V2.4 / PF 2 V2.4 / PF 1. Maladie Thrombo-embolique Stratégies préventives. P. Fagnoni et curatives. Introduction

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1 Maladie Thrombo-embolique Stratégies préventives et curatives P. Fagnoni V2.4 / PF 1 Introduction V2.4 / PF 2

2 5 minutes 10 minutes Hémostase : Chronologie Hémostase primaire Thrombus plaquettaire Effraction vasculaire Coagulation Fibrine Polymère Fibrinolyse Caillot fibrino plaquettaire 48 heures Caillot lysé Temps V2.4 / PF 3 Réponse de l organisme En cascade Régulée, équilibrée Facteurs + Facteurs Déséquilibres : pathologies Cibles thérapeutiques Mécanismes d action Délais, durée Indications V2.4 / PF 4

3 En résumé ORAL DIRECT TF/VIIa I PARENTERAL INDIRECT AVK inhibent la synthèse hépatique II / VII / I / Rivaroxaban Apixaban Edoxaban VIIIa Va a Ia AT AT Fondaparinux LMWH II AT UFH Dabigatran IIa Fibrinogen Fibrin Adapted from: 1. Weitz et al, 2005 and 2. Weitz et al, 2008; 3. Ansell et al, V2.4 / PF 5 Les héparines & dérivés V2.4 / PF 6

4 Points clés Historique Héparine non fractionnée ou standard Sodique Calcique Héparines de bas poids moléculaire Relation structure activité +++ Taille des chaînes polysaccharidiques Conséquences Mécanisme d action Effets indésirables Administration V2.4 / PF 7 Mécanisme d action AT III endogène = régulation de la coagulation a et IIa Héparines = catalysent par liaison les activités physiologiques de l AT III Activité «antithrombotique» anti-a constante Structure minimale = pentasaccharide Activité «anticoagulante» anti-iia Dépend de la taille des chaînes Risque hémorragique V2.4 / PF 8

5 Deux entités thérapeutiques Rapport anti-a / anti-iia HNF 1 HBPM 2-4 Efficacité conservée Moindre risque hémorragiqueh V2.4 / PF 9 Pharmacocinétique appliquée sodique HNF calcique HBPM Absorption digestive = 0 Administration parentérale Voie d administration IV SC SC (IV) interindividuelle /- Délai action Immédiat 1h 1h Durée d action 4h 12h 24h Administration Bolus + PSE 3 ou 2 / jour 1 / jour P 1 ou 2 / jour C Élimination rénale active? NON NON OUI V2.4 / PF 10

6 Positionnement thérapeutique Prévention maladie thrombo-embolique Chirurgie médecine / niveaux de risque HBPM versus HNF Efficacité équivalente Maniabilité et sécurité > Traitement curatif Différentes indications TVP Embolie pulmonaire Syndrome coronariens (angor instable, IDM ) Place des HBPM 1 ou 2 injections / jour V2.4 / PF 11 Risque hémorragique Dépend de la dose Curatif >> préventif HNF >> HBPM Insuffisance Rénale (sujet âgé ++) HBPM = pb Surveillance biologique en curatif HNF = rapprochée +++ : TCA HBPM = uniquement situations à R : activité anti-a Antidote = protamine Effet sur HNF > HBPM V2.4 / PF 12

7 Thrombopénies induites par l héparine TIH Précoces < 5 jours Modérées (> ), transitoires Bénignes Tardives > 6 jours Mécanisme immun : Ac F4 plaquettaire Profondes (< ) Risque thrombotique x 30 Test agrégation plaquettaire Risque HNF >> HBPM Surveillance obligatoire V2.4 / PF 13 Thrombopénies induites par l héparine TIH Stopper l héparine dès suspicion Réduire le risque thrombotique Médicaments utilisables Inhibiteurs directs thrombine Dérivés hirudine NSFP Nouveaux Héparinoïdes (danaparoïd) Pas (peu) de réaction croisée V2.4 / PF 14

8 Autres effets indésirables Ostéoporose au long cours HNF > HBPM Hématomes au point d injection SC Rares érythèmes V2.4 / PF 15 Les HNF en pratique Indications Adm Nb inj Posologies Adaptation / jour Bolus - Bolus 50 UI/kg Héparine sodique Curatif + PSE puis 500 UI/kg/j TCA (1,5 2,5 N) Héparine calcique Préventif SC* 3 ou UI/kg/j - CALCIPARINE TCA Curatif SC* 3 ou 2 DI 250 UI/kg (1,5 2,5 N) Puis 500 UI/kg/j * Au niveau de la ceinture abdominale V2.4 / PF 16

9 Prévention par HBPM en pratique Enoxaparine LOVENO Nadroparine FRAIPARINE Dalteparine FRAGMINE Tinzaparine INNOHEP Nb inj/j Posologies Chir R élevé 4000 UI/J Chir R faible 2000 UI/j Médecine 4000 UI/j Hémodialyse, CEC Chir R élevé 2850 UI/J Chir R faible 38 UI/kg/j Hémodialyse, CEC Chir R élevé 5000 UI/J Chir R faible 2500 UI/j Médecine 4000 UI/j Hémodialyse, CEC Chir R élevé 3500 UI/J Chir R faible 2500 UI/j Hémodialyse, CEC V2.4 / PF 17 Curatif par HBPM en pratique Anti a? Oncologie IDM avec Q IDM sans Q Angor Instable Embolie P TVP Posologies/j Nb Inj / jour Enoxaparine LOVENO UI/kg RH Nadroparine FRAIPARINE UI/kg RH Nadroparine FRAODI UI/kg RH Dalteparine FRAGMINE Tinzaparine INNOHEP 2 1* UI/kg 240 UI/kg 175 UI/kg * ** RH RH RH : selon risque hémorragique h (IR modérée, poids extrême, terrain hémorragiqueh morragique ) * : 200 UI/kg/j en 1 inj SC/j pendant 2 mois puis 150 UI/kg/j en 1 inj/j qsp 6 mois V2.4 / PF 18 ** : 175 UI/kg/j en 1 inj SC/j

10 Surveillance biologique R hémorragique? Thrombopénie? HNH Na HNF Ca HNF Ca Curatif Curatif Préventif TCA H+6, puis à chaque adaptation, puis tous les jours TCA H+6, puis à chaque adaptation, puis tous les jours -- Plaquettes : avant puis 2 fois par semaine. HBPM HBPM Curatif Préventif Clairance créatinine Anti-a dans les situations à risque Clairance créatinine Plaquettes : avant puis 2 fois par semaine. -Systématique : Chir / Trauma / Risque -Non systématique : Autres situations V2.4 / PF 19 Surveillance biologique V2.4 / PF 20

11 Contre-indications Toutes les héparines Abord intra-musculaire Lésions à risques hémorragique ATCD de TIH Troubles de l hémostase pré-existant HBPM IR sévère (Clairance < 30 ml/min) Premier trimestre grossesse? V2.4 / PF 21 Associations médicamenteuses Déconseillées Aspirine aux doses analgésiques et antipyrétiques AINS Dextrans Précautions / Prendre en compte Aspirine à dose anti-agrégante plaquettaire AVK Antiagrégants plaquettaires (Ticlopidine) Thrombolytiques V2.4 / PF 22

12 Optimiser la durée de traitement Héparinothérapie Action immédiate Durée de traitement FR de thrombopénie Limiter la durée de traitement Préventif Curatif = traitement long Relais rapide par AVK V2.4 / PF 23 Points clés Médicaments incontournables Préventif Curatif HBPM Facilité d utilisation (ambulatoire +++) SC, nb d injections Meilleure tolérance Hémorragies thrombopénies Suivi biologique plus simple Limite = insuffisance rénale Sujet âgé V2.4 / PF 24

13 Les anti-vitamines K V2.4 / PF 25 Mécanisme d action Vitamine K oxydée inactive AVK Vitamine K réduiter active Synthèse hépatiqueh Facteurs II, VII, I et Protéines C et S Effet anticoagulant V2.4 / PF 26

14 Demi-vie biologique des facteurs Facteur VII Facteur I Facteur Facteur II 5-6 h 20 h 40 h 60 h Effet retardé = 3 à 4 jours V2.4 / PF 27 Pharmacocinétique appliquée Molécules ½ vie courte Acénocoumarol SINTROM ½ vie longue Fluindione PREVISCAN Warfarine COUMADINE Administration Délai d action Voie orale heures Demi-vie 5 10 h h Prises / jour Fixation protéines Métabolisme Élimination (1 ou) Hépatique Rénale / selles 1 Avantages Réversibilité Stabilité V2.4 / PF 28

15 Effet thérapeutique Diminution du temps de Quick = taux de prothrombine TP (% < 100) Mesure internationale standardisée INR TP patient / TP normal Enjeu du traitement = équilibre Effet anticoagulant Risque hémorragique Dépend de l indication V2.4 / PF 29 Indications thérapeutiques INR cible -Prévention primaire des TV en chirurgie à haut risque - Traitement des TVP et embolies pulmonaires - Prévention des embolies systémiques : -Prothèse valvulaire tissulaire -Fibrillation auriculaire -IDM -Cardiopathie valvulaire -Prothèse valvulaire mécanique -Embolies systémiques récidivantes 2 à 3 3 à 4,5 Traitement au long cours V2.4 / PF 30

16 Effet anti-coagulant Modéré Élevé INR cible 2-2, ,5 4,5 Risque hémorragique 1% 3-4% Toxique > 5 50% V2.4 / PF 31 Instauration du traitement Dose initiale «1» comprimé le soir Facilite les ajustements / dosages Sujet âgé = demi-dose Après 2-4 prises = INR Ajustements par ¼ ou de comprimé INR cible INR de surveillance 48 h > 7 jours > 15 jours > tous les mois V2.4 / PF 32

17 Résistance aux AVK Résistance clinique Récidive ou étendue de thrombose malgré une bonne hypocoagulabilité (INR >2-3) Ex : Cancers, SAPL, Résistance biologique Difficulté d obtention de l hypocoagulabilité nécessitant l utilisation de fortes posologies d AVK (INR < 2-3) Observance Variabilité individuelle I médicamenteuses Apports vit K V2.4 / PF 33 Contre-indications Lésions à risque hémorragique Interventions récentes Ulcères évolutifs Voie IM Insuffisances rénales ou hépatiques graves Grossesse foetotoxicité V2.4 / PF 34

18 Neutraliser l effet des AVK Dépend du tableau Surdosage = INR > 5 Asymptomatique / Symptomatique = hémorragie Chirurgie, acte invasif Programmé / Non programmé Mesures / contexte Supprimer prises + re-contrôle Vitamine K = effet retardé Correction immédiate = facteurs de coagulation PPSB Plasma Frais Congelé Pour certains actes chirurgicaux = relais héparine V2.4 / PF 35 Recommandations HAS 2008 Surdosage asymptomatique INR < 6 : saut une prise INR entre 6 & 10 : arrêt ou saut + vitamine K per os = 1 à 2 mg INR > 10 : idem + vitamine K per os = 5 mg Hémorragie non grave Cf ci-dessus V2.4 / PF 36

19 Recommandations HAS 2008 Hémorragie grave Prise en charge hospitalière Arrêt AVK Concentré Complexe Prothrombinique ou PPSB Médicaments dérivé du sang = 4 facteurs Dose selon INR Vitamine K : 10 mg per os ou IV V2.4 / PF 37 Recommandations HAS 2008 AVK et chirurgie Quelques gestes autorisés La majorité = proscrit Arrêt de l AVK Ou antagonisation si urgence Relais temporaire par héparine Dose curative Puis relais à distance par AVK V2.4 / PF 38

20 Vers de nouvelles approches thérapeutiques V2.4 / PF 39 Pourquoi de nouveaux médicaments? Meilleure efficacité Sécurité d emploi Modalités d utilisation Administration Surveillance V2.4 / PF 40

21 Car évolutions nécessaires HNF/HBPM/AVK = Injections (HNF/HBPM) Marges thérapeutiques étroites Surveillances biologiques Plaquettes / INR Candidats révolutionnaires? Inhibiteurs directs de la thrombine (IIa) Inhibiteurs directs a V2.4 / PF 41 Inhibiteurs directs du a : aujourd hui Fondaparinux ARITRA Pentasaccharide = concept ancien Activité sélective anti-a Aucune liaison au F4 plaquettaire En prophylaxie Chirurgies à risque (orthopédie, abdominale) Situations médecine à risque 2,5 mg SC / jour Bilan global des études Moins événements phlébographiques / HBPM Pas de différence en terme clinique Risque hémorragique HBPM V2.4 / PF 42

22 Inhibiteurs directs du a :: aujourd hui En curatif TVP et embolie pulmonaire Selon poids : 5 / 7,5 ou 10 mg SC / jour Bilan des études Efficacité = HBPM Risque hémorragique = HBPM Concurrent direct des HBPM Sans risque TIH Sans surveillance V2.4 / PF 43 NACO V2.4 / PF 44

23 NACO : Indications Indications & Posologies Orthopédie TVP/EP + proph.2 aire FA non valvulaire SCA Dabigatran Rivaroxaban Apixaban AMM 2008 H mgx1 /j si ClC ml/min si > 75 ans si < 50 kg 150 mgx1 /j AMM mgx2 /j si ClC ml/min 110 mgx2 /j AMM 2009 H+6 10 mgx1 /j AMM mgx2 /j pdt 3 semaines puis 20 mg/j si ClC ml/min 15 mgx1 /j AMM mgx1 /j si ClC ml/min 15 mgx1 /j AMM ,5 mgx2 /j (+AAS / clopi) AMM 2012 H+12 2,5 mgx2 /j AMM mgx2 /j si ClC < 50 ml/min + > 80 ans ou< 60 kg 2,5 mgx2 /j V2.4 / PF 45 NACO :: Révolution? Dabigatran PRADAA // Rivaroxaban ARELTO // Apixaban ELIQUIS AVANTAGES Per os Pas risque TIH Pas de suivi biologique INR Pas de baisse du risque hémorragique? INCONVENIENTS Per os délicat en post-intervention Élimination rénale Absence antidote Pas plus efficaces que HBPM Cout Journalier de traitement (Euros) PREVISCAN 0,130 LOVENO ,32 PRADAA 110 5,60 ARELTO 10 6,32 V2.4 / PF 46

24 NACO : Aujourd hui Chirurgie orthopédique (PHT/PTG) TVP / ACFA / AVC Pas de surveillance biologique INR Pas d antidote Imed CYP / GlycoP CI dans IR sévère Comparaisons versus HBPM/AVK Efficacité Tolérance = V2.4 / PF 47 NACO : Positionnement Sociétés Savantes SFAR 2012 (TVP/EP) Héparine = référence Alternative = fondaparinux (mais + saignements) AVK = référence Alternative = xaban/ gatran si AVK difficile à équilibrer ESC 2012 (ACFA) Risque faible Aspirine Risque élevé NACO en première intention? V2.4 / PF 48

25 Stratégie de Prévention des MTEV V2.4 / PF 49 Principes généraux Évaluation du risque Patient Intervention ou situation Chirurgie risque élevé : orthopédie ++ Affection médicale + hospitalisation Place de la contention Thérapeutique HBPM (alternative fondaparinux Place des inhibiteurs directs?) Posologie / risque Durée Minimale Mobilisation Jusqu à 6 semaines I Rénale : place de l héparine calcique V2.4 / PF 50

26 Traitement de la METV V2.4 / PF 51 Principes généraux Objectifs Symptômes Risque embolisation Risque récidive Mesures non pharmacologiques Immobilisation (24h), puis mobilisation Contention (bande, puis bas) Thérapeutique Effet immédiat Traitement prolongé / risque récidive V2.4 / PF 52

27 1 prise / jour Le soir Relais héparine - AVK Héparine Instauration AVK Recherche INR cible ADAPTATION TOUTES LES 48h STOP Poursuite AVK Surveillance INR INR Le matin INR Le matin INR Le matin INR cible Le matin J2 J4 J6 «J8» INR cible Le matin INR cible Le matin a minima mensuel V2.4 / PF 53 Quelle durée des AVK? Repose sur balance des risques Récidive Hémorragique Dépend Du terrain, de la cause Du risque individuel de récidive En pratique Minimum 6 mois 3 mois = aussi efficace et moins EI? Parfois à vie V2.4 / PF 54

28 Bon usage AVK Recos ANSM 07/2012 Entretiens Pharmaceutiques V2.4 / PF 55 Conclusion V2.4 / PF 56

29 Conclusion Depuis des décennies Héparines AVK Place «immuable» Effet immédiat / retardé Traitements courts / longs Risque iatrogène récurrent Et demain Entretiens pharmaceutiques ++ Faux espoirs? Modification profonde des approches actuelles? V2.4 / PF 57

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