Intérêt et Limites du PMSI dans la Surveillance des Infections de Prothèse Orthopédique

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1 Intérêt et Limites du PMSI dans la Surveillance des Infections de Prothèse Orthopédique Leslie Grammatico-Guillon, MD, PhD Session plénière 2-5 juin 2014 Systèmes d Information Hospitalière et IAS : intérêt et limites

2 1.Réseaux de surveillance des infections de prothèses ostéo-articulaires (Panorama ) Grammatico-Guillon L, Rusch E, Astagneau P. Surveillance of prosthetic joint infections: international overview and new insights for hospital databases. Journal of Hospital Infection in press

3 Caractéristiques des systèmes de surveillance ISO nationaux Systèmes de surveillance nationaux Cible de surveillance parmi les ISO Période minimale de surveillance Surveillance après la sortie d hospitalisation Définitions des ISO selon le CDC recueil des données/ Bases de collecte Rapports hospitaliers et analyses NHSN (USA) INCLIMECC (Espagne) RAISIN (France) NNSR (Hongrie) Toute chirurgie, ISO en lien avec une première incision au moins un an non oui idem NHSN > à 6 mois non (réadmission contrôlée) oui Chirurgie digestive, orthopédique, gynécologique and cardiovasculaire césarienne, hernie cholécystectomie chirurgie de hanche 3 mois par an, 30 jours de suivi non (réadmission entre un mois et un an) oui Epidémiologiqte EOH Epidémiologiqte Infirmier épidémiologiste EOH équipe chirurgicale au moins 6 mois non pas de réadmission oui Médecin EOH KISS (Allemagne) Toute chirurgie annuellement non oui SIRO (Finlande) Chirurgie orthopédique au moins un an PREZIES (Hollande) SSHAIP (Ecosse) NINSS (Royaume Uni) HELICS (UE) Chaque hôpital choisit une procédure: mastectomie, colectomie, remplacement de la tête fémorale, arthroplastie de hanche ou de genou Chaque hôpital choisit 2 procédures parmi 9 dont une doit être orthopédique plusieurs modules possibles (bactériémie, ISO, Cathéter urinaire) recueil des données de 14 pays européens pour les ISO 6 à 60 mois surveillance au moins un mois et suivi post hospitalisation au moins 3 mois annuellement oui suivi via des questionnaires de consultation oui, existence d un dossier médical ambulatoire oui, appel téléphonique avec sortie d hospitalisation non oui oui oui oui EOH Docteurs Infirmier EOH Infirmier EOH Infirmier EOH Docteur épidémiologiste équipe chirurgicale EOH équipe clinicien Infirmier EOH Système web sécurisé / partenaire de santé publique fiche papier et base de données sur le web Préalablement fiches Epi Info / Récemment création ISOWEB Sytème web sécurisé (National Center of Epidemiology) Fichiers papier puis relais web Fichiers électroniques qui remontent vers le centre nationale recueil informatisé questionnaires papier, appels téléphonique recueil informatisé annuellement non oui EOH recueil informatisé 5

4 Caractéristiques des systèmes de surveillance ISO nationaux Systèmes de surveillance nationaux Cible de surveillance parmi les ISO Période minimale de surveillance Surveillance après la sortie d hospitalisation Définitions des ISO selon le CDC recueil des données/ Bases de collecte Rapports hospitaliers et analyses NHSN (USA) INCLIMECC (Espagne) RAISIN (France) NNSR (Hongrie) Toute chirurgie, ISO en lien avec une première incision au moins un an non oui idem NHSN > à 6 mois non (réadmission contrôlée) oui Chirurgie digestive, orthopédique, gynécologique and cardiovasculaire césarienne, hernie cholécystectomie chirurgie de hanche 3 mois par an, 30 jours de suivi non (réadmission entre un mois et un an) oui Epidémiologiqte EOH Epidémiologiqte Infirmier épidémiologiste EOH équipe chirurgicale au moins 6 mois non pas de réadmission oui Médecin EOH KISS (Allemagne) Toute chirurgie annuellement non oui SIRO (Finlande) Chirurgie orthopédique au moins un an PREZIES (Hollande) SSHAIP (Ecosse) NINSS (Royaume Uni) HELICS (UE) Chaque hôpital choisit une procédure: mastectomie, colectomie, remplacement de la tête fémorale, arthroplastie de hanche ou de genou Chaque hôpital choisit 2 procédures parmi 9 dont une doit être orthopédique plusieurs modules possibles (bactériémie, ISO, Cathéter urinaire) recueil des données de 14 pays européens pour les ISO 6 à 60 mois surveillance au moins un mois et suivi post hospitalisation au moins 3 mois annuellement oui suivi via des questionnaires de consultation oui, existence d un dossier médical ambulatoire oui, appel téléphonique avec sortie d hospitalisation non oui oui oui oui EOH Docteurs Infirmier EOH Infirmier EOH Infirmier EOH Docteur épidémiologiste équipe chirurgicale EOH équipe clinicien Infirmier EOH Système web sécurisé / partenaire de santé publique fiche papier et base de données sur le web Préalablement fiches Epi Info / Récemment création ISOWEB Sytème web sécurisé (National Center of Epidemiology) Fichiers papier puis relais web Fichiers électroniques qui remontent vers le centre nationale recueil informatisé questionnaires papier, appels téléphonique recueil informatisé annuellement non oui EOH recueil informatisé 6

5 Conclusion Réseaux de surveillance Systèmes indispensables mais imparfaits Manque de standardisation des méthodes Imperfections des méthodes Pas de suivi à long terme Stratégie peu coût-efficace Recherche d indicateurs plus performants Apport des SIH Utilisation plus systématique pour la surveillance Outil pertinent? Bulletin Epidémiologique hebdomadaire. Apports des bases médico-administratives pour l épidémiologie et la surveillance : regards croisés France-Québec invs. déc 2013 Projet Clarté,DHOS-HAS, 7

6 Le Système d Information Hospitalier (SIH) Etablissement de santé Indispensable à toute structure de soins Diminution du temps de collecte et de classement informations Intégration en temps réel dans bases de données Meilleure performance médico-économique Ensemble des informations des établissements de santé Gestion : identités/mouvements, médico-technique Médical : actes, résultats d'analyse, courriers médicaux PMSI: Informations administratives et médicales 8

7 2. Paramètres de performance d un algorithme PMSI de détection des IPOA Grammatico-Guillon L, Baron S, Gaborit C, Rusch E, Astagneau P. Quality assessment of hospital discharge database for routine surveillance of hip and knee arthroplasty-related infections Infect Control Hosp Epidemiol Jun;35(6):646-51

8 Le PMSI Base de données, nationale, pérenne et médicalisée (1997) Renseignement obligatoire pour tout séjour Données anonymisées et chaînées par un numéro d anonymisation unique patient (ANO) Trajectoire de chaque patient hospitalisé reconstituée 10

9 Cohorte historique PMSI Patients avec 1 ère arthroplastie hanche ou genou Base PMSI régionale (Centre 2,5M habitants), période d inclusion Sélection tous séjours de première arthroplastie HG => Cohorte patients grâce chaînage Suivi des patients dans le PMSI 12 mois (fin 2010) Détection IPOA par algorithmes décisionnels Position des codes diagnostiques dans le résumé de séjour Équipe multidisciplinaire : terrain, DIM, épidémiologiste 11

10 Bases de données régionales PMSI séjours hospitaliers Base PMSI d arthroplastie de hanche ou genou, séjours Cohorte rétrospective de patients avec première arthroplastie de hanche ou genou, patients Cohorte de patients avec IPOA de hanche ou de genou, séjours d IPOA correspondant à 497 patients - Diagramme de flux : constitution de la cohorte régionale 13

11 Bases de données régionales PMSI séjours hospitaliers Base PMSI d arthroplastie de hanche ou genou, séjours Cohorte rétrospective de patients avec première arthroplastie de hanche ou genou, patients Cohorte de patients avec IPOA de hanche ou de genou, séjours d IPOA correspondant à 497 patients - Diagramme de flux : constitution de la cohorte régionale 14

12 Validation définition de cas Contrôle dossiers médicaux de la région 39 établissements publics et privés 600 cas PMSI non cas PMSI - randomisés dans la cohorte d arthroplastie Analyse des paramètres de performance selon les algorithmes proposés A : définition la plus précise A+B : élargissement des codes sélectionnés A+B+C : l ensemble des possibilités de codage 15

13 1 229 séjours hospitaliers, N = 39 hôpitaux dossiers médicaux disponibles pour l évaluation N =23 hôpitaux séjours hospitaliers vérifiés correspondant à 989 patients N = 23 hôpitaux 530 cas PMSI d IPOA et 480 non cas PMSI avec Algorithme A = 201 cas Algorithme A+B = 341 cas Algorithme A+B+C = 530 cas Constitution de l échantillon de validation de l algorithme de détection des IPOA 16

14 Performance des différentes définitions de cas Echantillon validation (N) Vrais Positifs N (%) Faux Positifs N (%) Sensibilité % [IC 95% ] Spécificité % [IC 95% ] VPP % [IC 95% ] VPN % [IC 95% ] Définition A (681) 174 (25,6) 27 (4,0) 97 [95,7-98,3] 95 [93,4-96,6] 87 [84,5-89,5] 98 [96,9-99,1] Définition A+B (821) Définition A+B+C (1 010) 246 (30,0) 333 (33,0) 75 (9,1) 197 (19,5) 98 [97,0-99,0] 98 [97,1-98,9] 83 [80,4-85,6] 71 [67,8-73,4] 72 [68,9-75,1] 63 [59,8-65,8] 99 [98,3-99,7] 99 [98,1-99,5] 17

15 Performance des différentes définitions de cas Echantillon validation (N) Vrais Positifs N (%) Faux Positifs N (%) Sensibilité % [IC 95% ] Spécificité % [IC 95% ] VPP % [IC 95% ] VPN % [IC 95% ] Définition A (681) 174 (25,6) 27 (4,0) 97 [95,7-98,3] 95 [93,4-96,6] 87 [84,5-89,5] 98 [96,9-99,1] Définition A+B (821) Définition A+B+C (1 010) 246 (30,0) 333 (33,0) 75 (9,1) 197 (19,5) 98 [97,0-99,0] 98 [97,1-98,9] 83 [80,4-85,6] 71 [67,8-73,4] 72 [68,9-75,1] 63 [59,8-65,8] 99 [98,3-99,7] 99 [98,1-99,5] Remarque :Si révision dossiers de tous les non cas => Se 66,2% et Spé 98,5% 18

16 Performance des différentes définitions de cas Echantillon validation (N) Vrais Positifs N (%) Faux Positifs N (%) Sensibilité % [IC 95% ] Spécificité % [IC 95% ] VPP % [IC 95% ] VPN % [IC 95% ] Définition A (681) 174 (25,6) 27 (4,0) 97 [95,7-98,3] 95 [93,4-96,6] 87 [84,5-89,5] 98 [96,9-99,1] Définition A+B (821) Définition A+B+C (1 010) 246 (30,0) 333 (33,0) 75 (9,1) 197 (19,5) 98 [97,0-99,0] 98 [97,1-98,9] 83 [80,4-85,6] 71 [67,8-73,4] 72 [68,9-75,1] 63 [59,8-65,8] 99 [98,3-99,7] 99 [98,1-99,5] Remarque :Si révision dossiers de tous les non cas => Se 66,2% et Spé 98,5% 19

17 Conclusion 1 Potentiel d utilisation du PMSI pour la surveillance des IPOA, dans le cadre des chirurgies à faible risque d infections nosocomiales A la condition de choisir une définition de cas d IPOA appropriée et valide 20

18 3. Evaluation de l outil IPOA-PMSI en routine (cohorte ) Grammatico-Guillon L, Baron S, Gaborit C, Bernard L, Rusch E, Astagneau P. SSI incidence after hip or knee replacement: a 5-year retrospective cohort study based on the French Hospital database En cours de soumission

19 Cohorte régionale PMSI ère arthroplastie de hanche ou genou Application de l algorithme ISO-PMSI approprié Algorithme A évalué et validé Valeur prédictive positive 87 % Analyse des IPOA Epidémiologie descriptive des séjours et des patients Analyse de survie (régression de Cox) Survie sans ISO Survie (mortalité après arthroplastie de hanche ou genou) 22

20 Séjours de première arthroplastie de hanche ou de genou nombre de séjours Genou Hanche année de pose 23

21 Nombre de cas Séjours hospitaliers région: séjours Méthodes de Détection PMSI régional, Première arthroplastie de hanche ou genou patients Codes de la CCAM française - Hanche (NEKA010- NEKA021, NEMA018, NEMA020) - Genou (NFKA006- NFKA009, NFMA013) + code spécifique de l implant utilisé (DMI) Stratification par l identifiant unique patient (ANO) Première infection de prothèse de hanche ou de genou 828 séjours/603 patients Défini par la présence dans le résumé et leur association ou non : - de codes CIM-10 et/ou de codes CCAM, Infection de prothèse ou inflammation (T845, T846, T847, Z76800) - Codes d infection Arthrite septique (M , M , M016,M018,M130, M1315,M1316,M138,M1395,M1396) Osteomyelitis (M860- M866,M868,M869,M900,M902) Codes de sepsis (A, B, R) Absces (L022 L024 L980) +/- Codes CCAM spécifiques - débridement, ablation de prothèse, changement, lavage articulaire Détection de l IPOA après première arthroplastie de hanche ou genou, 24 région Centre

22 Nombre de cas Séjours hospitaliers région: séjours Méthodes de Détection PMSI régional, Première arthroplastie de hanche ou genou patients Codes de la CCAM française - Hanche (NEKA010- NEKA021, NEMA018, NEMA020) - Genou (NFKA006- NFKA009, NFMA013) + code spécifique de l implant utilisé (DMI) Stratification par l identifiant unique patient (ANO) Première infection de prothèse de hanche ou de genou 828 séjours/603 patients Incidence IPOA = 1,8 % [IC 95% 1,7-2,0 %] Défini par la présence dans le résumé et leur association ou non : - de codes CIM-10 et/ou de codes CCAM, Infection de prothèse ou inflammation (T845, T846, T847, Z76800) - Codes d infection Arthrite septique (M , M , M016,M018,M130, M1315,M1316,M138,M1395,M1396) Osteomyelitis (M860- M866,M868,M869,M900,M902) Codes de sepsis (A, B, R) Absces (L022 L024 L980) +/- Codes CCAM spécifiques - débridement, ablation de prothèse, changement, lavage articulaire Détection de l IPOA après première arthroplastie de hanche ou genou, 25 région Centre

23 Incidence des IPOA, par localisation dans l année suivant la pose Incidence (%) 1,70 1,50 1,30 1,10 0,90 Incidence IPOA hanche/an Incidence IPOA genou/an 0,70 0, année de pose Incidence globale un an suivi = 1,31% Incidence IPOA hanche un an suivi = 1,34 % Incidence IPOA genou un an suivi =1,26 % 26

24 Epidémiologie Arthroplastie et IPOA de hanche ou genou Arthroplastie de hanche ou genou IPOA de hanche ou genou patients 828 IPOA SR = 0,67 ; hommes (40,0%) SR H/F = 0,86 (hommes = 216) Age moyen 72,3 ans, étendue ans H : 69,9 ans [IC 95% 69,7-70,1] F : 73,8 ans [IC 95% 73,7-74,0 ] Age moyen 72,8 ans (étendue ans) H : 70,9 ans [IC95% 69,4-72,4] F : 75,9 ans [IC95% 74,0-76,7 ] 36 % des patients = au moins 1 comorbidité 52 % des patients = au moins 1 comorbidité 54 % des séjours de pose = secteur privé 80 % IPOA prises en charge en secteur public 27

25 Epidémiologie IPOA de hanche ou genou Densité d incidence 2,3/100 pers-années [IC 95% 2,0-2,6] 2,2 pour la hanche [IC 95% 2,0-2,6] 2,5 pour le genou [IC 95% 2,1-2,9] Délai de survenue médian = 77 jours 30 % le premier mois (dont 43 % lors du séjour de pose) 29 % après un an 28

26 Risque de survenue de l IPOA, , avec son intervalle de confiance Distribution de survie Hazard rate (HKAI per day) Estimation de la fonction de distribution de survie 1.00 Nombre d'infection del_survie Time since primary operation (days) 29 Délai en jours de survie sans IPOA après première pose 31

27 Risque de survenue de l IPOA, , avec son intervalle de confiance Distribution de survie Hazard rate (HKAI per day) Estimation de la fonction de distribution de survie 1.00 Nombre d'infection del_survie Time since primary operation (days) 30 Délai en jours de survie sans IPOA après première pose 32

28 Facteurs de Risque Survenue d IPOA Variables Analyse multivariée (N =32,582) Hazard ratio IC 95% p Sexe Femme 1 Reference NA Homme 1,32 1,12 1, Plaies, ulcères, escarres Non 1 Reference NA Oui 2,55 1,94 3,35 <10-3 Insuffisance rénale chronique Non 1 Reference NA Oui 1,53 1,11 2,10 0,01 Atteinte inflammatoire du tractus urinaire Non 1 Reference NA Oui 1,85 1,44 2,39 <10-3 Atteintes hépatiques chroniques Non 1 Reference NA Oui 2,88 1,88 4,42 <10-3 Alcoolisme Non 1 Reference NA Oui 2,47 1,67 3,63 <10-3 Obésité Non 1 Reference NA Oui 1,70 1,38 2,80 <10-3 Dénutrition Non 1 Reference NA Oui 1,59 1,16 2,20 0,01 31

29 Mortalité hospitalière 1 ère prothèse de hanche ou genou Mortalité hospitalière globale = 5,2 % Part des décès liés à IPOA = 1,9 % Létalité des IPOA 11,4 % 32

30 Facteurs de Risque Décès après pose de prothèse Variables Analyse multivariée (N =32,582) Hazard ratio IC 95% p Age <75 ans 1 Reference NA >75 ans 1,37 3,00 3, Sexe Femme 1 Reference NA Homme 1,32 1,12 1, IPOA Non 1 Reference NA Oui 1,30 1,02 1,67 <10-3 Localisation Genou 1 Reference NA Hanche 2,44 2,13 2,77 <10-3 Plaies, ulcères, escarres Non 1 Reference NA Oui 2,19 1,86 2,57 <10-3 Insuffisance rénale chronique Non 1 Reference NA Oui 2,86 2,46 3, Cancers Non 1 Reference NA Oui 3,97 3,51 4, Atteintes hépatiques chroniques Non 1 Reference NA Oui 1,89 1,39 2,58 <10-3 Dénutrition Non 1 Reference NA Oui 1,67 1,41 1,97 <

31 Conclusion 2 Détection possible des IPOA Densité d incidence 2,3/100 pers-années 30 % survenue tardive Augmentation entre 2008 et 2012 FdeR d IPOA repérés par le PMSI 35

32 Points forts du PMSI PMSI = outil complémentaire potentiel de surveillance des IPOA Base permanente, exhaustive Performante et peu coûteuse Utilisation en routine : études simples, reproductibles sur les bases nationales PMSI Construction d indicateurs d IN possible Algorithme approprié, validé Utilisable pour la certification Benchmarking comparatif envisageable 36

33 Limites Bases strictement hospitalières Prise en charge extra-hospitalière non prise en compte PMSI = programme à visée économique et budgétaire Codage pour valorisation financière Variables inutilisables si non valorisantes : déterminants de la santé Absence de collecte de données du NNIS Qualité du codage 37

34 Perspectives Etapes supplémentaires Validation sur bases PMSI nationales, lien avec autres bases du SIH Score prédictif d IPOA (modèle du score de Charlson*) Enquêtes basées sur le PMSI Méthode simple, facilement applicable, valide Complémentaire du système de surveillance actuel Calcul densité d incidence IPOA / Facteurs de risque Utilisation envisageable pour d autres ISO, autres pathologies Aide potentielle à la prise de décision en santé publique * Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):

35 Merci 39 39

36 Remerciements Je remercie tous les médecins et les équipes de LIN qui permettent à des réseaux de surveillance de progresser grâce à la prise en charge de ces infections. Je remercie l'administration de l'hôpital et les médecins qui ont participé à la partie de validation : chirurgiens, médecins, médecins d'information médicale et techniciens d'information médicale. Je remercie le CRIOGO ( centre de référence des infections ostéo-articulaires du grand Ouest) et les professeurs Philippe Rosset et Louis Bernard pour leur aide dans la construction des algorithmes et la coordination avec les chirurgiens de la région. Je remercie le collège régional de l'information Médicale (CRIM), pour son aide dans la construction des algorithmes et la coordination avec les services localement. Je remercie vivement les membres du processus de validation : Dr Asquier (PSLV, Tours), Dr Brisset (L' archette, Orléans), le Dr Burgot (Polyclinique de Blois), Dr Chopin, Dr Mankikian, Mme Dumont et Mme Boulineau (Alliance, Tours), Mme Cotillon (St François, Indre), Dr Couzon (CH Châteauroux), Dr Denier (CH Chartres), Mme Drouin (CH Montargis), Dr Durand et Mme Biothy (Clinique de Varye G), le Dr Eynard (CHRO), le Dr Girard, Dr Gouin (CH Amboise), Dr Massot et Dr Guimard (CH de Bourges), Ruxandra et Mme Delas (Les longues Allées, Orléans), le Dr Tilles (CH St Amand Montron), le Dr Vogt (CH Dreux ), et tous les collaborateurs. 40

37 Table III: Contingency table of the overall case definition PJI + PJI - Total HDD HDD Total

38 Survie sans IPOA Variables Univariate analysis Multivariate analysis* n Incidence HKAI (%) p Hazard ratio (95% CI) p Age < 75 17, NA 1 Reference NA 75 15, Gender Female 19, NA 1 Reference NA Male 13, Location Hip 21, NA 1 Reference NA Knee 11, Year of replacement , NA NA , < , <10-3 Diabetes mellitus no 29, NQ 1 Reference NA yes 3, Ulcer sore no 31, NA 1 Reference NA yes 1, < <10-3 Tabacco no 32, NA 1 Reference NA yes Hypertension no 20, NA 1 Reference NA yes 12, Cardiological device no 31,789 NA Reference NA 42

39 Variables Univariate analysis Multivariate analysis* n Incidence HKAI (%) p Hazard ratio (95% CI) p Age < 75 17, NA 1 Reference NA 75 15, Gender Female 19, NA 1 Reference NA Male 13, Location Hip 21, NA 1 Reference NA Knee 11, Year of replacement , NA NA , < , <10-3 Diabetes mellitus no 29, NQ 1 Reference NA yes 3, Ulcer sore no 31, NA 1 Reference NA yes 1, < <10-3 Tabacco no 32, NA 1 Reference NA yes Hypertension no 20, NA 1 Reference NA yes 12, Cardiological device no 31,789 NA Reference NA yes Chronic renal failure no 31, NA 1 Reference NA Urinary tractus disorders no 30,996 yes < NA 1 Reference NA yes 1, < <10-3

40 Cancer no 31, NA 1 Reference NA yes 1, Chronic liver diseases no NA 1 Reference NA yes < <10-3 Alcohol abuse no 32, NA 1 Reference NA yes < <10-3 HIV no NA NA yes < Drug abuse no 32, NA 1 Reference NA yes Obesity no 28,761 NA 1 Reference NA yes 3, < <10-3 Undernutrition no 31, NA 1 Reference NA yes < Neurologic diseases no 32, NA - yes Rheumatological diseases no 32, NA - yes Organ graft no 32, NA yes PVD no 32, yes

41 Cancer no 31, NA 1 Reference NA yes 1, Chronic liver diseases no NA 1 Reference NA yes < <10-3 Alcohol abuse no 32, NA 1 Reference NA yes < <10-3 HIV no NA NA yes < Drug abuse no 32, NA 1 Reference NA yes Obesity no 28,761 NA 1 Reference NA yes 3, < <10-3 Undernutrition no 31, NA 1 Reference NA yes < Neurologic diseases no 32, NA - yes Rheumatological diseases no 32, NA - yes Organ graft no 32, NA yes PVD no 32, yes

42 Survie après pose de PTHG Variables Univariate analysis Multivariate analysis* n Mortality rate (%) p Hazard ratio (95% CI) p Age < 75 17, NA 1 Reference NA 75 15, <10-3 Gender Female 19, NA 1 Reference NA Male 13, < Location Hip 21, NA 1 Reference NA Knee 11, < Year of replacement , NA 1 Reference NA , , < , <10-3 HKAI no 32, NA 1 Reference NA yes Diabetes mellitus no 29, NA 1 Reference NA yes 3, Ulcer sore no 31, NA 1 Reference NA yes 1, < Tabacco no 32, NA 1 Reference NA yes Hypertension no 20, NA 1 Reference NA yes 12,

43 Variables Univariate analysis Multivariate analysis* n Mortality rate (%) p Hazard ratio (95% CI) p Age < 75 17, NA 1 Reference NA 75 15, <10-3 Gender Female 19, NA 1 Reference NA Male 13, < Location Hip 21, NA 1 Reference NA Knee 11, < Year of replacement , NA 1 Reference NA , , < , <10-3 HKAI no 32, NA 1 Reference NA yes Diabetes mellitus no 29, NA 1 Reference NA yes 3, Ulcer sore no 31, NA 1 Reference NA yes 1, < Tabacco no 32, NA 1 Reference NA yes Hypertension no 20, NA 1 Reference NA yes 12, Cardiological device no 31, NA 1 Reference NA yes < Chronic renal failure no 31, NA 1 Reference NA yes <

44 Urinary tractus disorders no 30, NA Reference NA yes 1, < Cancer no 31, NA Reference NA yes 1, < <10-3 Chronic liver diseases no 32, NA Reference NA yes <10-3 < Alcohol abuse no 32, NA 1 Reference NA yes < <10-3 HIV no 32, NA 1 Reference NA yes < Drug abuse no 32, NA 1 Reference NA yes < Obesity no 28, NA 1 Reference NA yes 3, < Undernutrition no 31, NA 1 Reference NA yes < Neurologic diseases no 32, NA 1 Reference NA yes Rheumatological diseases no 32, NA 1 Reference NA yes Organ graft no 32, NA 1 Reference NA yes PVD no 32, NA 1 Reference NA yes

45 Urinary tractus disorders no 30, NA Reference NA yes 1, < Cancer no 31, NA Reference NA yes 1, < <10-3 Chronic liver diseases no 32, NA Reference NA yes <10-3 < Alcohol abuse no 32, NA 1 Reference NA yes < <10-3 HIV no 32, NA 1 Reference NA yes < Drug abuse no 32, NA 1 Reference NA yes < Obesity no 28, NA 1 Reference NA yes 3, < Undernutrition no 31, NA 1 Reference NA yes < Neurologic diseases no 32, NA 1 Reference NA yes Rheumatological diseases no 32, NA 1 Reference NA yes Organ graft no 32, NA 1 Reference NA yes PVD no 32, NA 1 Reference NA yes