EXPLORATION ECHO-DOPPLER DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS RECHERCHE DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE OU SUPERFICIELLE

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1 EXPLORATION ECHO-DOPPLER DES VEINES DES MEMBRES INFERIEURS RECHERCHE DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE OU SUPERFICIELLE L exploration comprend l étude de l axe ilio-cave et permet de diagnostiquer des pathologies de voisinage. Il comprend un appareil de moins de 7 ans (sous peine de demi-cotation) de bonne définition en mode B possédant doppler pulsé et couleur équipé de sondes sectorielle 3.5MHz et linéaire 7.5 MHZ. Pour la recherche de thrombose veineuse superficielle, une sonde de haute fréquence doit être utilisée. La méthodologie doit être rigoureuse et les résultats standardisés. Le patient est examiné en décubitus dorsal puis assis pour les veines jambières afin d optimiser le remplissage veineux et debout. Un balayage complet en coupe transversale et longitudinale du réseau veineux est réalisé. L examen débute par le repérage de la veine cave inférieure (VCI) à droite de l aorte en position sus-ombilicale. La VCI est dégagée jusqu à l oreillette droite puis les axes iliaques sont examinés en coupes transversale et longitudinale en s aidant du Doppler couleur. On examinera les veines hypogastriques et lombo-ovariennes droite (se jette dans la VCI) et gauche (se jette dans la veine rénale gauche) chez la femme en post-partum après césarienne. On dégagera ensuite les veines des membres inférieurs : les veines fémorales communes, profondes, fémorales, poplitées, et à l étage jambier les veines tibiales postérieures, fibulaires, tibiales antérieures, musculaires soléaires, gastrocnémiennes médiales et latérales. L exploration du réseau veineux superficiel est également réalisé (veines grandes et petites saphènes, veine de Giacomini, communicantes saphéno-saphéniennes). L indication est la suspicion de thrombose veineuse au niveau profond et superficiel voire la suspicion d embolie pulmonaire en première ou deuxième intention couplé aux D-Dimères et à la probabilité clinique. Une veine non thrombosée est vide d écho et compressible par simple pression de la sonde à la différence de l artère. Elle présente un flux modulé par la respiration diminuant à l inspiration et augmentant à l expiration. L e flux peut être modifié par une thrombose ou une compression voire une insuffisance cardiaque ou une cardiopathie sous-jacente. On réalisera des chasses veineuses par compression aux différents étages sachant que le test sera considéré comme 1 / 5

2 normal si la réponse est immédiate au Doppler pulsé ou couleur. Il est habituel d observer une échogénicité spontanée du sang en volute de fumée lors de stases, insuffisance cardiaque ou respiratoire, grossesse voire au niveau des valvules. Un syndrome de Cockett (compression de la veine iliaque commune gauche par l artère iliaque primitive droite en avant et le rachis en arrière) sera recherché en cas de symptômes unilatéraux gauche. Il s agit d une pince vasculo-osseuse source de synéchies intra-vasculaires. On peut également mettre ben évidence un anévrysme de l aorte, des adénopathies rétro-caves ou une fibrose rétropéritonéale. Le diagnostic de thrombose veineuse est porté sur des signes directs (matériel échogène endoluminal, absence de signal Doppler pulsé couleur) et indirects (non compressibilité de la veine). On décrira le pôle supérieur du thrombus, son caractère adhérent ou non voire occlusif, son diamètre antéro-postérieur sous compression et l aspect du thrombus. On visualisera éventuellement un clip cave ou un filtre cave hyperéchogène en précisant leur position souvent sous rénale et leur perméabilité. L exploration recherchera les séquelles hémodynamiques de thrombose veineuse sous la forme de reflux (mesure du VRI) ou d obstruction avec le dévéloppement d une vicariance saphène ou sus-pubienne. Les diagnostics différentiels sont essentiellement l hématome du mollet et le kyste synovial poplité rompu. Les limites de l exploration selon les conditions d examen, l échogénicité du patient, la distinction parfois difficile entre récidive ou séquelles (veines rétractées, sléreuses ou épaissies avec thrombus séquellaire) et le type d appareil utilisé (année de mise en circulation) seront précisées dans le compte rendu. EXPLORATION ECHO-DOPPLER DU RESEAU VEINEUX SUPERFICIEL DES MEMBRES INFERIEURS Après examen du réseau artériel et veineux complet, l examen est réalisé en cas de varices visibles ou de symptômes de thrombose superficielle. 2 / 5

3 Le réseau veineux superficiel des membres inférieurs est composée des veines grandes et petites saphènes mises en relation par les communicantes ainsi que les veines non systématisées. Il est un affluent des veines profondes par les perforantes. L examen est réalisé avec un capteur haute fréquence MHz dans deux positions : - Couchée pour la recherche de séquelles thrombotiques obstructives ou d une thrombose profonde évolutive - Debout, explorant la continence du réseau veineux profond au niveau fémoral, poplité et jambier et la perméabilité et la continence du réseau veineux superficiel. Exploration de la grande saphène - clinique Debout, jambe en rotation externe à 45 avec discrète flexion du genou pour dégager la fossette inguinale. Palpation de la crosse avec épreuve de toux et hyperpression abdominale. Recherche de varices périnéales ou vulvaires chez la femme Exploration du canal fémoral et recherche de perforantes au doigt (à différencier de hernie musculaire) et à l œil (recherche de perles variqueuses) Faire un schéma des varices. - Echo-Doppler Pratiquer une mesure du diamètre de la crosse en transversale environ 3 cm après son 3 / 5

4 abouchement et rechercher une continence de cette dernière et de la valve sous-ostiale en réalisant une épreuve de Valsalva et des chasses veineuses. Le reflux peut être ostial, sous-ostial à partir de varices périnéales (avec ou sans syndrome de congestion pelvienne) puis tronculaire alimentant des varices sus fasciales en jambe. Le tronc est exploré en coupe transversale (signe de l œil égyptien) et longitudinale avec recherche de perforante au Scarpa, en cuisse, au canal fémoral. Rechercher les branches antérieures et postérieures ainsi que les veines périnéales et évaluer leur diamètre, leur profondeur et leur continence. Rechercher les collatérales antérieure et postérieure (veine arquée de Léonard) de jambe ; les veines communicantes ; les perforantes jambières médiales ou Cockett, latérales, géméllaire médiale ainsi qu au niveau des chevilles au Doppler pulsé et couleur en notant leur hauteur par rapport au sol, leur calibre, leur profondeur et l importance du reflux (notamment si leur diamètre excède 3 mm). On évaluera leur nature : perforantes de réentrée, directe ou indirecte, centrée ou excentrée, simple ou ramifiée. Exploration de la petite saphène - Clinique Debout, tournant le dos à l examinateur, jambe à explorer fléchie position dite du «discobole» Palpation de la fosse poplitée Percussion du tronc de la petite saphène - Echo-doppler Recherche d une perforante de la fosse poplitée Recherche de perforantes incontinentes gastrocnémiennes médiales, polaire inférieure du gastrocnémien médial ou Gillot, latérales ou de cheville. Attention au reflux tronculaire à partir de communicantes saphéno-saphéniennes Faire un schéma des varices car la veine petite saphène comporte plusieurs types d abouchement : type A indépendamment des veines gastrocnémiennes médiales ; type B 4 / 5

5 avec un ostium commun entre la petite saphène et les veines gastrocnémiennes médiales ; type C (50% des cas) avec un tronc commun entre la veine petite saphène et les veines gastrocnémiennes médiales ; type D avec soit connexion directe avec la veine de Giacomini constituant ainsi son premier segment, soit une terminaison plexiforme dans les veines musculaires de cuisse soit sous forme de veine sciatique soit terminaison à le jambe par une perforante. Localiser la hauteur de la crosse par rapport au pli de flexion du genou, mesurer son diamètre, sa profondeur, repérer sa face d implantation et évaluer sa continence par épreuve de chasse puis celle du tronc et des collatérales. Rechercher la bifidité de la veine poplitée ainsi que la continence des veines gastrocnémiennes médiales. 5 / 5