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1 PROGEAS 30 crs Mal LECLERC LEOGNAN TÄl Fax Orias inscrit sur RC prof. et financiåre conformes au code des assurances Sarl Courtage assurances RCS Bordeaux Mail : Site Internet : Site Flotte : NOM, PRENOM OU RAISON SOCIALE :. Adresse :.. Code APE : Forme juridique :..... SIREN :. Date cräation :....Effectif :... Adresse des locaux d exploitation (SI AUTRE QUE ADRESSE DU SOUSCRIPTEUR) : 1)... 2). 3). Chiffre d affaires hors taxes (dernier connu) :... RÄparation du chiffre d affaires :. Travaux entretien et de räparation :.. Marge sur vente de VN / VO :.. Marge sur vente piåces, accessoires : Autres :.. ActivitÄ principale :......Part du CA (%) ActivitÄs annexes : Part du CA (%).....Part du CA (%)......Part du CA (%). VÄhicules sur lesquels porte l activitä : 1 Åre catägorie (<3.5t) 3 Åme catägorie (2/3 roues) 2 Åme catägorie (+3.5t) 4 Åme catägorie (automoteurs späciaux) PrÄciser si späcificitäs (exemples : camping cars, voiturettes, vähicules de collection ). AntÄcÄdents sinistres : JOINDRE STATISTIQUE(S) COMPAGNIE dans les 36 derniers mois Etes-vous assuräs pour ce risque : oui non, si oui, auprås de quelle compagnie : Avez-vous fait l objet d une rñsiliation? : oui non? si oui pour quel motif : Avez-vous ÑtÑ dñclarñ en redressement ou liquidation judiciaire : oui non Date de prise d effet souhaitäe :.Date d ÄchÄance principale SouhaitÄe :... Fonctionnement : annuel semestriel trimestriel Le soussignñ dñclare que les ÑlÑments ci-dessus sont sincåres et conformes Ö la rñalitñ. Signature, nom et qualitñ du signataire :

2 GARANTIES SOUHAITEES Automobiles : Garantie vñhicules confiñs : ResponsabilitÑ civile + dñfense pñnale et recours + incendie + vol + dommages tous accidents + force de la nature + bris des glaces + catastrophes naturelles Garanties vñhicules propriñtñ (sñlectionner les garanties choisies) : ResponsabilitÑ civile + DÑfense PÑnale et recours + Garantie Conducteur + Assistance ResponsabilitÑ civile + DÑfense PÑnale et recours + Incendie + Vol + Force de la nature + Bris des glaces + Catastrophes naturelles + Garantie Conducteur + Assistance ResponsabilitÑ civile + DÑfense PÑnale et recours + Incendie + Vol + Dommages tous accidents + Force de la nature + Bris des glaces + Catastrophes naturelles + Garantie conducteur + Assistance Responsabilité civile professionnelle : ResponsabilitÑ civile exploitation ResponsabilitÑ civile aprås livraison ou aprås achåvement des travaux ResponsabilitÑ civile bien confiñs ResponsabilitÑ civile Dommages aux biens et conséquences financières : Incendie Dommages assimilñs, tempáte-neige-grále, Catastrophes Naturelles, attentats Contenu professionnel (mobilier, matñriel sauf vñhicules) :. DÑgàts des eaux : Contenu professionnel :. Vol vandalisme : Contenu professionnel :. Bris des glaces : Somme assurñe sur les produits verriers :.. Tous risques informatiques : Somme assurñe pour l ensemble des matñriels garantis :... Bris de machines : Somme assurñe pour l ensemble des matñriels garantis :... Pertes d exploitation : Marge brute :.. Valeur vñnale du fonds de commerce : Capital souscrit. Assistance Options : Frais d intñrim : DÑsignation de la personne clñ Individuelle accident (accidents corporels du chef d entreprise / agression des clients)

3 MATERIALITE DU RISQUE Joindre impñrativement photos du risque. Il est prñcisñ que l immeuble renfermant le risque : Est construit et couvert en dur Est d une hauteur infñrieure Ö 28 m Est d une superficie infñrieure Ö m2 N est pas classñ tout ou partie, monument historique ou chàteau N est pas contigu, ou connexe Ö un risque aggravant (night-club, discothåque, locaux rñservñs Ö une activitñ politique, syndicale, diplomatique ) DESCRIPTIF DU RISQUE. Superficie totale däveloppäe : m2 Bàtiment unique : oui non Si non, locaux situñs dans un supermarchñ ou centre commercial oui non PrÑciser la superficie Total :...m2 ContiguÅtÄ ou communication : oui non Si oui prñciser la nature des activitñs :. QualitÄ Ç l Ägard des murs : PropriÑtaire occupant total Locataire CopropriÑtaire locataire agissant pour le compte du propriñtaire Renonciation Ö recours du propriñtaire Ö l Ñgard du locataire Renonciation Ö recours du locataire Ö l Ñgard du propriñtaire Renonciation Ö recours rñciproque QualitÄ Ç l Ägard du fonds de commerce : PropriÑtaire gñrant. PROTECTION INCENDIE Installations Älectriques vñrifiñes annuellement : oui non Si oui, date du dernier passage et nom du vñrificateur : ConformitÑ aux normes APSAD (N18 et Q18) oui non Extincteurs mobiles vñrifiñes annuellement : oui non Si oui, date du dernier passage et nom du vñrificateur : ConformitÑ aux normes APSAD (N4 et Q4) oui non PrÑsence d un poteau incendie dans un rayon de 20 m : oui non. MODE DE CHAUFFAGE : Installation de chauffage pourvue d un appareil de production de chaleur (chaudiåre ou gñnñrateur) Distribution air pulsñ Chauffage par tubes ou panneaux radiants Ö gaz Chauffage par appareil Ñlectrique fixe ou mobile SPECIFICITES PrÑsence d une cabine de peinture oui non Si oui - Mode d aspiration des vapeurs oui non - Laboratoires pour le mñlange des pentures oui non PrÑsence de pistolets de distribution de carburant : oui non PrÑsence de liquides inflammables : oui non Si oui, quantitñ, nature et lieu de stockage :

4 PROTECTIONS CONTRE LE VOL Protections mäcaniques du local : Nature et modes de fermeture Vitrines :.. Fenátres :.. Porte d entrñe :. Porte de dernier issue :... Portails :. Ouverture en toiture :.. Protections mäcaniques de parc extärieur : Nature et modes de fermeture Portails :. Enceinte (clâture, murs, fossñ) : Protections Älectroniques du local d exploitation : VolumÑtrique (radars) PÑrimetrique (contacteurs ou champs infrarouges) DÑtecteurs de chocs sur les parties vitrñes Alarme sans tñlñsurveillance ni contrat d entretien Alarme avec tñlñsurveillance sans contrat d entretien Alarme avec tñlñsurveillance et contrat d entretien Alarme agrññe ASPAD reliñe Ö sociñtñ de surveillance avec tñlñsurveillance et intervention Nom de l installateur :.. Plan schämatique du risque assurä (y compris parc auto extärieur) et ses abords Reprenant les protections mñcaniques, l emplacement des protections Ñlectroniques, emplacement poteau incendie, des voies d accås.

5 AUTOMOBILES. ETAT DU PARC AUTOMOBILE : VÄhicules confiäs : - Nombre :. - Valeur unitaire moyenne :.. - Valeur unitaire maximum :.. VÄhicules propriätäs : - vñhicules :... - Nombre : Dont la carte grise est au nom du souscripteur - Valeur unitaire moyenne :.. Dont le souscripteur est locataire du titre d un - Valeur unitaire maximum :... Contrat de location longue durñe en crñdit bail - VÑhicules neufs non immatriculñs destinñs Ö - Nombre : La vente. VÑhicule d occasion destinñs a la vente - Nombre : VÑhicules 2/3 roues d une cylindrñe supñrieure - Nombre : A 125 cm3 - Valeur : Quads - Nombre : - Valeur :. Nombre de däpanneuses :... STATIONNEMENT ET PROTECTION DES VEHICULES Localisation des vñhicules en journñe : Dans l atelier, Nombre : sur parc extñrieur, nombre :.. Localisation des vñhicules de nuit : Dans l atelier, Nombre : sur parc extñrieur, nombre :.. Protection des cläs des vähicules confiäs : Installation contre la grñle : oui non Protection des vähicules d une valeur supärieur ou Ägale Ç : RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE. Sous traitance : Le souscripteur donne t-il des travaux en sous-traitance oui non Si oui, le montant de ces travaux excåde t-il 30 % du Montant total des travaux facturñs annuellement?. Vos coordonnñes pour le retour du tarif : Nom : TÑl : Fax : Mail :

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