées, issues du PMSI et des certificats de mortalité, et répartit la présentation des dossiers 4. Déroulement de la réunion Il est préférable qu un secrétaire de séance soit désigné pour compléter la fiche de chaque cas présenté La discussion permet de déterminer si l événement était évitable. S il apparaît comme évitable, un professionnel est désigné en séance pour rechercher les causes et proposer des solutions correctives. 5. Archivage : Conserver toutes les fiches de signalement avec le type de complication, son caractère évitable ou pas et les actions engagées. 6. Evaluation de l efficacité des réunions de mortalité-morbidité. Un suivi du nombre et du type de complications est à faire afin d évaluer l impact des actions.

12 AMDEC Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité. Objectif : Evaluer les risques afin de prévenir les défaillances potentielles. Méthodologie : Définir les objectifs et les limites de l étude Réunir les acteurs concernés par l étude Etablir la séquence des étapes du processus sous forme d un enchaînement d actions Repérer l effet de chaque défaillance potentielle sur le processus Identifier les causes des défaillances potentielles par séquence Attribuer à chaque défaillance une note selon la gravité (G), la probabilité d occurrence (O), la probabilité de non-détection (D). Calculer la valeur de la criticité (produit des trois notes précédentes) Choisir la valeur de criticité pour laquelle le risque est acceptable Engager des plans d action pour les valeurs de criticité les plus importantes. Processus : étapes Défaillances des étapes Causes de défaillances Effets des défaillances G O D Criticité GxOxD Action corrective G : Gravité : la gravité dépend du retentissement de la défaillance ; si le défaut atteint à la sécurité des personnes, la gravité sera considérée comme majeure. O : probabilité d Occurrence : elle peut être facile à calculer lorsqu il s agit d une défaillance technique, en revanche, pour une défaillance humaine, utiliser le retour d expérience. D : probabilité de non-détection de la non-conformité pendant le déroulement du processus. L AMDEC est par essence une «critique» ; il est impératif que cette critique reste constructive et positive pour l amélioration du processus.

13 Le Benchmarking Approche par comparaison Objectif : Mesurer des produits, des services et des pratiques par comparaison avec des structures reconnues comme faisant référence en la matière, appartenant ou non au même secteur d activité. C est apprendre des autres en se comparant à eux et en améliorant ainsi son propre fonctionnement. Méthodologie en 8 étapes : 1. Former une équipe de travail : Réunir 2 à 4 personnes provenant de différents services. 2. Identifier l objectif et bien définir ce que l on cherche à comparer Lister les points à améliorer issus d une auto-évaluation préalable Prioriser les mesures à effectuer Décrire le processus, déterminer les critères utiles à comparer au sein de ce processus, collecter les informations sur son propre processus puis sur des processus analogues en interne. 3. Identifier les établissements ou structures avec lesquels on réalisera la comparaison 4. Choisir les indicateurs de performance et la méthode de recueil des données Lister les critères à analyser auprès des structures qui seront visitées Planifier les visites 5. Etablir l écart de performance Réaliser les visites sur le(s) site(s) de la référence externe, faire une présentation de son propre établissement Recueillir les données afin d établir l écart de performance Chercher à identifier les facteurs explicatifs potentiels Communiquer en interne les résultats obtenus 6. Déterminer des objectifs de performance souhaitable Construire une matrice de comparaison et identifier les points les plus performants et ceux qui sont à améliorer Décliner les recommandations en objectifs et plans d actions opérationnels 7. Développer des plans d actions Conduire les actions et en suivre le déroulement et les résultats 8. Evaluer et ajuster

14 Méthode HACCP Hazard analysis critical control point Objectif : Evaluer les dangers potentiels d un processus et assurer la sécurité des aliments vis-à-vis du consommateur, axer sur la prévention plutôt que sur des contrôles du produit fini. Méthodologie en 12 étapes : 1. Constituer l équipe HACCP Equipe pluridisciplinaire possédant les connaissances spécifiques du produit Si nécessaire, possibilité d intégrer des experts. 2. Décrire le produit Description complète de sa composition et de sa méthode de distribution 3. Identifier son utilisation attendue Des dangers peuvent être engendrés par les conditions d utilisation (restauration collective ) 4. Elaborer un diagramme de fabrication Réalisé par le groupe, il couvre toutes les étapes de l opération. 5. Vérifier sur place le diagramme établi Confirmer les opérations de production en les comparant, pendant les heures de fonctionnement, au diagramme de fabrication et le modifier. 6. Dresser la liste des dangers associés. Lister tout danger biologique, chimique ou physique envisagé à chaque étape. Analyser les risques au regard de la salubrité du produit. 7. Identifier les points critiques de maîtrise Pour chaque danger, déterminer où et à quel moment une action de maîtrise sera possible et nécessaire 8. Etablir les niveaux cibles pour chaque point critique de maîtrise Etablir des seuils d acceptabilité pour chacun des paramètres mesurés 9. Etablir un système de surveillance Pour vérifier l efficacité des mesures préventives 10. Etablir des actions correctives Lors de dépassement de valeurs cibles 11. Préparer la vérification du système Etablir des modalités de vérification : audit interne 12. Etablir un système de traçabilité : enregistrement et documentation sont recueillis dans un manuel.

15 III - Quelques outils Brainstorming ou «remue-méninges» Objectif : Séance de travail permettant de produire, en groupe, un maximum d idées, dans un minimum de temps sur un thème donné. Cette technique est utilisée dans la plupart des étapes de la résolution de problèmes pour : identifier le problème, rechercher ses causes, proposer des solutions à ce problème. Le BRAINSTORMING doit être organisé par un animateur qui doit : Annoncer le but recherché, disposer d un support pour noter les suggestions qui resteront visibles au groupe de réflexion, animer le groupe en favorisant la production d idées. Limiter le groupe à 10 personnes. Ne pas évincer une idée par un a priori. Déroulement Ecrire, afficher et expliquer le thème à développer. Le problème est posé sous forme d une question. 1. La production d idées : Ecrire les différentes idées exprimées par le groupe sur le sujet, les numéroter, en souligner les mots clés. 2. L exploitation des idées produites : Regrouper les idées de même nature, les classer par thème, reformuler les idées peu claires et rejeter les idées hors sujet. S ensuit l utilisation d autres outils qualité pour résoudre le problème.

16 Exemple de Brainstorming 1. Thème, problème posé : Comment respecter la confidentialité dans un commissariat de police 2. Lister les différentes idées 1 Eviter les conversations à voix haute concernant la personne dans les lieux fréquentés 2 Créer des espaces adaptés à la confidentialité 3 Mettre en place des fiches de rappels comportementaux 4 Mettre en place des formations sur l attitude à tenir par le personnel 5 Mettre en place des formations sur le secret professionnel 6 Mettre en place des procédures de discrétion à adopter lors d appels téléphoniques 7 Prévoir des déchiqueteuses 8 Informer sur la réglementation en vigueur 9 Préserver la confidentialité du dossier papier (dossier à rabats) 10 S isoler pour donner des informations 3. Regrouper les idées de même nature Formation du personnel, comportement à tenir : 1 Eviter les conversations à voix haute concernant la personne dans les lieux fréquentés 3 Mettre en place des fiches de rappels comportementaux 4 Mettre en place des formations sur l attitude à tenir par le personnel 5 Mettre en place des formations sur le secret professionnel 8 Informer sur la réglementation en vigueur Infrastructure adaptée : 2 Créer des espaces adaptés à la confidentialité 10 S isoler pour donner des informations Matériel : 7 Prévoir des déchiqueteuses 9 Préserver la confidentialité du dossier papier (dossier à rabats) Procédures : 6 Mettre en place des procédures de discrétion à adopter lors d appels téléphoniques

17 Q Q O Q C P Quoi, Qui, Où, Quand, Comment, Pourquoi Objectif : Cerner le plus complètement possible : un problème, une cause, une solution, une situation. Déroulement Se demander : De QUOI s agit-il, de quelle action, phase, opération? QUI OU QUAND est concerné, quels en sont les acteurs, quel en est le responsable? avec quelle qualification, niveau de formation? se déroule l action? notion de lieu (x), distances, étapes, se déroule t-elle? à quel moment? planning, durée, fréquence COMMENT est-elle réalisée? matériel, équipement, moyens nécessaires, manière, modalité, procédure, POURQUOI réaliser telle action, respecter telle procédure? Et pour chaque question se demander COMBIEN? investissement, coût.

18 Exemple QQOQCP Actualisation d un planning opératoire QUOI Actualisation du planning opératoire Actualisation du planning opératoire Actualisation du planning opératoire QUI Médecin Cadre infirmier supérieur Secrétaire médicale OU Au bloc Sur le panneau du bloc opératoire A l ensemble des services concernés QUAND Chaque jour Chaque jour Chaque jour COMMENT Signalement par téléphone Révision du planning en tenant compte des urgences du jour et des informations des médecins Envoi du planning opératoire quotidien en fonction des annulations et urgences prévues pour le lendemain POURQUOI Pour mettre à jour le planning quotidien Pour mettre à jour le planning Pour les informer des modifications du planning Extrait de «La démarche qualité dans un établissement de santé» APHP

19 Vote pondéré Objectif : Technique de sélection finale de propositions en leur donnant un ordre de priorité. Le vote pondéré peut permettre de choisir en groupe la meilleure option possible pour laquelle on n a pu obtenir de consensus immédiat. Cet outil est souvent utilisé quand le sujet n est pas complexe Il est d utilisation rapide et facile. Déroulement 1. Chaque membre du groupe choisit les 3 options les plus importantes à ses yeux. L animateur pose la question : «Quels sont les 3 problèmes les plus importants?» 2. Les membres du groupe les classent par ordre d importance décroissante en attribuant une cotation 3 à la plus importante, 2 à la suivante 3. On additionne le total de tous les membres et on retient l option qui cumule le total le plus élevé. Le classement doit être validé par les participants du groupe.

20 Exemple de vote pondéré Comment respecter la confidentialité dans un commissariat de police Un groupe de travail de 4 personnes se penche sur les idées citées dans le Brainstorming. 1 Eviter les conversations à voix haute concernant la personne dans les lieux fréquentés 2 Créer des espaces adaptés à la confidentialité 3 Mettre en place des fiches de rappels comportementaux 4 Mettre en place des formations sur l attitude à tenir par le personnel 5 Mettre en place des formations sur le secret professionnel 6 Mettre en place des procédures de discrétion à adopter lors d appels téléphoniques 7 Prévoir des déchiqueteuses 8 Informer sur la réglementation en vigueur 9 Préserver la confidentialité du dossier papier (dossier à rabats) 10 S isoler pour donner des informations Personnes A B C D TOTAL Idées Idée n Idée n Idée n 3 0 Idée n Idée n Idée n Idée n 7 0 Idée n Idée n Idée n Résultat du vote : C est la proposition n 4 qui obtient le plus de points. Une formation sur une attitude à tenir par le personnel est la proposition retenue. Suivront les propositions 1, 9 et 10. Le groupe valide ce choix!

21 Matrice multi-critères Objectif : Choisir parmi différentes propositions celle à traiter en priorité en fonction de différents critères et de leur importance. Déroulement 1. Choisir différents critères tels le coût, la gravité, le délai, la rapidité d exécution 2. Expliquer le système de notation des critères 1=faiblement important, 2=moyennement important, 3=fortement important 3. Sous forme de tableau, attribuer une note à chaque proposition et selon chaque critère 4. Les propositions sont hiérarchisées selon un total décroissant.

22 Exemple de matrice multi-critères Le service transport d un hôpital remarque des dysfonctionnements sur des véhicules de fonction. 1 Choix des différents critères Gravité du problème Urgence à traiter Evolution du problème dans le temps 2 - Notation des critères 1= peu, faible. 2= moyen 3= fort, très important 3 - Tableau Problèmes constatés Critères Gravité Urgence Evolution Total Le moteur chauffe La carrosserie rouille Les freins sont mous Le pot d échappement est percé L accélérateur se coince Dans ce cas, les problèmes prioritaires concernent le moteur et l accélérateur ; ils sont à traiter en priorité.

23 Diagramme cause-effet ou diagramme d Ishikawa Objectif : Travail de groupe consistant à classer par familles et sous-familles, de façon claire, toutes les causes identifiées d un effet observé. Le diagramme se présente sous forme d arborescence en arête de poisson. Déroulement Suite à un brainstorming où les causes sont mises en évidence : 1 - Définir les familles de causes autour des 5M : Main d œuvre : Qualification, absentéisme, formation, motivation Matériel : Machines, outillage, capacité Matière : Matière première, documents, données informatiques Méthode : Règles de travail, procédures, protocoles, façons de faire Milieu : Infrastructure, espace, bruits, éclairage, température 2 - Affecter chacune des causes du problème à l une des familles : Si les causes sont nombreuses à l intérieur d une famille, définir des sous-familles ou souscauses : ex : dans la famille Formation ( formation initiale, formation professionnelle ) 3 - On peut rechercher des causes plus fines ; il s agit alors de «descendre» dans le détail de chacune des causes principales. 4 - Structure d un diagramme de cause et effet Cause secondaire Sous-cause Cause principale Cause principale E F F E T S ensuit l utilisation d autres outils qualité pour résoudre le problème

24 Exemple de diagramme d Ishikawa Problème : désorganisation d un service de soins. Causes proposées par le groupe : Les lits ne passent pas les portes, mobilier inadapté, manque de protocoles, encadrement insuffisant, manque de formations, architecture pavillonnaire, manque de remplacements, pas de projet de service, organisation sectorielle différente, manque de communication personnels médical/paramédical Tracer le diagramme Pas projet de service Organisation Organisation sectorielle Ergonomie Les lits ne passent pas les portes architecture Mobilier inadapté Manque de communication Manque de protocoles Manque de remplacemen Main d œuvre Management Encadrement insuffisant Manque de formations Mauvaise utilisation du matériel Extrait : «L accréditation hospitalière» Des fiches pour agir-editions DEMOS

25 Le logigramme Objectif : Permettre de visualiser les étapes clés d un processus pour accomplir une activité. Il peut être utilisé pour rédiger une procédure. Déroulement Chaque étape est représentée par un symbole : Début et fin Action du processus Test / question oui, non Document produit ou qui sert à l action Entrée Sortie 1 - Définir le début et la fin du processus 2 - Définir une trame générale du logigramme pour une vision globale 3 - Se demander lors de chaque action quelles sont les options possibles

26 Exemple de logigramme Administration de substances médicamenteuses par voie générale Début : Médicament disponible? non Approvisionnement oui Prescriptio Selon procédure d approvisionnement des médicaments Préparation Information du patient Administration Enregistrement Surveillance-suivi Evaluation des résultats Fin de traitement Extrait de «qualité des soins une approche iso 9000»

27 Diagramme de Pareto et courbe ABC Objectif : Il permet de visualiser de façon simple un ensemble de données qualitatives concernant un même sujet de préoccupation. C est un graphique à bâtons classant les causes d un problème par ordre décroissant, afin de mettre en évidence les causes principales du problème sur lesquelles va, en priorité, porter l effort. Il s appuie sur la loi des 20/80 : 20% des causes d un problème génèrent 80% des effets. Déroulement Diagramme de Pareto 1 - Etablir la liste des problèmes (ou causes, ou options ) Exemple : les différents types de défauts. 2 - Valoriser, quantifier l importance de chacun d eux. Exemple : nombre de défauts trouvés dans chacun des types et les classer par valeur décroissante. 3 - Les représenter par un diagramme en bâtons. Courbe ABC 4 - Calculer la somme cumulée des effectifs décroissants pour chaque type. 5 - Classer les % obtenus des effectifs cumulés. 6 - Tracer la courbe ABC de ces % cumulés, pour identifier les éléments qui constituent 80 % du problème étudié.

28 Tableau par effectifs décroissants : Exemple de diagramme de Pareto Analyse des dysfonctionnements d un photocopieur. Nature des défauts nombre cumul % Bourrages Taches Photocopies trop claires Photocopies trop noires Dysfonctionnements trieuse Diagramme de Pareto et courbe ABC Bourrages Taches Photocopies trop claires Photocopies trop noires Dysfonctionnements trieuse nombre de fois % cumulé

29 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANAES - Méthodes et outils des démarches Qualité pour les établissements de santé. Juillet 2000 ANAES - Manuel d accréditation des établissements de santé. AP-HP - La démarche Qualité dans un établissement de santé. AM. CHAUVEL - Méthodes et outils pour résoudre un problème. 30 outils pour améliorer la qualité de votre organisation ; Paris : Dunod P. DURIEUX - Evaluation, Qualité, Sécurité - Guide des principaux termes. Des fiches pour agir - L accréditation hospitalière Editions DEMOS. D. FROMENTIN, J. BRUN et J. LENGLART - Santé et assurance Qualité BL J. BRUN et D. FROMENTIN - Qualité des soins, une approche ISO BL Norme ISO 8402 «Management de la qualité et assurances de la qualité-vocabulaire» AFNOR 1995.

30 Information du Patient 1 sur 9 28/02/ :52 Information du patient Auteurs F.KOHLER et E. TOUSSAINT Mise à jour : avril 2004 Correspondance : kohler@spieao.u-nancy.fr ou toussaint.eliane@wanadoo.fr Le droit à l'information du patient s'est affirmé au cours des ans. Il correspond à une exigence qui ne fait que s'accroître de la part des patients, suivi dans ce sens par l'évolution tant jurisprudentielle que législative. L'application de ce droit ne doit pas être vécue comme une limite voire une remise en cause de la nature contractuelle des rapports médecin/patient et établissement de soins/patient mais au contraire comme une avancée qualitative permettant d'équilibrer le rapport existant entre le patient et le médecin. L'application de ce droit est un préalable à la responsabilisation nécessaire du patient dans le cadre du processus de sa prise en charge. Sans information réelle et adaptée du patient, il est dérisoire d'évoquer l'obligation légale d'obtenir un consentement éclairé du patient, préalable à la réalisation de tout acte diagnostic ou thérapeutique. Les droits à l'information et au consentement sont étroitement liés et inter-dépendants. Le droit à l'information est par ailleurs un préalable légal rappelé fortement par la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, indispensable à l'application effective d'autres droits attribués au patient et relatifs au traitement des informations le concernant tels que droit à rectification, droit à la sécurité des données. 1/ Nature de l'information due au patient : La Loi du 4 mars 2002 pose comme principe légal le droit d'une personne d'être informée sur son état de santé. L'obligation d'information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont appliquables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Sont à distinguer les informations que doit au patient un établissement ou un service de santé, de nature non médicalisée de celles dues par tout professionnel de santé participant à la prise en charge médicale ou soignante du patient et qui seront directement en relation avec l'état de santé du patient: - L'information due par l'établissement de santé: Les Lois successives L du 17 juillet 1978 relative aux améliorations des relations entre l'administration et le public et L du 14 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations évoquent le droit des personnes à l'information ainsi que le droit d'accès aux documents administratifs. Pour rappel, le dossier du patient constitue réglementairement un document de nature administrative. C'est la nature même de ce document qui donne compétence à la Commission d'accès aux Documents Administratifs (CADA) pour connaître des différents pouvant subvenir entre patients et établissements de santé dans le cadre des demandes d'accès des patients à leurs dossiers. La Loi du 4 mars 2002 a posé le principe du droit relevant strictement du choix du patient d'un accès direct au dossier ou d'un accès par le biais d'un médecin désigné par lui. Ce droit doit pouvoir

31 Information du Patient 2 sur 9 28/02/ :52 s'appliquer quelque soit le support du dossier et la Loi du 4 mars 2002 a modifié la Loi Informatique et Libertés pour introduire un droit d'accès direct du patient à ses données nominaties médicalisées informatisées. Les fonctionnaires d'un établissement public ont le devoir de satisfaire aux demandes d'information du public dans le respect du secret professionnel. Le patient doit recevoir une information claire, compréhensible, et adaptée sur les conditions de son séjour, des informations d'ordre financier et d'ordre social, des informations sur l'identification des acteurs hospitaliers. La Loi du 4 mars 2002 prévoit en particulier que toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d'exercice libéral doivent, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie Un livret d'accueil doit être remis au patient. - L'information due par tout professionnel de santé et relative à l'état de santé du patient L'art. L : "toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui leur sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et les conséquences prévisibles en cas de refus." Le patient doit recevoir les informations relatives à son état de santé de la part des équipes médicales et soignantes."cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser." Une information doit être délivrée à la demande du patient concernant son état de santé et son évolution mais aussi sur l'ensemble des actions diagnostiques et thérapeutiques proposées au patient. L'ANAES précise dans ses recommandations édictées en mars 2000 que: "l'information concerne l'état de santé du patient et les soins, qu'il s'agisse d'actes isolés ou s'inscrivant dans la durée. Elle doit être actualisée au fil du temps. Elle porte tant sur des éléments généraux que sur des éléments spécifiques." 2/ L'information au patient, comment: La Loi du 4 mars 2002 précise que des recommandations de bonnes pratiques sur la délivrance de l'information sont établies par l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé Par arrêté du 5 mars 2004 le ministère de la santé a homologué les recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, élaborées par l'anaes dans son guide de février En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues par la Loi. Cette

32 Information du Patient 3 sur 9 28/02/ :52 preuve peut être apportée par tout moyen Dans ses premières recommandations de mars 2000 l'anaes indique que l'information peut prendre une forme orale ou écrite mais doit répondre aux mêmes critères de qualité: être hiérarchisée et reposer sur des données validées: présenter les bénéfices attendus des soins envisagés avant leurs inconvénients et risques éventuels, et préciser les risques graves y compris exceptionnels, c'est à dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou altèrent une fonction vitale; être compréhensible avec la nécessité de s'assurer de la compréhension de l'information: en terme de modalité, l'anaes souligne la primauté de l'information orale (dialogue nécessaire) et considère que le document écrit constitue un complément possible n'ayant pas vocation à recevoir la signature dun patient; l'anaes recommandait par ailleurs, dès ce texte de 2000, que le dossier porte la trace des informations données au patient afin de contribuer à la qualité de la continuité des soins. Cette recommandation a pris un caractère réglementaire avec le décret du 29 avril 2002 qui en fait un élément obligatoire du dossier. L'arrêté du 5 mars 2004 rappelle que le droit d'accès direct donné au patient à son dossier ne saurait se substituer au droit de la personne à l'information sur son état de santé. L'information fait partie intégrante de la relation de soin. Cette information, le plus souvent orale au cours de la prise en charge, permet à la personne de prendre, avec le professionnel de santé, les décisions concerenant sa santé, d'éclairer son consentement et de faciliter son adhésion au traitement. Le professionnel de santé a le devoir de communiquer réguliérement à la personne les informations pertinentes concernant sa santé, ce qui devrait limiter les demandes d'accès au dossier et rendre improbable la découverte fortuite d'informations significatives lorsque la personne souhaite accéder à son dossier. 3/ L'information au patient, une obligation légale L'obligation d'information du patient par les différents personnels participant à la prise en charge des soins, médicaux et paramédicaux s'appuie sur une base légale réaffirmée fortement par la Loi sur les droits de malades. C'est la Loi : du 31 juillet 1991 qui avait donné une base légale à cette obligation :. La Loi du 4 mars 2002 a consacré un chapitre à l'information des usagers du système de santé et à l'expression de leur volonté. "Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui leur sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque postérieurement à l'exécutiuon des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver." Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser. Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel. La volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés ci-dessus sont exercés selon les cas par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur. Ceux-ci recoivent reçoivent

33 Information du Patient 4 sur 9 28/02/ :52 l'information prévue par la Loi sous réserve des dispositions relatives au droit d'opposition du mineur prévu par la même Loi. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle. La Loi du 4 mars 2002 ( art. L ) érige cette information comme le préalable indispensable au principe légalisé du choix éclairé dévolu au patient de l'ensemble des décisions concernant sa santé et donne au patient un véritable statut d'acteur dans la démarche de soins. «toute personne prend, avec le professionnel de santé compte tenu des informations et préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l'avoir informée des conséquences de ses choix. Si la volonté de la personne de refuser ou d'interrompre un traitement met sa vie en danger, le médecin doit tout mettre en oeuvre pour la convaincre d'accepter les soins indispensables. Aucun acte médical, aucun traitement ne peut être pratiqué sans son consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance, ou la famille, ou à défaut un de ses proches ait été consulté. Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entrainer des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables." Le Code de Déontologie Médicale Décret n du 6 septembre 1995 précise : Art.34 : «le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution.» Art.35 : «le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. Toutefois, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves, sauf dans les cas où l'affection dont il est atteint expose les tiers à un risque de contamination. Un pronostic fatal ne doit être révélé qu'avec circonspection, mais les proches doivent en être prévenus, sauf exception ou si le malade a préalablement interdit cette révélation ou désigné les tiers auxquels elle doit être faite.» Art.36 : «le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

34 Information du Patient 5 sur 9 28/02/ :52 Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.» Art.64 : «lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume sa responsabilité personnelle et veille à l'information du malade.» On peut imaginer que la promulgation de la Loi relative aux droits des malades ait comme conséquence une adaptation prochaine du code de déontologie médicale à la nouvelle législation. La charte du patient hospitalisé mise en place par la circulaire ministérielle n du 6 mai 1995 évoque cette obligation d'information et son application dans les établissements de santé : «les établissements de santé doivent veiller à ce que l'information médicale et sociale des patients soit assurée et que les moyens mis en oeuvre soient adaptés aux éventuelles difficultés de communication ou de compréhension des patients, afin de garantir à tous l'égalité d'accès à l'information. Le secret médical n'est pas opposable au patient. Le médecin doit donner une information simple, accessible, intelligible et loyale à tous les patients. Il répond avec tact et de façon adaptée aux questions de ceux-ci. Afin que le patient puisse participer pleinement aux choix thérapeutiques qui le concernent et à leur mise en oeuvre quotidienne, les médecins et le personnel paramédical participent à l'information du malade, chacun dans son domaine de compétences. Pour des raisons légitimes et qui doivent demeurer exceptionnelles, un malade peut être laissé dans l'ignorance d'un pronostic ou d'un diagnostic graves.de même, la volonté du patient de ne pas être informé sur son état de santé doit être respectée» La possibilité pour le patient de désigner une personne de confiance à qui sera transmis le droit à l'information en cas d'impossibilité pour le patient de l'exercer: La Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients (art. L1111-6) prévoit la possibilté pour le patient de désigner une personne de confiance, cette désignation est porteuse de droits d'information pour la personne ainsi désignée qui agit alors au nom du patient. «Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment.si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.» 4/ L'information au patient ; une jurisprudence toujours «attentive» au respect de cette obligation et à son application large : La jurisprudence a toujours été constante dans son exigence d'une information permettant au patient de manifester un consentement «libre», «éclairé» et «conscient». 5/ Des cas particuliers : - Les dommages résultant d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales:

35 Information du Patient 6 sur 9 28/02/ :52 La Loi du 4 mars prévoit dans son article L.1142 la mise en place d'une procédure de réglement amiable en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales avec la mise en place des commissions régionales de conciliation et d'indemnisation. La Loi donne un cadre légal à l'information qui doit être délivrée au patient dans ces situations: (art L ) "toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix." - Les mineurs et le droit d'opposition à l'information des titulaires de l'autorité parentale: L'information est due aux titulaires de l'autorité parentale. Néanmoins la charte de l'enfant hospitalisé prévoyait déjà l'information donnée au mineur dès lors que celui-ci est apte à comprendre celle-ci. Le Code de Déontologie indique dans son article 42 que l'avis du mineur doit être recueilli, dès lors que ce dernier est en mesure de l'exprimer avant tout traitement important. Le Conseil de l'ordre précise qu 'il est nécessaire, dans la mesure du possible, de recueillir le consentement du mineur et ce, d'autant plus que celui ci est proche de la majorité. La Loi du 4 décembre 1974 relative à la régulation des naissances avait déjà permis aux mineurs de faire échec au droit d'information parental (consultations des centres de planification ou d'éducation familiale). La Loi du 4 juillet 2001 dans son article 5 permet à la mineure, en cas de demande d'interruption volontaire de grossesse, de garder le secret à l'égard des titulaires de l'autorité parentale en étant accompagnée dans sa démarche par une personne majeure. La volonté de la mineure fait échec au refus du titulaire de l'autorité parentale. Les prélèvements d'organes sur mineurs vivants sont interdits par la Loi (art.l671-4) sauf dans les cas de prélèvement de moelle osseuse au profit du frère ou de la soeur du mineur. Dans ce cas l'information donnée au mineur doit être appropriée et donnée également aux titulaires de l'autorité parentale mais un refus du mineur fait échec à l'autorisation donnée par les parents et fait obstacle au prélèvement. La Loi du 4 mars 2002 consacre le droit du mineur de s'opposer d'une manière plus générale au droit parental d'information en ce qui concerne sa santé. "Par dérogation à l'article du code civil, le médecin peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions médicales à prendre lorsque le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expréssement à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, le médecin doit dans un premier temps s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, le médecin peut mettre en oeuvre le traitement ou l'intervention. Dans ce cas le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.". - Des cas où information et consentement du patient requièrent une forme précisée (procédure écrite) La recherche biomédicale dite Loi Huriet: du 20 décembre 1988 qui édicte un support écrit tant pour l'information transmise que pour le consentement donné.